UP8 Flashcards
Cómo se regula la glucemia?
*Cuando aumenta la glucemia, se secreta insulina, ésta estimula a nivel muscular y a nivel de tejido adiposo la captación de glucosa;
*A nivel del hígado va a inhibir la producción de glucosa (glucogenólisis y gluconeogénesis);
*De esta manera, el músculo y el tejido adiposo capta ávidamente glucosa y la metaboliza, reduciendo los niveles de glucemia;
*Cuando la glucemia baja, se libera glucagón y el hígado produce glucosa, aumentando así los niveles de glucemia.
*En el ejercicio, el SNS disminuye la secreción de insulina actuando a nivel pancreático, y aumenta la secreción de glucagón;
*A nivel hepático aumenta la producción de glucosa;
*Esto lleva a que la glucemia se mantenga estable a pesar de que el músculo hay una captación de glucosa incrementada.
Cuál es el rango normal de glucemia?
70-110
Cuáles son y donde se encuentran los transportadores de glucosa?
*Glut-1: es independiente de insulina y se encuentra en los glóbulos rojos y el cerebro.
*Glut-2: se encuentra en las células beta del páncreas y también en el hígado, riñón y en el intestino.
Glut-3: cerebro (alta afinidad);
*Glut-4: es dependiente de insulina y se encuentra en el tejido adiposo y músculo; depende de insulina para que la glucosa entre en sus células.
Hay los transportadores de glucosa que actúa Na+-dependiente.
Qué es la diabetes mellitus?
Síndrome endocrino metabólico vascular crónico de elevada morbimortalidad caracterizado fenotípicamente por un incremento de la glicemia en ayunas (elemento constante) ya sea por una disminución en la producción de insulina (pudiendo llegar a la insulinopenia absoluta) y/o la inefectividad de la insulina que el páncreas produce (insulinopenia relativa).
Se acompaña de alteraciones en el metabolitos de los lípidos y las proteínas, y complicaciones agudas y crónicas.
Cómo se clasifica la diabetes mellitus?
*Diabetes Mellitus tipo 1
*Diabetes Mellitus tipo 2
*Homeostasis de la Glucosa alterada
*Diabetes Gestacional
*Otros tipos específicos
Cuáles son las características de la diabetes mellitus tipo 1?
*Insulinodependiente, diabetes juvenil;
*Bebés y niños la destrucción es más rápida, se enlentece en la adultez y se hace evidente y grave durante la pubertad;
*Representa el 5 al 10% de los diabéticos;
*Existen destrucción (autoinmune) de células beta y posterior deficiencia absoluta de insulina;
*Debutan con cetoacidosis con frecuencia;
*Existe también una forma idiopática (no hay una vinculación clara entre factores autoinmunes y ambientales) poco frecuente.
Cuál es la patogenia de la diabetes tipo 1?
La destrucción de las células de los islotes se debe a tres mecanismos interrelacionados:
1.Susceptibilidad genética: uno de los genes asociados a la diabetes tipo 1 se encuentra en la región que codifica a los antígenos de clase II del CMH (complejo de histocompatibilidad) en el cromosoma 6 p 21 (HLA-D); DR4 y DR3.
2.Reacción autoinmunitaria: respaldan la importancia del mecanismo autoinmunitario, la presencia de infiltrado inflamatorio rico en linfocitos predominantemente T CD8 con variable cantidad de células CD4 y de macrófagos en los islotes del páncreas, así como detección de autoanticuerpos (los que pueden ser detectados hasta 10 años antes de que se desarrolle la enfermedad: antiislotes, antiinsulina, anti-GAD). También se asocian a otras enfermedades autoinmunes (Hashimoto, Vitíligo, Celiaquía, Graves-Basedow).
3.Factores ambientales: dentro de los cuales las infecciones virales (Cocksakie B, VEB, CMV, otros) merecen una especial consideración (por reacciones cruzadas, efecto citopático directo o infección persistente).
Qué es la insulitis?
Reacción autoinmune en los islotes de Langerhans que termina con la destrucción de todas las células beta, dada sobre todo por los linfocitos T; estos pacientes no producen insulina y hay que administrarlos.
Cuáles son las características de la diabetes mellitus tipos 2?
*No insulinodependiente, diabetes del adulto (alrededor de 30-40 años);
*Representa el 90 a 95% de la población diabética;
*En estos pacientes existe desde resistencia a la insulina predominante con deficiente relativa, hasta un defecto secretor de insulina con resistencia;
*No autoinmune;
*Cetoacidosis rara;
*Sin destrucción de células beta;
*90% concordancia en gemelos homocigotos;
*Importante la herencia genética (pero sin HLA conocido);
*La mayoría son obesos;
*Puede decir que son insulinorequirentes, porque en algún momento se vuelve requirentes de insulina exógena.
Cuál es la patogenia de la diabetes tipo 2?
- alteración de la secreción de insulina por células Beta:
*La respuesta inicial obedece a una alteración de la respuesta de las células Beta a la hiperglucemia;
*Este déficit aparece tardíamente, adquiere moderada intensidad y se debe a la lesión irreversible de las células pancreáticas;
*La hiperglucemia crónica podría agotar la capacidad de las células Beta para la secreción de insulina debido a su estimulación persistente;
*La causa de que la insulina se haga relativamente insuficiente es desconocida, se postulan defectos en la composición química donde se secreta más prohormona (que hormona biológicamente activa), defectos en los receptores Glut-2 o glucocinasa en las células Beta que permiten la entrada y glucólisis respectivamente, siendo necesarios para que se libere insulina de forma adecuada. - Resistencia a la insulina.
Qué es la resistencia a la insulina?
Disminución de la capacidad de respuesta de los tejidos periféricos a la acción de la insulina lo que resulta en una utilización ineficiente de la glucosa por las células y, consecuentemente, en un aumento de los niveles de glucosa en sangre.
A qué se debe a la resistencia a la insulina?
*No se conocen las razones moleculares de la resistencia a la insulina; podría existir disminución del número de receptores de la hormona o de su afinidad y, lo que es más importante, una alteración de la señalización posreceptor de la insulina que amplifica la señal;
Cuáles son las consecuencias de la resistencia a la insulina?
*El aumento de la resistencia periférica a la hormona genera como consecuencia HIPERINSULINISMO;
*Las células Beta se hallan indemnes, pero, con el tiempo, se produce un fallo de secreción por lo que el nivel de insulina no logra compensar la resistencia y se desarrolla diabetes con INSULINOPENIA RELATIVA.
Qué es la homeostasis de la glucosa alterada?
*Es un estado metabólico intermedio entre normalidad y diabetes, siendo así un factor de riesgo, no solo para diabetes sino para enfermedad cardiovascular.
Qué es la diabetes gestacional?
*Es aquella que aparece durante y como consecuencia del embarazo (no incluye a mujeres diabéticas que se embarazan).
Cuáles son los otros tipos específicos de diabetes?
Diabetes causadas por otras etiologías identificables: defectos genéticos en la función de la célula beta (MODY) o en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías (por exceso de hormonas hiperglucemiantes, que antagonizan el efecto de la insulina), fármacos, infección, otros.
- MODY (Maturity-onset diabetes of the young): Diabetes de inicio maduro en jóvenes; menor secreción, pero sin resistencia; defectos en genes del factor nuclear hepatocitico-1-alfa y de la glucocinasa.
La patogenia de las complicaciones crónicas de la diabetes está dada por la glucosilación no enzimática de las proteínas y formación de los AGE. Cómo ocurre el proceso?
*La glucosa se une químicamente al grupo amino de las proteínas sin intervención de las enzimas, proceso denominado glucosilación no enzimática de las proteínas;
*Suceden luego composiciones químicas complejas, primero REVERSIBLES (bases de Schiff, Productos de Amadori) que originan finalmente componentes irreversibles denominados AGE (Advanced Glycosylation End products/Productos Finales de la Glicosilación Avanzada); esta alteración es permanente y progresiva;
*Los AGE se forman a partir de proteínas, lípidos y ácidos nucleicos;
Qué consecuencia tiene la formación de los AGE?
*Atrapan proteínas NO glicosiladas (LDL, Ig);
*Forman enlaces cruzados con el colágeno;
*Protegen de las proteólisis;
*Inducen la oxidación de lípidos;
*Inhibe el ON;
*Se ligan a ácidos nucleicos;
*Se fijan a receptores de monocitos y células mesenquimales;
*Estimulan migración de monocitos, de citocinas y factores de crecimiento;
*Actividad procoagulante;
*Producción de sustancia fundamental (MEC);
*Proliferación celular.
Cuáles son los criterios para diagnosticar la diabetes?
*Glucosa en ayuno: ≥ 126mg/dL (no haber tenido ingesta calórica en las últimas 8 horas).
*Prueba oral de tolerancia a la glucosa: glucosa plasmática ≥ 200 mg/dL a las 2 horas después de la ingesta de una carga de 75 gramos de glucosa disuelta en agua.
*Hemoglobina glucosilada (A1C): ≥ 6.5%; esta prueba debe realizarse en laboratorios certificados de acuerdo a los estándares A1C del DCCT.
*Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucemia con una glucosa al azar: ≥ 200 mg/dL.
Requieren una 2da determinación confirmatoria en los 2 primeros.
En la HbA1c: tener en cuenta anemia o hemoglobinopatía.
Cuáles son los síntomas clásicos de la diabetes?
4P:
*Poliuria (eliminación excesiva de orina).
*Polidipsia (sed excesiva);
*Polifagia (hambre excesiva);
*Pérdida de peso (excesiva repentina).
¿Cuáles son los criterios diagnósticos y de control para la diabetes mellitus basados en los niveles de glucemia y HbA1c?
*Glucemia menor a 110 se considera normal, pero si hay riesgo (antecedentes familiares, obesidad, dislipidemias, hipertensión, etc.), hay que controlar;
*En caso de glucemia ≥ 126, diagnóstico de DM;
*Glucemia entre 110-125, hace necesario estudio de la HbA1c; si el paciente tiene un nivel ≥ 6.5% es diagnóstico de DM;
*Si la HbA1c es <6.4% o glucemia entre 110-125, se dice que está en Glucemia Basal Alterada.
Cuáles son los Estados intermedios entre normalidad y diabetes? Y que se debe hacer en estes casos?
Glucemia basal alterada (110-125);
Tolerancia alterada a la glucosa (140-199 mg/dl a las 2hr con SOG);
HBAC1 entre 5,7 y 6,4 (riesgo elevado).
En estas situaciones, ya se sabe que hay riesgo cardiovascular y de evolución final a DBT franca. Por eso, de deben estimular: cambios en el estilo de vida, descenso de peso (5-10%), actividad física moderada y, a veces, comenzar con Metformina (favorece la entrada de glucosa a nivel periférico).
Qué factores debemos estar atentos para el diagnóstico de diabetes?
*>45 años con GBA;
*Antecedentes familiares;
*Antecedentes de DBT gestacional y macrosomía fetal (RN >4kg);
*Dislipidemia;
*Bajo HDL;
*Ovario poliquístico;
*Acantosis nigricans (pigmentación en nuca); es indicativo de resistencia a insulina y diabetes.
Cuáles son las complicaciones crónicas de la diabetes?
Macroangiopatía diabética: ateromatosis de las arterias de gran y mediano calibre.
Microangiopatía diabética: arteriosclerosis hialina.
Nefropatía diabética: glomeruloesclerosis, arterioesclerosis hialina de arteriolas glomerulaes, pie diabético, neuropatía diabética periférica, neuropatía autonómica y oftalmopatía diabética (retinopatía, catarata, iritis).
Cuál es la patogenia de la Macroangiopatía diabética?
*La aorta y grandes arterias sufren una forma de aterosclerosis acelerada, cuya patogenia es multifactorial;
*Uno de los factores es la hiperlipemia y la hipercolesterolemia crónicas, productores de gran cantidad de superóxidos y otros radicales libres, que desactivan al óxido nítrico, el cual actúa como principal factor de relajación vascular;
*Además, los radicales libres (generados por macrófagos y células endoteliales) oxidan las LDL;
*Las LDL oxidadas son fácilmente ingeridas por macrófagos y forman las denominadas células espumosas.
*La alteración de las lipoproteínas excesivamente glucosiladas por vía no enzimática, lo cual favorecería su depósito en los tejidos.
*Otro factor a mencionar es una mayor adherencia de las plaquetas a las paredes vasculares.
Cuál es la patogenia de la Microangiopatía diabética?
*Responde al aumento difuso del grosor de las membranas basales; son más ostensibles los daños a nivel de piel, músculo esquelético, retina, glomérulos y médula renal, nervios periféricos y placenta;
*El aumento de grosor obedece a la formación de colágeno tipo IV en las membranas basales, alteración que las torna más permeables al pasaje de proteínas plasmáticas;
*Causa: nefropatía, retonopatía y neuropatía.
Cuáles son las nefropatías diabéticas y sus patogenias?
*En diabéticos de larga evolución (10-15 años) y que no logran un adecuado control metabólico, se desarrolla lesión renal, que puede conducir a la Insuficiencia Renal Crónica;
*Esta complicación crónica incluye lesión glomerular (glomeruloesclerosis) y arteriolosclerosis hialina de arteriolas glomerulares (aferentes y eferentes), que provocan en el paciente: albuminuria, elevación de la TA activación del eje RAA, hasta llegar a la irreversibilidad en etapas evolutivas avanzadas (insuficiencia renal crónica terminal);
*Responde al fenómeno de glicosilación descripto, afecta a proteínas de membranas basales glomerulares y a otras proteínas de la matriz mesangial, se acompaña de un menor número de PODOCITOS y, como se refirió, aumento de la producción de sustancia fundamental (matriz mesangial).
Cuáles son las alteraciones presentes en el riñón debido a la diabetes?
*Inicialmente puede haber una hipertrofia del órgano, debido a una hiperfunción e hiperfiltrado, pero termina siendo riñones atróficos;
*Presenta un patrón granular fino, por lesiones isquémicas crónicas, necrosis, cicatrices corticales;
*A nivel glomerular presenta lesiones nodulares mesangiales Inter capilares que se denominan nódulo de Kimmelstiel y Wilson o glomérulo esclerosis nodular de Kimmelstiel y Wilson, que es patognomónica de la diabetes (solo se ver en casos de DM);
*Estos nódulos comprimen los capilares hasta obliterarlos y luego la glomérulo esclerosis nodular se vuelve global y difusa, donde los glomérulos no cumplen con su función;
*Alrededor de estos nódulos se ven capilares, a veces adoptando un aspecto en guirnalda y en algunos casos, cuando los nódulos son muy grandes, las luces capilares glomerulares cercanas se dilatan y forman los microaneurismas alrededor de los nódulos.
Cuál es la patogenia del pie diabético?
Es la asociación entre macroangiopatía (ateromatosis en las arterias de los MMII) con microangiopatía (arteriolosclerosis hialina de las arteriolas que irrigan los tejidos de los MMII); también se asocia al estado de inmunodeficiencia y con la neuropatía periférica.
Por la isquemia, las placas de ateromas, bajas defensas, reparación defectuosa, etc., pueden conllevar a que cualquier lesión del paciente no termine nunca de curar, sea la puerta de entrada para diversas infecciones o llevar a un proceso necrotizante y, consecuentemente a apuntaciones.
Qué es la Neuropatía diabética periférica y su patogenia?
*El patrón más frecuente de lesión es la neuropatía periférica crónica con desmielinización segmentaria, de carácter simétrico, tanto sensitiva como motora, de localización distal (Polineuropatía Simétrica Distal Bilateral);
*Existe pérdida relativa de fibras mielínicas y amielínicas, engrosamiento hialino de las arteriolas endoneurales (vasa nervorum) y multiplicación concéntrica de la membrana basal; esta lesión se hace evidente con la mayor duración de la enfermedad.
*El paciente puede presentar ardor, hormigueo, descargas eléctricas, piquetes, frio doloroso e hiperestesia;
*Es importante que el paciente tenga un corte ideal de la uña, esté atentos a callos, áreas insensibles, puntos de presión, ulceraciones, cambios de color, etc., ya que todo esto puede terminar en una gangrena.
Qué es la neuropatía autonómica? Y que síntomas pueden causar?
La neuropatía autonómica se refiere al daño o deterioro de los nervios que controlan funciones automáticas del cuerpo, como el ritmo cardíaco, la presión arterial, la digestión y la función de la vejiga.
Síntomas: salivación, parada respiratoria, infarto de miocardio siliente, hipotenisón otostatica, gastroparesia, diarrea diabética, vejiga neurógena, etc.
Cuáles son las las enfermedades diabéticas del ojo?
*Se produce opacificación del cristalino (cataratas) por alteración de la vía de los polioles;
*Se destaca la retinopatía, que constituye una importante causa de ceguera; los capilares y arteriolas retinianos sufren engrosamiento de sus membranas basales, se producen microaneurismas, hemorragias y finalmente neovascularización que culmina con fibrosis y el desprendimiento de retina, que provoca ceguera.
*Iritis recurrente.
Cómo se dividen la retinopatía diabética?
*Retinopatía diabética no proliferativa: mínima, leve, moderada o grave; inicialmente se puede ver los exudados duros, puede aparecer hemorragias (rompimiento de los microaneurismas) y exudados algodonoso.
*Retinopatía diabética proliferativa (RDP): RDP de alto riesgo, RDP avanzada; es la formación del tejido de granulación (neovascularización), que tracciona la retina, la desprende y deja el paciente ciego.
Qué es el síndrome metabólico?
Conjunto de alteraciones metabólicas constituido por la obesidad de distribución central, la disminución de las concentraciones del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDL), la elevación de las concentraciones de triglicéridos, el aumento de la presión arterial (PA) y la hiperglucemia.
Cómo se diagnostica el síndrome metabólico?
El paciente debe presentar:
*Obesidad central: perímetro de cintura ≥ 94 cm hombre y ≥ 80 cm mujer.
Y, además, 2 o más de los siguientes factores:
*HTA: ≥ 140/90 mmHg;
*Triglicéridos plasmáticos elevados: ≥ 150 mg/dl o en tratamiento específico;
*Disminución de HDL – colesterol: hombre ≤ 40 mg/dl y mujer ≤ 50 mg/dl o en tratamiento específico;
*Glucemia en ayunas elevada: glucemia plasmática ≥ 100 ml/dl o diagnóstico previo de diabetes mellitus.
Qué es la pielonefritis?
Proceso inflamatorio generalmente de naturaleza infecciosa de la pelvis renal, de los calices, de los túbulos y del intersticio, pero sin compromiso glomerular (al menos al principio).
Cuáles son las características del riñón en la pielonefritis aguda?
*El riñón presenta microabscesos con predominio cortical, que son focos de necrosis licuefactiva;
*Están edematizados, de color rojizo intenso;
Cuáles son las causas más frecuentes de la pielonefritis aguda?
*50-90% de los casos, la causa suele a ser un bacilo Gram negativo (E. coli, Proteus, Klebsiella y Enterobacter)) que forma parte de la microbiota habitual del tubo digestivo;
*En un menor porcentaje los cocos y los hongos (como la cándida);
