Hypersensibilités et allergies cutanéo-muqueuses (Item 183) Flashcards

1
Q

Urticaire

Définition ?

Quel est le principe de la physiopathologie ? quels sont les 2 mécanisems possibles ?

A

Urticaire = œdème dermique (urticaire superficielle) ou dermohypodermique (urticaire profonde ou angio-œdème) dû à une vasodilatation avec ° perméabilité capillaire

Principe physiopathologique :
- Modifications capillaires par la libération par les mastocytes de médiateurs infl :
* Ppal = histamine
* Autres médiateurs : leucotriènes, prostaglandines, complément, sérotonine, acétylcholine…

2 types de mécanismes peuvent être en cause :

  • Immunologiques :* nécessitant sensibilisation préalable :
  • Hypersensibilité immédiate de type anaphylactique médiée par lgE ou lgG4
  • Hypersensibilité par activation du complément
  • Urticaire par vascularite
  • Non immunologiques* (mécaniques, pharmacologiques) :
  • Apport direct ou libération d’histamine : aliments riches en histamine (fromages) ou histaminolibérateurs (crustacés)
  • Défaut d’inhibition de médiateur (α-antitrypsine, Cl estérase …) : œdème angioneurotique par déficit en inhibiteur de la C1 estérase
  • Urticaire cholinergique : médiée par la libération d’acétylcholine dans certaines circonstances (effort, émotion)
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2
Q

Tous les urticaires sont-ils allergiques ?

Quand un urticaire allergique est-il suspecté ?

A
  • Toutes les urticaires ne relèvent pas d’un mécanisme allergique, ni même immunologique

Origine allergique d’une urticaire aiguë suspectée si : lésions dans les minutes (maximum 2h) après ingestion aliment ou médicament, passé ce délai : origine allergique très peu probable

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3
Q

Quelles sont les 2 formes cliniques typiques de l’urticaire ?

A
  • Urticiare superficielle
  • Urticaire profonde
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4
Q

Urticaire superficielle : diag clinique

Lésions élémentaires ?

3 caractérisitques majeures des urticaires communes (non liée aux vascularites) ?

La biopsie est-elle utile au diag ?

A

Lésion élémentaire :
- Papules ou plaques érythémateuses/rosées, ortiées, oedémateuses à bords nets

3 caractéristiques majeures des urticaires communes (non liées à une vascularite) :

  • Fugaces : chaque lésion élémentaire disparaissant en < 24h
  • Migratrices
  • Prurigineuses

Biopsie cutanée :

  • Non nécessaire au diag (+++) dans ce cas
  • N’est justifiée que si suspicion d’urticaire par vascularite : lésions fixes, peu ou pas prurigineuses
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5
Q

Urticaire profonde (angio-œdème ou œdème de Quincke) :

Caractéristiques cliniques ?

Touche quels téguments ? quelles localisations freq ?

Quelle atteinte fait le pronostique ? Quels signes d’alarme ? (2)

A

Caractéristiques cliniques :

  • Œdème hypodermique => tuméfaction ferme, mal limitée, ni érythémateuse ni prurigineuse, avec sensation de **tension douloureuse
  • **isolé ou associé à urticaire superficielle

Touche : peau/muqueuses
Au visage : touche ++paupières/lèvres

  • Muqueuses ORL conditionne le pronostic
  • Signes d’alarme : Dysphonie + hypersalivation par troubles de la déglutition peuvent précéder l’asphyxie si l’œdème siège sur la glotte

Rq : Œdème de Quincke peut être le signe inaugural d’un choc anaphylactique

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6
Q

Particularités cliniques :

Quelles manifestations peuvent être associées à l’urticaire ? (3)

Quelles variantes morphologiques sont possibles ? (3)

A

Manifestations associées, surtout dans les formes profuses :

  • Hyperthermie modérée
  • Dlr abdominales
  • Arthralgies

Variantes morphologiques

  • Formes figurées : anneaux/arcs de cercle IIR à la guérison centrale et à l’extension centrifuge
  • Formes vésicule-bulleuses : rares, liées à un œdème très impt
  • Formes micropapuleuses : évocatrices d’urticaire cholinergique déclenchées par l’effort musculaire, stress…
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7
Q

Quelles sont les 3 formes évolutive d’une urticaire ?

A
  • Urticaire aiguë
  • Urticaire chronique
  • Sd de vascularite urticairienne
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8
Q

Urticaire aiguë :

Quel examen complémentaire ?

Quelles étiologies ?

Quelle confirmation diag ?

A

+svt épisode unique et rapidement résolutif
- Aucun examen complémentaire n’est nécessaire (+++)

Etiologies :
- Nbreux ttt, aliments (+svt histamine-libérateurs ou riches en histamine absorbés dans les heures précédant l’éruption), infections virales (cf infra) => urticaire aiguë

  • Prick-tests et IDR avec extraits standardisés de venin => confirmation diag
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9
Q

Urticaire chronique :

Définition ?

Quelle attitude si absence d’orientation étiologique ? (1) si échec quel bilan+++ ?

A

Par définition : urticaire chronique (poussées quotidiennes) ou récidivante (intervalle libre +/- long entre chaque poussée) si > 6 semaines

Si absence d’orientation étiologique clinique, le consensus recommande :
- Ttt anti-H1 de 1ère intention pdt 4-8 semaines

Si échec : examens complémentaires avec au minimum :

  • NFS, VS, CRP
  • Ac anti-TPO (dosage TSH si taux anormal)
  • EPS
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10
Q

Examens complémentaires dans une urticaire chronique en fct° du contexte :

Si arguments d’interrogatoire pour urticaire de contact ou alimentaire ?

Si suspicion d’urticaire physique ?

Si angio-oedèmes faciaux (ou oedèmes de Quincke) récidivants ?

Si hyperéosinophilie sur NFS ou troubles digestifs ?

Si suspicion clinique d’hypo/hyperthyroïdie ou si Ac anti-TPO (+) ?

Si suspicion de maladie de $ (arthralgies infl, arthrites, fièvre…) ?

Si suspicion d’urticaire par vascularite ?

Si suspicion d’œdème angioneurotique héréditaire (angio-oedèmes faciaux récidivants, contexte familial) ?

Si suspicion d’hépatite ?

Si suspicion d’allergie alimentaire ?

Si suspicion d’urticaire par allergie médicamenteuse ?

Retrouve-t-on svt une cause ?

A

Si arguments d’interrogatoire pour urticaire de contact (test épicutané) ou alimentaire (prick-test) : tests allergologiques cutanés (tests ouverts, tests épicutanés, prick-tests)

Si suspicion d’urticaire physique : tests cutanés physiques

  • Test au glaçon dans l’urticaire au froid
  • Test d’effort dans l’urticaire cholinergique
  • Test à la dans l’urticaire **retardée à la p°
  • Frottementde la peau par pointe mousse dans l’urticaire pardermographisme** (freq)
  • Test à l’eau dans l’urticaire aquagénique (exceptionnelle)
  • *- Phototest** dans l’urticaire solaire (exceptionnelle)

Si angio-oedèmes faciaux (ou oedèmes de Quincke) récidivants : recherche foyer infectieux ORL/dentaire

Si hyperéosinophilie sur NFS ou troubles digestifs : recherche parasitose

Si suspicion clinique d’hypo/hyperthyroïdie ou si Ac anti-TPO (+) : recherche dysthyroïdie (TSH)

Si suspicion de maladie de $ (arthralgies infl, arthrites, fièvre…) : dosage complément, recherche FAN, ptnU, bilan immunologique

Si suspicion d’urticaire par vascularite (lésions urticariennes peu prurigineuses, fixes pdt pls jours) : biopsie cutanée pour histo et IFD

Si suspicion d’œdème angioneurotique héréditaire (angio-oedèmes faciaux récidivants, contexte familial) : dosage du complément et inhibiteur C1 estérase

Si suspicion d’hépatite : BH, sérologies hépatites virales

Si suspicion d’allergie alimentaire : recherche allergie alimentaire (régime d’éviction, prick-tests, dosage lgE spé, épreuve de réintroduction orale)

Si suspicion d’urticaire par allergie médicamenteuse : tests d’allergie médicamenteuse (intradermoréaction)

  • Non : bilan svt (-)
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11
Q

Sd de vascularite urticarienne:

Déifnition ?

Quelles caractérisitques des signes cutanées ? (2 types de lésions)

Quel examen systématqiue de ces lésions ?

Quels signes associés freq ?

Quels sont les signe histologiques cutanés ? à l’IFD ?

Quels sont les signes biologiques ? (

A
  • = sd anatomoclinique qui associe urticaire chro + image histo de vascularite

Signes cutanés
- Lésions urticariennes :
* Petite taille
* Peu ou pas prurigineuses
* Svt entourées d’un halo de vasoconstriction
* Fixes : restant à la même place > 24h
- Purpura peut être associé => pigmentation post-lésionnelle transitoire

  • Ces lésions doivent => biopsie cutanée avec IFD

Signes associés

  • Hyperthermie, arthralgies et troubles digestifs freq
  • Manifestations pulmonaires, rénales, oculaires… possibles conditionnant le pronostic

Signes histologiques cutanés

  • Vascularite lymphocytaire
  • +rarement : leucocytoclasique avec nécrose fibrinoïde des petits vaisseaux dermiques
  • IFD svt (+) avec dépôts d’lgG, d’lgM, C3 dans la paroi des vaisseaux

Signes biologiques

  • ° VS freq
  • Hypocomplémentémie (CH5O, C1q, C4, C2) : défini le sd de Mac Duffie que dans 50%
  • Autres anomalies (++immunologiques) => chercher affection systémique (++LED) qui peut apparaître secondairement
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12
Q

Quels examens peuvent aider au daig d’une urticaire allergique ? (2)

Quel ttt doit être arrêté pour cela ?

A

Pour certaines causes allergiques on peut s’aider de :

  • Tests in vitro : dosage d’lgE spé par RAST
  • Tests in vivo : tests ouverts, prick-tests, +/- tests IDR, voire tests de réintroduction en H°
  • Tests réalisés après ↕ anti-H1
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13
Q

Quel est le risque des tests in vivo ?

Le patient ne doit pas être sous quel ttt pour pouvoir ces tests in vivo ?

A

/!\ tests in vivo => risque de choc anaphylactique => réalisés que sous surveillance prolongée et par spécialistes disposant de moyens pour faire face à une telle réaction

  • Ne doivent pas être pratiqués si patients traités par bêtabloqueurs => ttt choc difficile/inefficace
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14
Q

Quelles sont les grandes causes d’urticaire ? (5 tirroires : 6, 1, 1, 6, 1)

Quelle est l’étiologie la +freq ?

A

Urticaire physique : la +freq++

  • Dermographisme
  • Urticaire retardée à la pression
  • Urticaire cholinergique
  • Urticaire au froid
  • Urticaire aquagénique
  • Urticaire solaire

Urticaire de contact

Urticaire alimentaire

Urticaire médicamenteuse :

  • β-lactamines
  • Anesthésiques généraux (curares)
  • AINS, acide acétylsalicylique
  • IEC
  • PdC iodés
  • Sérums et vaccins

Urticaire infectieuse :

  • Viroses
  • Parasitose
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15
Q

Urticaires physiques :

Comment confirme-t-on les diag ?

Dermographisme :

Définition ?

Isolée ou non ?

Cause ?

Evolution ?

A
  • Confirmées par tests physiques réalisés après ↕ ttt antihistaminique au moins 4j avant

Dermographisme = urticaire à la p° immédiate, est isolé ou associé à urticaire banale

  • déclenché par friction cutanée => stries urticariennes oedémateuses, ortiées en regard des lésions de grattage
  • reproduit par le frottement à l’aide d’une pointe mousse
  • Cause inconnue

Evolution peut être très prolongée

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16
Q

Urticaire retardée à la pression :

Définition ?

Confirmation diag ?

A
  • => œdème dermohypodermique douloureux +svt 3-12h après forte p° (plantes après longue marche, fesses après station assise prolongée, paume après port d’un sac…)
  • Diag confirmé par reproduction de la lésion après le port 20min d’un poids d’au moins 6kg sur l’épaule/bras/cuisse : lecture du test au poids doit être tardive
17
Q

Urticaire cholinergique :

Caractéristiques des lésions ? siège ?

Facteurs déclenchant ?

Durée ?

Confirmation diag ?

A
  • => petites papules urticariennes de 1-5 mm svt entourées d’un halo de vasoconstriction
  • Siège : ++tronc
  • Déclenchées par : chaleur, sudation, émotion, efforts
  • Durée : rarement > 30min
  • Diag confirmé par test d’effort musculaire en atmosphère chaude
18
Q

Urticaire au froid :

Localisation typique ?

Facteurs déclenchants ?

Confirmation diag ?

Cause freq ? Quelles causes doivent être recherchées ?

Quelle prévention ? (3)

A

Touche typiquement : mains/visage

Circonstances déclenchantes variées : eau/air froid, pluie, neige, baignade

Diag repose sur : reproduction des lésions par test au glaçon ou immersion du bras dans l’eau glacée sous surveillance hospitalière

Causes :

  • Urticaire +svt idiopathique ou parfois liée à une virose
  • Doit faire rechercher : dysglobulinémie, cryoglobulinémie, cryofibrinogénémie ou agglutinines froides

Prévention :

  • Se protéger du froid
  • Eviter aliments glacés
  • Bcp de précautions si baignades (risque de malaise)(+++)
19
Q

Urticaire aquagénique :

est-il freq ?

Déclenchement par ?

Confirmation diag ?

A
  • Rare
  • Déclenché par : contact avec l’eau
  • Reproduite par application sur la peau d’une compresse mouillée à 37 °C pdt 30 min
  • Rq: Lésions élémentaires proche de l’urticaire cholinergique*
20
Q

Urticaire solaire :

Est-elle freq ?

Caractéristiques de l’apparition de l’urticaire ?

A

Exceptionnelle : survient dans les 1ères min d’une exposition à la lumière visible et/ou aux UV sur zones habituellement couvertes et disparaît en < 1h après mise à l’ombre

Peut être très invalidante si seuil de déclenchement bas => PEC en milieu spécialisé

21
Q

Urticaire de contact :

De quels mécanismes immunologiques peut-il être dépendant ? (2)

Quel délai d’apparition des lésions ?

Quel risque ?

Quelle confirmation diag ?

Quelle cause d’allergie de contact progresse ?

A

Mécanismes :

  • Mécanisme immunologique lgE-dépendant : latex, aliments, médicaments… ou
  • Non immunologique : orties, méduses, chenilles processionnaires
  • Lésions apparaissent rapidement < 30min après contact avec ptn allergisantes

Risque : généralisation IIR avec choc anaphylactique

Diag confirmé par tests ouverts et/ou prick-tests sous haute surveillance

  • Allergie latex de +en +freq, ++personnels de santé, sujets atopiques, malades multiopérés
22
Q

Urticaire alimentaire :

De quel mécanisme relève-t-il le +svt lorsqu’il est chronique ?

Quel mécanisme est +svt impliqué si urticaire alimentaire aiguë ? quel délai de survenue ? Après quel délai la responsabilité d’un aliment est mis en doute ?

Comment fait-on le diag ?

A

Pdt urticaire chro : +svt «pseudo-allergie » <=> aliments histaminolibérateurs, riches en histamine ou en tyramine, consommés en grande quantité crustacés, thon, fromages fermentés, thé, café…)

Urticaires aiguës : +svt allergie vraie lgE-dépendante

Survient rapidement après l’ingestion : qq min à 2h

Responsabilité de l’aliment mise en doute si délai > 3h

Diag :

  • Interrogatoire, cahier alimentaire, dosage lgE spé d’un aliment (RAST), prick-tests et l’effet du régime d’éviction
  • Test de réintroduction en H° permet de confirmer les aliments responsables
23
Q

Urticiare alimentaire, ttt :

Quel ttt si allergie alimentaire vraie (rare) ?
Quel ttt si pseudo-alelrgie alimentaire ?

A

Si allergie alimentaire vraie (rare) : éviction +svt définitive de l’allergène nécessaire

Si pseudo-allergie alimentaire : simple correction du régime en évitant des apports trop impts d’aliments histaminolibérateurs est svt suffisante

24
Q

Urticiare médicamenteuse :

Délai d’apparition si mécanisme allergique ? non allergique ?

Quels sont les ppaux ttt responsables d’urticaire ?

A

Urticaires médicamenteuses d’origine allergique : lésions apparaissent dans les min/ heures qui suivent la prise

Urticaires non allergiques (ex : angio-oedème aux IEC) : lésions peuvent apparaître après pls jours, voire pls semaines de ttt

Ppaux médicaments responsables d’urticaire, mais tous les ttt peuvent => urticaire qq soit la voie d’administration :

  • β-lactamines
  • Anesthésiques généraux (curares)
  • AINS, acide acétylsalicylique
  • IEC
  • PdC iodés
  • Sérums et vaccins
25
Q

Urticaire médicamenteuse :

De nnouvells lésions peuvent-elle apparaitre après l’arrêt du ttt ?

Quels peuvent être les mécanismes de l’allergie ? (2)

A
  • oui : nouvelles lésions peuvent apparaître pdt pls jours malgré ↕ ttt responsable

2 mécanismes :

  • Allergique : => sensibilisation préalable nécessaire
  • Non allergique (mécanisme pharmacologique) :
26
Q

Urticaire médicamenteuse :

Quelles exporations sont possibles pour mettre en évidence une origine allergique ?

Quels sont les 3 mécanismes d’urticaire médicamenteuse non allergique ? (avec exemples de classe)

A

Allergique

  • Explo possibles in vivo : prick-tests, IDR par équipes spécialisées, en milieu hospitalier
  • *- Aucun test in vitro** n’est validé pour explorer une urticaire médicamenteuse

Non allergique (mécanisme pharmacologique) :
- Histaminolibération non spécifique, ex : codéine
- Accumulation de métabolites pro-infl, ex : intolérance à l’aspirine/AINS
=> grd nombre d’urticaires chro idiopathiques aggravé par l’aspirine/AINS
- ° bradykinine => oedème de Quincke chez 1-5 % des patients prenant IEC
* +svt qq jours après début du ttt
* => CI définitive de toutes les mlc de cette classe
* Substitution ARAII => moins svt récidive des angio-oedèmes mais peut être tentée

27
Q

Urticaires de cause infectieuse :

Quels micro-organismes donnent une atteinte +aiguë ?

Quels micro-organismes donnent une atteinte +chronique ?

A

Plupart des viroses : VHB, EBV, CMV… sont des causes classiques d’urticaire, +svt aiguë

Parasitoses (giardiase, ascaridiase, toxocarose…) sont plutôt responsables d’urticaire chro

28
Q

Autres causes : auto-immune, idiopathiques, psychogènes

Oedème angioneurotique :

Lié à quel déficit ?

Quel facteur déclenchant très évocateur ? (2)

Caractéristiques cliniques ? (3)

Quelle atteinte conditionne le diag ?

Transmission ?

Comment se fait le diag ?

Traitement prophylactique ?

Traitement des crises ?

A
  • Lié à un déficit quantitatif ou +rarement qualitatif en inhibiteur de la C1 estérase

Facteurs déclenchants :

  • très évocatrice, ++trauma : chir, endoscopie
  • Ttt (oestrogènes)

Clinique :

  • => épisodes récidivants d’angio-œdème sans urticaire superficielle
  • Evocateurs s’ils respectent paupières et prédominent aux extrémités et OGE
  • Atteinte digestive freq et trompeuse : dlr abdo ou sd pseudo-occlusif svt révélatrice
  • Atteinte laryngée

Pronostic conditionné par : atteinte laryngée

  • Transmission autosomique dominante (rares formes acquises : néoplasies, infections

Diag :

  • Dosage C 1 inhibiteur et fractions C2-C4 du complément : ↓és et C3 : normal

Traitement :
- Traitement prophylactique si >1crise/mois :
* Androgènes : danazol (Danatrol®) => ↑° synthèse hépatique inhibiteur C1 estérase
* Si CI : acide tranexamique (Exacyl®) = antifibrinolytique qui inhibe conso fraction C1 du complément

Traitement des crises :

  • Si crises peu imptes : acide tranexamique
  • Si crise grave : H° nécessaire pour perfusion C1 inhibiteur purifié à partir de plasma humain (Berinert®) ou inj d’icatiban et/ou corticoT à forte dose
29
Q

Quels diag peuvent parfois se discuter en diag différentiel ? (4)

A
  • Eczéma aigu du visage qui se distingue par : abs de lésion muqueuse, fixité lésions, suintement qui ne s’observe jamais dans l’urticaire
  • Pemphigoïde au stade de placards urticariens
  • Erythème polymorphe : confusion entre urticaire annulaire et cocarde (centre foncé)
  • Maladie de Still : éruption fébrile à tendance vespérale, maculeuse ou parfois pseudo-urticarienne
30
Q
A