Tumeurs cutanées (Item 299) Flashcards

Question

Place de la chimioT ? Quelle mlc ?

Answer 1

Place limitée : Echec chirurgie et radioT Cisplatine = mlc de réf

Answer 2

_CEC groupe 1 :_ - Pas de RCP - Biopsie recommandée si doute diag - 1ère intention exérèse chir + réparation immédiate avec anapath _CEC groupe 2 :_ - RCP obligatoire - Biopsie préalable recommandée - 1ère intention : exérèse chir + anapath - PEC gg non systématique : RCP décide fct° pronostic, imagerie péop : gg sentinelle (non validé) ou curage - Si chir non réalisable d’emblée : risque trouble fonctionnel majeur, refus =˃ biopsie puis RCP : +/- radioT ou radio-chimioT

Answer 3

_Méta en transit_ : exérèse chir, +/- radioT adjuvante _Méta gg :_ curage gg complet++, +/- radioT adjuvante du relais gg (si rupture capsule ou pls gg atteints) _Méta à distance :_ = ttt palliatif : chir, radioT, chimioT

Answer 4

_CEC groupe 1 :_ - **ExCl /an pdt au moins 5 ans** (idéalement à vie) - Aucun examen paraclinique _CEC groupe 2 :_ - **ExCl. /3M puis /6M pdt au moins 5 ans** (idéalement à vie) - **Echo locorégionale zone de drainage /6M** au début sur lésions avec **facteurs de mauvais pronostic** - Autre examen uniquement si point d’appel clinique

Answer 5

_Prévention primaire :_ **-Photoprotection pdt l’enfance++** - Infos et conseils renouvelés pdt toute la vie, surtout sujet à risque : \* Prudence milieu de journée (entre 12h et 16h) (surtout jeune enfant) \* Protection vestimentaire \* Utilisation de prod de protection solaire : dernière ligne de protection (utile pour éviter coup de soleil mais ne permet pas une ↑° du temps d’exposition solaire) \* Limiter lampes à bronzer _Prevention secondaire :_ - Education pour dépister des lésions suspectes et signes d’alerte par autodépistage - Eviction solaire (idem prévention primaire)

Answer 6

- Défintion = tumeurs malignes épithéliales des **C basales** du revêtement cut - Carcinome les +freq: 70% _Incidence :_ - x2 en 20 ans - Varie selon régions, âge - **80-150 cas / 100000/an** _2 ppaux FR:_ - **Expo solaire intermittentes** aiguës pdt enfance/adolescence - Phototype : **I et II ++**

Answer 7

- **80%** sur **zones photoexposées** - Il n’existe **pas** de **précurseur** - **JAMAIS** sur les **muqueuses** _Aspect typique :_ - Lésion **perlée**, **papule**, **arrondie** translucide et **télangiectasique** qui s’étale progressivement - Au début de l’évolution (petite taille) : aspect variable, parfois simple érosion

Answer 8

* *_CBC nodulaire_** : la + freq - Tumeur **ferme**, **bien limitée**, **arrondie**, lisse pouvant simuler une lésion kystique ou s’étendre de manière centrifuge, - Bords **perlés**, +/- ulcération centrale * *_CBC superficiel :_** - **Plaque érythémateuse** et **squameuse**, bordée de **perles** parfois à peine visible à l’oeil nu - Bords nets, s’étendant progressivement - **Tronc ++**, parfois d’emblée multifocal * *_CBC sclérodermiforme :_** - Aspect de **cicatrice blanchâtre**, mal limitée, parfois atrophique - Localisation pref : niv des **orifices** de la **face (**nez, paupière, oreiles) - Type + rare, mais **+ grave car extension+ impte** *Rq: Toutes ces formes peuvent s’ulcérer ou se pigmenter lors de leur évolution Les destructions tissulaires liés à l’évolution locale =˃ Dlr, saignement, surinfection, destruction organes et structures anatomiques (envahissement canal lacrymal dans CBC du canthus int, extension à l’orbite…)*

Answer 9

- Le diag est essentiellement clinique ++ - Effectuée si doute ou taille impte nécessitant une exérèse totale délabrante

Answer 10

- = amas Caire kératinocytaires, dans le derme, issus de la zone basale ou des follicules pileux, - **Amas**/lobules compacts et composés de **petites C basophiles** à **limites nettes** à disposition périph **palissadique des noyaux** - Amas arrondis +/- arrondis entre eux - Certains peuvent être appendus à l’épiderme - Peuvent s’associer à une certaines fibrose + formation de fentes de rétraction dans le derme - Images de ≠° (pilaire, kératinisante) sont possibles - 4 sous type histologiques : les 3 formes clinques + sous-type infiltrant - Formes infiltrantes ou sclérodermiformes : stroma dense et fibreux, limites imprécises

Answer 11

- Recherche clinique **d’autres carcinomes** - **Ne métastasant jamais :** pas de bilan d’extension (PMZ) - Fort potentiel invasif local : peut =˃ destructions tissulaires imptes (surtout si visage) =˃ justifie parfois bilan lésionnel locorégional par imagerie (TDM ou IRM)

Answer 12

_Risques évolutifs :_ - **Récidive** : 5-10% - **Extension** **locorégionale** (malignité locale ++) - Ne méta jamais _Facteurs de mauvais pronostic :_ - Localisation à l’**extrémité céphalique** : nez et zones péri-orificielles - Formes mal limitées : **sclérodermiforme ++** - Taille **˃1 cm** dans les zones à ↑ risque ou **˃ 2cm** dans les autres zones - Caractère **récidivant** (peut avoir une rançon cicatricielle et/ou fonctionnelle)

Answer 13

- Autres **tumeurs cutanées** : ex : mélanomes dans les formes pigmentées - **Psoriasis** ou **dermatophytose** : confondu avec CBC superficiel - **CEC** : distinction parfois difficile =˃ intérêt biopsie +++

Answer 14

* *- Chirurgie : = ttt de réf – 1ère intention** - Marges : 5 à 10 mm ## Footnote * Rq: fct° perte de substance : - Si petite perte de subst : suture directe - Si perte de subst impte : réparation (greffes cut, lambeaux), svt dans un 2ème tps opératoire après contrôles des marges d’exérèse*

Answer 15

_Radiothérapie :_ - Alternative à la chir - Contrôle local satisfaisant **si chir CI**, **impossible** ou **complément** d’une chir incomplète - **Biopsie nécessaire avant ttt** - ≠ modalités possibles : rayons X, curieT, radioT haute énergie _Cryochirurgie, curetage-électrocoagulation :_ - Pour CBC de **petites tailles**, superficiels ou zones ↓ risques de récidive _Imiquimod (Aldarar)_ - = ttt local par application **quotidienne** de **crème** avant coucher pdt **6 semaines, 5/semaine** - Indications = CBC **petite taille**, superficiel de l’adulte, à distance des zones péri-orificielles du visage _PhotoT :_ peut être utile pour certains CBC superficiels

Answer 16

* *Clinique ++** : recherche **récidive locale** : nouveau CBC ou **autre KC** cut si expo solaire, sur tout le téguement (PMZ) * *1/an sur 5 ans**

Answer 17

_Définition =_ Tumeur malignes dvpées aux dépens des **mélanocytes** (C fabriquant mélanine) _Histogenèse :_ - Le + svt sur un mode biphasique - **1ère phase = extension horizontale intra-épidermique**, au-dessus mb basale - **2nd phase = extension verticale :** \* Envahissement **derme superficiel** = **phase micro-invasive \***Derme**profond**et**hypoderme = phase invasive** * _Le mélanome a donc en règle :_ - Composante intraépidermique : mélanocytes en nappe ou thèques disposées irrégulièrement le long de la basale + envahissement couches superficielles - Composante dermique invasive +/- associée à une réaction infl*

Answer 18

- **Age moyen** de diag : **50-60 ans** (exceptionnel chez l’enfant avant puberté) _Incidence :_ - Grde ≠ fct° : \* Latitude (exposition UV) \* Caractéristiques pigmentaires - **Maximal** chez sujets à **peau blanche en Australie** (40/100000/an), faible pays asiatiques ou pop à peau noire - **France :** taux intermédiaire : 10000/an soit **8,2/100000/an** (homme) et 8,8 (femme) - Presque **x2 /10 an**s chez pop d’origine européenne _Mortalité :_ - France : 1,6/100000/an homme et 1,0 femme - = **1600 morts/an** soit 1ère cause de décès par KC cut en Fr - Tend à ↑ mais moins que l’incidence (diag + précoce)

Answer 19

* *_1/ Exposition au soleil :_** - Expositions **intermittentes** et **intenses /** **Brûlures solaires** dans l’enfance mais aussi adulte → **mélanome superficiel extensif** essentiellement - Expositions **chroniques cumulatives** → **mélanomes** de **Dubreuilh (**zones photoexposées) - Rq : les mélanomes des paumes, plantes et muqueuses ne sont pas directement liés aux expositions solaires _**2/ Facteur génétique a) Prédisposition familiale :**_ \* 10% des mélanomes \* Déf = au moins **2 personnes** dans 1 famille (surtout si apparentées au 1er d°) *\* Ces patients : svt pls mélanomes primitifs dans leur vie \* Pls gènes impliqués, ppal : CDKN2A = gène suppresseur de tumeur muté dans 10-30% des formes fam* _Autres facteurs génétiquement transmis : **b)**_ Sensibilité peau au soleil : **phototype I et II**. Le phénotype « roux » est lié aux variants du gène du R de la mélacortine (MC1R) dont certains sont associés au risque de mélanome **_c)_** **Nbre, taille et aspect nævus** : nbre↑ (˃50, 2-3mm) \* Cas particulier du **sd du naevus atypique = grde de naevus ˃ 50** et svt **grde taille ˃6 mm** avec **aspects atypiques** : **bords irréguliers**, **polychromie,** pouvant siéger en **peau non exposée au soleil** (cuir chevelu, fesses, sein) _**3/ ATCD perso de mélanome 4/ Nævus congénitaux géant**_ Aussi : expo pro (UV, carcinogène), IDp°

Answer 20

- Suspicion clinique puis **biopsie exérèse +++**

Answer 21

- **Lésions mélanocytaires**, 80-90% sont pigmentées ayant au moins 3 svt 4-5 critères : \* **Asymétrie** \* **Bords irréguliers**, svt encochés ou polycyliques \* **Couleur inhomogène** (brun, noir, marron ou bleu, zones dépigmentées, halo infl) \* **Diamètre ˃ 6mm** (critère non spé) \* **Evolution** **récente** documentée : extension en taille, forme, couleur, relief - **Prurit** et **saignement** au contact possible si tumeur progresse : **signes tardifs** - Signe du « **vilain petit canard** » : lésion ≠ des autres nævus

Answer 22

- Justifiée si lésion grde taille dont l’exérèse totale sans justification carcinologique serait délabrante (visage) _L’histo permet :_ - Affirmer **nature mélanocytaire** tumeur - Affirmer **malignité** tumeur - Recueillir paramètre **histopronostiques** fondamentaux : Breslow, ulcération, index mitotique (cf infra) - Caractère **complet** ou non de l’exérèse

Answer 23

_Mélanomes avec phase d’extension horizontale :_ - **Mélanome superficiel extensif** (SSM, Superficial Spreading Melanoma) : \* 60-70% (40-50 ans) \* Croissance intra-épidermique horizontale puis vertical dermique \* ++ MI chez femme et dos homme - **Mélanome de Dubreuilh : \***10% sur zones photoexposées : visage++ ˃ 60 ans (4-10%) \* Evolution horizontale sur des mois/années. Femme ++ - **Mélanomes acral lentigineux** (ALM) : \* 2-5%, majorité chez sujets à peau pigmentée, siège sur paumes, plantes, bords lat’ doigts, orteils, sous ongles \* svt initialement macule brune à bords déchiquetés - **Mélanomes muqueuses buccales et génitales** : 5%, non liée à l’expo solaire \* Siège : svt anorectale, nasale, parfois buccale - **Mélanome desmoplastique (CMF)** : zones **photoexposées++** (tête et cou) \* Forme de plaque indurée ou nodule achromique _Mélanomes sans phase d’extension horizontale :_ - **Mélanome nodulaire d’emblée** : 10-20% : évolution rapide verticale invasive A indice Breslow (épaisseur) = : toutes ces formes ont un pronostic comparable +++

Answer 24

_Stade I (≤ 2mm si pas d’ulcération ou ˂1mm même si ulcérations)_ - Inspection **totalité téguments** - Palpation toutes les **aires gg** - Recherche **extension locorégional** (méta en transit si ˃ 2cm, lésions satellites si ≤ 2cm), **2ème mélanome primitif** ``` _Stade II (˃ 2mm ou ˃ 1mm et ulcérations)_ - **idem** +/- **écho locorégionale** zone de drainage ``` - Imagerie viscérale non systématique : réalisée **si ˃4mm ulcérés** (car risque méta à ce stade + émergence nouveaux ttt) * Rq: TDM corps entier inj (CMF) : si récidive locale cut ou gg, méta viscérale, av décision ttt pour éliminer autres méta*

Answer 25

- Majorité naissent de novo - Résection précurseur : nevus congénitaux : risque ↑ si grande taille : ˃20 cm âge adulte : exérèse préventive précoce souhaitable mais pas toujours réalisable (PEC med-chir spé) (sont rares et =˃ très peu de mélanomes) ## Footnote *Rq: Risque de transformation de petits nævus communs est très ↓ =˃ aucun intérêt à l’exérèse systématique préventive*

Answer 26

_Risques évolutifs mélanomes:_ - Risque +/- ↑ de **récidive locale** : site tumoral initial (risque présent toute la vie) - **Méta cutanées** ou **sous-cut en transit** : entre tumeur et 1er site gg - Méta **gg régionales** - Méta **viscérales** svt (mais pas que) après méta gg régionales : peut toucher tous organes - Mélanome in situ : guérison garanti par exérèse - Risque récidive gg/méta sont corrélés à des paramètres histopronostiques (cf infra)

Answer 27

- Mélanomes au stade tumeur primaire : stade I et II : N0 et M0 - Mélanome stade gg régionale : stade III : N+M0 - Mélanome stade métastatique à distance (: stade IV : M+ qq soit N et T

Answer 28

_Facteurs pronostique histologiques +++_ - **Epaisseur tumorale** = indice de **Breslow+++** (corrélation quasi linéaire entre épaisseur de mortalité) - **Ulcération** (clinique ou histo) : péjoratif qq soit l’épaisseur - **Index mitotique** (nbre mitoses/mm²) a une valeur pronostique indépendante pour tumeur d’épaisseur ↓, ˂ 1mm - **Niv anatomique d’invasion** : derme et hypoderme **(niv de Clark**) : supplanté par les autrs facteurs pour l’évaluation pronostic _Facteurs cliniques de mauvais pronostics (moins impt)_ - Homme - Age avancé - Topographies : tronc, tête, cou (mbre plutôt favorable) **_Gg sentinelle_** = valeur pronostique indépendante très impte+++ - Repère scintigraphique → exérèse + analyse : recherche micrométastases infraclinique - **Non systématique en France** - Indications = \* Mélanomes **≥ 1mm d’épaisseur** \* Mélanomes **˂ 1mm mais ulcérés** ou **mitotiques** TNM : Breslow, index mitotique, ulcération, gg sentinelle

Answer 29

_Facteurs pronostics histologiques+++_ - **Grd nbre de gg** envahis + **rupture capsulaire** = facteurs péjoratifs - **Ulcération** : rest un facteur pronostic impt à ce stade

Answer 30

- Classiquement : pronostique catastrophique à ce stade car chimiorésistance - Survie médiane = 9 mois - _Survie + longue si :_ **LDH** sérique N et méta **uniquement cut**, **gg** et **pulmonaire** - _Survie + courte si :_ **LDH ↑** et **autres méta viscérales** (foie, SNC++), **nbre de méta ↑** _Nouvelles classes thérapeutiques:_ (au prix de nbreux EI et coût très impt) : - **Inhibiteur BRAF** et **inhibiteur MEK** pour mélanomes porteurs d’une mutation **BRAF V600** (45% des cas) - **Ac monoclonaux anti-CTLA4** ou **anti-PD1 *→****en association (BRAFi + MEKi, anti-CTLA4 + anti-PD1) ou monoT : taux de survie à 1 an pouvant être ˃80% contre 40%, et parfois survie prolongée Décision en RCP*

Answer 31

_Tumeurs mélanocytaires bénigne_ = **nævus cliniquement atypique** répondant parfois aux critères ABCDE _Tumeurs non mélanocytaire :_ - **Kératoses séborrhéiques** : très freq après 40-50 ans : surface mate, bords nets (posées sur la peau), petits grains blanchâtres - **CBC pigmentés** : indentifiables à leur aspect translucide perlé télangiectasique - **Histiocytofibromes pigmentés** : palpation caractéristique = pastille indurée - **Angiome thrombosé** peut simuler un petit mélanome nodulaire

Answer 32

- RCP +++ - exérèse chir tumeur primitive +++

Answer 33

- Profondeur : → fascia - Latérale : marges guidées par l’épaisseur tumorale : **ne doit pas être ˃3 cm** (consensus 2005); Basées sur le Breslow : - Intraépidermique : 0,5 cm - 0-1 mm (pT1) : 1cm - 1,01-2mm (pT2) : 1-2cm - 2,01-4mm (pT3) : 2 cm - ˃ 4mm (pT4) : 2-3 cm _Exception :_ mélanome intraépidermique (Dubreuil), mal limité/ localement très récidivant : Marge = 1cm (au lieu de 0,5cm pour autres mélanomes in situ) ou Tech d’analyse complète des berges

Answer 34

- Si ADP régionale : curage complet homolat’, +/- radioT - **Interféron-α** (à partir du stade II) : \* ↓ dose : si mélanomes ˃ 1,5mm \* ↑ dose : si ulcération et/ou atteinte gg sentinelle (stade III) - NON : chir+++ _Stade métastatique :_ - Ttt : **nouvelles mlc** fct° de la recherche de **mutations** de certains gènes (BRAFV600…) - La résection chir des méta (foie, cerveau, poumon) **indiquée si : localisation unique**, **croissance lente** et survenant après un intervalle long - ChimioT de pronostic sombre malgré progrès thérapeutique. Mélanome malin est **peu chimioSe** : dacarbazine (Déticèner) et fotémuscine _Situation palliative :_ **radiotT** en ttt de récidive locale, méta en transit ou méta non opérables (cerveau)

Answer 35

_Stade I_ - **ExCl. /6M pdt 5ans** puis **1/an tte la vie** - Education autodépistage nouveau mélanome et récidive _Stade IIA et IIB_ - **ExCl**. **/3M pdt 5ans** puis **1/an tte la vie** - Education à l’autodépistage d’un nouveau mélanome et récidive - Option : écho **zone drainage /3-6M pdt 5 ans** _Stade IIC et III_ - **ExCl. /3M pdt 5ans** puis **1/an tte la vie** - Education à l’autodépistage d’un nouveau mélanome et récidive - Otpion : écho zone drainage **/3-6M pdt 5 ans**. Les autres examens peuvent être pratiqués, leur fréq est à adapter au cas par cas *Rq : pas de marqueurs bio validé*

Answer 36

_Primaire :_ - **Infos pop** sur risques UV naturels et artificiels - **↓° expositions** avec : \* Limitation expo sur horaire de fort ensoleillement \* Protection vestimentaire \* Usage répété photoprotecteurs externes (écrans solaires) zones découvertes → Essentielle chez l’enfant mais reste impt chez l’adulte _Prévention secondaire =_ **dépistage précoce** - **Pop gén** doit connaître les signes d’appel qui doivent inciter à consulter - Familles à cas multiples : surveillance particulière - Sujets à risque : infos - Sujets à très ↑ risque (ATCD perso mélanome, sd nævus atypique) : suivi dermato spé (photos, vidéodermoscopie) - Sujets âgés, isolés : cibles imptes de prévention IIR : car gravité particulière du mélanome chez eux : diag tardif de tumeurs épaisses * Rq: Dépistage, même aidé par dermoscope peut être difficile : - Mélanome localisé au milieu de nævus atypiques multiples dont bcp peuvent répondre aux critères ABCD - Mélanome de l’appareil unguéal : forme de bande pigmentée longitudinale, s’élargissant lentement → 5mm de large voire + - Mélanome achromique, parfois nodulaire et ulcéré, simulant un botryomycome ou une verrue irritée - Mélanome des muqueuses : forme de tache noire plane*

Answer 37

- Se disposent de manière isolée **entre kératinocytes de la jct° dermoépidermique** **-** Fct° = **fabriquer pigment** = **mélanine** qu’ils **transfèrent aux kératinocytes** via des dendrites =˃ protection de l’ADN des kératinocytes p/r UV - Origine **ectodermique** - Marquage immunohistochimie : **ptn S100** * _Dvpment embryonnaire :_ - Précurseurs mélanocytaires = C pluripotentes schwanno-mélanocytaires → mélanocytaire : **n’atteignent l’épiderme qu’après leur migration et leur ≠°***

Answer 38

- Nævus = prolifération ou accumulation mélanocytaire anormale _3 grandes catégories d’hyperplasies localisées :_ **_Tumeurs bénignes acquises :_** - Les **+ freq** des tumeurs du système mélanocytaire - = **nævus pigmentaire** ou **mélanocytaires** ou **communs** ou **banals** - = tumeur cut de mélanocytes groupés en amas ou thèques dans l’épiderme et/ou derme - Origine est discutée : \* Ils pourraient résulter de mutations somatiques très tardives qui expliqueraient caractère très localisé, et se constituer secondairement à partir des mélanocytes matures normalement constitutifs de l’épiderme **_Phénomènes malformatifs_** - **Nævus congénitaux** ou **hamartomes congénitaux** - **Mélanoses dermiques :** tache mongolique, nævus d’Ota… - Origine : \* Lors de l’embryogenèse : la ≠° terminale serait trop précoce et/ou leur migration serait bloquée dans le derme et l’hypoderme par des mutations autosomiques tardives → expliquerait les nævus congénitaux géants (malformations ou dysembryomes) **_Tumeurs malignes_** = **mélanome**

Answer 39

- Cheveux **blond** ou **roux** - **Teint** et **yeux clairs** (phototype I et II ++) \* Faible capacité de bronzage \* Forte sensibilité aux expo solaires \* Forte tendance aux coups de soleil - Nombreuses **éphélides** (= tâches de rousseur) - **Expo solaire** - **IDp°** quelle qu’en soit la cause : chimioT, greffe d’organe, INF VIH

Answer 40

_Nævus communs : 2 types_ * *_Nævus pigmentés :_** - Teinte **brune** variable, **˂10mm** - Soit plans (nævus jonctionnel : thèques jonctionnelles) - Soit légèrement bombés, surface lisse ou rugueuse voire verruqueuse (nævus mixte ou dermique) * *_Nævus tubéreux :_** - **Peu ou pas pigmentés** - Type d’élevure (papule, svt en dôme) - Siège : **visage++** - Histo : nævus + svt mixte ou dermique - Surface : lisse (nævus de Miescher) ou verruqueuse (nævus de Unna)

Answer 41

_Nævus selon leur pigmentation :_ * *_Nævus bleu_** (le + freq) - = lésion bénigne par prolif mélanocytes fusiformes dermiques avec expansions dendritiques marquées - Couleur : bleutée liée à la localisation profonde du pigment mélanique dans le derme - Age adulte++ - Lésion plan ou saillante teinte bleu nuit - Siège : surtout visage, face d’extension MS * *_Nævus achromique :_** - Couleur : peau normale - + svt tubéreux, parfois centrés par un poil - Siège : surtout visage, tronc

Answer 42

_Caractéristiques cliniques proches des mélanomes :_ - Svt grde taille, ˃ 5mm - Couleur : rosée ou brune ou association des 2 - Caractères proches de certains mélanomes débutants : asymétrie bords, forme irrégulière, couleur inhomogène… - Si nombreux =˃ + à risque de mélanome * (Transmission familiale de ce phénotype + ATCD fam de mélanome =˃ famille ↑ risque)* - **Exérèse systématique n’est pas justifiée** car pas un précurseur mais marqueur de risque - Si doute diag avec un mélanome alors : **biopsie-exérèse s’impose**

Answer 43

_Nævus du **lit de l’ongle**_ : mélanonychie en bande - Si **évolutivité récente** et **caractère unique** (monodactylique) : **suspicion mélanome** - Ne correspond pas à un mélanome, mais simple dépôt de pigment : \* Mélanonychie multiples chez sujet à peau pigmenté ou \* Ongles soumis à un frottement _Nævus des **muqueuses** et **extrémités (**paumes et plantes)_

Answer 44

**_Nævus congénitaux_** - **˂ 1%** des naissances - Svt hamartomes pigmentaires - Evolution : la surface peut devenir irrégulière avec hypertrichose (=hyperpilosité) - Taille \* Ceux de grande taille : diamètre projeté à l’âge adulte ˃ 20cm sont rares \* Existe des nævus congénitaux géants qui s’étendent à une grande partie du corps avec une tendance à la distribution métamérique, + svt dorsale → impact esthétique et risque transformation important * *_Tache bleue mongolique :_** - S’apparent à nævus bleu congénital - Très freq : plupart enfants **africains** ou **asiatiques** et 1% enfants caucasiens - Tache ardoisée, environ **10 cm**, svt région **lombosacrée** - **Disparait progressivement** dans l’enfance * *_Nævus de Ota :_** - Distribution svt unilatérale, superposable aux territoires des 2 branches supérieures du trijumeau (V1 et 2) - Sclérotique et conjonctive homolatérale peuvent être pigmentées * *_Halo nævus ou phénomène de Sutton_** - **Halo achromique** (leucodermique, blanc) circulaire autour d’un ou pls nævus pigmenté =˃ **disparition progressive** et totale du **nævus concerné** - Entre 20-30 ans - Tronc ++ - Histo : prolif mélanocytaire composée ou mixte + infiltrat infl riche en lymphocytes et mélanocytes - CAT : **abstention sauf si dépigmentation après 40 ans** et **aspect irrégulier**

Answer 45

- C mélanocytaires des nævus sont **regroupées en thèques (amas)** _Pls types formes histologiques fct° de la répartition des thèques :_ - **Nævus jonctionnel :** C dispersées dans couche basale et en thèques prédominant dans couche basale de l’épiderme - **Nævus dermique :** prolifération mélanocytaire strictement intradermique - **Nævus mixte** ou composé : les thèques se disposent à la fois dans le derme et à la jct° dermoépidermique *Rq: Composante jonctionnelle très marquée chez l’enfant ↓ voire disparaît lors du vieillissement =˃ imptce de l’âge dans l’interprétation histologique de toute lésion mélanocytaire L’architecture régulière de la lésion, le regroupement en thèque et les caractéristiques cytologiques =˃ ≠ entre nævus et mélanomes*

Answer 46

* *_Nævus traumatisés :_** - Exérèse de nævus régulièrement excoriés se discute à titre de confort - /!\ **lésion pigmentée qui saigne spontanément** sans raison : **exérèse car suspicion mélanome** * *_Follculite sous/intranaevique :_** - Facteurs favorisants : trauma, infl d’un app pilosébacé =˃ nævus transitoirement infl et sensible

Answer 47

- NOn - Non

Answer 48

- Nævus communs existent chez tous les individus - Apparaissent dès 4-5 ans - ↑ en nbre et en taille → plateau vers 40 ans (en moyenne 20/individu) puis régresse peu à peu et se raréfie vers 60 ans - Enfance : lésions planes prédominent - Adulte : une majorité des lésions du tronc et/ou visage ont un aspect plus tubéreux (en relief) - Adolescence : façon physiologique, la nævus ↑ en taille // à la croissance de l’individu - Grossesse : nævus peuvent ↑ en taille surtout niv abdomen par simple distension mécanique et se pigmenter

Answer 49

_Nævus congénitaux petite taille :_ risque **très faible**, environ = aux nævus communs _Nævus congénitaux géants =_ **précurseurs potentiels** - Risque de transformation ↑ si : \* La taille ↑ \* Lésions satellites existe \* Topographie médiane - Risque = entre 5-20% pour les très grandes lésions - Nævus très rare=˃ infime partie des mélanomes (˂ 0,1%) _Nævus communs :_ transformation possible, mais **exceptionnel** - Risque ↑ si : \* Grd nbre de nævus (˃ 50) \* Taille ˃ 5mm \* Présence d’un grd nbre de nævus atypiques \* ATCD fam de mélanome \* Chez sujet de peau blanche : c’est impt FR avec ATCD perso et fam de mélanome

Answer 50

_Facile avec :_ - **Lentigos** de **petite taille** : \* Petites macules pigmentées de qq mm, teinte uniforme \* Siège = zones photoexposées, coup de soleil - **Ephélides ;** semis de petites macules brun clair, pigmentation ↑ au soleil, uniquement sur zones photoexposées (indiv roux…) - **Histiocytofibrome** : consistance dure à la palpation avec invagination de la peau à la palpation par infiltration du derme - **Kératose séborrhéique :** \* Tumeur épithéliale bénigne, lésion pigmentée la + freq ˃ 40ans \* Surface svt rugueuse et bords rectilignes car ) prolif épidermique - **CBC nodulaire**, surtout si pigmenté : lésion + ferme, recouverte fines télangiectasies, croissance lente et prédominant zones photoexposées - **Angiome** : tumeur vasculaire bénigne, surtout si thrombosé \* Examen en épi-luminescence avec agrandissement ou dermoscopie permet de reconnaître les diverses lésions _+ Difficile avec :_ - **Lentigo grande taille** - **Mélanome débutant** type superficiel extensif, voire mélanome nodulaire pour lesquels les critères ABCD ne s’appliquent pas \* Si doute diag : biopsie-exérèse s’impose

Answer 51

- Exérèse si doute diag avec mélanome : 2mm de marge - Esthétique, confort - noaevus congéintaux : au cas par cas (parfois +facil dans les 1er mois de vie) _Surveillance sujets à risque de mélanome :_ - **Au moins 1/an, à vie** + autosurveillance +/- photo ou calques sont utiles

Answer 52

- Très résistants au froid et à la chaleur _Transmission :_ **- Contact direct :**infection des kératinocytes de la couche basale à l’occasion d’une effraction épithéliale ou macération cutanée - Favorisée par : \* Microtrauma, piscines, salles de sport (douche) _Tropisme :_ exclusif pour **épithéliums malpighiens** _Incubation mal connue :_ entre **3 semaines et pls mois**, fct° statut immun de l’hôte *_Cycle viral : 3 modalités :_ - Réplication virale par prolif de la C hôte =˃ effet cytopathogène spécifique sur kératinocytes = aspect de koïlocytes - Persistance à l’état latent sous forme épisomale d’ADN virale libre (infection latente, porteur sain) - Intégration dans le génome Caire avec risque oncogène*

Answer 53

- HPV muqueux: **16 et 18** - + svt, d’autres facteurs carcinogènes sont nécessaires : **tabac**, **immunosuppression (**greffés, VIH), **UV** (= facteur carcinogène majeur des tumeurs cut)

Answer 54

- Infections à HPV très freq - Prévalence verrues : **7-10% pop gén**, ++ chez enfants scolarisés et adultes jeunes - Professions exposées aux **verrues** des **mains** par **HPV 7** : bouchers, vétérinaires, abattoirs, poissonniers - **IDp^é :** infection HPV + freq et + agressives - **Greffés d’organe :** ↑° d’incidence des verrues et des KC de la peau est corrélée à la durée et l’intensité de l’IDp° =˃ **photoprotection + surveillance dermato** au long cours

Answer 55

_Verrues plantaires_ * *_Myrmécie_** : **HPV1** - La + freq, verrue profonde, **douloureuse à la p°**, unique, réduite à qq unités - Circonscrite par épais anneau kératosique recouvrant partiellement la région centrale dont la surface kératosique est **piquetée de points noirs** (micro-hémorragies) * *_Verrues en mosaïque :_** **HPV2** - Moins freq, **non dlr** - Composées de **multiples verrues** se groupant en un **placard kératosique** _Verrues vulgaires **Verrues vulgaires communes**_ **: HPV2** - Siège : **Face dorsale mains et doigts**, + rarement palmaire - **Elevures** de 3-4mm : surface hémisphérique/aplatie, hérissée de saillies villeuses kératosiques, +/- sillonnée de crevasses - Nbre varie : qq unités à pls 10aine +/- confluentes **_Verrues péri-unguéales et sous-unguéales_** - Peuvent =\> altérations unguéales _Autres localisations :_ moins freq (visage, cuir chevelu) : aspect filiformes autour des orifices ou criblant région cervicale et barbe (auto-inoculation par rasage) _Verrues planes communes :_ HPV3 - Sièges : ++ visage, dos des mains, membres - = petite **papules jaunes,** brunes ou chamois à surface lisse ou finement mamelonnée - +/- disposée linéairement (suivant stries de grattage) ou nappes confluentes - Persistent des **mois/années** mais ↓ en moins d’1-2 ans habituellement

Answer 56

- sontannément régressive le +svt

Answer 57

_Devant verrue plantaire, éliminer_ : - **Durillon** : épaississement cutané lié à un frottement chronique - **Cicatrice fibreuse** - **Granulome IIR** à l’inclusion d’un CE - **Tumeur** d’autre nature (maligne notamment) : mélanome achromique plante du pied _Verrues péri-unguéales persistantes :_ à distinguer d’un **carcinome in situ**

Answer 58

- Pas de ttt spécifique pour HPV - Objectif = disparition des lésions macroscopiquement visibles - Risque récidive (30%) car après éradication le virus peut persister dans épiderme sain **_Destruction chimique par kératolytiques :_** - Simple, non dlr - 2 solutions : \* Préparations à base d’ac. Salicylique avec protestion peau saine périph ou \* Ttt type collodion limité à la surface de la verrue - Nécessite décapage superf mécanique pour enlever couche superf traitée - Observance régulière et prolongée : tous les soirs * *_Cryothérapie_** - Azote liquide après décapage au bistouri couche cornée - Dlr, surtout verrues palmaire, péri et sous-unguéales * *_Laser CO2_** - Nécessite anesth locale - Cicatrice possible

Answer 59

Si IDpé : surveillance annuelle + photoprotection rigoureuse

Answer 60

_Primaire :_ - Pas de ttt préventif hors **éviction situation à risque** : fréquentation piscines, salles de sport (douches), contact linges humides contaminés - Prévention dissémination : \* **Vernis incolore** pdt les jours de piscine ou sport pieds nus \* **Hygiène simple** dans les familles atteintes limite le risque de dissémination intrafam (douches courtes, serviettes indiv

Answer 61

**_Condylomes_** - **Acuminés** : Crêtes de coq : masses charnues, Hérissées de verrucosités hyperkératosique - **Plans : \***Macules isolées ou en nappes \* Couleur rosée * *_Néoplasies intra-épithéliales_** - Lésions précancéreuses cutanées ou muqueuses - Maladie de Bowen - Erythroplasie de Queyrat - Précurseurs du cancer invasif du col utérin _Enfant_ - Contamination manu-portée à partir de verrues vulgaires - Ils font **discuter** une **maltraitance**

Answer 62

_Traitement préventif_ - **Protection** des **rapports** pendant la **durée ttt** - **Recherche** des autres **IST** - **Dépistage systématique** : **frottis cervical** /2-3 ans _Traitement curatif_ - **Cryothérapie** à l’azote liquide, douloureuse - **Electrocoagulation** : sous anesthésie locale - **Laser CO2** : Efficace mais onéreux, risque cicatrice, sous anesthésie locale - **Podophyllotoxine** : résine 3 applications/semaine, indolore - **Imiquimod** : Immunomodulateur, favorise réponse de l’hôte

Answer 63

_Grossesse :_ - Prévalence augmentée - Risque de transmission materno-foetale _Immunodéprimé :_ - Risque carcinogène - Suivi dermatologique au long cours