UA11 - PPT - Polyarthrite rhumatoïde Flashcards
Dans l’arthrite, quel est le principal type de cellules inflammatoires impliquées?
Neutrophiles
Quelles sont les différentes formes d’arthrite?
- PAR
- Spondyloarthropathies
– Arthrite psoriasique, spondylite ankylosante, arthrite sec MII, arthrite réactive - Arthrite microcristalline
– Goutte, pseudogoutte, hydroxyapatite - Infectieux (hépatites, parvo B, VIH, Lyme…)
- Collagénose
– Lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, myosites inflammatoires, MCTD, Sjogren, …) - Vasculite
– Polymyalgia rheumatica, artérite à cellules géantes, polychondrite récidivante, polyangiite granulomateuse , …) - Autres
Quelle est la prévalence de la PAR?
1% (la plus commune des PAR)
3F : 2H
Vers quel âge se trouve le pic d’incidence de la PAR?
Entre 30 et 60 ans
Ou prédomine l’atteinte de la PAR?
Au niveau de la membrabe synoviale + manifestations systémiques
V ou F
La PAR est une maladie inflammatoire et auto-immune
Vrai
Quelles sont les conséquences de la PAR?
- Diminution de la fonction
- Diminution de la qualité de vie
- Augmentation des morbidités
- Mortalité précose
Quelle est l’étiologie de la PAR?
Cause exate inconnue
Facteurs génétiques (prédisposition)(mais n’est pas familiale) + Environnementaux = PAR
Facteur génétiques :
- HLA DR4
- DR 1
- PTPN22
- CTLA4
Environnementaux :
- P gingivalis
- Gut micorbiome
- Tabac
- Hormones
- Parfois un évèenement, mais même une fois que l’évènement est réglé, ne se guérit pas, va juste aller en s’aggravant
Quel est le pattern d’appariton de la PAR?
- Progessif
- Sur quelques mois
- Peut être initialement migratoire
- Puis constant et additif
Quelle est la distribution de la PAR?
- Petites articulations
- Mains (MCPs) et pieds
- Symétrique
Quels sont les Sx extra-articulaires de la PAR? Que dit-on de ceux-ci?
- Atteinte état général et fatigue qui sont associées au degré d’niflammation
- Atteintes extra-articulaire rares au dx
- Serviront surtout au DxD
Quelle est la présentation clinique de la PAR?
- Douleurs articulaires à caractère inflammatoire
- Apparition progressive et additive sur quelques mois
- Distribution prédominant aux petites articulations mains et pieds de façon symétrique
- Atteinte EG et fatigue
De qui proviennent les critères pour la PAR?
ACR/EULAR 2010
Quelles sont les conditions préalables pour appliquer les critères dans la PAR?
- Synovite clinique
- Pas d’autres dx pouvant expliquer les sx
Quels sont les facteurs de risques et les facteur de sévérités des manifestations extra-articulaires dans la PAR?
Facteurs de risque :
- FR/anti-CCP
- Tabagisme
Facteurs de sévérité
- FR à titre élevé
Quelles sont les manifestations “antiques” extra-articulaires de la PAR?
Manifestations “antiques”
Yeux :
- Sclérite
- Kérato-conjonctivite
Plèvre :
- Épanchement
Poumons :
- Fibrose
- Nodules
Ganglions lymphatiques :
- Adénopathies
- Réactionnelles
Péricarde :
- Épanchements
Rate :
- Splénomégalie
Rein et intestin :
- Amylose
Moelle osseuse :
- Anémie
- Thrombocytose
Muscles :
- Amyotrophie
Peau :
- Amincissement
- Ulcérations
Système nerveux :
- Neuropathie périphérique
Quelle est la fréquence des nodules en PAR chez les patients? À quoi sont-ils souvent associés? Quels sont leurs principaux sites?
20-35% des patients
Souvent associé avec FR
Sites :
- Cutanés (olécrâne, mains, genoux, …)
- Poumons
- Cerveau
V ou F
Les nodules associés à la PAR peuvent se retrouver dans n’importe quelle partie du corps?
Vrai
Quelles sont les manifestations “modernes” extra-articulaires de la PAR?
Quelles est l’évolution clinique de la PAR?
10% : Maladie légère limitée avec la rémission possible
15% : Maladie progressive, sévère et réfractaire, entraînant l’invalidité et/ou le décès prématuré
75% : Maladie polycyclique chronique d’évolution lente, entraînant une invalidité modérée
Quel est le pronostic en chiffres de la PAR?
70% des patients ont des érosions détectables dans les 2 première années de la maladie
Non-traité, 50% des patients sont invalides 10 ans
Mortalité précoce
- Atteinte CV (50%)
- Infections (30%)
- Lymphome
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de la PAR?
– Activité de la maladie
– FR ou anti-CCP élevé
– VS ou CRP élevées
– Swollen joint count
– Présence d’érosions précocement
– Atteinte fonctionnelle (HAQ)
V ou F
Autant dans l’arthrose que la l’arthrite, on peut voir un gonflement articulaire?
Vrai,
Arthrose : Gonflement associé à l’élargissement osseux, mais peu ou pas de gonflement articulaire
Arthrite : Gonflement “caoutchouteux”
Quel est le pronostic de la PAR? Et à quoi vise les traitements utilisés?
- Évolution lente mais graduelle
- Pas d’agent modificateur de la maladie disponible
- Traitement vise à soulager les symptômes
Quels sont les buts de traitement de la PAR?
- Soulager les symptômes
- Prévenir le dommage articulaire (érosion)
- Maintenir la fonction et la qualité de vie
- Prévenir la mortalité précoce
RÉMISSION
Quels sont les MNP de la PAR?
- Glace
- Physiothérapie
- Ergothérapie
- Orthèses
Quelles osnt les MP de la PAR?
Bridging
- AINS
- Cortico
DMARDs traditonnels (ARMM)
Agents biologiques
Que doit-être fait dans l’évaluation initiale de la PAR?
- Évaluer l’activité de la maladie
- Évaluer les fx de mauvaus pronostic
- FR, anti-CCP, décompte articulaire, fonction, radiographies
- Évaluer les comorbidités
- Commencer l’ARMM (DMARDs) le plus approprié
Quels sont les outils d’évaluation clinique de la PAR?
- Décompte articulaire
- Marqueurs d’inflammation (VS, CRP)
- Échelles visuelles analogues
- HAQ (Score fonctionnel de 0-3)
- Indices composés d’activité de la maladie
- DAS28
- CDAI/SDAI
Qu’est-ce que le DAS28?
Disease Activity Score in 28 joints
Quelles sont les contre-indications au methotrexate?
- Désir de conception/allaitement/grossesse
- Hépatopathie
- IRT
- Dyscrasie sanguine sévère
Quelle est la biodisponibilité du methotrexate? Et sont mécanisme d’excrétion?
- Variable d’uun individu à l’autre
- p.o = SC à 7,5mg mais peut être diminué de 30% à des doses de 15 mg et + car absorption GI via mécansime de transport saturable
- Escrétion via urine
Quelles sont les doses de methotrexate à utilisées en PAR et en cancer?
7,5 mg PO ou Sc 1x/sem
vs 100-500 mg/m2 pour les cancers
Quelle est l’utilité du methotrexate en PAR?
- Pierre angulaire du tx de la PAR, aussi utilisé dans le tx de plusieurs autres pathologies rhumatologiques
- Initialement utilisé comme agent de chimiothérapie, on l’utilise à de beaucoup plus petites doses avec un excellent profil d’innocuité depuis les années 50 (en PAR)
Quelles sont les effets secondaires du méthotrexate?
- Fatigue
- Sc GI
- Ulcères aphteux
- Pneumonite
- Tératogène
Quelle est la façon de prescrire le méthotrexate?
- Début d’action : 6-8 sem
- Toujours donner avec l’acide folique (sauf le jour du MTX) min = 5 mf/sem ou acide folinique 5-10 mg q sem
Quelles sont les interventions du pharmacien à faire en lien avec le methotrexate?
Ne pas faire peur aux patients!!
Aider à gérer les effets secondairese
- Prendre au coucher
- Diviser la dose en 2
- Augmenter la prise d’acide folique ou changer l’acide folique pour l’acide folinique
- Passer en sous-cutané
Encourager la compliance des patients
- Maladie et médication chronique
- Prend 6-8 sem à être efficace
Rappeler d’utiliser une contraception efficace chez les femmes en âge de procréer
Vaccination anti-grippale (idéalement suspendre lMTX 2 sem après vaccin)
V ou F
Dans le conseil au patient pour le methotrexate, il faut dire au patient de tirer la chasse de toilette 3 fois après y être allé, prendre le médicament avec des gants, etc.
Faux, pour les doses en PAR n’est pas une chimiothérapie
Quelles sont les Ix médicamenteuses avec le méthotrexate?
- Excrétion diminuée par AINS, AAS mais non significatif aux doses utilisées en rhumato
- TMP/SMX : augmente le risque de suppression de la moelle osseuse (via diminution de l’excrétion par sécrétion tubulaire rénale)
- Pas significatif avec HCQ et pantoloc
Quelle est la façon de prescrire sulfalazine? Et les E2?
- Début d’action : 6-12 sem
- Posologie : 500mg - 1,5g BID
- Effet sec : allergie - DRESS, céphalées, photosensibilité, sx GI
- Grossesse classe B
Quelle est la façon de prescrire leflunomide? Et les E2?
Début d’action : 6-8 sem
Posologie : 10-20 mg die
Effet sec : diarrhée, rash, céphalées, alopécie, TA augmentée
Grossesse : tératogène
Antidite = cholestyramine 8 mg tid x 11 jours
Quelle est la façon de prescrire hydroxychloroquine (Plaquenil)?
Début d’action : 8-12 sem
Posologie :
- 200 mg co
- 1-2 co/jr en prise die ou BID
- Max 5 mg/kg poids réel
- Sécuritaire en grossesse (classe C par manque de données)
Quelless sont les E2 de l’hydroxychloroquine?
- GI (malaise, D)
- Rash/photosensibilité
- Céphalée
- Toxicité rétinienne (dommage maculaire)
- Attention si dégénérescence maculaire
Quel est le suivi à faire avec l’hydroxychloroquine?
Suivi ophtalmo q 1-5 an
Quel est le rôle du pharmacien en lien avec les DMARDs?
Aider à gérer les effets secondaires
- Augmentation de dose progressive
Encourager la compliance des patients
- Maladie et médication chronique
- Prend plusieurs sem à être efficace
Rappeler d’utiliser une contraception effiace chez les femmes en âge de procréer pour Leflunomide et MTX
Vaccination à jour
Encourager patients à faire leurs prises de sang
Quels sont les vaccins recommandés à recevoir en lien avec la PAR?
- Hépatite A
- Hépatite B
- Hib
- Influenza (Grippe)
- Prevnar20
- Prevnar13
- Pneumovax23
- VPH
- Shingrix
V ou F
Tous les patients avec arthropathie chronique devraient être vaccinés?
Vrai
Quels sont les risques associés aux agents biologiques/quoi surveiller?
Risque infectieux
- 3-5 infx sérieuses/100 pts-années (risque double)
- Réactivation de TB et hépatite B
- Infections opportunistes (PCP et Ritux?)
- Zoster et JAKi
Cancer
- TNF : Pas d’augmentation des lymphomes et cancers solides sauf cancers cutanés non-mélanomiques
- Pas de signal pour les autres agents biologiques
- JAK
Immunogénicité (surtout les TNFi monoclonaux)
Perforation colique et IL-6 et JAKi
- TPP/EP et risque cardiovasculaire et JAKi
Dans la PAR, suite au diagnostic clinique de cet maladie, quelles sont les options thérapeutiques à considérer et l’ordre de leur ajout?
- Commencer méthotrexate
+ Combiner avec un glucocorticoïde à court terme le temps que le methotrexate fasse effet (diminuer et cesser le plus rapidement possible)
- Si C-I au MTX : Commencer leflunomide ou sulfasalazine - Évaluer l’amélioration à 3 mois et l’atteinte de la cible à 6 mois
- Si oui au point 2 on continue + diminution de dose dans la rémission soutenue
Quelle est l’efficacité des agents biologique et les limites de leur utilisation?
Médicaments très effiacce, mais
- Plus grand risque infectieux
- Plus coûteux
Critères de remboursement RAMQ
- 8 articulation actives (synovites)
- 1 des 5 critères :
* VS éleve
* CRP élevée
* Érosions aux RX
* FR positif
* HAQ > 1
Quels sont les effets secondaires de Anti-TNF?
Communs :
- Réaction d’injection ou de perfusion
- Infections dont infections séreuses (5/100 pt-année)
Cancer (cancer de peau non-mélanome)
Rare
- LED-induit
- Décompensation insuff cardiaque (CI en classe III)
- Maladie démyélinisante SEP-like
- Psoriaisis paradoxal
Quel est la place du tocilizumba et du sarilumab dans le traitement de la PAR? Et leurs effets secondaire?
- Bonne efficacité en monothérapie
- Baisse rapide et marquée des paramètres inflammatoires et résolution de l’anémie inflammatoire
- Effets secondaires :
- Infections
- Élévation des transaminases
- Neutropéie et thrombopénie
- Perforations ntestnales
- Contre-indiqué en grossesse
Quel est le début d’action et la posologie de l’abatacept?
*Début d’action:
– 12-16 sem
* posologie:
– 750 – 100mg IV 0, 2 sem puis q mois
– Durée : 30-60min
– 125 mg SC q sem en seringue pré-remplie (PAR seulement)
Quels sont les effets secondaires de l’abatacept?
- Réactions perfusionnelles ou d’injection
- Exacerbations MPOC
- Infections (infx sérieuse 3/100 pts-année)
Quel est le mécanisme du tocilizumab et sarilumab?
Anti-IL6
Quel est le mécanisme de l’abatacept?
Inhibe le deuxième signal de co-stimulation des lymphocites L, ce qui empêche leur activité et donc la libération de médiateurs inflammatoires
Qulel est le mécanisme du tofacitinib?
Inhibiteur du JAK1/JAK3
Quelle est la place et la posologie du tofacitinib en PAR?
5 mg BID ou XR 11 mg die
Bonne efficacité en monothérapie
Quelles sont les caractéristiques LADME du tofacitinib?
- Métabolisé par CYP3A4
- Élimination hépatique
- Ajuster à 5 mg die si CL< 60 cc/min
- t1/2 = 3h
Quels sont les effets indésirables du tofacitinib?
– Sx GI (nausées, diarrhées, …)
– céphalées
– Infections
– Zona
– TPP
– Perforations GIs
– Grossesse (4-6 sem après dernière dose)
Quels sont les suivis à faire avec le tofacitinib?
– FSC, ALT, creat, CK q mois x 3 puis q 3 mois
– Bilan lipidique pré-tx à 12 sem puis q 6 mois
