UA3 - Constipation aiguë et chronique

Question 1

Fréquence normale des selles

Answer 1

varie de 3 selles par jour à 1 selle aux 3 jours.

Question 2

Épidémiologie

Answer 2

• les femmes sont plus constipées que les hommes.
• les patients avec un faible revenu sont plus constipés que les patients avec un revenu élevé.
• les patients qui habitent en milieu rural sont plus constipés que les patients qui habitent en milieu urbain.
• la prévalence de patients constipés augmente avec l’âge et est plus élevée chez les personnes âgées hébergées.

Question 3

Conséquences

Answer 3

• isolement social.
• diminution de la qualité de vie.
• diminution de la productivité au travail.
• absentéisme.
• les visites médicales et l’utilisation de laxatifs entraînent des coûts.

Question 4

Définition de la constipation

Answer 4

la constipation se définit par une défécation difficile, peu fréquente ou d’apparence incomplète.

Question 5

Physiologie normale de la défécation

Answer 5

• la digestion et l’absorption ont lieu dans l’intestin grâce aux contractions de segmentation et au complexe moteur migrant (activité péristaltique induite par la motiline).
• l’absorption des électrolytes et des fluides a lieu dans le côlon grâce aux mouvements de masse.
• réflexe de défécation : distension des parois du rectum → relaxation du sphincter anal interne de manière involontaire → ouverture du sphincter interne → perception du besoin de déféquer →
  
  • contraction du sphincter anal externe de manière volontaire → rétention des selles jusqu’à un moment opportun.
  • relaxation du sphincter anal externe de manière volontaire → contraction du diaphragme et des muscles abdominaux suivie de l’élimination des selles.

Question 6

Physiopathologie

Answer 6

• changements au niveau des neurotransmetteurs ou des cellules pacemakers = transit ralenti = ↑ absorption d’eau = selles plus sèches qui sont difficiles à expulser.
• coordination des muscles déficiente = dysfonctionnement du plancher pelvien.
• constipation fonctionnelle :
  
  • mauvaise interprétation de la fréquence des selles de la part du patient.
  • changements dans la microbiote.
  • facteurs génétiques.
  • changements des habitudes de vie.
  • facteurs psychologiques et comportementaux.

Question 7

Signes et symptômes

Answer 7

• fréquence réduite de défécation (moins de 3x par semaine).
• selles petites, dures et sèches.
• selles difficiles à évacuer.
• sentiment d’évacuation incomplète des selles.
• sensation de blocage ou d’obstruction anorectale.
• utilisation de manoeuvres manuelles facilitant l’évacuation.

Question 8

Signaux d’alarme

Answer 8

• hématochézie (sang rouge et frais dans les selles) ou méléna.
• douleur abdominale marquée, distension abdominale marquée ou crampes importantes.
• changement marqué dans les caractéristiques des selles.
• anémie.
• anorexie ou perte de poids.
• nausées, vomissements ou fièvre.
• constipation sévère réfractaire au traitement.
• symptômes qui persistent pour plus de 2 semaines ou qui réapparaissent sur une période de moins de 3 mois.
  
  • en pratique, on va référer un patient s’il n’a pas eu de selles depuis 5 jours ou plus.
• constipation d’apparition récente ou aggravée chez les personnes âgées sans cause évidente.
• histoire familiale de cancer du côlon ou de maladies inflammatoires de l’intestin.
• condition médicale chronique qui peut empêcher le traitement en autosoins avec des laxatifs (ex : paraplégie ou quadriplégie, colostomie, maladie inflammatoire de l’intestin).
• âge < 2 ans.

Question 9

Complications possibles

Answer 9

• fécalome (selles compactées dans le rectum ou au niveau sigmoïde qui sont impossibles à évacuer spontanément).
• fissures anales.
• hémorroïdes.
• obstruction intestinale, volvulus.
• perforation intestinale.
• dilatation permanent du côlon (mégacôlon).
• incontinence urinaire ou fécale.
• rétention urinaire, particulièrement chez les hommes.
• mauvaise absorption des médicaments per os.
• iléus paralytique (occlusion fonctionnelle réflexe associée à une croissance bactérienne, possible translocation bactérienne et septicémie).
• delirium.

Question 10

Troubles gastro-intestinaux fonctionnels

Answer 10

1. constipation fonctionnelle.
2. constipation induite par les opioïdes.
3. ballonnements abdominaux et/ou distension abdominale.
4. troubles intestinaux fonctionnels indéterminés.
5. diarrhée fonctionnelle.
6. syndrome de l’intestin irritable.

Question 11

Diagnostic selon les critères de ROME

Answer 11

• symptômes présents au cours des 3 derniers mois et/ou début des symptômes il y a 6 mois ou plus avec au moins 2 critères parmi les suivants :
  
  1. difficulté à évacuer > 25% des défécations.
  2. selles dures ou fragmentées pour > 25% des défécations.
  3. sensation d’évacuation incomplète pour > 25% des défécations.
  4. sensation de blocage ou obstruction anorectale pour > 25% des défécations.
  5. manoeuvre manuelle nécessaire pour faciliter la défécation pour > 25% des défécations.
  6. moins de 3 selles par semaines.

Question 12

Diagnostic en pratique

Answer 12

• les patients vont rapporter de la douleur et le fait de passer beaucoup de temps sur la toilette sans évacuer de selles.
• les médecins s’intéressent à la fréquence et à la consistance des selles.

Question 13

Évaluation de la constipation selon les 7 dimensions des symptômes

Answer 13

1. chronologie.
   
   • durée de la constipation.
2. localisation.
3. qualité.
   
   • selles dures ou fragmentées selon l’échelle de Bristol.
4. quantité.
   
   • fréquence d’élimination.
   • calendrier d’élimination papier ou électronique.
5. circonstances d’apparition.
   
   • changements dans les habitudes alimentaires, l’hydratation, l’activité physique et l’environnement.
   • médicaments concomitants.
6. éléments aggravants / atténuants.
   
   • laxatifs ou MNPs essayés.
7. symptômes associés / signaux d’alarme.

Question 14

Étiologie

Answer 14

1. troubles gastro-intestinaux :
   
   • syndrome de l’intestin irritable.
   • diverticulites.
   • hémorroïdes.
   • fissures anales.
   • tumeurs.
2. troubles psychogéniques :
   
   • ignorer ou reporter une envie de déféquer.
3. troubles neurologiques :
   
   • tumeurs au niveau du SNC.
   • AVC.
   • maladie de Parkinson.
   • maladies du SNC.
4. désordres métaboliques et endocriniens :
   
   • diabète avec neuropathie.
   • hypothyroïdie.
5. troubles cardiaques :
   
   • insuffisance cardiaque.
6. causes alimentaires :
   
   • diète insuffisante en fibres alimentaires et/ou élevée en gras et en aliments transformés.
   • hydratation insuffisante.
7. changements au niveau de l’environnement ou des habitudes de vie :
   
   • ne pas répondre à l’envie de déféquer.
   • faible niveau d’activité physique.
8. causes médicamenteuses :
   
   • antiacides.
   • anticholinergiques.
   • anticonvulsivants.
   • antidépresseurs.
   • antihistaminiques.
   • antimuscariniques.
   • BCC.
   • calcium.
   • fer.
   • relaxants musculaires.
   • opioïdes.

Question 15

Opioïdes et constipation

Answer 15

• causée par une diminution de la motilité intestinale.
• les opioïdes se lient aux récepteurs mus ce qui induit la constipation.
• on n’observe pas de tolérance à la constipation avec un usage prolongé de narcotiques.
• la constipation peut varier selon l’agent et le voie d’administration (par exemple, la morphine per os cause plus de constipation que le fentanyl transdermique).
• NNH = 3,3.
• ex : morphine, hydromorphone, oxycodone, codéine, fentanyl.

Question 16

Particularités gériatriques concernant les symptômes

Answer 16

présentation :

• la plainte la plus fréquente est le besoin de forcer pour passer des selles.

facteurs contribuant à la constipation chez la personne âgée :

• changements physiologiques.
• diminution de la mobilité.
• changement au niveau de l’alimentation (diminution de l’apport en fibres) et de l’hydratation.
• polypharmacie.
• comorbidités.

Question 17

Prise en charge générale

Answer 17

voir photo

Question 18

Objectifs de traitement

Answer 18

1. rétablir les habitudes de défécation normales.
   
   1. augmenter la fréquence des selles.
   2. régulariser les habitudes intestinales.
   3. obtenir le passage non forcé d’une selle.
2. soulager les symptômes associés à la constipation.
   
   1. diminuer l’inconfort à la défécation.
   2. réduire la détresse éprouvée par la personne.
3. prévenir la récidive et les complications de la constipation.
4. minimiser les effets indésirables.
   
   1. promouvoir l’utilisation sécuritaire des laxatifs et éviter les abus.

Question 19

MNPs

Answer 19

• modifications alimentaires et augmentation de l’apport liquidien.
  
  • augmenter les fibres alimentaires graduellement. on vise 20-30 g de fibres par jour.
  • la restriction liquidienne est une contre-indication de l’augmentation liquidien.
• modification des habitudes de vie.
  
  • exercice physique.
• éducation.
  
  • ne pas ignorer l’envie de déféquer.
  • établir un horaire régulier de défécation.
• environnement calme et propre.
  
  • utiliser un tabouret.
  • favoriser l’intimité.
• réduire les causes médicamenteuses.
• rétroaction biologique.
• traitement chirurgical (réservé pour les patients sélectionnés chez qui tous les autres traitement n’ont pas fonctionné).

Question 20

Généralités concernant le traitement

Answer 20

les laxatifs augmentent le contenu en eau des selles par effet osmotique, par augmentation de la sécrétion intestinale ou par augmentation de la vitesse de transit.

les laxatifs sont des médicaments à potentiel d’abus.

contre-indications des laxatifs :

• douleurs abdominales d’étiologie inconnue.
• saignements rectaux non diagnostiqués.
• hypersensibilité aux ingrédients.
• présence ou suspicion d’occlusion intestinale ou de perforation.
• les manoeuvres rectales (suppositoires, lavements, etc) ne sont pas recommandées pour les patients thrombocytopéniques (plaquettes < 30 x 10^9/L) ou neutropéniques (neutrophiles < 1 x 10^9/L).

Question 21

Agents de masse

Answer 21

fibres indigestes qui absorbent de l’eau et forment un gel émollient qui favorise le péristaltisme par distension mécanique du côlon.
- ex : psyllium (Metamucil), inuline, polycarbophile.
- indications : prévention de la constipation et constipation chronique. ne sont pas recommandés pour le constipation induite par les opioïdes.
- effets indésirables : ballonnements et flatulences qui s’estompent au fil du temps.
- utiliser avec prudence pour les patients alités, peu mobiles et avec une hydratation limitée ainsi qu’en cas de dysphagie ou de sténose de l’oesophage.
- délai d’action : 1-3 jours.
- espacer la prise des autres médicaments de 2 heures.

Question 22

Émollients

Answer 22

surfactants anioniques qui ramollissent les selles en permettant l’absorption d’eau et de lipides.
- ex : docusate de sodium.
- indications : prévention de la constipation.
- possèdent peu d’études de bonne qualité, efficacité controversée.
- effets indésirables : diarrhée, nausées, crampes, goût amer.
- délai d’action : 1-3 jours.

Question 23

Lubrifiants

Answer 23

huiles minérales non-absorbées qui sont incorporées aux selles, ce qui permet de les ramollir.
- ex : huile minérale lourde (Fleet huileux).
- indications : constipation aiguë.
- pas assez de données pour conclure de l’efficacité.
- effets indésirables : fuites anales, inflammation, prurit du canal anal.
- délai d’action : 6-8 heures pour le per os, 5-15 minutes pour les lavements.
- généralement non recommandés à cause de l’efficacité douteuse et du profil d’innocuité inquiétant.
- les suppositoires de glycérine agissent comme lubrifiant. possèdent peu de données d’efficacité. utilisés en traitement de la constipation aiguë.

Question 24

Laxatifs osmotiques salins

Answer 24

ce sont des sels non absorbés qui agissent rapidement en effectuant un appel d’eau dans l’intestin.
- ex : hydroxyde de magnésium, citrate de magnésium, phosphate de sodium.
- indications : constipation aiguë.
- possèdent peu de données probantes.
- effets indésirables : diarrhée, nausées, désordres électrolytiques (attention aux patients en IRC).
- délai d’action : 1-6 heures pour le per os, 5-15 minutes pour les lavements.
- important pour les patients de bien s’hydrater en utilisant ces laxatifs.
- interactions : formation de complexes non absorbés entre le magnésium et les quinolones, la tétracycline, le synthroid et la digoxine.

Question 25

Laxatifs osmotiques sucrés

Answer 25

sucres non absorbés qui sont métabolisés dans le côlon et qui exercent un effet osmotique.
- ex : lactulose, sorbitol.
- indications : constipation chronique et induite par les opioïdes.
- effets indésirables : ballonnements, crampes abdominales, flatulences, nausées.
- délai d’action : 1-3 jours.
- contre-indications : patients intolérants au galactose.

Question 26

Laxatifs iso-osmotiques

Answer 26

agents non absorbés qui exercent un effet osmotique. peuvent contenir des électrolytes ou non.
- ex : PEG (restoralax, lax-a-day).
- indications : constipation aiguë, chronique, induite par les opioïdes et préparations évacuantes.
- très efficaces, c’est le traitement de première intention.
- effets indésirables : diarrhée, ballonnements, flatulences, nausées, crampes. le profil d’innocuité reste favorable.
- délai d’action : 1-3 jours, < 6 heures pour des doses plus élevées.
- interactions : incompatibles avec les agents épaississants à base d’amidon (ex : thicken up).

Question 27

Stimulants

Answer 27

stimulent les muscles des intestins par stimulation directe du système nerveux entérique et de la sécrétion d’eau et d’électrolytes par le côlon.
- ex : sennosides, bisacodyl, huile de ricin. on a aussi des laxatifs stimulants naturels (aloe vera, cascara,
- indications : constipation chronique, induite par les opioïdes et préparations évacuantes.
- effets indésirables : crampes abdominales, désordres électrolytiques avec une utilisation chronique ou un abus. les sennosides peuvent colorer l’urine en rose-rouge et le lait maternel en brun.
- délai d’action : 6-12 heures.
- accoutumance possible.
- peuvent être utilisés en première ligne de traitement et à long terme.

Question 28

Probiotiques

Answer 28

peu d’études cliniques qui démontrent l’efficacité.

Question 29

Antagonistes des récepteurs mu

Answer 29

• ex : méthylnaltrexone, naloxégol.
• indications : constipation induite par les opidoïdes. le méthylnaltrexone peut également être utilisé pour la constipation aiguë.
• effets indésirables : douleurs abdominales, nausées, flatulences.
• délai d’action : quelques heures.
• interactions : le naloxégol est métabolisé par le CYP3A4.

Question 30

Agents prokinétiques

Answer 30

agonistes du récepteur de la sérotonine 5-HT4. lorsqu’il est activé, le récepteur permet la libération d’acétylcholine qui stimule la motilité du tractus gastro-intestinal.
- ex : prucalopride.
- indications : constipatio chronique.
- effets indésirables : céphalées transitoires, diarrhée transitoire, nausées transitoires, crampes abdominales transitoires.

Question 31

Agents prosécrétoires

Answer 31

stimulent la sécrétion de fluide riche en chlore dans l’intestin, ce qui stimule la motilité intestinale et réduit le temps de transit. ils peuvent (ou non) agir par le récepteur guanylate cyclase C.
- ex : linaclotide, plécanatide.
- indications : consitpation chronique et syndrome de l’intestin irritable.
- délai d’action : 1 semaine.

Question 32

Comparaison de l’efficacité des différents traitements

Answer 32

• PEG > lactulose = sorbitol ≥ psyllium > docusate = placébo.
• sennosides > placébo.
• bisacodyl > placébo.
• antagonistes des récepteurs mu > placébo.
• prucalopride non inférieur au PEG > placébo.
• agents prosécrétoires > placébo.

Question 33

Algorithme de traitement de la constipation chronique

Answer 33

voir photo

Question 34

Combinaisons de traitement

Answer 34

on va privilégier une monothérapie laxative lorsque possible.

• pour les laxatifs iso-osmotiques, osmotiques sucrés ou stimulants, on va commencer par optimiser le laxatif en cours.
• si on atteint les doses démontrées efficaces sans obtenir l’objectif de traitement, on peut combiner un laxatif avec un autre de mécanisme complémentaire.

il est préférable de remplacer les agents suivants par un autre agent démontré efficace et sécuritaire :

• émollients (docusate).
• agents de masse (psyllium).
• osmotiques salins.

Question 35

Particularités gériatriques concernant le traitement

Answer 35

• agents de masse : privilégier d’autres agents pour les patients qui sont alités, peu mobiles, qui ont une faible hydratation ou qui ont un péristaltisme diminué.
• émollients (docusate) : ne sont pas recommandés.
• suppositoires de glycérine : peuvent être employés occasionnellement pour désimpacter.
• huile minérale : n’est pas recommandé par voie orale à cause des risques d’aspiration et de la diminution de l’absorption des vitamines liposolubles ADEK.
• agents osmotiques sucrés et iso-osmotiques : agents à privilégier!
• agents osmotiques salins : attention pour les patients en IRC.
• stimulants : sennosides préférés au bisacodyl.

Question 36

Suivi

Answer 36

• efficacité : 2-3 jours.
• innocuité : 24-48 heures.

Question 37

Algorithme de traitement pour la constipation aiguë

Answer 37

voir photo

Question 38

Traitement de la constipation induite par les opioïdes

Answer 38

1. même traitement que pour la constipation chronique en :
   
   • évitant les osmotiques sucrés et les suppléments de fibres, qui sont moins bien tolérés.
   • privilégiant les iso-osmotiques et les stimulants.
2. si bowel function index ≥ 30 points, passer à l’étape 3.
   
   • c’est un formulaire que les patients doivent remplir.
3. possibilité de tenter un agent opioïde qui cause moins de constipation (fentanyl, méthadone) ou d’initier un traitement avec un antagoniste des récepteurs mu.