Ulcère de jambe (Item 226) Flashcards
Définition ulcère de jambe ?
Ulcère de jambe = plaie de la jambe (perte de subst cut chro) ne cicatrisant pas > 1mois
Physiopathologie de l’ulcère veineux pur ?
Physiopathologe de la microangiopathie veineuse ? (mal élucidée)
Hypertension veineuse ambulatoire par stase veineuse qui peut être IIR à :
- Reflux dans les veines superficielles, perforantes : incompétence valvulaire superficielle et varices dans la maladie veineuse essentielle
- Reflux dans les veines profondes et/ou obstruction dans les veines profondes : post thrombotique et/ou déficience pompe musculaire du mollet
- Hypertension veineuse ambulatoire => souffrance microcirculatoire => passage plasma, macromlc, éléments figurés du sang, diapédèse leucocytaire (phénomènes infl) => hypoxie tissulaire (troubles trophiques d’insuffisance veineuse)
Physiopathologie de la microangiopathie veineuse est mal élucidée :
- Capillaires cutanés dilatés et raréfiés
- Destruction capillaire par adhérence et activation leucocytes dans microcirculation avec prod de radicaux libres et d’enzymes toxiques pour le capillaire et tissu interstitiel
- Autres mécanismes invoqués : piégeage des facteurs de croissance => ↓° cicatrisation de la peau, dilatation capillaire avec fuite capillaire et œdème
- Microangiopathie lymphatique par surcharge IIR à la fuite capillaire est svt associée
Physiopathologie de l’angiodermite nécrotique ?
Complique le +svt quelle pathologie ?
Infarctus cutané IIR à occlusion artériolaire
Compliquant la plupart du temps HTA
Définition ulcère mixte ?
- Ulcère de mécanisme préférentiellement veineux mais s’accompagnant d’une AOMI modérée qui n’explique pas à elle seule la présence de l’ulcère
Comment évolue la prévalence de l’ulcère ?
Sex-ratio ?
Quels uclères sontl es +freq ?
- Prévalence (ulcères veineux et artériels) ↑ avec l’âge : 1% 60-70 ans, 2%-5% > 80 ans
- Ulcère veineux est +freq chez les femmes (sex-ratio : 1/1,6)
- Par ordre de fréquence : ulcère veineux (80%) → ulcère mixte → angiodermite nécrotique → ulcère artériel → ulcère non vasculaire
A l’interrogatoie on recherche :
Signes d’insuffisance veineuse essentielle ou post-thrombotique ? (4)
Signes d’artériopathie ? (2)
ATCD perso/fam ?
Signes d’insuffisance veineuse essentielle ou post-thrombotique :
- Sensations de lourdeur de jambes
- Phlébalgies
- Oedème vespéral
- Rarement crampes au repos
Signes d’artériopathie : claudication intermittente, dlr de décubitus
ATCD perso/fam de varices traitées ou non, TVP/superficielles ou EP, ATCD trauma/chir MI
ATCD obstétricaux et autres ATCD médicaux/chir
Comment caractérise-t-on l’ulcère cliniquement ?
- Nombre d’ulcères, unique ou multiple
- Taille
- Siège : périmalléolaire interne/externe, face antéro-externe jambe, dos du pied, orteils …
- Caractère uni- ou bilatéral
- Fond : propre/surinfecté, purulent, bourgeonnant, en voie de cicatrisation ou recouvert d’un enduit jaunâtre adhérent (fibrine), voire zone nécrotique noirâtre
- Bords :
* Souples au même niv que l’ulcère (bon pronostic) ou
* Durs et faisant saillie au-dessus de l’ulcère
Caractéristiques de la peua préi-ulcéreuse de l’artériopathie ? (6)
- Peau luisante et dépilée
- ↓ T° cutanée
- Pâleur à la surélévation du pied
- Cyanose de déclivité
- Allongement du temps de recoloration pulpaire
Quelles sont les lésions possibles de la peau péri-ulcéreuse de l’insuffisance veineuse ? (6)
- Lésions dermoépidermiques*
- Plaques érythémato-squameuses, prurigineuses, débutant svt dans la région malléolaire interne et pouvant → reste de la jambe (=eczéma variqueux)
Lésions de capillarite
- Dermatite ocre
* Larges placards malléolaires internes ou faces antérieures des tibias
* Rouge violacéen phase initiale → rapidementbrunspar dépôts indélébilesd’hémosidérine
- Atrophie blanche :
* Plaque de petite taille, irrégulière, atrophique et de couleur ivoirine parfois parcourue de fines télangiectasies
* Svt douloureuse
* Très impte tendance à l’ulcération
- Capillarites hypertrophiques :
- Aspect de chevelus capillaires malléolaires ou dos du pied
Lésions d’hypodermite
- Hypodermite aiguë ou subaiguë :
* Grosse jambe rouge et douloureuse, d’apparition progressive, non fébrile
- Lipodermatosclérose (hypodermite scléreuse) :
* A la suite de pls épisodes d’hypodermite aiguë ou d’emblée insidieusement
* Mollet dur, peau scléreuse, svt pigmentée, impossible à pincer <=> guêtre
rétractile
Chez un même malade, pls types de lésions peuvent s’associer
Hors examen local (ulcère et peau péri-ucléreuse) que recherche le reste de l’ExCl
Pour une atteinte artérielle ?
Pour une atteinte veineuse ?
Atteinte artérielle :
- Palpation des **pouls périphériques
- Auscultationart desmembreset ducou**
- FRCV : diabète, HTA, trouble métabolique, tabagisme, ATCD d’AVC ou d’IDM
Atteinte veineuse:
- *-** En position orthostatique : cherche varices MI et leur localisation (inspection, palpation, percussion)
- *- Télangiectasies**, veines réticulaires, couronne phlébectasique de la cheville/pied
Cicatrices d’anciens ulcères
Signes de dénutrition
Quelle imagerie systématique devant tout ulcère de jambe ?
Echo Doppler veineuse/artérielle
Evaluation du d° de handicap locomoteur ?
Quelles conséquences ?
Ankylose de la cheville elle-même svt IIR à l’ulcère
Coxarthrose/gonarthrose
Déformations orthopédiques des pieds (hallux valgus, affaissements plantaires…)
=> moins de chances de succès thérapeutique et récupération fonctionnelle
Quelles sont les complications possibles des ulcères ? (5)
- Dermatites de contact
- Surinfection microbienne
- Lésions ostéoarticularies
- Hémorragies
- Carcinome épidermoïdes
Dermatite de contact :
Description clinique ?
Quelle cause ?
Comment fait-on le diag étiologique ?
Quel diag différentiel principal ?
- Erythème microvésiculeux prurigineux limité au début à la zone d’application du prod, mais peut diffuser à distance
Prod topiques, principaux allergènes :
- Baume du Pérou
- Certains antiseptiques
- Conservateurs
- Fragrances
- Certains pansements modernes
- Lanoline
Diag étiologique repose sur : tests épicutanés
Diag ≠el avec dermatite de stase est parfois difficile car intrication freq des 2 mécanismes
Surinfection microbienne :
La colonisation par germes est-elle pathologique ?
Decant quels signes cliniques faut-il évoquer une infection ? (4)
Quelles sont les infections possibles ?
A quelle prévention faut-il penser systématiquement ?
- Germes sur ulcère = phénomène non pathologique (colonisation) => pas prélèvements bactériologiques ni ttt antiseptiques ou ATB systématiques
Il faut y penser devant :
- ↑° dlr locale
- Infl des bords : symptôme et signe non spécifiques
- Lymphangite
- Fièvre
Infections possibles :
- Dermohypodermite bactérienne
- Fasciite nécrosante : très rarement
- Gangrène gazeuse (anaérobies) au cours des ulcères artériels
Prévention tétanos systématique chez les non immunisés
Lésions ostéoarticulaires :
Quelles sont ces lésions ? (3)
De quoi est responsable les attitudes antalgqieus ?
- Périostite
- Puis ostéopériostite
- → ankylose de la cheville
- Positions antalgiques => svt attitudes vicieuses parfois très difficiles à corriger
Hémorragie :
Principalement sur quel type d’ulcère ?
Comment la contrôle-t-on simplement ? (2)
- Svt sur ulcères veineux par saignement varice
- Spectaculaire mais svt contrôlée par simple comp° prolongée et surélévation transitoire du membre
Carcinome épidermoïde :
Devant quelles situations fauti-il y penser ? (4)
Comment fait-on le diag ?
De quoi est-il difficile de le différencier ?
Il faut y penser devant :
- Chronicité de l’ulcère sans aucune amélioration malgré un traitement bien conduit
- Apparition douleurs
- Hémorragie locale
- Bourgeonnement excessif de la plaie initiale
Diagnostic : Biopsie suffisamment profonde +/- répétée
Peut être difficile à ≠er ulcère cancérisé d’un KC cutané primitif ulcéré
Evolution ulcère variqueux :
En moyenne favorable ou non ?
Délai de cicatrisation ?
Risque évolutif ? (2)
Evolue svt favorablement :
Cicatrisation en 3-6 mois, sous couvert d’un ttt étiologique + local bien conduit
Risque de récidive et passage à la chronicité
Evolution ulcère post-thrombotique :
Pourquoi est-il +dure à traiter ? (3)
rebelle en raison :
- *- Troubles péri-ulcéreux** associés svt impt
- *- Perturbations HD**
- Difficulté d’un ttt étiologique
Evolution ulcère artériel :
Quel ttt permet la cicatrisation ?
Quel ttt utilme ?
- Peut cicatriser si ttt étiologique possible : pontage, dilatation…
- Amputation si impossibilité de revascularisation car risque : douleur++, septique, décompensation viscérale
Quelles sont les étiologies vasculaires des ulcères ? (5)
Etiologies vasculaires :
- Veineux
- Artériel
- Mixte
- Angiodermite nécrotique
- Ulcère des vascularites ou autres atteintes vasculaires cutanéo-systémiques
Quelles sont les caractéristiques des ulcères veineux et artériels :
- ATCD ?
- Population ?
- Clinique ? (ulcère, peau péri)
- FR?
- Confirmation étiologique ? (échographie, mesure PO2 tarnscut)
Angiographie quelle utilité dans l’origine artérielle ?
Mesure O2 transcut, quelle utilité dans l’ulcère art ? comment définit-on avec cette msure une ichémie critique ?
Ulcère mixte art et veineux :
L’écho-doppler art doit complété l’écho-D veineux + IPS si ..? (3)
Quand dit-on qu’il y a un uclère mixte ?
Echo-Doppler veineux avec IPS doit être complétée par un écho-Doppler artériel si :
- Abolition des pouls périphériques
- Symptômes ou autres signes cliniques d’AOMI
- IPS < 0,9 ou > 1,3 (artères incompressibles, svt si diabète)
- IPS entre 0,7-0,9 : ulcère mixte à prédominance veineuse
Angiodermit nécrotique :
définition ?
Sur quel terrain ? (2)
Caractéristiques évocatrices de l’ulcère ? (localisation, aspect, douleur)
Que recherche l’ExCl en dehors de l’ulcère ?
Que montre l’examen comp’ sur les axes vasculaires ?
Quel groupe de pathologies faut-il éliminer ?
- = entité anatomoclinique définie par infarctus cutané IIR à occlusion artériolaire (artériolosclérose des vaisseaux du derme)
- Terrain : Femme > 60 ans + terrain HTA +/- diabète
Caractères évocateurs de l’ulcère sont:
- Début par plaque purpurique ou livedoïde extensive, évoluant rapidement → nécrose noirâtre puis 1 ou pls ulcérations superficielles à bords irréguliers en « carte de géographie »
- Localisation suspendue face antéro-externe de la jambe
- Douleurs très impte, insomniantes
ExCl recherche :
- *- HTA** et/ou diabète, svt mal équilibrés
- *- Liseré cyanique livédoïde
- Peaufineetfragile
- Poulsprésents avecIPS normaux ou**↑és
- Normalité grands axes vasc artériels et veineux (tout au +athéromatose sans sténose)
- Eliminent nécrose cutanée au cours des affections vasc infl par examens immunologiques (Ac, FR, cryoglobuline…) normaux
Ulcères des vascularites :
Quelles étiologies ? (5)
Rares :
- Poussées de vascularite de la PR, PAN, Wegener, LED surtout si association à anticoagulant circulant ou SAPL
- *- Embolies** de **cholestérol
- Cryoglobulinémies**
- Vascularites leucocytoclasiques
- SAPL
Ulcères non vasculaires :
Dans quelles situations recherche-t-on une autre étiologie ? (5)
Quelles étiologies ? (6)
On cherche une autre étiologie si :
- *- Examens artériel/veineux normaux** ou subnormaux n’expliquant pas la symptomatologie
- et/ou évolution ulcérante rapide
- et/ou abs d’évolution favorable → cicatrisation après 2-3 mois de ttt bien conduit
- et/ou anomalie du fond (bourgeonnement hypertrophique … ), du bord, de la périphérie
- et/ou siège atypique
Etiologies :
- Pyoderma gangrenosum
- Infection
- Carcinome
- Cause
- Hématologique
- Ulcère iatrogène
- Pathomimie
Pyoderma gangrenosum :
Quelle origine ?
Caractéristiques cliniques ?
A quoi est-ce associé 2/3 ?
- Origine inflammatoire
Caractéristiques cliniques :
- Ulcération très douloureuse à extension rapide centrifuge, superficielle à bord **irrégulier
- Clapiers**purulents au centre
- Entourée d’un bourrelet périphérique caractéristique
2/3 associée à : hémopathie ou maladie infl du tube digestif ou KC
Infection :
Quels germes ?
Qu’est ce que l’Echtyma ?
Mycobactériose, tuberculose, mycoses profondes, parasitoses
Ecthyma = infection cut à streptocoque A => ulcération de petite taille à périphérie érythémateuse succédant à une croûte noirâtre
Carcinome :
comment ?
Quand biopsie-t-on un ulcère à la recherche d’un KC ?
- Par transformation d’ulcère en carcinome épidermoïde etnon tumeur uclérée
- Tout ulcère veineux qui ne guérit pas après pls mois d’un ttt bien conduit => biopsie à la recherche d’un KC (Biopsies + histo => diag)
Causes hématologique :
Quelles sont les 2 causes ?
- Sd myéloprolifératifs => ulcération chro superficielle et nécrotique
- Dysglobulinémies : anémie hémolytique constitutionnelle (thalassémie) ou drépanocytose => ulcères chez sujet jeune++
Iatrogène :
Quels ttt ? (2)
Quelle CAT ?
- Hydroxyurée, interféron γ peuvent => ulcères très fibreux et rebelles
- Cicatrisent lentement après ↕ ttt
Pathomimie :
Comment fait-on le diag ?
Quelle PEC ?
- Diag d’élimination
- PEC psychiatrique
3 diagnostiques différentiels de l’ulcère ?
- Mal perforant plantaire
- Ulcérations tumorales
- Calcyphylaxies
Mal perforant plantaire :
Définition ?
Sex-ratio ?
Localisation ?
Causes ppales ?
= ulcération neurologique particulière localisée à la plante
- +freq chommes
- points d’appui : talon, tête métatarsienne
Causes principales :
- Diabète
- NeuroP sensitives familiales : acropathies ulcéro-mutilantes, maladie de Thévenard
- Acquises : intoxication éthylique, lèpre dans certains pays tropicaux…
- Anomalies médullaires traumatiques ou non (spina bifida)
Traitement :
Dans tous les cas, de quoi doit-on s’assurer ?
Dans tous les cas : vérifier date de la vaccination antitétanique (2/3 des tétanos ont pour porte d’entrée un ulcère de jambe)
Traitement étiologique de l’ulcère veineux :
Quelles sont les solutions thérapeutiques ? (6) Laquelle est systématique ?
- Compression systématique ++
- Chirurgie :
* éveinage
* Sclérothérapie
* Greffes en pastilles ou filet - Physiothérapie
- Veinotoniques
- Crénothérapie lors des cures thermales
Compression dans l’ulcère veineux :
Quel niveau de p° ?
Que faut-il favoriser ?
Si maladie post-thombotique ?
- Haut niveau de p° recommandée : 30-40 mmHg à la cheville si IPS entre 0,8-1,3
Il faut :
- *- Favoriser** compressions multicouches
- Obtenir une bonne observance (adhésion de l’ordre de 50%)
- Respecter les règles de bonne utilisation de la compression
Si maladie post-thrombotique : compression + avis spécialisé
Chirurgie :
Quand l’éveinage est-il indiqué ?
Quand la greffe en pastille ou filet est-elle indiquée ?
Quelle place pour la sclérothérapie ? (2)
Eveinage nécessaire des insuffisances veineuses superficielles en l’absence d’obstruction et de reflux veineux profond axial total
Greffes en pastilles ou filet si :
- Résiste aux ttt conventionnels > 6 mois
- Ulcère grande taille >10cm2
Sclérothérapie : pas d’études comparatives d’efficacité dans le ttt de l’ulcère veineux
- En complément de la chirurgie essentiellement
Physiothérapie : quels objectifs ?
Physiothérapie:u rééducation marche et mobilisation de l’articulation tibio-tarsienne
- Complément ttt nécessaire pour vidange de la pompe veineuse du mollet et de la semelle veineuse plantaire
- Rq:
- Veinotoniques : Peuvent agir sur les symptômes
- -** Crénothérapie lors des cures thermales = ttt d’appoint
Ttt si insufissance veineuse profonde ?
- comp° +++
- associée au ttt de l’insuffisance veineuse superficielle
Rq: Indications d’intervention sur voies veineuses profondes sont rares (2nd intention, atteinte sus-inguinale, après avis spécialisé)
Ttt étiologique de l’ulcère mixte à prédominance veineuse:
Quelle PEC ? (2)
- PEC de l’AOMI
-
Adapter compression
* < 30 mmHg si elle est autorisée : IPS > 0,7 (entre 0.80-1.30 en vasc)
* Avec bandes à étirement court, sous surveillance médicale
Traitement étiologique des ulcères artériels :
De quoi est fait le ttt médicale ? (2)
Quand la revascularisation chir est le seul moyen de cicatrisation ? comment se pose l’indication ?
Techniques ? (3)
Traitement médical
- Vasodilatateurs
- Analogues de la prostacycline : si ischémie grave avec non-indication ou CI chirurgicale
Traitement chirurgical
- Si ischémie chronique : p° d’orteil ≤ 50 mmHg, TcPO2 < 30 mmHg => revascularisation = seul moyen de cicatrisation
- Indications chir se posent en fct° des résultats des examens : bilan HD, écho-Doppler art et angiographie artérielle
- Techniques : désobstruction, pontage, sympathectomie
- Rq : si ulcère par incontinence saphène + AOMI => veine incontinente peut se discuter pour réaliser le pontage, traitant ainsi l’ensemble des composantes*
Traitement étiologique de l’angiodermite nécrotique :
Quel est le meilleur ttt ?
Quelle autre PEC ? (3)
- Greffe cutanée ++ => antalgie + cicatrisation
- Traiter douleur svt intense (palier 2 voire 3) + FR associés
- Au moment des soins : anesthésie locale et inhalée
De quoi est faite la PEC générale dans un ulcère ? (6)
- MAJ vaccination antitétanique
- Ttt douleur fct° cause :
-
Hygiène de vie
Traiter FR et/ou comorbidité : - ↕ tabac
- Perte de poids
- Equilibre diabète
- Antiagrégants si besoin
- Lutte contre l’hyperlipidémie
- Activité physique adaptée
- Ttt HTA
- Kiné si nécessaire ++ si ankylose chevilles en évitant microtraumatismes
- Correction dénutrition : ++ si retard de cicatrisation
- Prise en compte du contexte social et gériatrique
Quelles sont les 3 phases du ttt local d’un ulcère ?
- Phase de détersion
- Phase de bourgeonnement
- Phase de réépithélialisation
Phase de détersion :
Quel objectif ? quel moyen ?
Antiseptique systématique ?
Quels topiques sont possibles à ce stade ?
- Nettoyage de l’ulcère par bains/toilettages (eau/sérum phy)
- Par curage mécanique : bistouri, curette, ciseaux
- Antiseptique non indiquée si abs d’infection déclarée
Certains topiques possibles à ce stade : Alginates et hydrogels : laissés 48-72h selon suintement de la plaie et si absence d’infection patente
Rq : Si dlr trop impte : +/- topique anesthésique ou MEOPA ou anesth locorégionale (imptce des lésions ou dlr peut justifier détersion au bloc opératoire
Phase de bourgeonnement :
Principe général ?
Les pansements sont-ils des médicaments ou des dispositifs médicaux ?
Quels sont les 3 types de produits ?
Quelles propositions selon:
- Plaie sèche, nécrosée
- Plaie peu exsudative :
- Plaie exsudative
- Plaie très exsudative
- Plaie exsudative, infectée, hémorragique
- Bourgeonnement
- Bourgeonnement exsudatif
- Epidermisation
- Principe général : maintenir milieu chaud et humide par le caractère occlusif du pansement
- Dispositifs médicaux
Pansements gras : tulles vaselinés, dépourvus de prod contenant substances sensibilisantes (ex : baume du Pérou)
Hydrocolloïdes, hydrocellulaires, interfaces
- Laissés en place → pls jours
- Propriétés de mb semi-perméable => favorise bourgeonnement en maintenant une humidité, pH et d° d’oxygénation optimaux
Alginates de calcium : activité hémostatique / Hydrofibres : plaie très exsudative
Sans niveau de preuve, on ne peut faire que des propositions
- Plaie sèche, nécrosée : hydrogel
- Plaie peu exsudative : hydrocolloïde
- Plaie exsudative : hydrocellulaire
- Plaie très exsudative : hydrofibre (+ pansement secondaire)
- Plaie exsudative, infectée, hémorragique : alginate
- Bourgeonnement : interface
- Bourgeonnement exsudatif : hydrocellulaire
- Epidermisation : interface ou hydrocellulaire fin
Phase de réépithélialisation :
2 solutions ?
Quelles indications pour la greffe ? quelle condition nécessaire pour faire une greffe si indication ?
- Prod : hyrodcolloïde et interface
- Greffe (pastille ou résille)
Indications greffe :
- Grande taille (>10cm2)
- Ne cicatrisant pas >6 mois
- Nécessitent surface bourgeonnante et non infectée
Si ulcère infl : quels pansements peut-être inidqués ?
Parmis quels caractères (5) dont 3 doivent-être présents sont nécessaire pour l’indication ?
- *Pansements à l’argen**t, si 3 des 5 caractères suivants sont présents :
- Dlr entre 2 pansements
- Erythème péri-lésionnel
- Œdème
- Plaie malodorante
- Exsudat abondant
Traitement de la peau péri-ulcéreuse :
Eczéma de contact ? (2)
Demohypodermite bactérienne ? (2)
dermatite ocre ?
Allergies cutanées aux topiques ?
Infections ?
Eczéma de contact : suppression allergène/application dermocorticoïdes
Dermohypodemite bactérienne : désinfection + ATB par voie générale
Dermite ocre : Ne régressent pas sous ttt + contention peut éviter aggravation
Allergies cutanées aux topiques : très freq
- Dermocorticoïdes + éviction de l’allergène
Infection : pas de ttt si simple colonisation
Comment prévient-on la récidive ? (2)
Chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle si non faite
Dans tous les cas : contention classe 3 idéalement, sinon classe 2
Prévention de l’ulcère ?
= celle de la maladie post-thrombotique :
Ttt correct des thromboses
Reconnaissance des sujets à risque et des situations à risque
Ttt des varices à un stade non compliqué
