Urgencia en Psiquiatria

Question 1

Es la segunda causa de muerte en el grupo etario comprendido entre los 15 y los 24 años.

La tercera causa de muerte entre 24 y los 35 años.

Se mantiene dentro de las 10 primeras causas de muerte en ambos sexos hasta los 64
años.

Answer 1

SUICIDIO

Question 2

Muerte autoinflingida en la que hay evidencia de que la persona tenía intenciones de morir

Answer 2

SUICIDIO

Question 3

Actos deseados autoinflingidos, dolorosos y destructivos como autolesiones e intentos suicidas, pero sin la intencionalidad de muerte asociada

Answer 3

AUTOAGRESIÓN DELIBERADA

Question 4

Cualquier acción verbal o no verbal sin componente auto lesivo que puede ser interpretado como sugerente de un comportamiento suicida en un futuro cercano

Answer 4

AMENAZA SUICIDA

Question 5

Pensamientos sobre tomar medidas para poner fin a su propia vida

Answer 5

IDEACION SUICIDA

Question 6

Método propuesto que podria tener un desenlace autolesivo

Answer 6

PLAN SUICIDA

Question 7

Un intento autoinflingido no fatal en el cual hay evidencia de que la persona tenía intención de matarse.

Answer 7

INTENTO SUICIDA

Question 8

Comportamiento autoinflingido y danoso en donde hay evidencia de que la persona no quería matarse

Answer 8

AUTOLESIÓN

Question 9

Comportamiento utoinfligido en que hay evidencia de que la persona queria matarse pero se detuvo antes

Answer 9

INTENTO SUICIDA ABORTADO

Question 10

Que factores de riesgo basales se asocian a la conducta suicida ?

Answer 10

Los FACTORES BASALES son:
- Edad (adolescencia y adulto mayor)
- Sexo masculino (mayor consumación)
- Estado civil (soltero, viudo, divorciado)
- Historico familiar y personal (violencia, intentos en la familia, hospitalización reciente)
- Intentos previos
- Impulsividad

Question 11

Cuales son los Factores de Riesgo Agudos de la conducta suicida ?

Answer 11

Los FACTORES DE RIESGO AGUDOS son:

1º Trastornos Psiquiátricos:
- Depresión 50%
- TBP 20%
- Esquizofrenia 10-12%
- TPL !!!
- TPA

2º Abuso de sustancias, duelo, aislamiento social …

Enf. medicas: SIDA, neoplasias, esclerosis multiple …

Ideas de desesperanza

Naturaleza de la Idea suicida

Question 12

Que factores protectores del suicidio pueden ser potenciados ?

Answer 12

Patron Familiar (poco modificable porque a veces es el factor de riesgo, pero si hay disposición y apertura es importante formar una buena red de contención y apoyo)

Estilo cognitivo y personalidad (poco modificable pero se puede trabajar en psicoterapia)

Factores socioculturales y demográficos: importantes herramientas de potenciación
• Integración social: participación en deportes, clubes y otras actividades
• Religiosidad
• Buenas relaciones con sus compañeros
• Relaciones terapéuticas positivas

Question 13

Como manejamos la conducta suicida de urgencia ?

Answer 13

1. Estabilización médica: Protocolo A-B-C-D
   A- Manejo Vía Aérea con Control Columna Cervical
   B- Respiración (Ventilación)
   C- Circulación y control de hemorragias.
   D- Déficit neurológicos.
   E- Exposición (desnudar el paciente para inspección) y proteger del entorno.
2. Reducción inmediata del riesgo y plan de tratamiento:

• Se debe pedir al paciente que entregue todo objeto potencialmente lesivo, como cinturones, gafas, cordones, navajas o medicamentos.

• Ayudar a controlar la impulsividad: el tratamiento puede involucrar fármacos (antipsicóticos como Haloperidol, risperidona y olanzapina) y/o contención mecánica.

• Evaluar indicación de internación por Salud Mental: voluntaria/involuntaria

Question 14

Ante una sospecha de conducta suicida o riesgo de intento qué se buscará valorar en la entrevista clinica ?

Answer 14

1- Entrevista clínica: su principal objetivo es identificar la ideación suicida y valorar el riesgo suicida actual. Como parte de la entrevista, se debe evaluar:

a. Estado mental actual (examen psíquico): Descripción general: apariencia, actividad psicomotriz y conducta. Nivel de conciencia, orientación, capacidad sensorial e intelectual, memoria, concentración. Humor, afecto y adecuación. Lenguaje. Alteraciones de la percepción. Curso y contenido del pensamiento. Control de impulsos. Juicio, raciocinio e introspección.

b. Determinar si la persona tiene pensamientos suicidas, por lo cual es necesario preguntárselo. Hablar del suicidio no aumenta la probabilidad de que ocurra. Es necesario determinar:
- Cuándo ha aparecido la ideación suicida.
- Si es activa
- Grado de desesperanza
- Si existe un plan de suicidio (Es un plan estructurado ?)
- Los métodos que pretende emplear (grado de letalidad) y la accesibilidad a estos.

Question 15

Que caracteristicas clinicas definen un Sindrome de Excitación Psicomotriz ??

Answer 15

Síndrome caracterizado por un aumento significativo de la actividad motora (ligera inquietud hasta una verdadera tempestad de movimientos) + una alteración de la esfera emocional (ansiedad severa, el pánico, la cólera, la euforia, etc.).

Se trata de un px AGITADO y NO violento, no es intencional !!

Question 16

Cual es la etiología de la Excitación Psicomotriz ?

Answer 16

Indicadores de causa orgánica: frecuente la alteración de la conciencia y atención (desorientado)
Indicadores de causa psiquiatrica: suele estar vigil, orientado, conciente y sin alteración de la atención. Tiene importancia los A.personales y familiares, episodios previos y que se hayan descartado las causas orgánicas.

1- Delirium (síndrome confusional) !!!! -> Causa Orgánica !!!

2- Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (brote psicótico), TBP (manía) !!

3- Trastornos no psicóticos:
• Trastornos de Ansiedad: los pacientes con crisis de angustia, trastorno por estrés agudo/postraumático.
• Trastornos de Personalidad: especialmente el antisocial y el límite pueden presentar episodios de agitación y violencia.
• Trastornos Adaptativos: bajo ciertas circunstancias estresantes o de gran demanda emocional, pueden presentarse episodios de agitación en personas vulnerables.
• Consumo de sustancias: cocaína.

Question 17

Como se maneja un px con excitación Psicomotriz ?

Answer 17

1- Control de la conducta/medidas de seguridad: visa la seguridad del médico

2- Alternativas terapéuticas de manejo:
Se sugiere la siguiente secuencia:

1º Escalón Contención verbal: es el primer método de elección junto con la contención ambiental que se refiere a la estancia en una habitación tranquila.

2º Escalón Contención farmacológica: empleando la medicación oral, parenteral o intramuscular, siendo la intramuscular la más utilizada.
–> Esquema psicofarmacológico de referencia:
• DUPLETE: Haloperidol 5 mg IM + Lorazepam 4 mg IM combinadas (recordar refrigerar ampolla de Lorazepam)
• TRIPLETE: para pxs altos, con alto IMC, alto VD y pxs con retrazo mental (no tiene Rcs sanos).
• Duplete + Prometazina o Levomepromazina (AP sedativos) !!!

3º Escalón Contención física: como última medida de elección. Se intentarán utilizar los métodos menos restrictivos. No obstante, si el paciente muestra una agitación grave, sin posibilidad de realizar la contención verbal, se elegirá como primera opción la intervención farmacológica o incluso la contención física.

Question 18

En que casos se indica la CONTENCIÓN FÍSICA al px con Sme. de excitación psicomotriz ?

Answer 18

INDICACIONES :
Px no colaboradors en general !!
SE BUSCA PREVENIR:
- Autoagresión
- Agresion a otros
- Danos materiales
- Riesgo de caidas
- Riesgo de suicidio
- Abandono de la institución
- Exceso de medicación e interferencia en el plan terapeutico

SE BUSCA PROTEGER
- Mujeres embarazadas psicóticas con agitación

Question 19

Ante sospecha de consumo de sustancia en el cuadro de excitacion psicomotriz, como se interviene ?

Answer 19

Si es por consumo de Cocaina NO se da Haloperidol !!! Porque se puede hacer un cuadro de Sme. Neuroleptico Maligno, se administran BZP !!!

Question 20

Que examenes solicitas cuando se presenta en la guardia un px agitado con alteracion psiquica ?

Answer 20

1º GLUCEMIA CAPILAR
2º LAB: mustra venosa= glucemia, hemograma, coagulograma, FH (GOT,GPT), FR (Cr - urea), bilirrubina CPK y Troponina + toxicos si se sospecha
3º Gasometria = arterial (ph, PaCO2, PaO2, SatO2, EB, Cl-, K+, Na+, HCO3-, Ca2+ y Lactato)
4º Analisis de Orina = sedimento y toxicos
5º ECG y RX FyP

Acorde la sospecha añadir:
Coagulograma y amoniemia: Encefalitis Hepatica
TC craneo: TCE, ACV, meningoencefalitis, HSA
Punción Lumbar: meningitis o HSA

Question 21

Un px que llega a la guardia con el siguiente cuadro clinico, tine hacer sospechar de:
- Midriasis
- Hiperreflexia
- Hipercinesia
- Clonus, temblor, rigidez muscular (mmii)
- Hipertermia, HTA, Taquicardia
- Diaforesis
- N, V y D

Answer 21

1º Sme. Serotoninérgico: principalmente por la triada hiperreflexia/clonus + hipercinesia + midriasis. Cabe interrogar por el consumo de ISRS + Duales o de la combinación de éstos con algunos analgésicos, ATB, TARV, antiparkinsonianos ( L-DOPA, IMAO), ATC o con sustancias ilícitas como ácido lisérgico (LSD) y (NDMA).

2º Síndrome neuroléptico maligno: Hipertermia (>40) + rigidez extrapiramidal + confusión !! Ademas cursa con las mismas alteraciones anteriores pero llama la atención si ese cuadro se produce ante al consumo de AP y además si la CK es muy elevada. Se debe sospechar de uso de AP típicos de elevada potencia o el cambio de dosis reciente, sobretodo si es un varon joven. Se trata con la retirada del fármaco y adm de relajantes musculares como Dantroleno y tambien las BZP !!! NO se debe adm fármacos anticolinergicos como la Succinilcolina (son despolarizantes de la placa NM apesar de relajantes su efeco aumenta el metabolismo y la hipertermia).

3º Hipertermia maligna: acidosis mixta + Tc + Tp con hiperventilación + hipertermia + rabdomiolisis + rigidez muscular (masetero) y se asocia a la administración de Anestésicos en px con predisposición genética. Se trata con Dantroleno (relajante muscular) !!!!

• Enfermedades metabólicas (tormenta tiroidea) –> lab: dosaje de T3, T4 y TSH
• Delirium tremens –> Lab: alcoholemia
• Uso, intoxicación o abstinencia de sustancias tales como cocaína, anfetaminas, NMDA, LSD –> Lab: toxicologico
• Infecciones del SNC como encefalopatía herpética –> Lab + TC

Question 22

Cuales son las causas del Sme Serotoninergico y como lo tratamos ?

Answer 22

El SS es el resultado de la estimulación excesiva de los receptores postsinápticos 5-HT1A y 5-HT2 por aumento de la disponibilidad de serotonina, tanto a nivel central como periférico. Los niveles de serotonina se pueden elevar:
1. Por aumento de la síntesis: L-triptófano.
2. Por aumento de la liberación: anfetaminas, cocaína, NDMA.
3. Por disminución de la recaptación: ISRS, antidepresivos tricíclicos, trazodona, venlafaxina.
4. Por disminución del metabolismo: IMAO.
5. Por estimulación directa de los receptores postsinápticos: buspirona, L-dopa, litio, LSD, trazodona.
* opiaceos y linezolid
El TTO consiste en:
General:
1. DESCONTINUAR el agente serotoninérgicos.
2. Mantener DIURESIS por encima de 50-100ml/hr con soluciones electrolíticas IV para prevenir la mioglobinuria
3. Tratar rápida y agresivamente la HIPERTERMIA:
- Los fármacos antipiréticos generalmente no son muy efectivos.
- Utilizar medidas físicas como ventiladores o mantas refrigerantes !!!!

Específicos:

4. Tratar la RIGIDEZ MUSCULAR:
   
   • 1º BZP
   • 2º Ciproheptadina (antiserotoninérgico 5-HT1A y 5-HT2 , antihistamínico, antimuscarínico).
   • 3º Clorpromazina es un antagonista de los receptores 5-HT1A Y 5-HT2A. Se recomienda el uso de 50 mg por vía IM en los casos leves, y 100 mg en los severos.
5. Considerar UTI si hay hipertermia severa, CID, rabdomiólisis o falla renal.
6. Proceder con mucha cautela si es necesario reiniciar la medicación:
   - En lo posible evitar la reanudación de fármacos serotoninérgicos. Considerar otras posibilidades como:
   - Dejar en lo posible un período libre de medicación serotoninérgica de 6 semanas.
   - Evitar la combinación de medicamentos.
   - Educar al paciente en cuanto a la no automedicación.

Question 23

Si llega a la guardia un px con la siguiente clinica y antecedentes de uso de AP típicos, que sospechas y que examenes complementarios le pedis ?

Inicio: 24 - 72h
parkinsonismo: rigidez en tubo de plomo, rueda dentada, babinski, extrapiramidalismo y temblor, HIPORREFLEXIA, BRADICINESIA
disfunción autonómica: hipertermia, Tc, Tp, labilidad de la TA
alt. neurologica: confusión, estupor y coma

Answer 23

DX: Sindrome Neuroléptico Maligno (deplesión masiva de DA)

El diagnóstico es clínico con apoyo de exámenes de laboratorio:
• Niveles de CPK elevados (> 1,000 U/I). Se asocia con la gravedad del cuadro y tiene valor pronostico +++
• Hasta en 95% de los pacientes se asocia con disminución de la función renal - - - y presencia de mioglobinuria –> NTA –> IRA
• Leucocitos entre 10.000 y 40.000 mm3; Leucocitosis +++
• Elevación de transaminasas (GOT/AST, GPT/ ALT), ácido láctico, deshidrogenasa láctica (LDH) y aldolasa++

Principalmente es importante el antecedente de uso de los siguientes fármacos !!!
Bloqueantes de Rc DA:
- AP Típicos o Atípicos
- Antieméticos: prometazina, droperidol y metoclopramida
- Metiltirosina y tetrabenazina: para px con Corea de Huntington
Agentes Dopaminérgicos:
- Precursores: LEVODOPA
- Agonistas: Bromocriptina, pergolide, ropinirole, pramipexol, carbegolina y apomorfin
- Aumentan DA: Amantadina

Tiene elevada mortalidad 20%

Question 24

Como manejas un px con sme Neuroleptico Maligno ?

Answer 24

Suspender el fármaco !!! (es iatrogenico, no depende de la dosis)
NO se adm antipiréticos !!!!! (la causa no es inflamatoria, hay que usar otras medidas)

1ºLaboratorio: muy importante el chequeo de la FR (Cr-Urea), analisis de orina (mioglobinuria), la CPK (pronostico del cuadro e indicador de rabdomiolisis)

2º Medidas de Sostén: recuperación del equilibrio hidroelectrolítico, la reducción de la hipertermia y el sostén ventilatorio y cardiovascular de ser necesario.

3º Si tras las 24h el px sigue con CPK alevada y/o Hipertermia: Dantroleno y/o Bromocriptina

4º Si no responde: TEC (el px se queda muy catatónico por ejemplo)