Exanthèmes fébriles de l'enfant (Item 160) Flashcards

1
Q

Définition d’un exanthème ?

A

Exanthème (rash) :

  • = éruption d’apparition brutale, se généralisant en qq heures et guérissant en qq jours
  • Intense ou non, diffuse ou de topographie particulière, isolée ou associée à des symptômes variés, bénigne ou grave
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2
Q

Quelle sont les 3 grands groupes d’étiologie ?

A

+svt infectieuses

  • ++virales : HHV6, paramyxovirus, EBV, parvovirus B19
  • +/- bactériennes : streptocoque/ staphylocoque et leurs toxines

Inflammatoires : Kawasaki, maladie de Still
Médicamenteuses

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3
Q

Les éruptions peuvent s’accompagner de quelles lésions cutanées ?

A

Des éruptions fébriles peuvent s’accompagner, selon la profondeur des lésions, de :

  • Desquamation (perte de substance au niveau de l’épiderme)
  • D’érosions ou
  • D’ulcérations
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4
Q

Lésions élémentaires :

Quelles sont les lésions sans relief ni infiltration ? (2)

A

Macules ++: modification couleur peau, sans soulèvement épidermique (relief) ni infiltration
- Macules rouges sont +freq :
1/ Erythème : s’efface à la vitropression, traduit vasodilatation des vx cutanés superficiels, = exanthème si intégré au sein des éruptions fébriles +/- présence d’un énanthème si les muqueuses sont atteintes
2/ Macule vasculaire : s’efface partiellement
3/ Purpura : ne s’efface pas

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5
Q

Lésions élémentaires :

Quelles sont les lésions infiltrées possibles ? (2)

A

1/ Papules : soulèvement épidermique (lésions en relief et palpables), solides (sans contenu liquidien) mais non indurées, de petite taille (< 1 cm de diamètre)

  • *2/ Nodules** : soulèvement épidermique (lésions en relief et palpables), solides (sans contenu liquidien) mais indurées
  • Nodosités = nodules de petite taille, entre 0,5–1 cm de diamètre
  • Nouures = indurations circonscrites de l’hypoderme et de grande taille, ≥ 1 cm
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6
Q

lésions élémentaires :

Quelles peuvent être les lésions liquidiennes ? (3)

A
  • *1/ Vésicules** =
  • soulèvement épidermique (lésions en relief et palpables), translucide (infiltration liquidienne), de petite taille : 1–2 mm de diamètre
  • Lésions fragiles et transitoires, peuvent évoluer → bulles ou pustules, voire rupture avec érosion et formation de croûtes
  • *2/ Bulles** =
  • soulèvement épidermique (lésions en relief et palpables), translucide (infiltration liquidienne), de grande taille : ≥ 5 mm de diamètre
  • *- Fragiles** et éphémères, peuvent évoluer vers des pustules, voire rupture avec érosion et formation de croûtes

3/ Pustules = vésicule ou bulle au contenu purulent

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7
Q

Quels sont les 2 sous types d’exanthème que l’on distingue pour la démarche clinique ?

A
  • Exanthème maculopapuleux
  • Exanthème vésiculo-pustuleux
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8
Q

Quelles sont les étiologies d’un exanthème maculopapuleux ?

Quelles sont les étiologies d’un exanthème vésiculo-pustuleux ?

A

Exanthèmes maculopapuleux :

  • Rougeole
  • Exanthème subit
  • Rubéole
  • Mégalérythème épidémique
  • Scarlatine
  • Kawasaki

Exanthèmes vésiculo-pustuleux :

  • Varicelle (+++)
  • Zona
  • HSV
  • Entérovirus
  • Virus coxsakie (sd pieds-mains-bouche)
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9
Q

Quelles étiologies faut-il évoquer en urgence devant ces présentations :

  • Purpura fébrile + troubles HD ?
  • Fièvre > 5 jours ?
  • Lésions ulcérées des muqueuses et/ou décollements épidermiques extensifs ?
  • AEG avec ADP, atteinte multiviscérale et anomalies hématologiques (hyperéosinophilie, hyperlymphocytose) ?
A

Purpura fébrile + troubles HD : étiologie méningococcique

Fièvre > 5 jours : Kawasaki

Lésions ulcérées des muqueuses et/ou décollements épidermiques extensifs : Stevens-Johnson, sd de Lyell, SSS = Pemphigus

AEG avec ADP, atteinte multiviscérale et anomalies hématologiques (hyperéosinophilie, hyperlymphocytose) : DRESS syndrome (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

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10
Q

Quels éléments symptomatiques peuvent faire la gravité ? (3)

Quels terrains peuvent faire la gravité ? (3)

A

Sévérité symptomatique

  • Tolérance : troubles HD/respiratoires/neurologiques, convulsions
  • Surinfection bactérienne localisée ou étendue, caractère douloureux

Terrain particulier++, notamment :

  • Enfant immunodéprimé, Nné
  • Contage avec une femme enceinte

Rq: Toute situation d’urgence => PEC thérapeutique hospitalière précoce, permet de préserver le pronostic, parfois vital

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11
Q

Quels arguments en faveur d’une origine virale ?

Quels arguments en faveur d’une origine médicamenteuse ?

Quels diga différentiels faut-il éliminer ?

A

En faveur origine virale : épidémie, contage, fièvre, sd grippal, énanthème, polyADP

En faveur cause médicamenteuse : prurit, caractère polymorphe de l’éruption, Héosinophilie sanguine, prise ttt dans un délai compatible

Eliminer diag ≠el :

  • Purpura
  • Urticaire aiguë
  • Eruptions vésiculeuses
  • Erythrodermies
  • Toxidermies bulleuses
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12
Q

Décrire l’arbe diag d’un exanthème

A
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13
Q

Rougeole : (morbiliforme)

Est-elle absente des pays industrialisés ?

Sur quels terrains cette infection est +grave ? (4)

Quelle stratégie de vaccination permet d’éliminer la maladie ?

A

- Tjrs présente en pays industrialisés (évolution : sur un mode endémo-épidémique, France n’est pas épargnée : épidémie > 10 000 cas déclarés entre 2009 et 2011)
* Complications : Rares dans les pays à haut niv socio-économique, Freq dans les pays en dvpmt : facteur majeur de mortalité et morbidité infantile

Maladie +grave si : < 1 an, chez l’adulte, femme enceinte et IDpé

Vaccination efficace, mais protection d’1 dose unique = 90 % => 2nd dose recommandée pour rattraper la majorité des sujets n’ayant pas répondu à la 1ère => protection finale de 95–98 %

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14
Q

Rougeole :

Quel est l’agent causal ?

Nourrisson est protégé jusqu’à quand ?

La maladie offre-t-elle une immunité durable ?

Comment se fait la vaccination ?

Quelle transmission pour la maladie ?

Quelle incubation ?

Quand est-elle la +contagieuse ?

A

Agent causal = paramyxovirus dénommé Morbillivirus

Nourrissons sont protégés → 6M par Ac maternels

Maladie => immunité durable

Vaccination antirougeoleuse recommandée pour tous les nourrissons (2014) :

  • *- Combinée** avec les vaccins rubéole et oreillons (vaccination triple ROR)
  • 1ère dose à 12 mois, ou 9 mois si entrée en collectivité en période épidémique
  • 2ème dose à 16–18 mois

Transmission directe : voie aérienne

Incubation dure 10 à 12j

Contagiosité :
- Très impte par voie respi dès la phase d’invasion débutant 5j avant éruption et → 5èmejour après début de l’éruption

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15
Q

Rougeole, daignostic (+) :

Quels arguments amnestiques ? (2)

Quelles sont les 2 phases d’évolution ?

A

Arguments anamnestiques:

  • *- Abs d’ATCD** de rougeole ou de vaccination antirougeoleuse
  • *- Contage environ 2 semaines** avant l’éruption (période d’incubation + invasion)
  • *Phase d’invasion** (catarrhale ou prééruptive)
  • *Phase éruptive**
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16
Q

Phase d’invasion :

Quels signes cliniques ? (4)

Quel signe pathognomonique ?

Quelle durée ?

A

Clinique:

  • Fièvre ↑ (39-40)
  • Catarrhe oculorespiratoire : larmoiement, conjonctivite, rhinorrhée, toux
  • Toux, pharyngite
  • +/- énanthème pathognomonique (fin de période catarrhale) : signe de Köplik = taches punctiformes blanc-bleuté sur une muqueuse jugale infl à la limite de la visibilité

Durée : 2 à 4 jours

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17
Q

Phase éruptive :

Débute cb de temps après le contage ?

Quelle caractérisitque de l’éxanthème ? siège ? évolution ?

Reste de la clinique ?

A

Début : environ 2 semaines après le contage

Exanthème maculopapuleux :

  • Maculopapules non prurigineuses respectant des intervalles de peau saine
  • Siège : début derrière les oreilles, puis extension en 24–48h → face/reste du corps en direction descendante et en une seule poussée
  • Evolution : régression en 5 à 6 jours (après évolution +/- purpurique)

Clinique :

  • *- Fièvre décroissant** à la généralisation de **l’éruption
  • Persistance signes respi** de la phase d’invasion : conjonctivite, rhinorrhée, toux
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18
Q

Rougeole :

Faut-il confirmer le diag par des examens paraclinique ?

Pourquoi ?

Par quels examens ? (3)

A

- Déclaration obligatoire => confirmation paraclinique systématique

Biologie de confirmation possible :

  • *- PCR** sur salive ou sérum
  • Recherche d’IgM spécifiques : salive, sérum
  • Dosage des IgG sur 2 prélèvements (phase aiguë et convalescence) : séroconversion ou ↑° significative du taux d’anticorps (× 4) en l’absence de vaccination dans les 2 mois précédents
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19
Q

Quelles sont les complications :

infectieuses ? (3)

Neurologique ? (2)

Digestives ? (2)

Oculaires ? (1)

A

Infectieuses si réascension thermique :

  • Bronchite, pneumopathie : diffusion virale de la maladie respiratoire
  • Surinfections pulmonaires : pneumocoque, S. aureus
  • OMA purulente : pneumocoque, H. influenzae

Neurologiques (exceptionnelles) :

  • Encéphalite aiguë morbilleuse précoce post-éruptive (fréquence 1/1 000)
  • Panencéphalite sclérosante subaiguë de Van Bogaert (PESS) de survenue retardée (en moyenne 5 à 10 ans) après la rougeole (fréquence 1/100 000, 1/6 000 si la rougeole est survenue chez le jeune nourrisson), gravissime

Digestives :

  • Diarrhée
  • Hépatite, pancréatite

Oculaires :
- Kératites : pop les +défavorisées

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20
Q

Rougeole :

Quel ttt ?

A

Hospitalisation uniquement si signes de sévérité

Ttt symptomatique +++ :

  • Fièvre : **paracétamol
  • ATB probabiliste(amoxicilline-acide clavulanique)si surinfection bactérienne**
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21
Q

Rougeole :

A qui se fait la déclaration obligatoire ? dans quel délai ?

Quelle prévention après diag d’un cas de rougeole ? (4)

Définition d’un cas contact ?

A

- Déclaration obligatoire de la maladie : signalement sans délai à l’ARS

Mesures préventives après diagnostic d’un cas de rougeole :

  • Recherche systématique d’autres cas
  • Vérification du statut vaccinal des sujets contacts
  • Mesures thérapeutiques préventives
  • Eviction scolaire requise → 5 jours après le début de l’éruption

Sujet contact = personne ayant été en contact proche (famille, crèche) pdt la période comprise entre 5 jours avant et 5 jours après début de l’éruption (période de forte contagiosité)

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22
Q

Rougeole :

Quelles sont les mesures thérapeutiques préventives chez sujets contact non vaccinés et sans ATCD de rougeole ?

A

Nourrisson < 6 mois

  • Si mère immunisée (ATCD de rougeole, vaccinée avec 2 doses) : aucune mesure (sérologie maternelle en urgence si besoin)
  • Si mère non immunisée : Ig polyvalentes IV (efficaces dans les 6 jours après le contage)

Nourrisson de 6 à 11 M
- 1 dose de vaccin monovalent (rougeole) dans les 72 h après le contage
puis 2 doses de vaccin trivalent (ROR) selon le calendrier habituel

> 1 an et nés depuis 1980

  • Non vacciné : mise à jour avec 2 doses de ROR (à au moins 1 mois d’intervalle)
  • Déjà vacciné : aucune mesure

Terrains particuliers

  • Immunodéprimé : Ig polyvalentes IV (dans tous les cas)
  • Femme enceinte non vaccinée et sans ATCD de rougeole : Ig polyvalentes IV
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23
Q

Rubéole : (roséoliforme) :

Quand est le pic épidémio ?

Y a-t-il un risque d’embryogeotopathie ou rubéole congénitale ? si survient avant quel seuil ?

Quel est l’agent causal ? virus ARN ou ADN ?

Le nourrisson est protégé jusqu’à quand ?

L’immunité d’offre la maladie est-elle durable ?

Comment se passe la vaccination ?

A

Epidémio : pic entre 15-25 ans

Embryofœtopathie sévère ou rubéole congénitale si femme non immunisé : si l’infection survient avant 18 SA

Agent causal = virus à ARN : Rubivirus

Nourrissons protégés6 mois par Ac maternels

Maladie => immunité durable

Vaccination antirubéoleuse recommandée pour tous les nourrissons (2014) (vaccin vivant atténué)

  • *- Combinée** avec rougeole et oreillons (vaccination triple ROR)
  • 1ère dose à 12 mois ou à 9 mois si entrée en collectivité en période épidémique
  • 2ème dose à 16–18 mois
  • Non obligatoire, mais reco à 1an et ado/jeune femme non immunisée
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24
Q

Rubéole :

Quelle transmission ? (2)

Incuation ?

Période de contagiosité ?

Quel % asymptomatique ?

A

Transmission directe : voie aérienne (rubéole acquise) ou transplacentaire (rubéole congénitale)

Incubation : 15 à 21 jours

Contagiosité : 1 semaine avant et → 2 semaines après début de l’éruption

Asymptomatique : 50-70%

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25
_Rubéole, diagnostic(+) :_ Arguments amnestiques ? (2) Clinique de la phase d'invasion ? durée ?
_Arguments anamnestiques en faveur du diagnostic :_ * *- Absence ATCD** de **rubéole** ou de **vaccination** antirubéoleuse * *- Contage 15–20 jours avant l’éruption** (rarement retrouvé car maladie peu symptomatique) _Phase d’invasion :_ * *- Fièvre modérée - Etat général conservé** - Absence de catarrhe (en particulier la toux) - Signes associés possibles : **céphalées**, **courbatures**, **pharyngite** - Durée : 1 semaine
26
_Rubéole :_ Clinique de la phase éruptive ? début ? signes associés ?
- Début : **15–20 jours** après **contage** * *_Exanthème maculopapuleux :_** (roséoliforme, parfois morbiliforme) - Macules/maculopapules svt +pâles et +petites que celles de la rougeole - Siège : atteinte de la **face** **puis extension** au thorax - Evolution : **1 seule poussée sur 7h**, puis **disparition** (caractère **fugace**) * *- Fièvre modérée** _Signes associés possibles :_ **splénomégalie**, **ADP** occipitales, arthralgie, conjonctivite
27
_Rubéole :_ Quand se justifie des examens paracliniques pour confirmer le diag ? Quelles confirmations possibles ? (2)
_Examens complémentaires se justifie :_ - Formes atypiques ou compliquées - Contact avec femme enceinte non immune _Biologies de confirmation possible :_ * *- IgM spécifiques** en phase aiguë (pdt 2 mois) * *- ↑° significative des IgG (× 4)** sur **2prélèvements** réalisés à **15–21 jours d’intervalle**
28
_Rubéole :_ Quelles sont les complications : - Hématologiques ? - Articulaires ? - Neurologiques ?
_Complications :_ - Hématologiques : purpura thrombopénique post-éruptif (fréquence 1/3 000) - Articulaires : arthralgies, arthrites (surtout chez l’adulte) - Neurologiques : encéphalite, méningo-encéphalite (rares)
29
_Rubéole :_ Quel ttt ? L'éviction est-elle nécessaire ? Quelle prévention chez femme enceinte séro(-) ?
_Traitement :_ * *- PEC** habituellement **ambulatoire** - Ttt symptomatique +++ : **antipyrétiques** **- Eviction scolaire** non obligatoire \* Tout **contact** entre un **enfant infecté** **contagieux** et une **femme enceinte** séronégative est formellement **prohibé** (risque fœtopathie) _Femme enceinte séronégative_ devra être **vaccinée en post-partum** (vaccin vivant atténué CI pdt grossesse
30
_Mégalérythème épidémique :_ Mode de survenue ? Age de srurvenue ? Agent causal ? La maladie offre-t-elle une immunité durable ? Transmission ? Incubation ? Contagiosité ?
- Par **épidémies familiales** ou **scolaires** - Age de survenue : **5–14 ans** - Agent causal = **parvovirus B19** - Maladie confère =\> immunité durable - Transmission **directe** : **voie respiratoire** - Incubation : **6 à 14 jours** - Contagiosité possible pdt **phase d’invasion (pré-éruptive)**
31
_Mégalérythème épidémique :_ Clinique de la phase d'invasion ? durée ?
- **Fièvre modérée - Etat général conservé** - Signes associés : **céphalées**, **myalgies** ( Durée : **2 jours**
32
_Mégalérythème épidémique :_ Phase éruptive : cb de temps après le contage ? clinique ? siège ?
- Début : **2 semaines après** le **contage** _Exanthème maculopapuleux :_ - Maculopapules puis **macules** **légèrement œdémateuses** en guirlande) - Siège : \* Début aux **joues** (rouges d’aspect souffleté) s’atténuant en qq jours \* Puis : **extension** au **tronc** et aux **extrémités** (aspect réticulé en carte de géographie) avec **fluctuations de 1–3 semaines** - Autres éruptions possibles : **érythème polymorphe**, **sd éruptif «gants/chaussettes» - Fièvre modérée** - Signes associés : **arthralgies** (parfois au 1er plan), **arthrites** (**rares**)
33
_Mégalérythème épidémique :_ Dans quels cas se justifient des examens complémentaires de confirmation ? (2) Par quels moyens ? (3)
_Examens complémentaires de confirmation se justifie si contact avec :_ - Femme enceinte ou - Chez un enfant atteint d’une anémie hémolytique chronique _Biologies de confirmation possibles :_ * *- PCR sanguine** parvovirus B19 en phase aiguë * *- IgM** spécifiques en **phase aiguë - ↑° significative des IgG sur 2 prélèvements**réalisés à**15 jours d’intervalle**
34
_Mégalérythème épidémique :_ Sur quels terrains surviennent les complications ? quels risques sur ces terrains ?
_Enfant atteint d’hémolyse chronique :_ drépanocytose, sphérocytose, thalassémie =\>: - Anémie aiguë érythroblastopénique ++(cf anémie chez l’enfant) _Femme enceinte :_ **anasarque fœtoplacentaire**, **avortement précoce** (1er trimestre) - Au 2nd T : +svt asymptomatique pour la femme enceinte - =\> anasarque fœtale, myocardite, IC, anémie fœtale, infection chro postnatale - Pas de risque tératogène avéré =\> pas d’IMG
35
_Mégalérythème épidémique :_ Quel ttt habituel ? Si enfant avec hémolyse chronique ?
* *- PEC** habituellement **ambulatoire** - Ttt symptomatique ++ : fièvre (paracétamol) _Enfant atteint d’hémolyse chronique :_ **transfusion sanguine** +svt nécessaire et urgente en cas **d’anémie aiguë mal tolérée**
36
_Mégalérythème épidémique :_ Eviction est-elle obligatoire ? Quels contacts sont CI ? (2) Existe-t-il un vaccin ?
**- Eviction scolaire non obligatoire** - Tout **contact** entre un **enfant infecté contagieux** et un autre **enfant atteint d’anémie** **hémolytique** **chronique** ou une **femme enceinte non immunisée** doit être formellement **prohibé** - N’existe pas à ce jour de vaccin
37
_Exanthème subit : (roséoliforme) = 6ème maladie_ Age moyen de survenue ? Ppal agent ? Jusqu'à quand est protégé le nourrisson ? La maladie offre-t-elle une immunité durable ? Quelle transmission ? Incubation ?
- Age moyen de survenue : **6–24 mois** - Ppal agent en cause : HHV6, +rarement type 7 **- Nourrissons protégés** **→ 6 mois** par Ac maternels - Maladie =\> immunité durable (pour chacun des virus) - Transmission **directe** : **voie respiratoire** \* Contaminateur excrète virus dans salive : **récurrence périodique** et **asymptomatique**, car il s’agit d’un virus de groupe des Herpesviridae - Incubation : **5 à 15 jours**
38
_Exanthème subit :_ Clinique de la phase d'invasion ? durée ?
_Phase d’invasion :_ - Fièvre isolée d’apparition brutale →39–40 °C bien tolérée, pdt 48-72h * *- Chute thermique brutale** **contemporaine** de la sortie de **l’éruption** cutanée Durée : **3–4 jours**
39
_Exanthème subit :_ Clinique de la phase éruptive ? début ?
- Début : **1 à 7 jours après** le début de la **fièvre** (en moyenne 3 jours) _Exanthème maculopapuleux :_ - Maculopapules pâles (assez **semblables** à celles de la **rubéole**) - Siège : début réto-aruculaire, **visage** et **tronc** - Evolution : 1 seule poussée, **disparition** en **12–24 heures** (caractère **fugace**) - Apyrexie contemporaine très caractéristique - Signes associés : ADP cervicales (rares)
40
_Exanthème subit :_ Quand se justifie une confirmation diag paraclinique ? Par quels examens ? quelle orietnation de la NFS ?
- Examens complémentaires de confirmation se justifie si **formes atypiques/compliquées** - Examen biologique possible : **PCR HHV6** dans le **sang** **- NFS** : **leuconeutropénie à J3–J4** peut avoir une valeur d’orientation (**non spécifique**)
41
_Exantyème subit :_ Quelles complications possibles ? Quel ttt ?
* *- Crises fébriles simples - Méningite, méningo-encéphalite** (rares) - Hépatite aiguë, PNP, sd mononucléosique, réactivation virale chez IDpé _Traitement :_ - PEC **ambulatoire - Ttt symptomatique ++:** antipyrétiques
42
_Exanthème subit :_ L'éviction est-elle obligatoire ? Y a-t-il des mesures de précautions pour les sujets contacts ?
* *- Eviction scolaire non obligatoire** - Fréquentation **collectivité** à la **phase aiguë** de la maladie n’est **pas souhaitable - Aucune mesure prophylactique** p/r sujets contacts n’est à envisager - N’existe pas de vaccin
43
_Mononucléose infectieuse :_ Quel % des adultes ont été contaminés ? Age classique de survenue ?
- Freq : **80 % adultes** ont des **Ac IgG** type **anti-VCA** et **anti-EBNA** persistants toute la vie - Age classique survenue = **adolescence** \* Mais peut être **observée à tout âge** \* Ex : nourrisson ++ =\> svt fièvre prolongée+++
44
_Mononucléose infectieuse :_ Quels agents ? (2) La maladie offre-t-elle une immunité durable ? Chez qui peut-il y avoir des récurrences symptomatiques ? Quelle transmission ? Incubation ? Contagiosité ?
- Agent causal : HHV 5 ou EBV (Epstein-Barr Virus) - Maladie =\> immunité durable - Récurrences symptomatiques cliniques n’existent que chez IDpé - Transmission : **interhumaine** par voie salivaire (contacts rapprochés ou jouets sucés) - Incubation : longue, entre **30 - 50 jours** - Contagiosité : **faible** et sa **durée après contamination inconnue** (pls mois)
45
_Mononucléose infectieuse :_ Arguments amnestiques en faveur du diag ? Symptomatologie hors éruption ?
_Arguments anamnestiques en faveur du diagnostic :_ * *- Absence ATCD** de MNI * *- Contage 30 à 50 jours** avant les symptômes _Symptomatologie habituelle (hors éruption) :_ **- Fièvre d’intensité variable - Asthénie profonde - Angine** : **\* Erythémato-pultacée** ou **pseudo-membraneuse** (avec respect de la luette) \* ± **purpura** du **voile** du palais, **œdème** de **luette** - Signes associés : **\* Volumineuses ADP** **cervicales** **bilatérales \* Splénomégalie**:**50 %**
46
_Mnonucléose infectieuse :_ Sémiologie dermatologique ?
_Sémiologie dermatologique variable :_ - Exanthème polymorphe maculopapuleux ou papulovésiculeux svt discret, inconstant - Eruption **fréquemment déclenchée** par la prise **d’ampicilline**, moins fréquemment par celle **d’amoxicilline** (svt prescrite comme ttt de l’angine)
47
_Mononucléose infectieuse :_ Examens orientant le diag ? (2) Examens biologiques de confirmation ? (2)
_Examens de routine pouvant avoir une valeur d’orientation :_ - NFS : **sd mononucléosique** (svt mis en défaut chez le jeune enfant) - BH : ↑° **modérée** des **transaminases** (quasi constante _Examens biologiques de confirmation possibles :_ *- **MNI test** (test rapide d’agglutination) : quasi plus pratiqué \* Risque de FN chez le jeune enfant* **- Sérologie EBV** (recherche Ac spécifiques) : \* Indiquée si MNI test (−) et forte suspicion clinique, ou si forme compliquée \* Primo-infection : **IgM anti-VCA (+)** et **IgG anti-EBNA (−)** \* Infection ancienne : **IgM anti-VCA (−)** et **IgG anti-EBNA (+)**
48
_Mononucléose infectieuse :_ Quelles sont les complications : - Hépatiques ? - Hématologiques ? - Neurologiques ? - ORL ? - Autres ?
_Hépatiques :_ **hépatite cytolytique** le +svt souvent **uniquement biologique** _Hématologiques :_ **anémie hémolytique** et **thrombopénie auto-immunes** _Neurologiques :_ **méningite lymphocytaire**, **méningoencéphalite**, **polyradiculonévrite aiguë** _ORL :_ **obstruction aiguë** des **VAS** (liée à l’hypertrophie amygdalienne) _Autres :_ **cardiologiques**, **pneumologiques**, **dermatologiques** (+rarement), rupture splénique
49
_Mononucléose infectieuse :_ Quel ttt ? Quel phénomène si amoxicilline ?
**- Hospitalisation** **uniquement** si **formes compliquées** * *_Ttt symptomatique +++ :_** - Asthénie : **repos au lit**, **reprise progressive** **activités**, prévenir caractère durable - ± **antipyrétiques** - CorticoT **+/-** discutée pour certaines **complications** : **obstruction** aiguë **VAS**, **purpura** thrombopénique Eruption cutanée après administration ATB : amoxicilline (svt après diag erroné d’angine bactérienne non confirmée par TDR) ne doit pas constituer une CI à sa prescription ultérieure
50
_Mononucléose infectieuse :_ Quelle éviction ? Aucune mesure prophylactique ? Pas de vaccin ?
**Eviction scolaire non obligatoire** **Aucune mesure prophylactique** pour d’éventuels sujets contacts n’est à envisager Pas de **vaccin**
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_Scarlatine :_ Quel germe ? par quel mécanisme ? Quelles sont les 3 formes cliniques possibles ? La maladie offre-t-elle une immuité durable ? Incubation ? Contagiosité ?
- Agent = **SGA** qui sécrète : **toxine érythrogène** _3 formes :_ - **Scarlatine** = **forme bénigne** d’une infection toxinique - Les **formes sévères** → réa = **Toxic Shock Syndrome** (TSS) - SGA =\> **angine**, parfois atteintes **cutanée**, rarement respi ou ostéoarticularie - Maladie =\> immunité durable - Transmission **directe** si angine : **voie aérienne** - Incubation : **3-5 jours** - Contagiosité : pdt période **d’invasion** et **48h après début ATB** (2-3 semaines sans ttt)
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_Scarlatine :_ Quels arguments amnestiques ? Cliniques de la phase d'invasion ? durée ?
_Anamnèse :_ **- Contage** de scarlatine ou **angine** à **SGA** _Phase d’invasion :_ - Durée : **24h - Fièvre**↑ à**39-40°** avec frissons - Angine érythémateuse avec: \* **Dysphagie** et **tuméfaction** **amygdalienne** **impte \* Dlr****addo** et vomissements - Signes associés : ADP sous-angulomaxillaires
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_Scarlatine:_ Clinique de la phase éruptive ? début ?
- Début : **24h** **après** phase **d’invasion** _Enanthème_ **- Amygdales tuméfiées** et **infl** pdt **4-6jours** - Glossite : \* Langue d’abord **saburrale** = **enduit épais blanc** \* Puis **dépapillation** (perte de l’enduit blanchâtre qui la recouvre) de **périphérie** **→ centre** =\> aspect de **« V lingual »** \* Puis **aspect « framboisé »** (rugueux ) à J6 (**glossite exfoliatrice**) \* Puis **régression** **en 1 semaine** _Exanthème :_ **- Vastes nappes rouge** vif uniformes congestives **sans intervalles** de **peau saine**, sensation de granité à la **palpation** - Siège : \* Prédominance **plis de flexion** \* Puis **extension** en **24h** : partie inf abdo et extrémités (**respect** des **paumes** et **plantes**), au visage (**respect** de la **région** **péribuccale**) - Evolution : ↓° à J6, desquamation « en doigt de gant » extrémités post-éruptive
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_Scarlatine :_ Comment se fait la confirmation diag ? Quelles complications ?
_Confirmation diag :_ - **Test diag rapide (TDR) strepto A avant** début tout **ATB** confirme l’origine bactérienne de l’éruption * - ↑° des ASLO (antistreptoloysines) est tardive (10-15j) et inconstante : dosage inutile en phase aiguë pour diag* _Complications :_ **Rares** et = à celles de l’angine
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_Scarlatine :_ Quel ttt ?
**- Hospitalisation** uniquement si **formes compliquées** - PEC = angine bactérienne - ATB 1ère intention = amoxicilline 50mg/kg/j en 2 prises/j **VO** pdt 6 jours
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_Scarlatine :_ Quelle éviction ? Quand se discute l'ATBprophyalxie ? (3)
- **Eviction scolaire** → **après 48h d’ATB** _ATBprophylaxie orale ne se discute que si :_ **- Epidémie familiale** ou **- Collectivité fermée** ou **- Sujets avec FR d’infection invasive** : \* Age\> 65 ans \* Toxicomanie IV \* Varicelle évolutive \* Pathologie évolutive (DT, KC, hémoP, VIH, IC) \* Lésions cut étendues (dont brûlure) \* Corticoïdes prolongés et à doses ↑
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_Sd du choc toxique :_ Déclenché par quelle toxine ? Est-ce un choc septique ? Cliniques ? Biologie ? (3)
- Déclenché par **toxines staphylococciques** (TSST1) ou **streptococciques** = superAg - Ce n’est **PAS un choc septique** mais « choc toxinique » à partir d'un foyer infectieux localisé [cutané (plaie, brûlure), ORL, génital voire profond pour SCT streptococciques] _Présentation typique :_ - Chez un patient avec surinfection locale plaie/brûlure - Survenue brutale : fièvre ↑ée, exanthème diffus très rapide + hypotension artérielle - Signes de défaillance viscérale à rechercher : **digestifs**, **myalgies**, trouble **conscience** _Biologie :_ - ↑° transaminases, créatininémie - ↓° plq - HC svt (-) dans les formes staphylococciques
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_Sd du choc toxique :_ Quel délai de ttt ? quel ttt ? Quel SCT streptococcique/staph est de moins bon pronostic ?
- Traiter idéalement avant l'apparition des signes de choc = urgence thérapeutique _SCT streptococcique :_ **moins bon pronostic :** foyer INF initial +profond, HC (+) à 50% - Bi-ATB par : amoxicilline-acide clavulanique/clindamycine - + mesures de réa : ttt choc, surveillance en soins intensifs *Rq: Distinction clinique initiale entre formes streptococciques/staphylococciques difficile*
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_Kawasaki :_ Correspond à quel sd ? Freq dans quelle population ? quelle tranche d'age ? pic d'incidence ? Physiopath ?
**= sd adéno-cutanéo-muqueux fébrile** (se comporte comme une vascularite aiguë multisystémique) - + freq **pop asiatiques** (japon++) * *- Majorité** des **enfants \< 5ans (80%)**, prédominance masculine * *- Pic** incidence à **1an** _Physiopath :_ **Aucune explication unique** retenue - On évoque : *\* Terrain génétique prédisposant + \* Interaction environnement : probablement infectieuse mais peu contagieuse \* ≠ agents suspectés : yersinia enterocolitica, staph et strepto producteurs de toxines superantigènes, adénovirus, EBV, parvovirus \* Méca immun impliqué avec activation $ immun et endothélium vasculaire*
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_Kawasaki :_ Sur quels critères fait-on le diag ? +++
_Forme typique :_ - Diag si **≥ 5 critères/6 critères majeurs** dont **fièvre\>5j constante, indispensable** _Critère majeur constant indispensable au diagnostic_ **Fièvre** : svt ↑ (\>**39,5°**C), **non réduite** par **antipyrétiques** ni **ATB**, durée ≥ 5 jours _Parmi 5 autres critères majeurs freq_ 1/ **Conjonctivite :** bilat’, non exsudative, indolore 2/**Atteinte buccopharyngée:** Chéilite, stomatite, pharyngite 3/ **Eruption cut polymorphe : maculopapuleuse** diffuse morbiliforme ou scarlatiniforme au niv **tronc** et **mbres,** évocatrice niv du **siège** avec **desquamation** **précoce** dès **J5** 4/ **Atteinte extrémités**: \* Erythème des paumes et plantes \* Œdème ferme et dlr du dos des mains et des pieds \* Desquamation tardive après le 10ème j d’abord péri-unguéale 5/ **ADP cervicales :** diamètre ≥ 1,5cm
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_Kawasaki :_ Quels autres signes sont évocateurs ?
_Autres signes évocateurs :_ * *- Hyper-irritabilité** chez un enfant difficilement examinable (signe quasi constant) * *- Réactivation** (induration) de la **cicatrice** de vaccination par **BCG** (considérée au japon comme un signe très précoce et spécifique de la maladie) * *- Desquamation précoce périnéale** (bien avant extrémités) * *- Hydrocholécyste** =\> dlr/masse en hypochondre D
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_Kawasaki :_ Quels autres atteintes d'organe possibles ? (6)
Articulaires : **arthralgies** ou **arthrites** de topo diverse Oculaires : **uvéite**, **rétinite** Digestives : **vomissements**, **dlr** **abdo** Hépatobiliaires : **hépatite** **cytolytique**, **hydrocholécyste** (caractéristique), ictère Pulmonaires : **nodules** et **infiltrats**, **atteintes** **pleurales** Neurologiques : **agitation**, **troubles** du **comportement**, **méningite** **lymphocytaire**,
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_Kawasaki :_ Exemples de formes incomplètes ?
- Fièvre isolée et ↑ * *- Nombre limité** de **critères majeurs** de la maladie * *- Existence** éventuelle d’une **complication cardiaque** - Formes où des **manifestations svt IIR** (dlr abdo pouvant simuler urgence chir, hydrocholécyste, méningite lymphocytaire, troubles HD) sont **au 1er plan**
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_Kawasaki :_ Que peut montrer la biologie sanguine (non spé) : NFS ? CRP ?, TG ? Quel signe bio urianire constant ?
_Biologie sanguine :_ * *- ↑° VS et CRP quasi constante** - NFS : **Hyperleucocytose** initiale, **anémie** infl et hyperplaquettose (tardive) freq - ↑° TG - **Leucoyturie amicrobienne constante évocatrice**
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_Kawasaki :_ Quel organe est ppalement touché par les complications ? quelles pathologies ? (3) Quel examen pour le diag ?
_Cardiovasculaire +++_ (=\> gravité de la maladie de Kawasaki) - Initialement : **myocardite**, **péricardite** - Secondairement : anévrismes coronariens _Diag :_ + précoce possible par **ETT systématique** - Spécificité ↑ pour la détection des anévrismes au niv des troncs coronaires proximaux - Signes témoignant d’une atteinte coronaire débutante : \* Dilatation sans perte de // des bords de la coronaire \* Irrégularité de la lumière vasculaire \* Hyperéchogénécité parois du vaisseau
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_Kawasaki :_ Quel ttt à la phase aiguë ? (3)
1/ **Hospitalisation systématique** en phase aiguë =\> PEC optimale, surveillance, dépistage et ttt formes graves avec myocardite précoce 2/ **Ig polyvalente IV** (**2g/kg**) =\> ↕ processus infl + prévention atteintes cardiaques 3/ **Aspirine** : - Dose **anti-infl** (80-100mg/kg/j) : **phase aiguë** - Peut être poursuivie à doses **antiplaquettaires** (3-5mg/kg/j), surtout pdt **phase** **hyperplaquettose**, durée minimale de 6-8 semaines et si lésions coronariennes
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_Kawasaki :_ Quelle surveillance ?
* *_ETT ++ :_** * *- Au diag - 2 semaines après** - Si abs de complications cardiaques : **6-8 semaines après** début maladie - Si complications cardiaques : **suivi spé** avec **imagerie adaptés** : scinti myocardique, angiographie coro si ischémie
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_Kawasaki :_ Quelle prévention ?
**Aucune mesure** prophylactique pour d’éventuels sujets contacts n’est à envisager Prévention générale = reconnaissance précoce des critères majeurs diag de la maladie, notamment fièvre ↑ \> 5jours
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_Varicelle :_ Quel agent ? quelle tranche d'âge ? +sévère sur quels terrains ? (4) La maladie offre-t-elle une immunité durable ? Quelle transmission ? Incubation ? Contagiosité ?
- = **primo-infection à VZV ou HHV3** - 90% \<10ans - Peut être +sévère si : \<1an (néonatal cf chap), âge adulte, femme enceinte, IDpé - Maladie =\> **immunité durable** (2ème varicelle exceptionnelle) - Transmission **direct** : par lésions cutanéomuqueuses + voie respi pdt **24-48h précédant** début **éruption** - Incubation : **14j** en moyenne - Contagiosité : **1-2jours** **avant** apparition **vésicules** et se poursuit **au minimum pdt 7 jours** → **transformation croûteuse** de **toutes les vésicules**
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_Varicelle :_ Quels arguements amnestiques en faeur ? (2) Clinique de la phase d'invasion ? durée ?
_Arguments anamnestiques en faveur:_ - **Absence** **d’ATCD** varicelle ou vaccination antivaricelleuse * *- Contage 2 semaines** avant éruption _Phase d’invasion :_ - Durée : **2jours - Fébricule modérée - Rash scarlatiniforme****fugace prééruptif** (rare)
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_Varicelle :_ Clinique phase éruptive ? début ?
_Exanthème :_ - Lésion élémentaire : **vésiculeuse** puis **croûte** et prurigineuse de **J4** à **J10** - Siège : **diffus**, dont cuir chevelu - Evolution : 2 à 3 poussées successives =\> coexistence d’éléments d**’âge ≠** puis **chute croûtes** à **J10 - Fièvre**svt**modérée** - Signes associés : énanthème **buccal érosif** (**inconstant**), **micropolyADP** _Début :_ environ 2semaines après contage
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_Varicelle :_ Dans quels cas peut-on justifier d'une confirmation paraclinique ? (2) Quels examens ? (3)
_Examen de confirmation que si :_ formes **sévères** (terrain à risque) ou **complications** _Examens bio de confirmation possible :_ - **Culture virale** ou **IF** - **IgM** **spé sérique** en phase aiguë - ↑° **significative IgG** sériques sur 2 prélèvements réalisés à 15 jours d’intervalle
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_Varicelle :_ Quelle complication la +freq ? quels ppaus germes ? concernent quels organes ? (4) Quelles autres complications ?
_**Surinfections bactériennes** freq++_ - Ppaux agents infectieux = **staph doré** (60 %) et **strepto A** (35 %) _Organes :_ **- Cutanées** **++** : \* Impétigo, dermohypodermites, fasciite nécrosante \* Abcès, lésions nécrotiques, sd de la peau ébouillantée - Infections **pleuropulmonaires** - Suppurations **ostéoarticulaires** - Sd **toxiniques** (TSS) streptococciques et staphylococciques _Autres complications :_ Neurologiques : **- Crises fébriles**, **- Cérébellite++**, **encéphalite**, **névrite**, **thrombose vasculaire cérébrale** - Sd de **Reye** (si prise d’aspirine) Respiratoires : poumon varicelleux Hématologiques : purpura thrombopénique post-éruptif Hépatiques : **hépatite aiguë**
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_Varicelle :_ Clinique des formes graves ? Concerne surtout quels sujets ? Quels sont les FR d'une varicelle sévère ? (5)
_Formes graves :_ - =\> **lésions profuses**, volontiers **hémorragiques**, avec **lésions viscérales** dans 30–50 % des cas (pulmonaires, hépatiques, méningo-encéphaliques) avec **CIVD** - +svt les enfants IDpé +++ mais peuvent aussi concerner les **enfants** **immunocompétents** _FR de varicelle sévère sont :_ - Age : **\< 1 an, adolescents et adultes** - **AINS - **Contamination intrafamiliale :**inoculum massif** et répété pouvant donner des formes profuses et très fébriles
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_Traitement varicelle :_ Ttt des lésions cutanées prurigineuses ? (2) Ttt de la fièvre aigue ? Quelle CI ? Ttt d'une surinfection bactérienne patente ou suspecte ? Ttt si forme sévère/compliquée ? Ttt si surinfection bactérienne sévère toxinique ? (2) Quelles sont les indications de ttt par aciclovir IV dans une varicelle de l'enfant ? (4) quelle poso ? quelle durée ?
_Ttt lésions cutanées prurigineuses :_ * *-** Ongles coupés courts, **solution antiseptique** (pas de topiques) - Si prurit important : **antihistaminiques** _Ttt fièvre aiguë :_ - **Mesures physiques**, **paracétamol VO - CI AINS** (aspirine et ibuprofène) _Si surinfection bactérienne patente ou suspecte :_ ATB probabiliste adaptée - Active contre les **staphylocoques** **dorés communautaires** (SAMS = sensibles à la méthicilline) et les streptocoques pyogènes (SGA - ex. : **association amoxicilline + acide clavulanique** (Augmentin®) _Formes sévères/compliquées :_ ttt spécifique +svt en **hospitalisation :** - Ttt antiviral par **aciclovir** (Zovirax®) **IV** (pas d’indication de la forme orale au cours de la varicelle simple de l’enfant _Si surinfection bactérienne sévère toxinique :_ **- ATB** : association **céfamandole IV** (ou amoxicilline + acide clavulanique) + **clindamycine IV** _Indications de traitement par aciclovir IV au cours de la varicelle de l’enfant :_ * *- Nnés** : varicelle néonatale, varicelle maternelle entre J–5 et J + 2 de l’accouchement * *- Formes graves \< 1 an - Varicelle compliquée** (pneumopathie varicelleuse++) * *- IDpé** - Poso aciclovir = **250 mg/m2** ou **10 mg/kg/8** **h** chez **l’enfant** (**x2 chez l’IDpé**), sur **8-10j**
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_Varicelle prévention :_ L'éviction est-elle nécessaire ? Quels sont les sujets contact à risque ? (3) Quelle mesure en hospitalisation ? Le vaccin est de quel type ? autorisé à partir de quel âge ? chez qui est-il CI ? quel est le schéma ? Si contage varicelleux : - Quelle indication de la vaccination ? - Quelle indication des Ig anti-VZV ?
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_Gingivostomatite herpétique :_ Quels agents ? (2) Incubation ? L'immunité est-elle totale ? Quelle transmission ? Contagiosité ?
_Maladie herpétique est liée à 2 types d’HSV :_ (virus à ADN famille Herpesviridae) - **HSV1 :** classiquement relié aux infections herpétiques de la **partie supérieure** du **corps** (notamment orofaciale) - **HSV2** : **partie inférieure** du corps (même si cette distinction doit être nuancée) _Incubation :_ 5-7 jours Maladie =\> immunité mais partielle : **n’empêche pas** les **réactivations** _Transmission :_ contact direct avec sujet excrétant du virus par : - Voie cutanée ou génitale (lésions) - Excrétion virale asymptomatique (salive) _Contagiosité possible dans les ≠ formes d’excrétion virale_ - Maximale dans les 1ères heures de constitution des vésicules puis ↓ - Au décours d’une primo-infection orale : durée par excrétion virale entre 8 et 20 jours
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_Gingivostomatite aigue :_ Diag clinique +++ : quelle clinique ? siège? évolution? signes associés ? Quels prodromes ? Quand peut-on demander une confirmation diag ? (2) comment ?
_Clinique :_ - Eruption ulcéreuse et douloureuse buccogingivale diffuse * *- Vésicules** rapidement rompues et laissant place à des ulcérations muqueuses ou croûtes cutanées - Siège : **langue**, pa**l**ais, **gencives**, **muqueuse** **buccale** et **lèvres** - Evolution : confluence en plaques érosives, muqueuses recouvertes d’une mb grisâtre avant disparition - Signes associés : **ADP sous maxillaire**, **hypersialorrhée**, **haleine fétide** - Prodromes : **fièvre** ↑ et **dysphagie** _Examen comp de confirmation si :_ formes **sévères** (terrains à risque) ou **compliquées** _Examen dispo_ - **Culture virale** sur prélèvement lésion - Sérologie inutile au diag si lésions cliniques évocatrices
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_Gingivostomatite herpétique :_ Complications : a quoi sont-elles liées ?
- elles sont rares, et liées à : Au terrain : **IDpé**, **dermatite** **atopique** (sd kaposi-juliusberge) A des atteintes viscérales : **méningite**, **encéphalite**, **hépatique**
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_Gingivostomatie herpétique :_ Quel ttt ?
_Ttt ambulatoire et symptomatique ++ :_ - Surveillance de l’enfant par parents : **hydratation** et **alimentation suffisante +++** - Antalgique : **palier1 ou 2** - Surinfection cutanée locale : rare - Hospitalisation uniquement si formes sévères ou compliquées _Ttt curatif :_ - Ttt local (muqueuse) : difficile à administrer et n’a pas d’intérêt démontré - Ttt antiviral par **Aciclovir** (Zoviraxr) peut être recommandé : efficacité liée à la précocité de l’administration p/r au **début des symptômes (24-48h)**, pour une **durée de 5-10jours** - Voie IV : possible **si alimentation impossible**
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_Gingivostomatite herpétique :_ L'éviction est-elle obligatoire ?
- Eviction scolaire non obligatoire mais fréquentation collectivité à la phase aiguë n’est pas souhaitable - Infos aux parents sur : caractère **transmissible, risque de Kaposi juliusberg**
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Autres exemples d'exanthème roséoliforme ? (5)
- **Primo-infection VIH :** + sd pseudogrippal + énanthème - **Typhoïde :** éruption lenticulaire fugace du tronc - **Syphilis :** 1ère floraison syphilis IIR, 6 semaines après chancre initial - **Infections à virus West Nile** : + encéphalite fébrile en période estivale +svt éruptions roséoliformes sont fugaces, sans séquelle, sauf si syphilis où l'éruption peut persister pls semaines et laisser hypopigmentation cicatricielle («collier de vénus»)
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_Maladie de still :_ Evoqué devant ? (2) Arguments cliniques ? (3) Arguments biologiques ? (3)
_Evoquée devant :_ - Eruption roséoliforme fugace mais récurrente contemporaine d'épisodes fébriles - Défervescence brutale avec T° \< 37 °C classiquement en fin de journée chez jeune enfant asthénique (forme inaugurale de l'arthrite chronique juvénile) _Arguments cliniques :_ - Sérites (pleural, péricardique, péritonéal) - SplénoM - Arthrites svt retardées _Arguments biologiques :_ - Sd infl franc et constant - Imptce hyperleucocytose à PNN (svt\> 20 OOO/mm3) - Ferritinémie très ↑ée avec ↓° % de la ferritine glycosylée (normalement \> 20 %)
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Autres exemples d'exanthème morbiliforme ? (3)
- Infections à échovirus et autres entérovirus - Infections à adénovirus - Dengue Cf cours pour le détail
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- Chikungunya - Fièvre boutonneuse méditerranénne - Sd de Gianotti-Crosti Cf cours