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Dermatologie > Ulcère de jambe (Item 226) > Flashcards

Ulcère de jambe (Item 226) Flashcards

1
Q

Définition ulcère de jambe ?

A

Ulcère de jambe = plaie de la jambe (perte de subst cut chro) ne cicatrisant pas > 1mois

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Q

Physiopathologie de l’ulcère veineux pur ?

Physiopathologe de la microangiopathie veineuse ? (mal élucidée)

A

Hypertension veineuse ambulatoire par stase veineuse qui peut être IIR à :

  • Reflux dans les veines superficielles, perforantes : incompétence valvulaire superficielle et varices dans la maladie veineuse essentielle
  • Reflux dans les veines profondes et/ou obstruction dans les veines profondes : post thrombotique et/ou déficience pompe musculaire du mollet
  • Hypertension veineuse ambulatoire => souffrance microcirculatoire => passage plasma, macromlc, éléments figurés du sang, diapédèse leucocytaire (phénomènes infl) => hypoxie tissulaire (troubles trophiques d’insuffisance veineuse)

Physiopathologie de la microangiopathie veineuse est mal élucidée :

  • Capillaires cutanés dilatés et raréfiés
  • Destruction capillaire par adhérence et activation leucocytes dans microcirculation avec prod de radicaux libres et d’enzymes toxiques pour le capillaire et tissu interstitiel
  • Autres mécanismes invoqués : piégeage des facteurs de croissance => ↓° cicatrisation de la peau, dilatation capillaire avec fuite capillaire et œdème
  • Microangiopathie lymphatique par surcharge IIR à la fuite capillaire est svt associée
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3
Q

Physiopathologie de l’angiodermite nécrotique ?

Complique le +svt quelle pathologie ?

A

Infarctus cutané IIR à occlusion artériolaire

Compliquant la plupart du temps HTA

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4
Q

Définition ulcère mixte ?

A
  • Ulcère de mécanisme préférentiellement veineux mais s’accompagnant d’une AOMI modérée qui n’explique pas à elle seule la présence de l’ulcère
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Q

Comment évolue la prévalence de l’ulcère ?

Sex-ratio ?

Quels uclères sontl es +freq ?

A
  • Prévalence (ulcères veineux et artériels) ↑ avec l’âge : 1% 60-70 ans, 2%-5% > 80 ans
  • Ulcère veineux est +freq chez les femmes (sex-ratio : 1/1,6)
  • Par ordre de fréquence : ulcère veineux (80%) → ulcère mixte → angiodermite nécrotique → ulcère artériel → ulcère non vasculaire
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6
Q

A l’interrogatoie on recherche :

Signes d’insuffisance veineuse essentielle ou post-thrombotique ? (4)

Signes d’artériopathie ? (2)

ATCD perso/fam ?

A

Signes d’insuffisance veineuse essentielle ou post-thrombotique :

  • Sensations de lourdeur de jambes
  • Phlébalgies
  • Oedème vespéral
  • Rarement crampes au repos

Signes d’artériopathie : claudication intermittente, dlr de décubitus

ATCD perso/fam de varices traitées ou non, TVP/superficielles ou EP, ATCD trauma/chir MI
ATCD obstétricaux et autres ATCD médicaux/chir

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7
Q

Comment caractérise-t-on l’ulcère cliniquement ?

A
  • Nombre d’ulcères, unique ou multiple
  • Taille
  • Siège : périmalléolaire interne/externe, face antéro-externe jambe, dos du pied, orteils …
  • Caractère uni- ou bilatéral
  • Fond : propre/surinfecté, purulent, bourgeonnant, en voie de cicatrisation ou recouvert d’un enduit jaunâtre adhérent (fibrine), voire zone nécrotique noirâtre
  • Bords :
    * Souples au même niv que l’ulcère (bon pronostic) ou
    * Durs et faisant saillie au-dessus de l’ulcère
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8
Q

Caractéristiques de la peua préi-ulcéreuse de l’artériopathie ? (6)

A
  • Peau luisante et dépilée
  • ↓ T° cutanée
  • Pâleur à la surélévation du pied
  • Cyanose de déclivité
  • Allongement du temps de recoloration pulpaire
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9
Q

Quelles sont les lésions possibles de la peau péri-ulcéreuse de l’insuffisance veineuse ? (6)

A
  • Lésions dermoépidermiques*
  • Plaques érythémato-squameuses, prurigineuses, débutant svt dans la région malléolaire interne et pouvant → reste de la jambe (=eczéma variqueux)

Lésions de capillarite
- Dermatite ocre
* Larges placards malléolaires internes ou faces antérieures des tibias
* Rouge violacéen phase initiale → rapidementbrunspar dépôts indélébilesd’hémosidérine

- Atrophie blanche :
* Plaque de petite taille, irrégulière, atrophique et de couleur ivoirine parfois parcourue de fines télangiectasies
* Svt douloureuse
* Très impte tendance à l’ulcération
- Capillarites hypertrophiques :
- Aspect de chevelus capillaires malléolaires ou dos du pied

Lésions d’hypodermite
- Hypodermite aiguë ou subaiguë :
* Grosse jambe rouge et douloureuse, d’apparition progressive, non fébrile
- Lipodermatosclérose (hypodermite scléreuse) :
* A la suite de pls épisodes d’hypodermite aiguë ou d’emblée insidieusement
* Mollet dur, peau scléreuse, svt pigmentée, impossible à pincer <=> guêtre
rétractile

Chez un même malade, pls types de lésions peuvent s’associer

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10
Q

Hors examen local (ulcère et peau péri-ucléreuse) que recherche le reste de l’ExCl

Pour une atteinte artérielle ?

Pour une atteinte veineuse ?

A

Atteinte artérielle :

  • Palpation des **pouls périphériques
  • Auscultationart desmembreset ducou**
  • FRCV : diabète, HTA, trouble métabolique, tabagisme, ATCD d’AVC ou d’IDM

Atteinte veineuse:

  • *-** En position orthostatique : cherche varices MI et leur localisation (inspection, palpation, percussion)
  • *- Télangiectasies**, veines réticulaires, couronne phlébectasique de la cheville/pied

Cicatrices d’anciens ulcères
Signes de dénutrition

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11
Q

Quelle imagerie systématique devant tout ulcère de jambe ?

A

Echo Doppler veineuse/artérielle

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12
Q

Evaluation du d° de handicap locomoteur ?

Quelles conséquences ?

A

Ankylose de la cheville elle-même svt IIR à l’ulcère
Coxarthrose/gonarthrose
Déformations orthopédiques des pieds (hallux valgus, affaissements plantaires…)

=> moins de chances de succès thérapeutique et récupération fonctionnelle

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13
Q

Quelles sont les complications possibles des ulcères ? (5)

A
  • Dermatites de contact
  • Surinfection microbienne
  • Lésions ostéoarticularies
  • Hémorragies
  • Carcinome épidermoïdes
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14
Q

Dermatite de contact :

Description clinique ?

Quelle cause ?

Comment fait-on le diag étiologique ?

Quel diag différentiel principal ?

A
  • Erythème microvésiculeux prurigineux limité au début à la zone d’application du prod, mais peut diffuser à distance

Prod topiques, principaux allergènes :

  • Baume du Pérou
  • Certains antiseptiques
  • Conservateurs
  • Fragrances
  • Certains pansements modernes
  • Lanoline

Diag étiologique repose sur : tests épicutanés

Diag ≠el avec dermatite de stase est parfois difficile car intrication freq des 2 mécanismes

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15
Q

Surinfection microbienne :

La colonisation par germes est-elle pathologique ?

Decant quels signes cliniques faut-il évoquer une infection ? (4)

Quelles sont les infections possibles ?

A quelle prévention faut-il penser systématiquement ?

A
  • Germes sur ulcère = phénomène non pathologique (colonisation) => pas prélèvements bactériologiques ni ttt antiseptiques ou ATB systématiques

Il faut y penser devant :

  • ↑° dlr locale
  • Infl des bords : symptôme et signe non spécifiques
  • Lymphangite
  • Fièvre

Infections possibles :

  • Dermohypodermite bactérienne
  • Fasciite nécrosante : très rarement
  • Gangrène gazeuse (anaérobies) au cours des ulcères artériels

Prévention tétanos systématique chez les non immunisés

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16
Q

Lésions ostéoarticulaires :

Quelles sont ces lésions ? (3)

De quoi est responsable les attitudes antalgqieus ?

A
  • Périostite
  • Puis ostéopériostite
  • → ankylose de la cheville
  • Positions antalgiques => svt attitudes vicieuses parfois très difficiles à corriger
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17
Q

Hémorragie :

Principalement sur quel type d’ulcère ?

Comment la contrôle-t-on simplement ? (2)

A
  • Svt sur ulcères veineux par saignement varice
  • Spectaculaire mais svt contrôlée par simple comp° prolongée et surélévation transitoire du membre
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18
Q

Carcinome épidermoïde :

Devant quelles situations fauti-il y penser ? (4)

Comment fait-on le diag ?

De quoi est-il difficile de le différencier ?

A

Il faut y penser devant :

  • Chronicité de l’ulcère sans aucune amélioration malgré un traitement bien conduit
  • Apparition douleurs
  • Hémorragie locale
  • Bourgeonnement excessif de la plaie initiale

Diagnostic : Biopsie suffisamment profonde +/- répétée

Peut être difficile à ≠er ulcère cancérisé d’un KC cutané primitif ulcéré

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19
Q

Evolution ulcère variqueux :

En moyenne favorable ou non ?

Délai de cicatrisation ?

Risque évolutif ? (2)

A

Evolue svt favorablement :

Cicatrisation en 3-6 mois, sous couvert d’un ttt étiologique + local bien conduit

Risque de récidive et passage à la chronicité

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20
Q

Evolution ulcère post-thrombotique :

Pourquoi est-il +dure à traiter ? (3)

A

rebelle en raison :

  • *- Troubles péri-ulcéreux** associés svt impt
  • *- Perturbations HD**
  • Difficulté d’un ttt étiologique
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21
Q

Evolution ulcère artériel :

Quel ttt permet la cicatrisation ?

Quel ttt utilme ?

A
  • Peut cicatriser si ttt étiologique possible : pontage, dilatation…
  • Amputation si impossibilité de revascularisation car risque : douleur++, septique, décompensation viscérale
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22
Q

Quelles sont les étiologies vasculaires des ulcères ? (5)

A

Etiologies vasculaires :

  • Veineux
  • Artériel
  • Mixte
  • Angiodermite nécrotique
  • Ulcère des vascularites ou autres atteintes vasculaires cutanéo-systémiques
23
Q

Quelles sont les caractéristiques des ulcères veineux et artériels :

  • ATCD ?
  • Population ?
  • Clinique ? (ulcère, peau péri)
  • FR?
  • Confirmation étiologique ? (échographie, mesure PO2 tarnscut)

Angiographie quelle utilité dans l’origine artérielle ?

Mesure O2 transcut, quelle utilité dans l’ulcère art ? comment définit-on avec cette msure une ichémie critique ?

A
24
Q

Ulcère mixte art et veineux :

L’écho-doppler art doit complété l’écho-D veineux + IPS si ..? (3)

Quand dit-on qu’il y a un uclère mixte ?

A

Echo-Doppler veineux avec IPS doit être complétée par un écho-Doppler artériel si :

  • Abolition des pouls périphériques
  • Symptômes ou autres signes cliniques d’AOMI
  • IPS < 0,9 ou > 1,3 (artères incompressibles, svt si diabète)
  • IPS entre 0,7-0,9 : ulcère mixte à prédominance veineuse
25
Q

Angiodermit nécrotique :

définition ?

Sur quel terrain ? (2)

Caractéristiques évocatrices de l’ulcère ? (localisation, aspect, douleur)

Que recherche l’ExCl en dehors de l’ulcère ?

Que montre l’examen comp’ sur les axes vasculaires ?

Quel groupe de pathologies faut-il éliminer ?

A
  • = entité anatomoclinique définie par infarctus cutané IIR à occlusion artériolaire (artériolosclérose des vaisseaux du derme)
  • Terrain : Femme > 60 ans + terrain HTA +/- diabète

Caractères évocateurs de l’ulcère sont:

  • Début par plaque purpurique ou livedoïde extensive, évoluant rapidement → nécrose noirâtre puis 1 ou pls ulcérations superficielles à bords irréguliers en « carte de géographie »
  • Localisation suspendue face antéro-externe de la jambe
  • Douleurs très impte, insomniantes

ExCl recherche :

  • *- HTA** et/ou diabète, svt mal équilibrés
  • *- Liseré cyanique livédoïde
  • Peaufineetfragile
  • Poulsprésents avecIPS normaux ou**↑és
  • Normalité grands axes vasc artériels et veineux (tout au +athéromatose sans sténose)
  • Eliminent nécrose cutanée au cours des affections vasc infl par examens immunologiques (Ac, FR, cryoglobuline…) normaux
26
Q

Ulcères des vascularites :

Quelles étiologies ? (5)

A

Rares :

  • Poussées de vascularite de la PR, PAN, Wegener, LED surtout si association à anticoagulant circulant ou SAPL
  • *- Embolies** de **cholestérol
  • Cryoglobulinémies**
  • Vascularites leucocytoclasiques
  • SAPL
27
Q

Ulcères non vasculaires :

Dans quelles situations recherche-t-on une autre étiologie ? (5)

Quelles étiologies ? (6)

A

On cherche une autre étiologie si :

  • *- Examens artériel/veineux normaux** ou subnormaux n’expliquant pas la symptomatologie
  • et/ou évolution ulcérante rapide
  • et/ou abs d’évolution favorable → cicatrisation après 2-3 mois de ttt bien conduit
  • et/ou anomalie du fond (bourgeonnement hypertrophique … ), du bord, de la périphérie
  • et/ou siège atypique

Etiologies :

  • Pyoderma gangrenosum
  • Infection
  • Carcinome
  • Cause
  • Hématologique
  • Ulcère iatrogène
  • Pathomimie
28
Q

Pyoderma gangrenosum :

Quelle origine ?

Caractéristiques cliniques ?

A quoi est-ce associé 2/3 ?

A
  • Origine inflammatoire

Caractéristiques cliniques :

  • Ulcération très douloureuse à extension rapide centrifuge, superficielle à bord **irrégulier
  • Clapiers**purulents au centre
  • Entourée d’un bourrelet périphérique caractéristique

2/3 associée à : hémopathie ou maladie infl du tube digestif ou KC

29
Q

Infection :

Quels germes ?

Qu’est ce que l’Echtyma ?

A

Mycobactériose, tuberculose, mycoses profondes, parasitoses

Ecthyma = infection cut à streptocoque A => ulcération de petite taille à périphérie érythémateuse succédant à une croûte noirâtre

30
Q

Carcinome :

comment ?

Quand biopsie-t-on un ulcère à la recherche d’un KC ?

A
  • Par transformation d’ulcère en carcinome épidermoïde etnon tumeur uclérée
  • Tout ulcère veineux qui ne guérit pas après pls mois d’un ttt bien conduit => biopsie à la recherche d’un KC (Biopsies + histo => diag)
31
Q

Causes hématologique :

Quelles sont les 2 causes ?

A
  • Sd myéloprolifératifs => ulcération chro superficielle et nécrotique
  • Dysglobulinémies : anémie hémolytique constitutionnelle (thalassémie) ou drépanocytose => ulcères chez sujet jeune++
32
Q

Iatrogène :

Quels ttt ? (2)

Quelle CAT ?

A
  • Hydroxyurée, interféron γ peuvent => ulcères très fibreux et rebelles

- Cicatrisent lentement après ↕ ttt

33
Q

Pathomimie :

Comment fait-on le diag ?

Quelle PEC ?

A
  • Diag d’élimination
  • PEC psychiatrique
34
Q

3 diagnostiques différentiels de l’ulcère ?

A
  • Mal perforant plantaire
  • Ulcérations tumorales
  • Calcyphylaxies
35
Q

Mal perforant plantaire :

Définition ?

Sex-ratio ?

Localisation ?

Causes ppales ?

A

= ulcération neurologique particulière localisée à la plante

  • +freq chommes
  • points d’appui : talon, tête métatarsienne

Causes principales :

  • Diabète
  • NeuroP sensitives familiales : acropathies ulcéro-mutilantes, maladie de Thévenard
  • Acquises : intoxication éthylique, lèpre dans certains pays tropicaux…
  • Anomalies médullaires traumatiques ou non (spina bifida)
36
Q

Traitement :

Dans tous les cas, de quoi doit-on s’assurer ?

A

Dans tous les cas : vérifier date de la vaccination antitétanique (2/3 des tétanos ont pour porte d’entrée un ulcère de jambe)

37
Q

Traitement étiologique de l’ulcère veineux :

Quelles sont les solutions thérapeutiques ? (6) Laquelle est systématique ?

A
  • Compression systématique ++
  • Chirurgie :
    * éveinage
    * Sclérothérapie
    * Greffes en pastilles ou filet
  • Physiothérapie
  • Veinotoniques
  • Crénothérapie lors des cures thermales
38
Q

Compression dans l’ulcère veineux :

Quel niveau de p° ?

Que faut-il favoriser ?

Si maladie post-thombotique ?

A
  • Haut niveau de p° recommandée : 30-40 mmHg à la cheville si IPS entre 0,8-1,3

Il faut :

  • *- Favoriser** compressions multicouches
  • Obtenir une bonne observance (adhésion de l’ordre de 50%)
  • Respecter les règles de bonne utilisation de la compression

Si maladie post-thrombotique : compression + avis spécialisé

39
Q

Chirurgie :

Quand l’éveinage est-il indiqué ?

Quand la greffe en pastille ou filet est-elle indiquée ?

Quelle place pour la sclérothérapie ? (2)

A

Eveinage nécessaire des insuffisances veineuses superficielles en l’absence d’obstruction et de reflux veineux profond axial total

Greffes en pastilles ou filet si :

  • Résiste aux ttt conventionnels > 6 mois
  • Ulcère grande taille >10cm2

Sclérothérapie : pas d’études comparatives d’efficacité dans le ttt de l’ulcère veineux
- En complément de la chirurgie essentiellement

40
Q

Physiothérapie : quels objectifs ?

A

Physiothérapie:u rééducation marche et mobilisation de l’articulation tibio-tarsienne
- Complément ttt nécessaire pour vidange de la pompe veineuse du mollet et de la semelle veineuse plantaire

  • Rq:
  • Veinotoniques : Peuvent agir sur les symptômes
  • -** Crénothérapie lors des cures thermales = ttt d’appoint
41
Q

Ttt si insufissance veineuse profonde ?

A
  • comp° +++
  • associée au ttt de l’insuffisance veineuse superficielle

Rq: Indications d’intervention sur voies veineuses profondes sont rares (2nd intention, atteinte sus-inguinale, après avis spécialisé)

42
Q

Ttt étiologique de l’ulcère mixte à prédominance veineuse:

Quelle PEC ? (2)

A
  • PEC de l’AOMI
  • Adapter compression
    * < 30 mmHg si elle est autorisée : IPS > 0,7 (entre 0.80-1.30 en vasc)
    * Avec bandes à étirement court, sous surveillance médicale
43
Q

Traitement étiologique des ulcères artériels :

De quoi est fait le ttt médicale ? (2)

Quand la revascularisation chir est le seul moyen de cicatrisation ? comment se pose l’indication ?

Techniques ? (3)

A

Traitement médical

  • Vasodilatateurs
  • Analogues de la prostacycline : si ischémie grave avec non-indication ou CI chirurgicale

Traitement chirurgical

  • Si ischémie chronique : p° d’orteil ≤ 50 mmHg, TcPO2 < 30 mmHg => revascularisation = seul moyen de cicatrisation
  • Indications chir se posent en fct° des résultats des examens : bilan HD, écho-Doppler art et angiographie artérielle
  • Techniques : désobstruction, pontage, sympathectomie
  • Rq : si ulcère par incontinence saphène + AOMI => veine incontinente peut se discuter pour réaliser le pontage, traitant ainsi l’ensemble des composantes*
44
Q

Traitement étiologique de l’angiodermite nécrotique :

Quel est le meilleur ttt ?

Quelle autre PEC ? (3)

A
  • Greffe cutanée ++ => antalgie + cicatrisation
  • Traiter douleur svt intense (palier 2 voire 3) + FR associés
  • Au moment des soins : anesthésie locale et inhalée
45
Q

De quoi est faite la PEC générale dans un ulcère ? (6)

A
  • MAJ vaccination antitétanique
  • Ttt douleur fct° cause :
  • Hygiène de vie
    Traiter FR et/ou comorbidité :
  • ↕ tabac
  • Perte de poids
  • Equilibre diabète
  • Antiagrégants si besoin
  • Lutte contre l’hyperlipidémie
  • Activité physique adaptée
  • Ttt HTA
  • Kiné si nécessaire ++ si ankylose chevilles en évitant microtraumatismes
  • Correction dénutrition : ++ si retard de cicatrisation
  • Prise en compte du contexte social et gériatrique
46
Q

Quelles sont les 3 phases du ttt local d’un ulcère ?

A
  • Phase de détersion
  • Phase de bourgeonnement
  • Phase de réépithélialisation
47
Q

Phase de détersion :

Quel objectif ? quel moyen ?

Antiseptique systématique ?

Quels topiques sont possibles à ce stade ?

A
  • Nettoyage de l’ulcère par bains/toilettages (eau/sérum phy)
  • Par curage mécanique : bistouri, curette, ciseaux
  • Antiseptique non indiquée si abs d’infection déclarée

Certains topiques possibles à ce stade : Alginates et hydrogels : laissés 48-72h selon suintement de la plaie et si absence d’infection patente

Rq : Si dlr trop impte : +/- topique anesthésique ou MEOPA ou anesth locorégionale (imptce des lésions ou dlr peut justifier détersion au bloc opératoire

48
Q

Phase de bourgeonnement :

Principe général ?

Les pansements sont-ils des médicaments ou des dispositifs médicaux ?

Quels sont les 3 types de produits ?

Quelles propositions selon:

  • Plaie sèche, nécrosée
  • Plaie peu exsudative :
  • Plaie exsudative
  • Plaie très exsudative
  • Plaie exsudative, infectée, hémorragique
  • Bourgeonnement
  • Bourgeonnement exsudatif
  • Epidermisation
A
  • Principe général : maintenir milieu chaud et humide par le caractère occlusif du pansement
  • Dispositifs médicaux

Pansements gras : tulles vaselinés, dépourvus de prod contenant substances sensibilisantes (ex : baume du Pérou)
Hydrocolloïdes, hydrocellulaires, interfaces
- Laissés en place → pls jours
- Propriétés de mb semi-perméable => favorise bourgeonnement en maintenant une humidité, pH et d° d’oxygénation optimaux
Alginates de calcium : activité hémostatique / Hydrofibres : plaie très exsudative

Sans niveau de preuve, on ne peut faire que des propositions

  • Plaie sèche, nécrosée : hydrogel
  • Plaie peu exsudative : hydrocolloïde
  • Plaie exsudative : hydrocellulaire
  • Plaie très exsudative : hydrofibre (+ pansement secondaire)
  • Plaie exsudative, infectée, hémorragique : alginate
  • Bourgeonnement : interface
  • Bourgeonnement exsudatif : hydrocellulaire
  • Epidermisation : interface ou hydrocellulaire fin
49
Q

Phase de réépithélialisation :

2 solutions ?

Quelles indications pour la greffe ? quelle condition nécessaire pour faire une greffe si indication ?

A
  • Prod : hyrodcolloïde et interface
  • Greffe (pastille ou résille)

Indications greffe :

  • Grande taille (>10cm2)
  • Ne cicatrisant pas >6 mois
  • Nécessitent surface bourgeonnante et non infectée
50
Q

Si ulcère infl : quels pansements peut-être inidqués ?

Parmis quels caractères (5) dont 3 doivent-être présents sont nécessaire pour l’indication ?

A
  • *Pansements à l’argen**t, si 3 des 5 caractères suivants sont présents :
  • Dlr entre 2 pansements
  • Erythème péri-lésionnel
  • Œdème
  • Plaie malodorante
  • Exsudat abondant
51
Q

Traitement de la peau péri-ulcéreuse :

Eczéma de contact ? (2)

Demohypodermite bactérienne ? (2)

dermatite ocre ?

Allergies cutanées aux topiques ?

Infections ?

A

Eczéma de contact : suppression allergène/application dermocorticoïdes

Dermohypodemite bactérienne : désinfection + ATB par voie générale

Dermite ocre : Ne régressent pas sous ttt + contention peut éviter aggravation

Allergies cutanées aux topiques : très freq
- Dermocorticoïdes + éviction de l’allergène

Infection : pas de ttt si simple colonisation

52
Q

Comment prévient-on la récidive ? (2)

A

Chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle si non faite

Dans tous les cas : contention classe 3 idéalement, sinon classe 2

53
Q

Prévention de l’ulcère ?

A

= celle de la maladie post-thrombotique :

Ttt correct des thromboses

Reconnaissance des sujets à risque et des situations à risque

Ttt des varices à un stade non compliqué

Dermatologie (8 decks)

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