Grosse jambe rouge (Item 345) Flashcards
Quel est le tableau clinique typique d’une grosse jambe rouge ?
Quelle est la cause la +freq ?
Tableau typique de «grosse jambe rouge aiguë» :
- *- Placard** érythémateux bien limité, parfois extensif
- Œdème, svt unilat’
- Fièvre au moins ≥38° + **signes infectieux
- Installation rapide**en qq heures/jours
Cause la +freq = érysipèle = dermohypodermite infectieuse aiguë streptococcique
Sévérité d’une hypodermite infectieuse :
Quels sont les signes locaux de gravité d’une hypodermite infectieuse ?
Quels sont les signes généraux de gravite d’une hypodermiter infectieuse ?
Quels autres facteurs font la gravité ? (2)
Signes locaux :
- Dlr spontanée intense
- Œdème majeur
- Bulles hémorragiques
- Nécrose
- Hypoesthésie
- Livedo
- Crépitation
Signes généraux et symptômes :
- Fièvre élevée avec confusion
- Désorientation
- Tachypnée
- Tachycardie
- Oligurie
- Hypotension
- Pâleur
Autres facteurs :
- Comorbidité : diabète, obésité
- Contexte social : état de précarité
Orientation étiologique clinique :
Quelles étiologies si aigue fébrile + dermohypodermite ? (3)
Quelles étiologies si subaiguë fébrile ? (2)
Quelles étiologies si subaiguë non fébrile ? (2)
Quelles étiologies si non fébrile + autres lésions élémentaires ?
Aiguë fébrile + dermohypodermite
- Érysipèle
- Autres DH infectieuses
- Fasciite nécrosante
Subaiguë fébrile:
- DH infectieuses
- Immunodéprimé
Subaiguë non fébrile :
- Insuffisance veineuse
- Pied diabétique
Non fébrile + autres lésions élémentaires
- Eczéma
Quelles peuvent être les étiologies d’une grosse jambe rouge ? (9)
- Érysipèle
- Dermohypodermites nécrosantes
- Erysipèle atypique
- Pied diabtéique
- Dermohypodermites infectieuses de IDpé
- Dermohypodermite infl sur insuffisance veineuse
- Eczéma
- Sd des loges
Erysipèle : cf item 152 ou cours
Dermohypodermites nécrosantes :
Quelles sont les 3 entités ?
La PEC doit-elle être rapide ?
Quels sont les signes locaux et généraux ?
Quelle imagerie si possible ? pourquoi ?
Quels germes svt responsable ? (4)
Quel facteur déclenchant est suspecté ?
- Fasciite nécrosante, gangrène gazeuse, dermohypodermite nécrosante, toutes = urgence vitale
- => PEC médicochirurgicale très rapide en USC
Signes locaux de gravité svt présents d’emblée : zones nécrotiques, anesthésie locale, écoulements fétides, crépitation
Signes généraux marqués
IRM : apprécie l’extension en profondeur de la nécrose
Germes responsables = streptocoque, staphylocoque doré, BGN, anaérobies, svt associés
Rôle déclenchant/aggravant des AINS : systématiquement recherchée+++ : ↕ si prise
Erysipèle atypique :
Quelles atypies ? (2)
Sur quoi repose le diag ?
Forme atypique :
- Formes subaiguës
- Fièvre et hyperleucocytose modérées/absentes
- => diag repose sur caractères cliniques du placard infl cut + ↓° sous ATB antistreptococcique
Pied diabétique :
Quel tableau clinique ?
Quelle porte d’entrée freq ?
Quels germes ?
Que faut-il rechercher de principe ?
Evolution sous ATB ?
Clinique :
- Peut simuler érysipèle
- Dermohypodermite à évolution subaiguë, torpide, pied et 1/3 inf de jambe
- Infl cut apparaît +profonde et moins bien limitée que l’érysipèle
- *- Dlr modérée**, fièvre parfois absente
Porte d’entrée = svt mal perforant plantaire
Germes = Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, mais aussi anaérobies
Rechercher de principe : ostéite sous-jacente et décompensation DT
Evolution moins favorable que l’érysipèle : mauvaise rep au ATB => svt geste chir
Dermohypodermites infectieuses des immunodéprimés:
Quelle atypie clinique ?
Quels germes ?
Clinique svt trompeuse : peu de signes infl => sous-estimation gravité (nécroses profondes)
Germes :
- Pathogènes habituels
+ Pseudomonas aeruginosa, E. coli si neutropénie
+ germes transmis par contact avec eau souillée : Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila
2 autres dermohypodermites bactériennes aiguës ?
1/ Pasteurellose d’inoculation (Pasteurella multocida), suspectée si : notion morsure animale (chat, chien)
2/ Rouget du porc (ou érysipéloïde dû à Erysipelothrix rhusiopathiae), suspecté si : plaie érythémateuse au pourtour oedématié, extrêmement douloureuse, après blessure par os de porc, mouton, d’arêtes de poisson ou de crustacés
=> ++si manipulation professionnelle (bouchers) et siège ++main
Dermohypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse :
Quelles sont chronologiquement les lésions de l’insuffisance veineuse ?
Quelle lésions est quasiment spécifique de l’insuffisance veineuse ?
Sur ce terrain quelle lésion pour simuler un érisypèle ?
IVeineuse chro évolue progressivement , chronologiquement :
- Télangiectasies, varices réticulaires : petite taille, mailles de filet, siégeant au creux poplité ou face externe des MI au début
- Varices de +en +marquées + oedème
- Troubles trophiques : pigmentation ou dermatite ocre, atrophie blanche et lipodermatosclérose
- Ulcération en dernier stade
- *Lipodermatosclérose =** infiltration scléreuse des jambes, prédominant à moitié inférieure
- => ↓° du périmètre jambier, devient très dure et s’accompagne oedème sus/sous-jacent
- Quasiment spécifique de l’insuffisance veineuse
Sur ce terrain peuvent apparaître des poussées infl, simulant érysipèle si unilatérales
- Très douloureuses, peu ou pas fébriles
Eczéma : cf item 183
Sd des loges :
définition ?
Aspect clinique ?
- = œdème musculaire mis en tension dans le fascia (exercice physique violent)
Clinique :
- Aspect infl simulant érysipèle exceptionnel
- Patient apyrétique
- Fasciites nécrosantes : comp° fascias habituelle
Paraclinique :
Des examens sont-il nécessaire pour le diag d’un érysipèle typique ?
Si formes atypiques :
- quand l’HC peut-elle être jusitfiée ?
- quand les prélèvements bactério peuvent-ils être justifiés ?
- quel examen si suspicion TVP ?
- si signes de gravité, quels éléments faut-il analyser ?
- Pas nécessaires dans un érysipèle typique
HC : faible rentabilité, uniquement si signes de sepsis grave
Prélèvement bactério érosion/ulcération cut de jambe, intertrigo interorteils, mal perforant plantaire : utile si formes graves pour adapter ATB si nécessaire
- Interprétation résultats parfois délicate : BGN colonisant ulcère, porte d’entrée ne signifiant pas sa responsabilité microbiologique
Si suspicion TVP : écho-Doppler pulsé des MI
Si signes de gravité, il faut analyser :
- Enzymes musculaires
- Iono sanguin
- Créat
- pH
- GDS (acidose métabolique?)
- Coagulation (CIVD?)
Diag différentiels : cf cours
Traitement :
Quelle mesure commune pour faire diminuer l’oedème ?
Quand l’H° est-elle nécessaire ?
- Repos au lit avec jambe surélevée → régression signes infl locaux
H° ne s’impose que si ttt parentéral ou surveillance rapprochée nécessaire, ++ si :
- Doute diag
- Signes locaux ou généraux marqués
- Risques de complications locales
- Comorbidité
- Contexte social rendant le suivi ou le repos au lit difficile en ambulatoire
- Echec ttt ambulatoire préalable adapté
Traitement érysipèle :
Quel ATB en 1ère intention ? quelles modalités de prescription si patient hospitalisé ? quelle durée du ttt ?
Quelle voie d’aministration si absence de signe de gravité ?
Quelles alternatives si intolérance/allergie au ttt de 1ère intention ?
β-lactamines = 1ère intention, Amoxicilline = référence
Malades hospitalisés :
- Ttt d’attaque : amoxicilline, 50 mg/kg → apyrexie
- Relais VO : amoxicilline 3-4,5g/j en 3 prises → disparition signes locaux
Durée totale : 10-20 jours
Si abs signes de gravité locaux ou généraux:
- Ttt VO d’emblée : amoxicilline 3-4,5g/jour pour 15 jours
- A domicile : évite contraintes et EI du ttt IV
Si intolérance/allergie à pénicilline :
- Pristinamycine 3g/jour en 3 prises
- Clindamycine, voire macrolide
