UA7 - VIH Flashcards
Quel est l’objectif de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) 2030 quant à l’épidémie du VIH?
Fin de l’épidémie (moins de cas, et meilleure gestion des cas actuels).
Pour atteindre l’objectif, il faut prévenir, dépister, et traiter. Diminuer les stigmas, innover et investir bcq d’argent.
Décrire l’histoire naturelle de l’infection par le VIH sans et avec traitement;
VIH sans traitement se décline en 4 phases.
Le taux de CD4 diminue graduellement, et la charge virale du VIH augmente.
Phase 1: Primo-infection.
Phase 2: Phase asymptomatique.
Phase 3: Phase symptomatique.
Phase 4: Sida.
VIH avec traitement. 2 phases.
Phase 1: Primo-infection.
Phase 2: Phase asymptomatique.
Au début à la primo-infection, taux CD4 bas, et charge virale VIH élevée. Une fois traitement commencé, taux CD4 élevée et charge virale VIH diminuée (faible ou indétectable).
Quels sont les symptômes d’une infection aiguë par le VIH?
Sx apparaissent 2 à 4 semaines après phase incubation.
50-80% des patients auront des Sx:
- apparentés à un syndrome grippal ou mononucléosique.
- Fièvre, perte d’appétit, perte de poids, grande fatigue.
- S’ajoute parfois: éruption cutanée, adénopathies, pharyngite, maux de tête, diarrhées, ulcérations.
- Persistent environ 3 semaines et disparaissent.
C’est quoi des cas de LEVI et pourquoi c’est problématique?
LEVI = Long-acting early viral inhibition.
Observation d’une présentation altérée de l’infection aiguë par le VIH en contexte d’une PrEP (prophylaxie pré-exposition) avec CAB-LA (cabotégravir injectable longue durée).
Les cas de LEVI sont caractérisés par:
- Charge virale: taux faible de virémie.
- Anticorps VIH: Production d’anticorps diminuée ou retardée. Tests qui peuvent passer de réactifs à indéterminés ou positifs à non-réactifs ou négatifs et rendent la confirmation du test VIH difficile.
- Symptomatologie: Généralement cliniquement silencieux.
Vrai ou Faux: Avec l’évolution des traitements pour le VIH, les traitements sont maintenant plus efficaces, plus simple et ont une meilleure innocuité. On transforme le VIH en une maladie chronique avec une espérance de vie nettement améliorée.
Vrai.
Un patient qui reçoit un nouveau diagnostic du VIH, et qui n’a jamais eu d’ARV auparavant, est-ce qu’on débute une thérapie ARV? Est-ce qu’on préfère retarder le traitement?
C’est selon le patient, son désir, son mode de vie, ses caractéristiques individuelles. Vous pouvez être en faveur ou pas.
- Faire un RAPID START.
- Dans un contexte d’une infection VIH aiguë ou chronique.
Il faut se poser des questions, ex.:
- Le patient est-il prêt?
- Est-ce qu’il peut se payer la médication?
- Avantages pour le patient?
- Avantages pour les autres? (transmission).
- Inconvénients pour le patient?
- Interactions médicamenteuses (DSQ-Questionnaire).
Quels sont les objectifs du traitement de la thérapie ARV (antirétroviraux)? (10)
- Supprimer la réplication virale à long terme.
- Améliorer ou maintenir les fonctions immunitaires.
- Maintenir la santé le plus longtemps possibles.
- Diminuer la morbidité et la mortalité causées par le VIH.
- Améliorer la qualité de vie.
- Prévenir la résistance du virus aux médicaments.
- Éviter la toxicité médicamenteuse.
- Éviter les interactions médicamenteuses dans la mesure du possible.
- Conserver des options thérapeutiques pour l’avenir.
- Prévenir la transmission du VIH.
C’est quoi le test TAAN ?
Test d’amplification des acides nucléiques (TAAN).
Le TAAN détecte l’ARN du VIH chez la personne vivant avec le VIH.
Ce test permet de détecter l’infection par le VIH de 7 à 14 jours après l’exposition.
Habituellement, le TAAN est utilisé comme test de confirmation.
Quelles sont les 2 technologiques de dépistage du VIH?
- Test standard (4e génération). À privilégier
- Comment: prise de sang.
- Quand: 95% fiable > 18 jours après l’exposition. 99% fiable > 44 jours.
- Quoi: Anticorps (VIH 1 et 2) + antigènes p24.
- Résultat: Quelques jours à quelques semaines (envoi au laboratoire). - Test rapide (3e génération)
- Comment: Ponction sur le doigt.
- Quand: 50% fiable > 22 jours après l’exposition. 99% fiable > 3 mois.
- Quoi: Anticorps (VIH 1 et 2).
- Résultat: Sur place en quelques minutes.
Un patient qui reçoit un nouveau diagnostic du VIH, et qui n’a jamais eu d’ARV auparavant, quand est-ce qu’on débute une thérapie ARV?
Débuter rapidement (en dedans de 7-14 jours) est la règle.
Faire un RAPID START (le jour même) est possible. Éducation rapide sur la gestion de la thérapie ARV, le jour du diagnostique. Plus de rétention auprès des patients.
Quel est l’objectif ultime de débuter un traitement ARV rapidement chez un patient nouvellement diagnostiqué?
Améliorer la cascade.
Rendre l’individu indétectable pour lui et les autres.
Vrai ou Faux: La mise en route rapide (RAPID START) de la thérapie ARV a été associée à une plus grande rétention dans les soins de santé, à un meilleur contrôle virologique et de meilleurs résultats globaux dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. On voit aussi des avantages dans les pays à revenu élevé.
Vrai.
Quand faut-il débuter le traitement de VIH chez un patient en primo-infection?
Idéalement maintenant
Malgré l’absence d’essais cliniques à répartition aléatoire portant sur le traitement de la primo-infection, un traitement est recommandé aux personnes présentant une séroconversion au VIH depuis moins de 6 mois.
- Miter la diversification virale et le réservoir.
- Intervenir précocement avant la diffusion du virus et la destruction des lymphocytes CD4 périphérique et tissulaire (particulièrement digestif).
S’il existe des risques de transmission du virus, le traitement est recommandé pour faire diminuer ce risque, après avoir discuté avec le patient des avantages et des inconvénients d’une telle approche.
Quand débuter la thérapie ARV chez un patient Asx?
Aussitôt que possible.
Études Temprano et START ont démontré des bénéfices pour le patient.
Étude HTPN 057 et PARTNER 1-2, ont démontré des bénéfices pour les autres.
Quels sont les antirétroviraux recommandés lors d’un RAPID START?
- Combinaison de 3 antirétroviraux.
- Un avec une haute barrière génétique.
- La combinaison doit avoir le ténofovir DF ou ténofovir AF pour couvrir le virus de l’hépatite B.
Choix (avec remboursement RAMQ et pas abacavir):
1. Biktarvy (ténofovir AF/emtricitabine/bictégravir). Meilleur choix pour adhésion car 1 pilule
2. Truvada + Tivicay (Ténofovir DF/emtricirabine + dolutégravir).
3. Truvada + Prezista/Norvir (Ténofovir DF/emtricitabine + darunavir/ritonavir).
*Ceci est la recommandation officielle.
Si un autre choix est fait, p-e Dovato (dolutégravir + lamivudine), un changement de la thérapie ARV devra être fait une fois les labos reçus si présence d’une hépatite B qui doit aussi être traitée.
Selon les lignes directrices, quelle molécule est recommandée dans le régime RAPID START d’ARV? et pourquoi?
Ténofovir DF (TDF) ou Ténofovir AF (TAF).
Pourquoi? On a déjà une couverture contre l’hépatite B.
Si on a du ténofovir, l’incidence de résistance médicamenteuse durant une hépatite B est nulle (0%).
Pourquoi le Dovato n’est pas un médicament recommandé dans le régime RAPID START?
Dovato : dolutégravir + lamivudine.
Pas recommandé dans les lignes directrices, car pas de TDF ou TAF pour couverture hépatite B.
L’incidence à une résistance médicamenteuse pendant une hépatite B est près de 80% à 5 ans, avec la Lamivudine seule.
Quels sont les labos recommandés pour le suivi des patients avec le VIH?
Général:
- FSC.
- Créatinine et DFGe.
- Na/K.
- Analyse d’urine ou bandelette d’urine.
- Tests de fonction hépatique.
- HbA1c et/ou glycémie à jeun.
- Bilan lipidique.
- Test de grossesse si requis.
Liées au VIH:
- Sérologie du VIH pour confirmation d’un premier test si non fait antérieurement.
- Décompte lymphocytaire (CD4).
- Charge virale (ARN-VIH).
- Test de résistance pour la protéase et la transcriptase inverse, si la charge virale est plus élevé que 50 copies/mL: génotype de base, peu importe l’intention de prescrire ou non les ARV (entre 40 et 1000 copies/mL, les tests de détetion de la résistance peuvent être moins fiables).
- Test de résistance pour l’intégrase en cas d’échec antérieur aux intégrases.
- Sérologies. Ex.: hépatites (anti-VHA, AgHBs, anti-HBs, anti-HBc, anti-VHC), IgG anti-toxoplasma gondii, anti-cytomégalovirus, anti-varicelle, anti-rubéole, Syphilis.
- Détection de l’allèle HLA-B*5701 (ne pas recevoir abacavir).
- Hémoculture pour mycobactéries.
Dépistage:
- ITSS
- Tuberculose (à faire chez les individus sans ATCDs de tuberculose ou de test positif dans le passé).
- Cytologie du col de l’utérus pour les femmes de 21 à 65 ans.
Quels sont les régimes d’ARV recommandés pour la majorité des patients avec le VIH?
INI + 2 INTI
1. Biktarvy (Bictégravir, Emtricitabine, Ténofovir AF).
2. Triumeq (Dolutégravir, Lamivudine, Abacavir) - si HLA-B*5701 négatif.
3. Tivicay (Dolutégravir) + Truvada (Emtricitabine + Ténofovir DF) ou Descovy (Emtricitabine + Ténofovir AF).
Ou
INI + 1 INTI
Dovato: Dolutegravir + Lamivudine.
(Sauf pour les patients avec un VIH avec un ARN > 500 000 copies/mL, coinfection du virus de l’hépatite B, et pour ceux que le traitement ARV doit être commencé avant les résultats des tests de résistance génotypique du VIH ou d’hépatite B sont disponibles).
Les lignes directrices Européennes (EACS) suggèrent: Delstrigo (Doravirine, lamivudine, ténofovir DF).
Vrai ou faux: L’abacavir a montré un risque cardiaque.
Vrai.
Augmente de 40% risque cardiaque.
Quels sont les avantages du Biktarvy comme tx de 1e ligne?
- Pas d’importance pour l’allèle HLAB5701.
- Ok si HbsAg+.
- Ok pas génotype.
- Charge virale élevée.
Quels sont les désavantages du Triumeq comme tx de 1e ligne (Dolutégravir/lamivudine/abacavir)?
- Faire attention allèle HLAB5701 (abacavir).
- Augmente risque de 40% risque cardiaque.
- Si HbsAg+ (lamivudine): 35% de résistance à 1an.
- Grosseur du comprimé.
- Un peu moins de prise de poids que Biktarvy (à cause de l’abacavir).
Comment gérer l’interaction entre la Metformine (OCT2) + dolutégravir ou bictégravir?
Dolutégravir 50 mg die augmente de 79% la surface sur la courbe (SSC) de metformine.
Dolutégravir 50 mg bid augmente de 145% la SSC de la metformine.
→ Si le patient débute ou arrête le dolutégravir en recevant la metformine, un ajustement de la dose peut être nécessaire.
Exercer un suivi étroit des EI de la metformine et des effets potentiels d’une hyperlactatémie particulièrement chez les patients âgés, dénutris ou avec une fonction rénale altérée.
Et suivi de l’efficacité clinique.
**On essaie de ne pas dépasser 1000 mg (mais selon tolérance du pt).
Bictégravir augmente de 39% la SSC de la metformine.
=> Aucun ajustement de dose nécessaire, car cliniquement non significatif.
Le Delstrigo (Doravirine, lamivudine, ténofovir DF), est préférable pour quels patients?
- Pas efficace contre HIV-2.
- Trithérapie, dont l’efficacité a été comparée à l’éfavirenz et darunavir/ritonavir. Si échec, résistance probables aux 2 classes => INNTI+INTI.
- Ok HBsAg+ (+ DF).
- Risque de toxicité rénale? Bien toléré. Présence TDF donc vigilance.
- Génotype: nécessaire avant de débuter.
- Moins de gain de poids.
- Peu d’interactions médicamenteuses.
Dans l’étude Molina Lancet HIV 2020, quelles étaient les conclusions quant au bilan lipidique avec l’usage de
doravirine?
- Bilan lipidique amélioré vs IP/r ou Efavirenz (EFV).
- Amélioration du bilan lipidique lorsque IP/r ou EFV modifié pour doravirine.
Dans l’étude de Orkin C et al, 2021, quelle était la conclusion quant à l’effet SNC de la doravirine?
Profil SNC plus favorable avec la doravirine vs efavirenz.
Quant au profil rénal du Delstrigo, quelles sont les conclusions?
Présence ténofovir DF.
Aucun arrêt en lien avec la toxicité rénale.
Diminution DFG observée relativement faible et similaire aux réductions observées avec bictégravir et dolutégravir.
En lien avec la sécrétion tubulaire de la créatinine.
Pour quels patients le Dovato (dolutégravir + lamivudine) est recommandé?
- Bithérapie. Efficacité (96 sem), étude Gemini. Dovato (1.5%) = Dolutegravir + TDF + emtricitabine (1%). Pas de résistance bithérapie vs trithérapie, car dolutegravir dans les 2 traitements.
- HbsAg+ (lamivudine). On veut TDF ou TAF si hépatite B.
- CV > 500 000 (non recommandé).
- Pas génotype (non recommandé).
- Amélioration des marqueurs rénaux.
Selon les lignes directrices du MSSS, le Dovato est un régime….
ayant une efficacité non prouvée pour les charges virale supérieures à 500 000 copies/mL.
Quelles sont les conclusions quant à l’innocuité entre la bithérapie (Dovato, dolutégravir + lamivudine) et la trithérapie (Tivicay, dolutegravir et Truvada, emtricitabine+TDF)?
Pas de différences pour les EI observés à plus de 5%.
Amélioration niveau des marqueurs rénaux avec dolutégravir/lamivudine (vs ténofovir DF).
Dans quelles circonstances on veut modifier la thérapie d’ARV? (4)
- Réduire et prévenir la toxicité reliée aux ARV.
- Diminuer les interactions médicamenteuses. Diminuer toxicité des médicaments concomitants. Éviter perte d’efficacité les médicaments concomitants et ARV.
- Faciliter l’adhésion du patient à son traitement.
- Améliorer le contrôle de la réplication virale en cas d’échec.
Comment on peut modifier la thérapie ARV chez un patient avec une charge virale indétectable? (2)
- Substitution ou transfert (Switch): remplacement d’un médicament (EI, interactions médicamenteuses).
- Simplification: modification qui consiste en une réduction du nombre de prises, de comprimés, restrictions alimentaires. Ex.: Thérapie avec comprimé unique, bid à die.
Comment on peut modifier la thérapie ARV chez un patient avec une charge virale détectable (échec virologique)?
Thérapie de relais: nécessite une révision du traitement avec changement des médicaments.
→ Intensifier n’est pas une option. Voir risqué.
Quelles sont les informations nécessaires pour pouvoir modifier la thérapie ARV?
Il faut connaître la raison du changement.
Objectif charge virale < 20 copies/mL (pour avoir aucun compromis sur l’efficacité).
- Bilan actuel CV et CD4. Indétectable ou non. Si indétectable x combien de temps?
- Patient VIH + (date? nadir de CD4), début ARV?
- Historique des ARV: quels agents (efficacité, tolérance), échecs antérieurs (génotypes cumulés).
- HLB5701.
- Hépatite B* (nécessitant traitement?), hépatite C qui devra être traitée?
- Capacité d’adhésion et de persistance (type de non-adhésion et cause).
- Comorbidités: rénale, osseuse, cardiaque, psychiatrie, toxicité mitochondriale antérieure, stéatose hépatique).
- Allergies/intolérances en général.
- Médications prescrites ou non.
- Habitudes de vie.
- Désir de grossesse.
Si mon patient a un anti-HBs+, qu’est-ce que ça veut dire?
Immun pour l’hépatite B.
Aucun problème à donner un régime sans ténofovir.
Si mon patient a la sérologie suivante: HBs-Ag(-), Anti-HBc(+), Anti-HBs (-), qu’est-ce que ça veut dire?
Possibilité d’une infection occulte. Rare mais possible.
Anti-HBs+ (actuellement ou antérieurement) considéré immun pour HBV. Régime sans ténofovir possible.
HBV DNA + (hépatite B active): traiter avec TDF ou TAF.
HBV DNA - : traitement sans ténofovir possible +/- suivi étroit selon histoire et confort de l’équipe traitante.
Pour un patient qui veut simplifier son traitement ARV, qui a une charge virale indétectable depuis le début et qui n’a pas eu d’échecs antérieurs, quels sont ses choix de modification?
Nombreux choix disponibles pour ce patient.
Tous les choix sont disponible:
- Choix patients naïfs traitement + Combinaisons ARV étudiées en SWITCH.
Il faudrait être beaucoup plus prudent si échecs antérieurs
Quelles sont les bithérapies étudiées en SWITCH (chez les patients avec CV indétectable depuis au moins 6 mois)?
- Dovato (dolutégravir/lamivudine).
- Juluca (dolutégravir/rilpivirine).
- Cabenuva (Cabotégravir/rilpivirine IM).
*Retenir qu’il y a peu d’échec en switch.
Avec Juluca et Cabenuva, résistances possibles INNTI (inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse), et INsTI (Inhibiteurs nucléosidiques et nucélotidiques de la transcriptase inverse) si échec. J’ai compromis mes 2 classes d’ARV. Va avoir besoin d’un IP dans ce cas.
Mais un switch peut être une trithérapie aussi, par exemple si hépatite B positif.
- Biktarvy (bictégravir, emtricitabine, ténofovir AF).
- Triumeq (dolutégravir, lamivudine, abacavir).
- Delstrigo (doravirine, lamivudine, TDF).
Que veut dire INI?
Inhibiteurs de l’intégrase.
Que veut dire INTI?
Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse.
Que veut dire INNTI?
Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse.
Que veut dire IP?
Inhibiteurs de la protéase virale.
Quels sont les INI/INTI à retenir?
Biktarvy (bictégravir, emtricitabine, ténofovir AF). die.
Triumeq (dolutegravir, lamivudine, abacavir). die.
Dovato (dolutegravir + lamivudine). die.
Quels sont les INI/INNTI à retenir?
Juluca (dolutegravir + rilpivirine). die.
Cabenuva (Cabotégravir + Rilpivirine). injectable IM.
Quels sont les INNTI/INTI à retenir?
Delstrigo (Doravirine, lamivudine, ténofovir DF). die.
Odefsey (Rilpivirine, Emtricitabine, Ténofovir AF). die.
Atripla (éfavirenz, emtricitabine, ténofovir DF). die. EI SNC (car éfavirenz**).
Quels sont les INTI seuls à retenir?
Descovy (Emtricitabine, ténofovir AF) die.
Truvada (emtricitabine, ténofovir DF). die.
Quels sont les INI seuls à retenir?
Tivicay (dolutegravir). die (bid, si résistance, ou interactions Rx).
Décrire les thérapies switch aux injections, sans échec antérieur à des ARV;
Étude FLAIR. Cabenuva (qmois) vs Triumeq.
→ Efficacité échec (48 sem). Échec 2.1% vs 2.5%. Pts satisfaits injectables.
Étude ATLAS-2M. Cabenuva q4sem vs q8sem.
Phase orale (28 jours) => Injections IM (2 fesses) q4sem vs q8sem.
Maintenant possible de passer directement du régime de l’usager aux injectables.
Dans l’étude ATLAS-2M, où on a étudié le Cabenuva q4sem vs q8sem, quelles étaient les conclusions quant à l’échec virologique?
Au total sur 152 semaines de traitement, ce serait 1 % (13/1045 participants) avec un échec virologique.
11 des 13 participants ont développé de la résistance à la cabotégravir et/ou rilpivirine.
**Personnes qui ont des échecs développent de la résistance aux deux classes.
12 des 13 ont pu resupprimer leur CV avec un régime alternatif (1 non observant à son régime IP).
Quels sont les facteurs associés à un risque accru d’échec virologique (avoir >/= 2 de ses facteurs confère un plus grand risque d’échec), avec un traitement de cabenuva (cabotégravir, rilpivirine)?
- Mutations de résistance à rilpivirine (archivées au départ).
- IMC plus de 30 kg/m2.
- Sous type VIH A6/A1.
Autre facteur possible: faible Ctrough (creux) de rilpivirine à la sem 8.
Quels sont les EIs principales du Cabenuva?
EI de léger à modérer aux sites d’injections.
Chez 99% des patients dans l’étude ATLAS-2M:
- Majorité nodules/douleur +/- enflure.
- Duré moins de 7 jours.
- Grade 1-2. Ne persiste pas dans le temps.
- Peu de pts cessent pour EI.
- EI autres qu’aux sites injections: très peu et non spécifiques.
Quels sont les avantages et désavantages de la Cabenuva IM chez les professionnels de la santé et les patients?
1er injectable =>
- Professionnel: évaluation, paperasse, communication ++.
- Usager: S’ouvre sur stigma, rappel maladie, fatigue (pill), donne de l’espoir.
