UA1 - Gastro-pédiatrie

Question 1

Étiologie du RGO

Answer 1

chez les nourrissons, le sphincter oesophagien inférieur pourrait se relaxer à des moments inopportuns.

Question 2

RGO - facteurs prédisposants

Answer 2

• anomalie anatomique du tractus digestif (ex : atrésie de l’oesophage opérée, hernie hiatale).
• atteinte neurologique chronique, surtout si elle est associée à une hypotonie ou à un retard psychomoteur (ex : encéphalopathie, trisomie 21).
• dysmotilité du tractus digestif supérieur.
• jeune âge.
• prématurité.
• maladies pulmonaires chroniques (ex : asthme, dysplasie broncho-pulmonaire, fibrose kystique).

Question 3

Manifestations cliniques du RGO

Answer 3

1. manifestations digestives :
   
   1. oesophagite.
   2. dysphagie, refus de boire ou de manger (peut progresser vers un retard staturo-pondéral).
   3. hématémèse avec ou sans anémie ferriprive.
   4. irritabilité, pleurs excessifs, opisthotonos (corps est incurvé en arrière et les membres sont en extension).
   5. régurgitations ou vomissements excessifs.
   6. retard staturo-pondéral.
2. manifestations respiratoires :
   
   1. bronchiolite ou wheezing persistant.
   2. malaise grave du nourrisson.
   3. stridor persistant.
   4. raucité de la voix.
   5. toux chronique.
3. autres :
   
   1. syndrome de Sandifer (posture anormale de la tête et du cou).

Question 4

RGO et complications respiratoires

Answer 4

les complications respiratoires s’expliquent par 2 mécanismes :

1. micro-inhalations nocturnes de liquide gastrique.
2. présence de liquide gastrique dans l’oesophage qui induit un bronchospasme réflexe.

le RGO peut être la cause ou la conséquence des complications respiratoires.

Question 5

Signaux d’alarme du RGO

Answer 5

• vomissements en jet, fréquents, forcés ou bilieux.
• hématémèse.
• modification importante des selles.
• perte de poids.
• refus complet de s’alimenter.
• manifestations extradigestives (ex : manifestations respiratoires).
• échec d’un traitement pharmacologique antérieur.

Question 6

Objectifs de traitement du RGO

Answer 6

• réduire ou éliminer les symptômes.
  
  • ↓ acidité gastrique.
  • ↓ nombre d’épisodes de reflux.
• guérir une oesophagite.
• assurer un gain de poids et une croissance adéquats.
• traiter et prévenir les complications.
• maintenir la rémission.

Question 7

Prise en charge du RGO

Answer 7

• les traitements pharmacologiques devraient être réservés au traitement du RGO modéré à sévère ou du RGO avec oesophagite.
  
  • pour le RGO léger, on priorise les MNPs afin d’éviter d’exposer inutilement les enfants aux effets indésirables des médicaments.
• on ne devrait pas recourir à un traitement pharmacologique simplement pour soulager les signes et symptômes du RGO.

Question 8

RGO - MNPs

Answer 8

1. positionnement.
   
   • les positions ventrale ou sur le côté au sommeil sont déconseillées.
   • maintenir l’enfant en position verticale après le boire.
2. changement de préparation commerciale pour nourrisson.
   
   • si on suspecte une intolérance aux protéines bovines, on peut essayer une préparation commerciale pour nourrisson fortement hydrolysée pour 2-4 semaines ou une diète d’exclusion des protéines bovines pour la mère qui allaite.
3. évaluer les quantités de lait qui sont données.
   
   • un enfant trop alimenté risque de vomir en raison d’un trop plein.
   • être attentif aux signes de satiété du bébé (prend de longues pauses, détourne la tête).
4. épaississement des préparations.
   
   • l’épaississement des préparations diminue les régurgitations visibles mais ne diminue pas les épisodes de reflux.
   • à partir d’un mois, possible d’utiliser 5 mL de céréales pour 30 mL de préparation. ne pas oublier que les céréales entraînent un apport énergétique supplémentaire.
   • pour l’enfant allaité, on peut épaissir le lait avec un épaississant commercial.

Question 9

Arsenal thérapeutique pour le traitement du RGO

Answer 9

1. médicaments qui diminuent l’acidité :
   
   1. antiacides.
   2. anti-H2.
   3. IPPs.
2. médicaments prokinétiques : sont moins employés pour le RGO pédiatrique qu’auparavant à cause de leur efficacité controversée et de leur profil d’effets indésirables importants (qui est plus important que leurs bénéfices potentiels). leur utilisation est maintenant réservée aux enfants présentant du RGO associé à des complications respiratoires ou encore cas de problème de prise de poids.
   
   1. métoclopramide.
   2. dompéridone.
   3. érythromycine.
   4. cisapride (retiré du marché).

Question 10

Traitement du RGO avec des antiacides

Answer 10

• ex : Maalox, Gaviscon, etc.
• doivent seulement être utilisés à court terme et de façon intermittente.
• peuvent être utilisés comme épreuve diagnostique ou comme traitement d’appoint.
• posologie : 1 mL/kg/dose PO tid à qid.
• attention aux interactions médicamenteuses.

Question 11

Traitement du RGO avec des anti-H2

Answer 11

• place dans la thérapie :
  
  • pour le traitement de l’oesophagite érosive secondaire au RGO chez les nourrissons et les enfants chez qui les IPPs ne sont pas disponibles ou sont contre-indiqués.
  • pour le traitement des symptômes typiques du RGO (douleur rétrosternale ou épigastrique) en essai de 4-8 semaines.
• les IPPs restent plus efficaces (études chez les adultes).
• la ranitidine est l’anti-H2 le plus étudié en pédiatrie. on a aussi de plus en plus d’expérience avec la famotidine. la cimétidine présente davantage d’interactions médicamenteuses.
  
  • famotidine :
    
    • enfants < 3 mois : 0,5-1 mg/kg/dose die.
    • enfants de 3 mois et plus : 0,5-1 mg/kg/dose bid, max 40 mg/dose.
• une tachyphylaxie peut s’installer après 10-14 jours de traitement. dans ce cas, il se pourrait qu’on doive augmenter les doses.
• effets secondaires : diarrhée, nausées, vomissements, somnolence, irritabilité, maux de tête.

Question 12

Traitement du RGO avec des IPPs

Answer 12

• place dans la thérapie :
  
  • premier choix de traitement pour l’oesophagite érosive secondaire au RGO.
  • traitement des symptômes de RGO pour 4-8 semaines au même niveau que les anti-H2.
  • lansoprazole : 1-2 mg/kg/jour en die ou bid, max 60 mg/jour.
• choix de l’IPP :
  
  • lansoprazole : indiqué en pédiatrie, comprimés orodispersibles (FasTabs) qui peuvent être administrés avec une seringue orale, un des plus utilisé en pratique. les demis et les quarts de comprimés peuvent être conservés pendant 7 jours.
  • ésoméprazole : indiqué en pédiatrie. disponibles en sachets à disperser dans un verre d’eau.
  • oméprazole : un des plus utilisé en pratique.
• les suspensions orales et les magistrales d’IPPs ne sont plus utilisées.
• effets secondaires : diarrhée, maux de tête, douleurs abdominales, constipation, étourdissements, infections respiratoires et intestinales, risque de fracture.

Question 13

Traitement du RGO avec le métoclopramide

Answer 13

• agoniste dopaminergique qui augmente le tonus du sphincter oesophagien inférieur et qui augmente la vidange gastrique.
• son efficacité légère doit être mis en relation avec son profil d’effets indésirables.
• effets secondaires :
  
  • traverse la BHE donc cause de la somnolence, de l’irritabilité, des céphalées et des réactions extrapyramidales (mouvements involontaires d’origine neurologique).
  • risques de dyskinésie tardive (trouble caractérisé par des mouvements involontaires hyperactifs).
• le métoclopramide ne devrait pas être utilisé chez les enfants de moins de 1 an.

Question 14

Traitement du RGO avec la dompéridone

Answer 14

• antagoniste des récepteurs périphériques de la dopamine qui augmente le péristaltisme de l’oesophage, de l’antre gastrique et du duodénum.
• pas vraiment de preuve d’efficacité de la dompéridone pour traiter le RGO chez les nourrissons.
• effets secondaires :
  
  • traverse moins la BHE, donc moins d’effets centraux.
  • réactions extrapyramidales, irritabilité, somnolence et céphalées.
  • associée à des anomalies graves du rythme cardiaque. chez les adultes, on recommande de faire un ECG avant l’initiation du traitement et 7 jours suivant le début du traitement.

Question 15

Traitement du RGO avec l’érythromycine

Answer 15

• traitement de dernier recours.
• agoniste des récepteurs de la motiline qui augmente la vidange gastrique.
• effets secondaires : effets indésirables gastro-intestinaux.
• une tolérance se développe après quelques semaines de traitement.

Question 16

Traitement du RGO avec la cisapride

Answer 16

• facilite la libération de l’Ach au niveau du plexus myentérique, ce qui augmente la pression dans le sphincter oesophagien inférieur, intensifie l’amplitude des contactions péristaltiques dans l’oesophage, dans l’antre gastrique et dans le duodénum et accélère la vidange gastrique et duodénale ainsi que la coordination antro-duodénale.
• a été retiré du marché en 2000 car son utilisation était reliée à l’apparition d’anomalies du rythme cardiaque (prolongation de l’intervalle QT et des torsades de pointe).
• seulement disponible en dernière ligne de traitement via le programme d’accès spécial de Santé Canada.
• c’est le prokinétique le plus efficace.
• effets secondaires :
  
  • ne cause pas de réactions extrapyramidales ou d’effets indésirables touchant le SNC.
  • diarrhé, crampes abdominales, nausées.
  • prolongation de l’intervalle QT.
• requiert un ECG pré-traitement et 7 jours suivant l’initiation du traitement.
• métabolisé par le CYP3A4.
• contre-indiqué chez les enfants présentant des facteurs de risque pour des pathologies cardiaques.

Question 17

Étiologie de la constipation

Answer 17

• étiologie multifactorielle rarement attribuable à une pathologie organique.
• causes :
  
  • habitude de rétention fécale.
  • insuffisance de consommation de fibres végétales.
  • excès de produits lactés.
  • entraînement à la propreté.
• causes organiques :
  
  • allergie aux protéines bovines.
  • anomalies anales.
  • anomalies métaboliques.
  • fibrose kystique.
  • intoxication au plomb ou à la vitamine D.
  • maladie coeliaque.
  • maladie du tissu conjonctif.
  • maladie intestinale.
  • maladie neuromusculaire intestinale.
  • médicaments.
• effets indésirables de la constipation non diagnostiquée ou non traitée :
  
  • graves maux de ventre.
  • suppression de l’appétit.
  • incontinence fécale accompagnée d’une baisse de l’estime de soi.
  • isolement social.
  • perturbation familiale.
• la fréquence normale des selles varient considérablement. pour les nourrissons, cela peut aller de 5-6 selles par jour à 1 selle tous les 10 jours. pour les enfants, cela peut aller de 3 selles par jour à 1 selle tous les 3 jours.
• l’enfant est particulièrement enclin à la constipation fonctionnelle lors de l’apprentissage de la propreté et au début de l’école.

Question 18

Diagnostic de la constipation

Answer 18

selon les critères de Rome III, doit inclure au moins 2 des critères suivants chez un enfant d’un âge développement d’au moins 4 ans :

1. maximum de 2 défécations dans la toilette par semaine.
2. au moins 1 épisode d’incontinence fécale par semaine.
3. antécédents de position de rétention ou de rétention fécale volontaire excessive.
4. antécédents de mouvements intestinaux douloureux ou de selles dures.
5. présence d’une masse fécale volumineuse.
6. antécédents de selles de gros volume qui peuvent bloquer la toilette.
   - il n’est pas nécessaire de procéder à des explorations de laboratoire et radiographique à moins que les antécédents et l’examen laissent supposer une maladie organique.

Question 19

Exemples de comportements caractéristiques de rétention des selles

Answer 19

• accroupissement.
• balancement.
• marche rigide sur la pointe des pieds.
• croisement des jambes.
• position assise avec les talons collés sur le périnée.

Question 20

Signaux d’alarme de la constipation

Answer 20

• constipation en très jeune âge (< 1 mois).
• retard dans le passage du méconium à la naissance (> 48 heures).
• histoire familiale de maladie de Hirschsprung.
• présence de sang dans les selles en absence de fissures anales.
• vomissements bilieux.
• fièvre.
• distension abdominale importante.
• perte d’appétit.

Question 21

Objectifs de traitement de la constipation

Answer 21

1. favoriser la production de selles molles et indolores et prévenir la réaccumulation de matières fécales.

Question 22

Constipation - MNPs

Answer 22

• modifications alimentaires.
  
  • adopter un régime équilibré qui inclut des céréales de grain entier, des fruits et des légumes.
  • les glucides (ex : sorbitol) contenus dans les jus de pruneaux, de poires et de pommes peuvent accroître la fréquence des selles et leur contenu en eau.
  • consommation de fibres (0,5 g/kg/jour de fibres avec un maximum de 35 g/jour).
  • boire suffisamment de liquide.
  • une consommation excessive de lait peut exacerber la constipation, mais on ne conseillera jamais à un enfant d’arrêter de boire du lait.
• éducation et changement de comportement.
  
  • dissiper les présomptions négatives des parents.
  • adopter un régime d’élimination qui prévoit du temps pour la défécation. un enfant constipé devrait s’asseoir systématiquement sur la toilette 1-2 fois par jour pendant 3-10 minutes, s’assurer que l’enfant dispose d’un tabouret et ne pas punir l’enfant s’il n’est pas allé à la selle durant cette période.
  • tenir un journal de la fréquence des selles en utilisant l’échelle de Bristol.

Question 23

Traitement de la constipation

Answer 23

• laxatifs osmotiques :
  
  • ex : PEG 3350, lactulose, lait de magnésie.
  • PEG : 0,4-1 g/kg/jour.
  • ne provoquent pas de contractions ou de spasmes de l’intestin, sont très peu absorbés par l’intestin et sont sécuritaires en vue d’une utilisation prolongée.
• émollient fécal :
  
  • ex : huile minérale.
  • ne provoquent pas de contractions ou de spasmes de l’intestin, sont très peu absorbés par l’intestin et sont sécuritaires en vue d’une utilisation prolongée.
  • on n’utilise pas l’huile minérale chez les enfants < 1 an.
• laxatifs stimulants :
  
  • ex : bisacodyl, sennosides.
• les suppositoires de glycérine sont plus utilisés en contexte aigu.
• pour le PEG :
  
  • 1 bouchon = 25 mL = 17 g.
  • à diluer dans 120-240 mL d’eau ou de jus pour 17 g.

Question 24

Définition de coliques

Answer 24

ce sont des épisodes paroxystiques (aigus) de pleurs qui débutent et cessent sans cause apparente.

les épisodes durent plus de 3 heures par jour, plus de 3 jours par semaine et pendant au moins 1 semaine.

Question 25

Traitement des coliques

Answer 25

mesures non pharmacologiques :

• porter le bébé pour une partie de la journée.
• massage du ventre, faire la bicyclette.
• bain chaud.
• l’ostéopathie n’est pas recommandée puisque cela n’a pas été suffisamment étudié et que les manipulations cervicales peuvent être dangereuses.

traitements :

• sucrose.
• probiotiques (Bio Gaia).

traitements non appropriés :

• Gripe Water.
• alcool.
• sédatifs.
• dicyclomine.

Question 26

Signaux d’alarme des douleurs abdominales aiguës

Answer 26

voir photo

Question 27

Causes des douleurs abdominales aiguës

Answer 27

1. omphalite :
   
   • infection néonatale du cordon ombilical et de la région avoisinante.
   • présentation clinique : érythème, oedème et sensibilité de la région périombilicale, écoulement purulent possible, odeur nauséabonde, fièvre et atteinte de l’état général lors de complication systémique.
   • traitement : antibiotiques et débridement.
2. invagination intestinale (intussusception) :
   
   • télescopage d’une partie de l’intestin dans un autre segment distal adjacent qui entraine une occlusion lymphatique, veineuse, puis artérielle. voir photo.
   • c’est la cause la plus fréquente d’occlusion intestinale chez l’enfant de 3 mois à 6 ans.
   • présentation clinique : douleurs abdominales aiguës, intenses et intermittentes, vomissements, rectorragie, cycles de douleur abdominale toutes les 20-30 minutes.
   • traitement : réduction, chirurgie.
3. maladie de Hirschsprung :
   
   • mégacôlon congénital qui résulte en l’absence de cellules ganglionnaires dans les plexus d’Auerbach et de Meissner, ce qui entraîne une obstruction fonctionnelle dans le segment paralysé avec distension du segment d’amont.
   • l’anomalie commence toujours dans la région de l’anus et se limite souvent au rectosigmoïde. peut toucher jusqu’à l’ensemble du côlon et exceptionnellement l’intestin grêle.
   • présentation clinique : forme néonatale se manifeste par un retard d’élimination du méconium, distension abdominale importante, vomissements bilieux et absence de selles, rétention de selles et des gaz alternée d’épisodes de diarrhées nauséabondes chez le nourrisson.
   • traitement : chirurgie.
4. sténose du pylore :
   
   • obstruction progressive du canal pylorique causée par de l’hypertrophie de la musculeuse pylorique.
   • prédisposition génétique, plus fréquente chez les garçons, utilisation d’érythromycine en période néonatale est un facteur de risque.
   • les symptômes surviennent en moyenne à l’âge de 3 semaines et rarement après l’âge de 3 mois.
   • présentation clinique : régurgitations qui évoluent vers des vomissements non bilieux, vomissements en jets et incoercibles, faim constante, perte de poids.
   • traitement : chirurgie.