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PHA 6110 - ATB** > UA 6 - Vancomycine/Aminoglycosides PK/PD > Flashcards

UA 6 - Vancomycine/Aminoglycosides PK/PD Flashcards

1
Q

Vrai ou faux: La vancomycine est un glycopeptide avec une activité bactéricide sur les bactéries Gram positif.

A

Vrai.

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2
Q

Décrivez le spectre d’activité de la vancomycine;

A

Couvre surtout Gram +.
Cocci gram + ; Staphylocoques, entérocoques, streptocoques.
Bacille gram + ; Listeria, C. Difficile, Bacillus spp.

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2
Q

Vrai ou Faux: La vancomycine est bactériostatique lorsqu’utilisé en monothérapie contre l’entérocoque.

A

Vrai.

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3
Q

Vrai ou Faux: La vancomycine est un traitement de 2e ligne après les B-lactams contre les Gram + (sauf pour C. Difficile où c’est 1e ligne).

A

Vrai.

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4
Q

La vancomycine est principalement utilisée pour; (2)

A
  1. Allergie aux bêta-lactams.
  2. Résistance suspectée ou démontrée.
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5
Q

La vancomycine a une bonne ou faible biodisponibilité?

A

Faible biodisponibilité.
< 5% PO.

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6
Q

Décrivez les particularités du volume de distribution de la vancomycine;

A
  • Grande variabilité selon la population traitée (obèse, patient en soins critiques, gériatrie) et le type de modèle.
  • Il est difficile de prédire le Vd avec précision en empirique.
  • Vd population générale = 0.7 L/kg.
  • Vd entre 0.4 et 1 L/kg pour modèle traditionnel (à 1 compartiment).
  • Liaisons aux protéines plasmatiques: 30-55%.
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7
Q

Est-ce que la vancomycine a une bonne ou mauvaise distribution?

A

Bonne distribution dans la plupart des tissus, os et liquides (urine, ascites, liquide pleural).

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8
Q

Quelles parties du corps la vancomycine a une faible pénétration? (2)

A
  • SNC en absence de processus inflammatoire.
  • Pulmonaire.

**La vanco est une grosse molécule, alors faible pénétration SNC et pulmonaire.

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9
Q

Décrire le métabolisme de la vancomycine;

A
  1. Aucun métabolite actif ou inactif.
  2. Aucune interaction pharmacocinétique.
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10
Q

Quel est le mécanisme d’action de la vancomycine?

A
  • Inhibe la synthèse du peptidoglycan au niveau de la paroi bactérienne.
  • Activité inférieure à celle des bêta-lactams.
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11
Q

Décrivez les particularités de l’élimination de la vancomycine;

A
  • Principalement par filtration glomérulaire. Élimination non rénale correspond à 5 à 30% de la clairance totale. Élimination biliaire.
  • Clairance proportionnelle à la filtration glomérulaire. Moins prévisible en présence d’IRC ou d’IRA.
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12
Q

Pourquoi c’est nécessaire de faire le TDM de la vancomycine?

A

En raison de la grande variabilité interindividuelle.
Grande variabilité entre le Vd, la fonction rénale et la clairance de la vancomycine.
Doses standards associées à une grande variabilité interindividuelle des concentrations.

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13
Q

Qu’est-ce qui est important de retenir quant à la formule à utiliser pour la PK de la vancomycine?

A

Utiliser une formule qui est adaptée pour votre population locale.

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14
Q

Quels sont les EI de la vancomycine? (5)

A
  1. Néphrotoxicité (10-40%). Risque augmenté avec haute dose/exposition, durée de traitement, agents néphrotoxiques concomitants.
  2. Red-Man syndrome. Réaction idiopathique reliée à la vitesse d’infusion. Faible incidence avec vitesse d’infusion de 1g/heure. Répond bien aux antihistaminiques. Peut être réexposé à un débit de perfusion inférieur (max 10 mg/min).
  3. Thrombocytopénie, neutropénie, anémie hémolytique.
  4. Réaction anaphylactique.
  5. Ototoxicité.

** Créatinine, électrolyte, FSC comme suivi.

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15
Q

Quels aminoglycosides sont les plus utilisé en pratique?

A
  • Gentamicine.
  • Tobramycine.
  • Amikacine.
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16
Q

Quel est le MA des aminoglycosides?

A

Se lient à la sous-unité 30s des ribosomes bactériens => interfèrent avec la traduction de l’ARN messager en protéines.

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17
Q

Est-ce que les aminoglycosides ont un effet bactéricide ou bactériostatique?

A

Bactéricide.
Avec effet post-antibiotique (dose dépendant).

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18
Q

Décrivez le spectre d’activité des aminoglycosides;

A
  • Plusieurs bactéries Gram négatif aérobiques.
  • Synergie pour certaines bactéries gram positives.
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19
Q

Est-ce que les aminoglycosides ont une bonne biodisponibilité?

A

Non.
Faible biodisponibilité.
< 10% PO.
Bonne biodisponibilité IM.

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20
Q

Décrivez les particularités du volume de distribution des aminoglycosides;

A
  • Vd = 0.26 L/kg (utiliser poids ajusté si poids actuel > poids idéal 120%).
  • Vd augmenté en présence d’ascites, d’IC, de fibrose kystique.
  • Vd semblable pour tous les aminoglycosides.
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21
Q

Décrivez la distribution des aminoglycosides;

A
  • Bonne distribution dans les liquides extracellulaires.
  • Faible pénétration SNC => Non utilisés pour traiter la méningite chez les adultes.
  • Faible pénétration pulmonaire.
  • Moins bonne pénétration au niveau des tissus adipeux.
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22
Q

La liaison aux protéines plasmatiques des aminoglycosides est ….

A

Négligeable.

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23
Q

Vrai ou Faux: Les aminoglycosides perdent leur efficacité en milieu anaérobique et acide.

A

Vrai.

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24
Q

Qu’est-ce qu’il faut faire à la dose des aminoglycosides en présence d’infection respiratoires et abcès?

A

Augmenter la dose.

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25
Q

Décrivez le métabolisme des aminoglycosides;

A
  • Aucun métabolite actif ou inactif. Presque qu’entièrement excrétés sous forme inchangée dans l’urine.
  • Aucune interaction pharmacocinétique.
  • Possible métabolisme intracellulaire n’affectant pas la pharmacocinétique.
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26
Q

Décrivez l’élimination des aminoglycosides;

A
  • Principalement éliminés par filtration glomérulaire.
  • Clairance bien corrélée avec la clairance à la créatinine.
  • Élimination non-rénale marginale.
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27
Q

Quels sont les EI des aminoglycosides? (2)

A
  1. Néphrotoxicité (10-25%). FR; Autres néphrotoxines, durée de traitement et hautes doses, IRC, âge.
  2. Ototoxicité. Relié à la dose, la durée de traitement et les concentrations sériques.

** Créatinine, électrolytes et +/- évaluation audiométrique comme suivi.

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28
Q

Quelles sont les indications de la Vancomycine?

A

Empirique:
- Bactériémie en présence de pathogène Gram +.
- Infections peux et tissus mous chez patients à risque de SARM.
- Infections nosocomiales.
- Infections du SNC.
- Présence d’allergie aux B-lactam.

Ciblé:
- Infections à SARM nosocomial.
- Coagulase negative staphylococcus (CoNS).
- Entérocoque résistant à l’ampicilline.
- Autres organismes résistants aux agents B-lactams.

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29
Q

Quelles sont les indications des aminosides?

A

Empirique:
- Infections urinaires hautes/compliquées.
- Prophylaxie fracture ouverte (Plusieurs centres ont passé à la ceftriaxone plutôt que la tobramycine pour la prophylaxie de fracture ouverte).
- Exacerbation de fibrose cystique.
- Double couverture en présence de Pseudomonas avant susceptibilité (double couverture du pseudomonas demeure controversée).

Ciblée:
- Infections Gram négatif en présence de multirésistance ou allergie aux B-lactams. (Aminosides sont rarement utilisés en monothérapie pour infections autres que génito-urinaires).
- Synergie pour cocci-gram + (streptocoque, entérocoque, staphylocoque) pour endocardite infectieuse.
- Infection à Mycobactérium en présence de facteurs de risque de résistance/échec.

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30
Q

Pourquoi faire du TDM? (3)

A
  1. Corrélation entre paramètres PK cibles et issues cliniques (PD/PK).
    - Vanco: Ratio ASC 0-24h/CMI (diminue mortalité, augmente réponse clinique et éradication bactérienne).
    - Aminoside; Pic/CMI (augmente réponse clinique).
  2. Index thérapeutique étroit vs grande variabilité PK inter/intraindividuelle.
    - Vd Vanco: 0.4-1 L/kg.
    - Vd Amino: 0.26 à >/= 4 L/kg.
    - Kel varie significativement selon ClCr.
  3. Suivi TDM améliore les issues cliniques.
    - TDM basé sur ASC diminue néphrotoxicité vs TDM basé sur creux (15-20 mg/L).
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31
Q

Quelles sont les étapes/approche du TDM? (1)

A
  1. Identifier la cible (PK/PD).
  2. Choisir la dose/régime posologique (dosage populationnel).
  3. Vérifier l’atteinte des cibles et autre suivi (dosage individualisé).
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32
Q

Quelles sont les deux approches pour le TDM de la vancomycine?

A
  • ASC.
  • Creux.
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33
Q

Le ratio ASC 0-24h/CMI > 400 est prédicteur de…

A

succès thérapeutique (diminue mortalité, augmente réponse clinique et éradication bactérienne).

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34
Q

Nommez des infections sévères; (5)

A
  1. Pneumonie.
  2. Bactériémie.
  3. Ostéomyélite.
  4. Endocardite.
  5. Méningite.
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35
Q

Selon l’IDSA-ASHP, quelles sont les cibles recommandées pour le suivi d’ASC de la Vancomycine?

A

Infection sévère à SARM: ASC 24h/CMI = 400 - 600.

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36
Q

Selon l’IDSA-ASHP, quelles sont les cibles recommandées pour le suivi du creux (Cmin) de la Vancomycine?

A

En 2009:
- Infection sévère à S. aureus: 15-20 mg/L.
- Toute infection à S. aureus: >/= 10 mg/L.

Depuis fin 2020:
- Infection sévère à SARM: Éviter de viser systématiquement 15-20 mg/L, à moins de corrélation avec ASC 24h = 400-600.

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37
Q

Quelles sont les rationnelles et bénéfices du suivi de l’ASC de la vancomycine? (3)

A
  1. ASC 24h/CMI >/= 400: Meilleur marqueur d’efficacité clinique pour la vancomycine.
  2. TDM avec ASC 24h 400-600 diminue risque de néphrotoxicité vs TDM avec creux 15-20 mg/L.
  3. Disponibilité de programme de prédiction et outil clinique simplifiant l’estimation d’ASC.
38
Q

Quels sont les désavantages et inconvénients du suivi de l’ASC de la vancomycine?

A

Plus de niveaux à prélever et interpréter:
- Augmentation organisation et risque d’erreur.
- Augmentation coûts associés avec augmentation ressource de laboratoire et augmentation expertise pour interprétation/programme de prédiction.

39
Q

Quelles sont les rationnelles et bénéfices du suivi du creux de la vancomycine? (3)

A
  1. Faiblesse méthodologique des preuves menant à ASC 24h/CMI >/= 400 et supériorité d’ASC 400-600 vs d’autres cibles de creux.
  2. Plus simple et moins coûteux.
  3. Selon l’approche d’ajustement, ne nécessite pas d’expertise approfondie en PK.
40
Q

Quels sont les désavantages et inconvénients du suivi de l’ASC de la vancomycine?

A
  • Absence de preuve pour bien identifier une cible de creux.
  • Sans outils clinique de prédiction, le suivi du Creux peut être peu précis surtout considérant la grande variabilité inter/intraindividuelle des paramètres PK (différentes courbes de concentration).
41
Q

Vrai ou Faux: Il y a un manque de consensus chez les cliniciens sur l’approche de suivi et la cible idéale de PK/PD (pour la vanco) à adopter dans la pratique.

A

Vrai.

L’approche à adopter dépend du centre, de la pratique locale et du clinicien.

42
Q

Pour le suivi de la vanco, si on choisit l’ASC, quelle cible il faut viser?

A

ASC 400-600 lorsque infection sévère à S. aureus.
Mais, si infection non-sévère à S. aureus, ou autres organismes?

43
Q

Pour le suivi de la vanco, si on choisit le Creux, quelle cible il faut viser?

A

10-15 mg/L serait raisonnable.
Mais dépendra du clinicien et du cas clinique (certains opteront pour 5-15 mg/L).

44
Q

Est-ce qu’il y a un ECR en cours pour la vanco, pour faciliter le suivi?

A

Oui.

45
Q

Quant au suivi des aminosides, quel paramètre serait optimal pour prédire l’efficacité clinique?

A

Pic/CMI.

46
Q

Vrai ou Faux: L’effet bactéricide et l’effet post-antibiotique des aminoglycosides est concentration-dépendant.

A

Vrai.

47
Q

Quel ratio Pic/CMI des aminosides augmente la probabilité de résolution clinique pour les bacilles à Gram négatif?

A

> /= 8-10.

48
Q

Vrai ou Faux: Quant au suivi des aminosides, le Creux (Cmin) sera aussi à considérer dans les cibles pour assurer l’innocuité du traitement.

A

Vrai.

Le suivi du creux permet de minimiser l’accumulation et réduire le risque de toxicité et EI.

49
Q

Comment choisir notre dose de départ de la vancomycine ou des aminosides? (3)

A
  1. Monographie. Général (peu adapté à la situation clinique).
  2. Nomogrammes. Cibles spécifiques + considération pour caractéristiques cliniques.
  3. Calculs PK. Cibles et posologies personnalisées + adaptées pour les patients extrêmes.
50
Q

Si on utilise la méthode par monographie pour choisir la dose de vanco ou des aminosides, quelles sont les doses de la vanco et des aminosides?

A

Vanco:
- 15-20 mg/kg IV q8-12h.

Tobramycine/Gentamicine:
- 3-5 mg/kg/24h (divisé 1-3 doses) ou 5-7 mg/kg IV q24h.

Amikacin:
5 mg/kg IV q8h ou 15-20 mg/kg IV q24h.

51
Q

Vrai ou Faux: Tous les outils disponibles pour les calculs PK de la vancomycine ont recours à des données populationnelles et doivent être validés avec des données locales.

A

Vrai.

52
Q

Quelles sont les deux approches pour les calculs PK de la vancomycine?

A
  1. Équations PK de 1er ordre.
  2. Approche bayésienne.
53
Q

Quelles sont les particularités des équations PK de 1er ordre pour les calculs PK de vanco?

A
  • Calculs peuvent être fait à la main ou logiciel simple. Assume un modèle à 1 compartiment.
  • Évaluation statique des paramètres PK (ClCr ne change pas avec le temps, Vd ne change pas).
  • Ne peut pas tenir compte du risque d’erreur.
54
Q

Quelles sont les particularités de l’approche bayésienne pour les calculs PK de vanco?

A
  • Nécessite recours à un logiciel.
  • Peut tenir compte de différents modèles multi-compartimenteux et des différentes variables cliniques.
  • Les doses initiales et ajustements dépendent grandement du choix de modèle PK (Bayesian Prior).

*Les logiciels VancoCalc et ClinCalc utilisent ce modèle.

55
Q

Quelles sont les 2 méthodes pour calculer la cible ASC 24h/CMI 400 - 600 ?

A
  1. Méthode par approximation ASC 24h = Dose 24h/ CL vanco.
  2. Méthode des trapèzes.
56
Q

Quelles sont les particularités de la méthode par approximation ASC 24h = Dose 24h/ CL vanco, pour calculer la cible?

A
  • Mesure l’ASC d’un bolus IV en assumant un modèle à 1 compartiment.
  • Approxime l’ASC des infusions intermittentes (ignore la phase de distribution ou d’infusion).
  • Nécessite de calculer Kel et Vd.
  • Plus simple et rapide, mais moins précis.
57
Q

Quelles sont les particularités de la méthode des trapézes, pour calculer la cible?

A
  • Tient compte de la période d’infusion (+/- distribution).
  • Nécessite de calculer Cmin et Cmx (Cpic) à l’équilibre à partir de Kel et Vd.
  • Plus long, mais plus précis. (facilité avec le recours à des calculateurs en lignes).
58
Q

Quelles sont les formules de Vd de la vancomycine pour les populations spéciales (L/kg) ?

A

Obésité (>/= 30% supérieur au poids idéal):
- 0.56 x poids réel.
- 0.89 x poids idéal.
Obésité sévère (>/= 40 kg/m2):
- 0.51 x poids réel.
Gériatrie:
- 0.59 x poids réel.
Soins critiques + obésité (>/= 30 kg/m2):
- 0.78 x poids réel.

59
Q

Quels sont les unités de Kel?

A

h^-1

60
Q

Vrai ou Faux: Pour la méthode des trapèzes de la vancomycine, il est nécessaire de calculer le Cmin et Cpic à l’état d’équilibre.

A

Vrai.

61
Q

Qu’est-ce qui faut retenir quant à la méthode par monographie pour choisir la dose de départ de vancomycine?

A
  • Rapide et simple à appliquer.
  • N’est pas associée à une cible PD/PK spécifique.
  • Peu précis.
62
Q

Qu’est-ce qui faut retenir quant à la méthode par nomogramme pour choisir la dose de départ de vancomycine?

A
  • Permet de rapidement calculer les doses à utiliser.
  • Ne devrait pas remplacer le jugement clinique.
  • Doit être ajusté selon le contexte clinique et les cibles visées.
  • Fonctions rénales et poids extrêmes sont mal représentés.
63
Q

Qu’est-ce qui faut retenir quant à la méthode pharmacocinétique pour choisir la dose de départ de vancomycine?

A
  • Utilisation des données populationnelles afin de prédire le creux d’ASC.
  • Permet: Meilleure compréhension de la cinétique de la vancomycine. De s’adapter à des populations particulières.
  • La méthode des trapèzes serait la plus précise (si nous excluons la méthode Bayésienne).
64
Q

Quels sont les 2 types de régimes posologiques des aminoglycosides?

A
  1. Régime à dose standard ( = 1-2 mg/kg IV q8h).
  2. Régime à haute dose et intervalle étendu (>/= 5 mg/kg IV q24h).
65
Q

Chez quels patients, le régime à haute dose d’aminosides est déconseillé? (4)

A
  1. Femme enceinte.
  2. Patient avec ascite.
  3. Patient IR (ClCr < 20 mL/min).
  4. Patient avec endocardite à entérocoque (selon guidelines IDSA), mais permis/proposé par guidelines ESC 2023).
66
Q

Quelles sont les particularités du régime à dose standard des aminosides?

A
  • Applicable pour toute indication et toute population.
  • Nécessite ajustement selon la fonction rénale.
  • Cibles PK/PD déterminées à partir des régimes à dose standard.
67
Q

Quelles sont les particularités du régime à haute dose des aminosides?

A

Issu de la comparaison entre les régimes uniquotidiens vs régimes standards.
- Diminution néphrotoxicité avec régime uniquotidien à dose journalière égale.
- Augmentation théorique d’efficacité.

Effet bactéricide et effet post-antibiotique concentration-dépendant.
Diminution résistance adaptive.
En pratique, régime uniquotidien était non-inférieur au régime standard à dose journalière égale.

68
Q

Quels sont les formules de Vd pour les populations spéciales, pour les aminosides?

A
  • Obésité: Vd = 0.26 L/kg x poids ajusté.
  • Population avec surcharge liquidienne: Vd = (0.26 L/kg x poids ajusté) + (poids réel/actuel - poids usuel sec).
  • Gériatrie: même formule que population générale.
  • Fibrose kystique: Vd >/= 0.35 x poids ajusté.
  • Grands brûlés: Vd = 0.40 x poids ajusté.
  • Soins intensifs; Vd = 0.30 - 0.40 x poids ajusté.
  • IR nécessitant une thérapie de remplacement rénal: Vd = 0.25 - 0.40 x poids ajusté.
69
Q

Habituellement, on administre la vancomycine à 1g/h?

A

Oui.

70
Q

Combien de temps ça prend pour l’infusion d’un aminoside?

A

30 min = 0.5 h.

71
Q

Quel est le (T) délai entre la fin de l’infusion et la fin de la phase de distributive, suite à un régime haute dose d’aminosides?

A

haute dose >/= 5 mg/kg.

T = 1 à 1.5 heures.

72
Q

Vrai ou Faux: Nous avons tendance à favoriser les régimes à haute et intervalle étendu pour diminuer la néphrotoxicité et augmenter l’efficacité théorique (concentration dépendante) lorsqu’absence de CI à ce type de régime.

A

Vrai.

73
Q

Pour choisir la dose de départ d’aminosides par la méthode de nomogramme, quel nomogramme est plus fréquemment utilisé.

A

Le nomogramme de Hartford, car il permet un suivi flexible des concentrations et facile à appliquer.

Le nomogramme de Hull et Sarubbi est peu utilisé en pratique, car il vise un intervalle de Cpic trop large (4 et 10 mg/L) et Cmin trop élevé (</= 2 mg/L).

74
Q

La méthode pharmacocinétique pour choisir la dose de départ d’aminosides permet quoi?

A

Utilisation de données populationnelles afin de prédire le creux et l’ASC.
Permet de s’adapter à des populations particulières et contexte clinique particulier (CMI élevé).

75
Q

Quant à l’atteinte des cibles, nous choisissons des doses initiales et ajustons pour viser…

A

des concentrations à l’état d’équilibre.

**Car, les concentrations (et ASC) à l’équilibre sont prévisibles et constantes.

76
Q

Après combien de temps de demi-vie on atteint l’état d’équilibre?

A

4 à 5.

77
Q

Quel est le principe de transposition à l’état d’équilibre?

A

La règle est applicable à partir du moment où l’équilibre et atteint + 3 autres conditions se doivent d’être remplies:
1. Les doses sont administrées aux heures prévues.
2. Kel et Vd sont demeurés stables depuis l’initiation/dernier changement du régime posologique.
3. Les concentrations sont prélevées après la période d’infusion et de distribution.

Kel est la pente de la courbe.

78
Q

Quant au suivi de l’atteinte des cibles, pourquoi suivre les concentrations sériques plutôt que se fier aux données populationnelles? (2)

A
  1. Données populationnelles sont imprécises. Grande variabilité interindividuelle et intraindividuelle => identifier les paramètres PK spécifiques au patient.
  2. Importance de confirmer l’atteinte des cibles (efficacité et innocuité) et ajuster au besoin.
79
Q

Pour s’assurer que les concentrations son prélevées au bon moment, quand est-ce qu’il faut mesurer le Cmin et le Cpic?

A

Cmin (Creux) </= 30 min avant la prochaine dose (si l’intervalle d’administration est respecté).
Cpic: Après la période d’infusion (t) et la phase de distribution (T).
Tvanco = 1 à 2 h.
Tamino dose standard = 30 min.
Tamino haute dose (>/= 5 mg/kg) = 60 à 90 min.

80
Q

Vrai ou faux: Quant au suivi des concentrations, il faut s’assurer que les concentrations sont prélevées à l’état d’équilibre.

A

Vrai.

81
Q

Comment faire le suivi de l’ASC 24h?

A
  1. Calculer le Kel et Vd spécifiques au patient à partir de >/= 2 concentrations sur une courbe.
  2. À partir du Kel et Vd spécifiques au patient, calculer ASC 24h à partir de la méthode des trapèzes ou approximer ASC 24h (avec méthode bolus IV).
82
Q

Quels sont les éléments de suivi de la Vancomycine quant à l’efficacité PK/PD et l’innocuité?

A

Efficacité PK/PD:
- Selon cible choisi: Pré (+/- post) à l’état d’équilibre (déterminé à partir Kel/t 1/2).

Innocuité:
- Créatinine sérique.
- Leucocytes, neutrophiles, plaquettes.
- Réaction à l’infusion.

83
Q

Quels sont les éléments de suivi des aminoglycosides quant à l’efficacité PK/PD et l’innocuité?

A

Efficacité PK/PD:
- Régime standard: post et pré à l’état d’équilibre.
- Régime à haute dose et intervalle étendu: Prélever après la 1re dose.
** La mesure du pic demeure controversée puisque hautes doses devraient garantir un pic thérapeutique, mais serait pertinent si suspicion d’une augmentation du CMI (> 2 mg/L) ou cas complexe.
Creux permet de surveiller l’accumulation:
- Cmin cible indétectable.
- Pas accumulation = Toujours à l’équilibre.

Innocuité:
- Créatinine sérique.
- Leucocytes, neutrophiles, plaquettes.
- Ototoxicité (évaluation audiologique de base).

84
Q

Les doses de charge de la vancomycine sont suggérées pour qui?

A
  • Pt dont l’état est critique.
  • Pts dialysés, sous thérapie de remplacement rénale, IRC ou infusion continue.

Permet d’atteindre rapidement les niveaux thérapeutiques visés.
N’accélère pas l’atteinte de l’état d’équilibre.

85
Q

Est-ce que les doses de charge des aminosides sont souvent utilisées?

A

Non.
Rarement utilisé puisque l’atteinte des cibles est atteint rapidement.
Omettre si la dose de maintien >/= 85% la dose de charge.

Ne s’applique pas au régime à haute dose et intervalle étendu.

Rarement utilisé lorsqu’indication pour synergie pour gram +.

86
Q

Le dosage empirique est pour…

A

Choisir une dose de départ.
Se base sur des paramètres populationnels.
Utilisé pour initier la thérapie ou lorsqu’il est impossible d’obtenir les concentrations sériques.

87
Q

Le dosage individualisé est pour…

A

Concentrations sériques mesurées dans votre patient.
Se base sur des concentrations sériques prélevées chez le patient.
Plus précis que du dosage basé sur les paramètres populationnels: devrait toujours être favorisé.

88
Q

Quelles sont les valeurs de pic cible pour la gentamicine et la tobramycine selon le site d’infection pour un régime standard?

A
  • Endocardite à Gram (-): 8-12 mg/L. Pour gram négatif, obtenir CMI dès que possible et viser ratio Pic/CMI >/= 8-10.
  • Endocardite à Gram (+): 3-4 mg/L pour 1mg/kg IV q8h.
  • Pneumonie: 7-10 mg/L.
  • Fibrose kystique: Haute dose et intervalle étendu.
  • Ostéomyélite: 6-10 mg/L.
  • Peau, tissus mous, plaies: 6-8 mg/L.
  • Synergie gram (+): 3-5 mg/L (selon le site).
  • Pyélonéphrite: 6-7 mg/L.
  • Cystite: 4-5 mg/L.
  • Sepsis sans focus: 6-10 mg/L.
  • Neutropénie fébrile: 6-10 mg/L.
  • SNC: 8-12 mg/L.
  • Intra-abdominal: 6-8 mg/L.
  • Oeil: 6-8 mg/L.
89
Q

Quelles sont les valeurs de creux ciblés selon l’indication des aminoglycosides?

A

Régime standard, pour la plupart des indications;
- Gentamicine et tobramycine: < 1mg/L.
- Amikacin: < 4 mg/L.

Régime standard, lorsque les pics visés sont très élevés;
- Gentamicine et tobramycine: < 2 mg/L.
- Amikacin: < 8-10 mg/L.

Régime standard, pour la synergie vers gram positif;
- Gentamicine/Tobramycine: < 0.5-1 mg/L.
- Amikacin: Non utilisée.
- Avec gentamicine, pour endocardite à Gram positif, les lignes directrices suggèrent < 1 mg/L.

Régime à haute dose et intervalle étendu;
- Gentamicine/tobramycine: < 0.5-1 mg/L.
- Amikacine: < 1-4 mg/L.

90
Q

Les valeurs cibles de pic pour l’amikacin vs les valeurs cibles pour la gentamicine/tobramycine, sont…

A

2 à 4 fois les valeurs cibles de pic pour la gentamicine et la tobramycine.
4 x surtout pour les grams négatifs.

91
Q

Lors d’un régime à haute de dose d’aminoglycosides, la cible du pic est…

A

Pic/CMI >/= 10.

92
Q

Après combien jours de traitement d’aminoglycosides, la néphrotoxicité peut être observé?

A

5 à 7 jours.

93
Q

Après combien jours de traitement de vancomycine, la néphrotoxicité peut être observé?

A

4 à 17 jours.

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