UA5 - Arthrose PPT Flashcards
Comment débute l’arthrose?
Lésion tissulaire causée par:
-Blessure mécanique
-La transmission de médiateurs inflammatoires de la
synoviale au cartilage
-Un trouble du métabolisme du cartilage
V ou F -L’arthrose est la 2ème cause d’invalidité au Canada.
Vrai
Quelle population est le plus à risque?
Hommes de plus de 50 ans
V ou F- Atteint 85% des patients de plus 75 ans
Vrai
Quels sont les facteurs de risques de l’arthrose ?
Et quel est celui qui est le plus important ?
-Surpoids, IMC de 30 ou plus
-Facteurs biomécaniques: contraintes mécaniques (sports intensifs, certains métiers)
-Prédisposition génétique
-Traumatismes : chutes, entorses avec rupture ligamentaire
-Âge!!!!! le plus important
-Sexe féminin: carence en oestrogène
Quel est le facteur le plus important pour la gonarthrose?
Obésité
De combien le risque de gonarthrose augmente pour chaque augmentation d’un point d’IMC ?
15%
Outre que pour l’arthrose, l’obésité est facteur augmentant le risque de quel type de maladie?
Maladies Cardiovasculaires
Ainsi, être vigilant lors du traitement de l’arthrose chez les personnes en surpoids
Quel est l’effet d’un kilo de plus sur une articulation ?
3 fois plus de force sur l’articulation
Décris moi la patophysiologie de l’arthrose
-Amincissement et fibrillation du cartilage
-Perte de l’espace articulaire
-Formation d’ostéophytes
-Sclérose sous-chondrale
-Déformation articulaire
Comment a lieu l’amincissement et fibrillation du cartilage au niveau des articulations ?
- Un déséquilibre dans la production d’enzyme de dégradation et de synthèse (+++ dégradation) par les chrondrocytes causant
éfrittement du cartilage. - Recrutement cellules inflammatoires qui vont produire des cytokines pro-inflammatoire qui causent inflammation du tissu synovial
- Il y a amincissement progressif du cartilage et fibrillation de celui-ci (aka petite craques dans le cartilage)
Comment a lieu la perte de l’espace articulaire au niveau des articulations ?
Plus le cartilage s’effrite moins il y a de cartilage, plus les os se rapprochent entre eux et moins il y a d’espace articulaire
Comment se forme les dostéophytes ?
Osteophytes sont des formations osseuse qui se forment sur les bords des os qui servent à stabiliser une articulation possédant une perte de cartilage
Qu’est ce que la sclérose sous-chondrale ?
Épaississement ou une densification anormale de l’os situé juste en dessous du cartilage articulaire dans le but de tenter de stabiliser une articulation ayant perdu son cartilage
Que se passe-t-il au liquide synovial au niveau des articulations lors de l’arthrose ?
Perd ses propriétés viscoélastiques et devient liquide and dans le temps, il n’en reste plus
Quels sont les articulations les plus touchées par l’arthrose ?
- Rachis
- Genoux
- Mains
- Hanches
V ou F- L’arthrose n’est qu’une simple usure liée au vieillissement.
Faux!
Bien que l’âge soit le facteur de risque le plus important pour le développement de l’arthrose, cette pathologie N’EST PAS un processus normal du vieillissement.
Décris moi la physiopathologie de l’arthrose métabolique
Présence de syndrome métabolique et obésité amène à un stress mécanique sur l’articulation et augmentation de la libération d’adipokines ce qui contribue à la présence d’arthrose chez des jeunes patients à IMC élevé
Syndrome métabolique associé à une perte de volume de cartilage médial et à plus d’œdème sous-chondrale en IRM du genou
Quels sont les signes et Sx de l’arthrose?
- Douleur
- Raideur matinal ≤ 30 minutes
- Limitation des mouvement passifs et actifs de l’articulation
- Articulation devient non fonctionelle et affecte la qualité de vie
-Coxarthrose(hanche)
-Gonarthrose(genoux)
-Omarthrose(épaules)
diapo 16
V ou F :
Lorsqu’il y a arthrose il y a toujours de la douleur
Faux!
La douleur n’est pas directement causée par la destruction du cartilage mais plutôt par d’autres mécanismes
Comment a lieu la douleur au niveau des articulations dans un contexte d’arthrose ?
Activation des terminaisons nerveuses nociceptives par:
Des irritants chimiques (TNFα, IL-1, Substance P, PGE2);
Mécaniques (distension de la capsule synoviale,microfracture, lésions aux ligaments, synovie, ménisque)
Il peut arriver que des lésions structurales importantes ne s’accompagnent d’aucun symptôme grave alors que des altérations minimes peuvent provoquer d’intenses douleurs.
- Comment se fait le diagnostic de l’arthrose ?
- Quel méthode de diagnostic se fera dans le futur ?
.Dx :
* Examen physique (diminution de l’amplitude des mouvements)
* Histoire médicale
* Radiographie/ Imagerie
* Biologie clinique
- Futur:
* biomarqueurs (dérivés du collagène de type 2, acide hyaluronique).
ET l’Analyse du liquide synovial
Pourquoi faut-il faire l’analyse de laboratoire du liquide synovial?
Exclure la présence d’une infection au niveau des articulations
Quelles tests sanguins doit-on faire et pourquoi?
FSC, FR, VS, PCR pour exclure d’autres arthropathies inflammatoires.
Quels sont les tests de biologie clinique à faire ?
- Vitesse de sédimentation
- C reactive protein
- facteur rhumatoïde
- liquide synovial
V ou F Les analyses sanguines systématiques n’aident guère à poser le diagnostic
Vrai
Quels sont les objectifs thérapeutiques de l’arthrose ? (3)
- Soulager la douleur de façon multimodale (incluant par perte de poids
- Minimiser les limitations fonctionnelles (notemment par ergothérapie et physiothérapie)
- Limiter la progression de la maladie
Quels sont les mesures non pharmacologies de l’arthrose ? (7)
- Éducation des patients
- Programme de renforcement
- Perte de poids – maintien d’un poids santé
- Saines habitudes de vie
- Activités physiques appropriées et adaptées (activités à faible impact : vélo, vélo stationnaire, natation)
- Répartition des activités (Règle des 2 heures
- Orthèses et dispositifs d’aide à la vie quotidienne
Quels sont les autres mesures non pharmacologies de l’arthrose ? (6)
-Glace/chaleur ; thermothérapie
-Aide à la marche (canne, déambulateur)
-Chaussures absorbant les chocs
-Protection articulaire
-Neurostimulation électrique transcutanée (TENS)
-Importance de la prise en charge par une équipe multidisciplinaire (ergothérapeutes, physiothérapeutes, travailleurs sociaux, pharmaciens, membres de la famille, médecins, nutritioniste et infirmières
Concernant les activités physiques chez un patient avec arthrose :
Quelle est la règles des 2 heures ?
Si après une activité donnée, ils ressentent de la douleur pendant plus de 2 heures, c’est qu’ils en ont trop fait. Ils pourraient diviser cette activité en plusieurs petites tâches ou l’accomplir sur une plus longue période.
Conseil pour l’exercice et la physiothérapie pour une patient atteint d’arthrose ?
Conseil: BOUGER BOUGER BOUGER!
Mesure très efficace:
-Exercices à domicile et exercices structurés sous la supervision d’un physiothérapeute
-Gonarthrose : exercices contre résistance et activités aérobies d’intensité variable (vélo, natation)
-Yoga et Tai-Chi : peuvent réduire la douleur; contrôle neuromusculaire (attention à certaines positions)
Quels sont toutes les options de traitements pharcologiques ?
-Traitements topiques: diclofénac,capsaine
-Traitements orale: AINS, Acétaminophène, Opiodes et dérivés
-Traitement intra-articulaires: Cortico IA
-Autres: PSN,MNP,duloxetine,Injections de plasma riche en plaquettes,Injections de cellules souches, rFGF-18 : sprifermin,ARTHROPLASTIE
Dans quel type d’arthrose l’efficacité des médicament PO est-elle évaluée ?
- gonarthrose
- coxarthrose
Dans quel type d’arthrose l’efficacité des médicament topiques et intra-articulaire est-elle évaluée ?
- gonarthrose
Quels sont les types d’arthrose sur lesquels il y a peu de données probantes ?
Arthrose des mains, des vertèbres, des pieds et des épaules
- Quels sont les AINS topiques qu’on emploi chez l’arthrose ?
- Quels sont les E2 de celles-ci ?
- Quels les sont les recommandations par rapport aux produits topiques ?
- Voltaren Emugel et Pensaid (du diclofénac), Efficaces et sécuritaires dans arthrose du genou
- Effets secondaires : sécheresse ou irritation cutanée, hypersensibilité, Meilleure tolérance GI que les AINS per os
- Recommandation: Commencer le traitement par AINS avec des agents topiques plutôt que des agents oraux chez les personnes âgées >= 75 ans
Capsaïcine (c’est topique) mécanisme d’Action + efficacité
Agoniste du «transient receptor potential vanilloid1 receptor» (TRPV1)
Pas de donnée d’efficacité vs AINS po ou topiques
Par contre 2 études ont démontré que >placebo
Soulagement “temporaire” de la douleur
Sensation de brûlure cutanée : inconfort (30% des patients ne tolèrent pas la sensation de brûlure.
Début de l’efficacité après 2 à 4 semaines; soulagement optimale au bout de 6 à 8 semaines.
Capsaïcine (c’est topique) mode d’utilisation, ES et prudence
Application TID à QID: se laver les mains après l’application
Ne pas recouvrir d’un pansement ni d’application de chaleur (risque de brûlure cutanée).
Diminuer la fréquence d’application une fois le soulagement attaint.
Tachyphylaxie possible
Prudence chez le patient diabétique
Contre-indication AINS topiques
Asthme (intolérance à l’AAS);
Ulcères gastro-intestinaux;
MII (Maladies inflammatoire de l’intestin);
Infection;
Insuffisance rénale;
Grossesse
Pédiatrie (Enfants de moins de 16 ans)
Gel d’arnica études
Aussi efficace que l’ibuprofène topique pour soulager la douleur due à l’arthrose légère. Attention à la qualité et la méthodologie des études
D’autres études sont nécessaires pour le confirmer.
Acétaminophène études et données
Bénéfice minimal à court terme chez les personnes souffrant d’arthrose
Malgré son activité modeste, l’acétaminophène demeure le traitement utilisé dans l’arthrose, spécialement chez le patient âgé. Une étude récente révèle qu’il permet d’augmenter l’activité physique et la mobilité du patient âgé
Efficacité à 20-30% –> non supérieur à un placebo
Acétaminophène poso
Les doses doivent être optimisées avant d’envisager un échec thérapeutique.
La posologie habituelle est 1000 mg QID (max. 4 g/jour).
On recommande une prise régulière plutôt qu’au besoin si bonne réponse
!!Attention hépatotoxicité chez les patients très âgés (> 75 ans), les personnes alcooliques et celles souffrant d’insuffisance hépatique. On recommande de réduire la dose chez ces patients à 2 - 2,4 g/jour
Signal d’alarme : nausée, vomissement sous acétaminophène.
Attention : MVL qui contiennent de l’acétaminophène.
Acétaminophène précautions
gériatrie
dysfonction hépatique,
alcool (2-3 conso/jour),
patient sous warfarine
Poso maximale d’acétaminophène pour différentes situations
4000 mg (4 g)/24 heures si la durée < 10-14 jours
2600 mg- 3250 mg/24 heures en cas d’utilisation
prolongée et si le patient a plus de 65 ans
2000 mg/24 heures en cas d’utilisation prolongée et en
présence de : (Gériatrie :Soyez vigilants)
Dénutrition;
Risque de déshydratation
Poids < 50 kg
Acétaminophène en IRC
Si DFGe de 10 mL/min à 50 mL/min : administrer toutes les 6 heures.
Si DFGe inférieure à 10 mL/min adminitrer toutes les 8 heures.
AINS en arthrose
Sont des analgésiques efficaces.
Pour douleur modérée à sévère et présence d’inflammation
Oral NSAIDs are strongly recommended for patients with knee, hip and/or hand OA
AINS précautions
Évaluation des risques:
-Gastro-intestinaux
-Cardiaques
-Rénaux : éviter si Clcr < 30 mL/min Prudence à < 40 mL/min et autres Rx
Précautions : patients gériatriques
Un seul AINS à la fois (sauf AAS en faible dose) : attention MVL
AINS mécanisme d’action
Bloquent l’activité de la cyclo-oxygénase (COX 1 et COX-2)
Inhiber la synthèse des prostaglandines Diminution de l’inflammation
Effet indésirables reliés à quoi?
Reliés au blocage de la production des Prostaglandines par l’inbibition de la COX-1 et de la COX 2
Toxicité GI, CV et rénale
TOUJOURS tenir compte que ces toxicités; peuvent se déclarer même dans le cas d’une utilisation de courte durée durant les 14 à 30 premiers jours de traitement
**Effets gastro-intestinaux : Les prostaglandines ont un rôle protecteur dans la muqueuse gastrique en stimulant la production de mucus. En bloquant leur production, les AINS peuvent augmenter le risque d’ulcères gastriques et d’irritation gastro-intestinale.
Effets cardiovasculaires : Les prostaglandines jouent également un rôle dans la régulation de la pression artérielle et de la coagulation sanguine. Le blocage excessif des prostaglandines peut entraîner des effets secondaires cardiovasculaires indésirables, notamment une augmentation de la pression artérielle et un risque accru de caillots sanguins.
Réduction du débit sanguin rénal : Les prostaglandines jouent un rôle clé dans la régulation du débit sanguin vers les reins. Lorsqu’elles sont bloquées par les AINS, cela peut entraîner une diminution du débit sanguin rénal, ce qui peut réduire la filtration des déchets et des toxines et augmenter la pression artérielle.
Rétention hydrosodée : Les prostaglandines contribuent à la régulation du bilan hydrique et électrolytique dans les reins. Leur blocage peut entraîner une rétention accrue de sodium et d’eau, ce qui peut contribuer à une augmentation de la pression artérielle et à un œdème (gonflement) généralisé.
AINS au niveau GI effets indésirable conséquences
AINS peuvent toucher n’importe quelle section du tractus GI
Peut causer de dyspepsie jusqu’à des événements graves (perforations et ulcères GI)
Effets peuvent se manifester même après une utilisation de courte durée et que plus de 50% des patients présentant des complications graves d’un ulcère gastro-duodénal n’avaient eu auparavant aucun symptôme indicateur d’une lésion des muqueuses
AINS: Quand on décide de donner prophylaxie cytoprotectrice:
Aviser le prescripteur des interventions effectuées
Faire un suivi à chaque renouvellement
Documenter les interventions au dossier
Diriger le patient vers un médecin ou un IPS, si signaux d’alarme
AINS toxicité CV (ce qu’ils peuvent causer):
Insuffisance cardiaque : risque de decompensation cardiaque surtout chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche sévère.
Infarctus du myocarde
Accident vasculaire cérébral
Mort d’origine CV
Recommandations pour personne à risque CV (4)
Les AINS non sélectifs et le célécoxib doivent être utilisés à la dose la plus faible possible et pour la durée la plus courte possible pour réduire les risques CV
L’AINS traditionnel qui ne semble pas associé à une augmentation significative des risques CV est le naproxène. (+ I.P.P.)
Les risques CV ne sont pas relié à un effet de classe (Célécoxib à dose de 200 à 400 mg/jour a un profil plus sécuritaire que le rofécoxib)
L’ibuprofène réduit l’effet antiplaquettaire de l’AAS (études in vitro); suggérer de prendre l’AAS 30 minutes après l’ibuprofène ou 8 heures avant la prise d’AINS.
AINS et HTA
Prise de TA die x7jours
Si augmentation de la dose AINS ou changement
d’AINS, reprendre la surveillance.
Si augmentation de la TA supérieure a 140/90, cesser AINS si possible.
Chez les patients diabétiques : viser TA inférieure à 130/80.
the triple whammy
Association : AINS + IECA ou ARA + diurétiques
SOYEZ VIGILANTS : MVL chez les patients qui demandent des AINS ou Rx d’un dentiste.
Importance de vérifier dans le dossier du patient et de la cueillette de renseignements
Risque CV et GI des différents AINS
diapo 70 la pic elle est vrm utile wallah
Plus l’AINS est sélectif pour la cox-1 plus son risque GI est élevé, mais plus son risque CV est faible, donc plus il est un bon choix lorsque le risque cardiaque du patient est la considération principale. Le naproxen serait l’AINS le plus sélectif pour la Cox-1.
Plus l’AINS est sélectif pour la cox-2, plus son risque GI est faible, mais plus son risque CV est élevé. Par conséquent, plus il est un bon choix lorsque le risque gastro-intestinal est la considération principale. Le célécoxib est l’AINS le plus sélectif pour la Cox-2 présentement offert au Canada.
Toxicité rénale (pourquoi c’est toxique pour les reins)
Rétention sodique
Gain de poids et oèdème
Hypertension
Acidose tubulaire rénale, hyperkaliémie
Insuffisance rénale aiguë
Néphrite interstietielle aiguë
Néphropathie chronique à évolution accélérée
Recommandation pour les risques rénaux
Les AINS et les COXIBS ont des effets semblables sur la fonction rénale
Mesurer pression artérielle et évaluer rétention liquidienne avant de débuter le traitement , puis 2 à 4 semaines après le début de traitement avec AINS ou COXIB
Voir dans le DSQ : DFGe
Éviter l’utilisation d’AINS et de COXIB chez les patients qui présentent une insuffisance rénale, une insuffisance cardiaque ou une cirrhose
AINS: principales interactions Rx
Ibuprofène + AAS: diminution de l’effet antiplaquettaire de l’AAS donc prendre AAS 30 min avant ou 8 heures après ibuprofène
Anticoagulants (warfarine)
Antihypertenseurs (Diminution de l’effet)) : IECA, ARA
Médicaments qui augmentent la toxicité de l’AINS
Cyclosporine
Lithium
ISRS
Ténofovir
Cotrimazole
MTX (en début de traitement et selon la situation clinique, il est possible d’associer les 2 (MTX + AINS), vigilance accrue sans intervention auprès du prescripteur selon le contexte clinique).
AINS Contre-indication
Patients avec risques thromboemboliques très élevés;
Insufissance cardiaque
Ulcère peptique ou hémorragie gastro-intestinale actifs; Hémorragie cérébrovasculaire
Insuffisance rénale
AINS population a faire attention
AINS voie PO: les vieux cause important risque de EI
AINS conseils à donner aux patients pour risque de saignement
Signes de saignements – conseils aux patients
Selles noires ou selles sanguinolentes
Vomissements en grain de café
Fatigue et faiblesse (anémie par saignement occulte)
AINS : Utilisation et Posologie en gériatrie
Si le traitement doit et se justifie en gériatrie :
Choix : Naproxène 125 mg -250 mg BID (Dose maximale de 500 mg BID)
Célécoxib 100 mg 1 fois par jour ad 100 mg BID ou 200 mg die
Durée maximale : 10 jours
Prévoir une gastroprotection selon les critères et les lignes directrices
Suivi :
Kaliémie et dosage de la créatinine sérique, pression artérielle
Signes et symptômes d’insuffisance cardiaque
Effets indésirables gastro-intestinaux
