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PHA 6110 - ATB** > UA6 - PK en soins intensifs > Flashcards

UA6 - PK en soins intensifs Flashcards

1
Q

Quels sont les 3 types de libération de médicaments?

A
  1. Immédiate (libération sans délai).
  2. Retardée (libération à un moment ou lieu différent). Ex.: comprimés entériques.
  3. Prolongée (libération graduelle sur une plus longue période). Ex.: formes XL, XR, LA, SR.
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2
Q

Parmi les médicaments suivants, lesquels peuvent être administrés via TNG (écrasé et mettre dans TNG)?
1. Imdur.
2. Effexor XR.
3. Diamicron MR.
4. Hydrmorph Contin.
5. Tegretol CR.

A
  1. Imdur ; peut être coupé, mais pas écrasé.
  2. Effexor Xr ; on peut ouvrir les capsules, pour mettre les granules dans le TNG. Mais attention, la grosseur des granules peut bloquer le TNG.
  3. Diamicron MR, non. Ne peut pas être écrasé.
  4. Hydromorph contin. La capsule en soit est importante pour la libération prolongée. Alors, non.
  5. Tegretol Cr, ne peut pas être écrasé, alors non.
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3
Q

Définir l’absorption;

A

Passage du médicament à la circulation systémique.

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4
Q

Quels sont les 2 grands facteurs qui influencent l’absorption de médicaments?

A
  1. Médicament: poids moléculaire, liposolubilité, pKa, stabilité.
  2. Environnement: Motilité GI, flot sanguin, pH, surface de contact, nutrition entérale.
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5
Q

Quels sont les phénomènes en soins intensifs qui peuvent influencer l’absorption par voie orale? (3)

A
  1. Atrophie intestinale.
    - Absence de nourriture dans l’intestin.
    - Débute après 3 jours sans alimentation entérale.
  2. Dysmotilité.
    - Hypoperfusion, narcotiques, post-opératoire.
    - Hypermotilité également possible.
  3. Incompatibilité physique.
    - pH (itraconazole).
    - gavage (barrière physique, modification motilité, chélation).
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6
Q

Quelle est la biodisponibilité notée de ciprofloxacine dans le cas de gavage (feeding tube)?

A

27-67%.

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7
Q

Quels sont les facteurs qui peuvent influencer l’absorption de la voie SC aux soins intensifs? (3)

A

Si présence:
- Oedème.
- Vasoconstriction.
- Hypoperfusion/bas débit.

**Tous ces facteurs vont diminuer l’absorption par voie SC.

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8
Q

Définir le volume de distribution;

A

Volume fictif dans lequel serait distribué le médicament, en supposant que sa concentration soit homogène (concentration moyenne tissulaire = concentration plasmatique).

Médicament hydrophile (VD = 0.65 L/kg).

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9
Q

Le volume dépend de quels éléments? (6)

A
  1. Liaison protéines plasmatiques.
  2. Perméabilité tissulaire.
  3. Liposolubilité du médicament.
  4. Volume sanguin et 3e espace.
  5. pH.
  6. pKa du médicament.
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10
Q

Quant à la liaison des protéines, seule la fraction libre du médicament est ______.

A

active

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11
Q

Quant à la liaison des protéines, seule la fraction libre du médicament se ____ dans les tissus.

A

distribue

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12
Q

Quant à la liaison des protéines, la fraction liée du médicament sert de _____.

A

réservoir.

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13
Q

Quelle est la différence entre l’albumine et l’a-1 acid glycoprotein (AAG)?

A

L’albumine lie les médicaments anioniques (charge négative, ex.: la plupart des Rx).
L’AAG lie les médicaments cationiques (charge positive, ex.: lidocaïne, clindamycine, propranolol).

**En cas de stress au corps, l’albumine diminue, et l’AAG augmente.

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14
Q

Qu’est-ce qui se passe à l’albumine en cas de stress (ex.: lorsque le patient est aux soins intensifs)?

A

Passage de l’albumine vers l’espace extravasculaire.

Augmentation perméabilité capillaire 2e SIRS (syndrome de réponse inflammatoire systémique).

Augmentation de 200% passage en extravasculaire dans les 2 premiers jours.

Synthèse hépatique downrégulée en état de stress.

Augmentation de l’élimination de l’albumine.

50% des patients dans l’étude SAFE avaient albumine < 25 g/L.

Compétition pour la liaison à l’albumine (urée, bilirubine, médicaments à haute dose).

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15
Q

Quel est l’impact de l’hypo-albuminémie sur le Vd?

A

Fraction libre augmentée = passage dans les tissus.
Augmentation du Vd = impact plus important pour les Rx fortement liés aux protéines.

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16
Q

Quelles sont les considérations à tenir en compte de la 3e espace en soins intensifs?

A

Augmentation de la perméabilité capillaire (vu l’inflammation).
Diminution pression oncotique.
Administration colloïdes et cristalloïdes.
Rétention liquidienne (IRA).

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17
Q

Quel est l’effet de la 3e espace sur le volume de distribution?

A

Vd augmenté, surtout pour les médicaments hydrosolubles.

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18
Q

Quelle est la formule d’une dose de charge?

A

DC = Cp (concentration plasmatique visée) x Vd.

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19
Q

Expliquer le changement du Vd pour les antibiotiques hydrophiles (aime l’eau);

A

Exemples de molécules: B-lactams, aminoglycosides, glycopeptides (vancomycine), linezolide, colistin.

À la base:
- Vd faible.
- Clairance prédominante rénale.
- Pénétration intracellulaire faible.

PK altérée à l’USI:
- Augmentation Vd.
- Clairance diminue ou augmente, selon fonction rénale.

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20
Q

Expliquer le changement du Vd pour les antibiotiques lipophiles (aime le gras);

A

Exemples de molécules: Fluoroquinolones, Macrolides, Tigecycline, Clindamycine.

À la base:
- Vd haut.
- Clairance prédominante hépatique.
- Pénétration intracellulaire forte.

PK altérée à l’USI:
- Vd peu altéré.
- Clairance diminue ou augmente, selon fonction hépatique.

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21
Q

Quelle caractéristique sera la plus influencée par l’augmentation du Vd?
Antibiotique concentration ou temps-dépendant?

A

Temps-dépendant.

22
Q

Dans le cas où on a un Vd augmentée, qu’est-ce qui se passe si on donne une dose de charge d’un antibiotique concentration-dépendant?

A

Effet post antibiotique diminué.

23
Q

Dans le cas où on a un Vd augmentée, qu’est-ce qui se passe si on donne une dose de charge d’un antibiotique temps-dépendant?

A

Risque de ne pas atteindre CMI (VD se remplit sur 2 doses).

24
Q

Dans le cas où on a un Vd augmentée, qu’est-ce qui se passe si on donne une dose de charge et on a un effet inoculum initialement?

A

CMI plus élevée à considérer.

25
Q

La clairance hépatique dépend de 3 facteurs;

A
  1. Flot sanguin hépatique.
  2. Activité enzymatique (cytochrome).
  3. Liaison protéines.
26
Q

Quelle est la formule de la clairance hépatique (CLH)?

A

CLH = Q x E
Q = Flot sanguin hépatique

E = Ratio d’extraction = fu (fraction libre) x CLint (clairance intrinsèque) / (Q + Fu x CLint).

*Ratio de médicament enlevé de la circulation sanguine après 1 passage hépatique.

27
Q

Quels sont les différents degrés de ratios d’extraction?

A
  • Élevé > 0.7.
  • Moyen 0.3-0.7.
  • faible < 0.3.
28
Q

Décrire le métabolisme des médicaments avec extraction élevée;

A

Le métabolisme des médicaments avec extraction élevé dépend principalement du flot sanguin hépatique (CLH = Q).

Ex.: Bêta-bloqueurs, morphine, midazolam, lidocaïnes, statines.

29
Q

Comment la clairance hépatique (CLH) est modifiée selon le flot sanguin hépatique (Q), pour les médicaments avec une extraction élevée?

A

Augmentation Q = Augmentation CLH.
- Circonstances: Sepsis (phase hyper-dynamique), inotropes, nitroglycérines.

Diminution Q = Diminution CLH.
- Circonstances: Sepsis (choc, cardiopathie de stress), choc hypovolémique, IM, IC, hypothermie, agonistes a-1, vasopressine.

30
Q

Décrire le métabolisme des médicaments avec extraction faible;

A

Le métabolisme des médicaments avec extraction faible dépend principalement de la clairance hépatique intrinsèque et de la fraction libre (CLH = fu x CLint).

Ex.: phénytoïne, diazépam, théophylline, acide valproique.

Diminution activité enzymatique: Cirrhose, stress/cytokines (inhibition CYP450).

Augmentation activité enzymatique: TCC (traumatismes crânio-cérébral). Clairance pentobarbital, phénytoïne, lorazépam.

31
Q

Comment la clairance hépatique (CLH) est modifiée pour un médicament à extraction faible, dans le cas d’une hypo-albuminémie?

A

Augmentation CLH = Augmentation fu (fraction libre).

Impact sur AUC fraction libre? Nul.

Pourquoi?
Augmentation fraction libre = augmentation partie efficace.

Augmentation fraction libre = augmentation Clairance si Rx faible extraction (CLH = fu x CLint).

32
Q

Une hypoalbuminémie a plus d’impact sur quel genre de médicament?

A
  • Rx avec extraction élevée.
  • Forte liaison de protéines.
33
Q

Décrire l’impact de l’albumine sur l’exposition des médicaments à extraction élevée et faible;

A

Exposition d’un médicament extraction élevée dépend de la liaison aux protéines. Alors, si hypoalbuminémie, exposition sera plus élevée.
Le médicament doit aussi être fortement lié aux protéines.
*Pour tout médicament IV, oral (clairance non-hépatique). Ne s’applique pas aux médicaments oraux avec une clairance hépatique.

Exposition d’un médicament extraction faible ne dépend pas de la liaison aux protéines. Alors, si hypoalbuminémie, pas d’effet sur l’exposition au médicament.
*Pour tout médicament, toute voie d’administration.

34
Q

Quant à la phénytoïne, c’est quoi PHT corr?

A

Dose recommandée, si albumine n’était pas diminuée et si créatinine est normale.

35
Q

Vrai ou faux: Quant au dosage de phénytoïne, il faut réfléchir avant d’interpréter un sous-dosage sur une concentration totale (ex.: Cp totale diminuée mais Cp libre égale).

A

Vrai.

36
Q

Quelle est la voie majeure d’extraction?

A

Élimination rénale.

37
Q

En se référant à l’excrétion, définir la clairance;

A
  • Capacité intrinsèque de l’organisme à éliminer une substance du sang.
  • Clairance totale = Somme de toutes les clairances (rénale, hépatique, biliaire, autres).
38
Q

Quelles sont les pathologies qui diminuent et augmentent la clairance rénale?

A

Clairance rénale diminuée: IRA, IRC, CVVH (Continuous Veino Veinous Hemofiltration), HD (hémodialyse).

Clairance rénale augmentée: Trauma, sepsis, grands brûlés, augmentation débit cardiaque, inotropes.

39
Q

Définir l’hyperclairance, la cause, et les impacts;

A

GFR > 130-160 mL/min/1.73 m2.

Cause: SIRS (syndrome de réponse inflammatoire systémique) → augmentation débit cardiaque, diminution RVS (résistance vasculaire systémique), inotropes, fluides.

Grand impact sur les antibiotiques → Aucun paramètre de suivi clinique.

Augmentation échec tx, résistance.

40
Q

Quels sont les facteurs de risque de l’augmentation de la clairance rénale/hyperclairance?

A

</= 50 ans.

IC (index cardiaque) >/= 3.5 L/min/m2.

SOFA score </= 4 (pts moins malade au niveau systémique).

Trauma.

41
Q

Quelle caractéristique sera la plus influencée par la présence d’hyperclairance?
Antibiotique concentration ou temps-dépendant?

A

Temps-dépendant.

42
Q

Quels sont les avantages et désavantages d’une perfusion antibiotique temps dépendants?

A

Avantages: FT (pourcentage de temps) > CMI 100% (bénéfice clinique incertain vs 50%). Augmentation de l’efficacité. Diminution de la résistance.

Inconvénients: Plus compliqué, voie réservée, interaction chimique si donné en Y, bénéfice clinique incertain.

43
Q

Quelle est une solution possible d’hyperclairance?

A

Bolus + Perfusion continue antibiotique.

44
Q

Vrai ou Faux: Généralement, pour des médicaments à longue T1/2, on doit donner des doses charge.

A

Vrai.

45
Q

Comment l’obésité peut changement les paramètres PK?

A
  • Augmentation masse adipeuse.
  • Augmentation volume sanguin.
  • Augmentation a-1-acide glycoprotéine.
  • Activité enzymatique altérée (CYP 3A4 diminué, CYP 2E1 augmenté).
  • Altération filtration glomérulaire.
46
Q

Quelles sont les 2 sortes de chirurgie bariatrique?

A
  1. Restrictive (diminution volume de l’estomac).
  2. Malabsorption + restrictive (Diminution volume de l’estomac. Bypass du petit intestin).

** Diminution absorption des Rx par voie orale.

47
Q

Quelles sont les particularités PK d’une chirurgie restrictive?

A
  • Augmentation du pH.
  • Diminution volume estomac.
  • Diminution de la solubilité de certains Rx (Diminution possible de leur absorption. Rifampin, digoxine, ketoconazole).
  • Vidange gastrique accélérée.
48
Q

Quelles sont les particularités PK d’une chirurgie de malabsorption (bypass du petit intestin)?

A

Diminution de la surface de contact:
- Diminution absorption Rx à libération prolongée.
- Médication à libération différée.
- Médicament lentement absorbé.
- Effet absorption a/n estomac et duodénum.

Diminution sels biliaires:
- Solubilité diminuée Rx liposolubles.
- Cyclosporine, tacrolimus, phénytoïne, levothyroxine.

CYP 3A4:
- 20-40% activité a/n duodénum-jéjunum proximal.

P-gp: plus prédominant a/n distal + colon.

Recirculation entérohépatique:
- diminution contact intestin proximal.
- altération flot sanguin mésentérique.

49
Q

Quel est le mécanisme de toxicité des statines?

A

Choc –> index cardiaque diminué –> début cardiaque diminué –> flot sanguin hépatique diminué –> fort coefficient d’extraction hépatique de l’atorvastatin donc dépendant du flot donc augmentation des concentrations sériques

50
Q

L’hypothermie diminue le débit cardiaque de combien? et quel est l’effet sur le métabolisme?

A

25%.

Si CLH dépend du flot sanguin (Q), débit cardiaque diminué, diminue le flot sanguin,et le métabolisme du médicament diminue. Va s’accumuler, dont favoriser, par exemple, une dose de propofol moindre.

PHA 6110 - ATB** (10 decks)

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