UA 6 : Interruption thérapeutique de grossesse au premier trimestre (avortement médical)

Question 1

Au Canada, ___% des interruptions de grossesse au premier trimestre sont médicales; ___% sont chirurgicales

Answer 1

Au Canada, moins de 4% des interruptions de grossesse au premier trimestre sont médicales; 96% sont chirurgicales

Question 2

Pathophysiologie

L’embryon s’attache à l’endomètre entre les ___ jours après l’ovulation.

Toutes ces interactions sont tributaires de l’action de la ___; celle-ci modifie la transcription de certains gènes impliqués dans l’implantation de l’ovule fertilisé

___ inhibe contractions utérines

Answer 2

L’embryon s’attache à l’endomètre entre les 6e et 10e jours après l’ovulation.

Toutes ces interactions sont tributaires de l’action de la progestérone; celle-ci modifie la transcription de certains gènes impliqués dans l’implantation de l’ovule fertilisé

Progestérone inhibe contractions utérines

Question 3

Symptômes de grossesse:

Answer 3

• Nausées
• Douleurs aux seins
• Absence de menstruations

Question 4

Évaluation physique

Answer 4

• Test de grossesse
• Échographie (pour déterminer âge gestationnel) -> GOLD STANDARD
• DDM

Question 5

Mécanisme MTX

Answer 5

Blocage la dihydrofolate réductase (enzyme nécessaire à la synthèse de l’ADN), arrêt de la croissance du blastocyte ou embryon, interruption de l’implantation

Question 6

Mécanisme Mifépristone

Answer 6

Dérivé de la noréthindrone

Antagonisme des récepteurs à la progestérone au niveau de l’endomètre (perturbation de la croissance de l’embryon et dégénérescence endométriale)

↑ de la production de PG -> Stiumule contractions utérines après 24-36 heures

entraine une baisse de la sécrétion de β-hCG

Activité antiglucocorticoïde forte
Faible activité antiandrogénique
+
Inhibition de la PG déshydrogénase augmentation de la sensibilité de l’utérus aux PG exogènes telles le misoprostol.

Question 7

Résultat clinique de la mifépristone

Answer 7

Le résultat clinique est un ramollissement du col de l’utérus et l’instauration de contractions utérines, 24 à 36 heures après l’administration de la mifépristone

Question 8

Mécanisme misoprostol

Answer 8

Maturation du col et stimulation des contractions myométrales (utérines)
C’est une prostaglandine E1

Question 9

Contre-indications relatives avortement médical

Answer 9

Âge gestationnel non confirmé (confirmer avant par échographie) ou dépassant 63 jours
DIU en place
Désordres hémorragiques ou utilisation d’anticoagulants
Anémie sévère (hémoglobine de moins de 95 g/L)

Grossesse ectopique suspectée -> absolue

Question 10

Méthode administration misoprostol

Answer 10

Administration buccale: placer le comprimé entre la joue et la gencive et laisser en place pendant 30 minutes. Par la suite, les fragments restants peuvent être avalés avec un peu d’eau

Question 11

CI spécifique à misoprostol + Mifépristone

Answer 11

Grossesse ectopique (car il n’y a pas de récepteurs à la progestérone dans les trompes de Fallope)

Insuffisance surrénale chronique (mifépristone est antiglucocorticoïde)

Porphyrie héréditaire (rare)

Asthme non maitrisé (activité anti-glucocorticoïde de la mifépristone) – OK si asthme maitrisé

Prise de corticostéroïdes de façon chronique (supplémenter au besoin)

Question 12

Pour mifépristone + Misoprostol

• Nombre de jours moyens avant expulsion complète: ___
• Saignements débutent ___ heures après la dose de misoprostol.
• Saignements d’une durée moyenne de ___ jours (__ jours de saignements abondants)

Answer 12

• Nombre de jours moyens avant expulsion complète: 3,3 jours
• Saignements débutent 4 à 8 heures après la dose de misoprostol.
• Saignements d’une durée moyenne de 10,8 jours (2 jours de saignements abondants)

Question 13

Traitements adjuvants recommandés

Answer 13

♣ Ibuprofène ou autre AINS pour soulager la douleur
♣ Acétaminophène +/- opiacés pour soulager la douleur si AINS CI
♣ Antiémétique (par ex.: dimenhydrinate) pour traiter les nausées et vomissements
♣ Lopéramide PRN – pour traiter la diarrhée associée au misoprostol
♣ Conseils sur contraception régulière (contraception hormonale peut être débutée immédiatement après ITG incluant DIU)

Question 14

Vrai ou faux

La femme qui vient d’utiliser l’avortement médical n’est pas à risque pour une période de 21 jours

Answer 14

Faux

o Les femmes peuvent ovuler aussitôt que 8 jours à 2 semaines après lTG (1,3)
o 80% des femmes ovulent avant une menstruation post-ITG (1)

Question 15

Particularité des interactions avec mifépristone

Answer 15

♣ substrat du CYP-3A4 donc interaction possible avec inducteurs et inhibiteurs de cet enzyme

♣ La mifépristone est aussi un inhibiteur compétitif irréversible du CYP-3A4 et dans une moindre mesure les CYP 1A, 2B, 2D6 et 2E1

Une fois la mifépristone administrées, les enzymes 3A4 sont inactivés pendant 24 à 48 heures. Prudence avec médicaments substrats du 3A4

Question 16

Signaux d’alarmes post ITG

Answer 16

• Saignements: saturation de deux maxi-serviettes à l’heure pendant 2 heures consécutives
• Symptômes orthostatiques: lipothymie (malaises sans perte de conscience), vertiges, évanouissements, étourdissements, tachycardie.
• Fièvre de plus de 38 degrés Celsius pendant plus de 6 heures en particulier si plus de 24 heures après la dose de misoprostol
  o Infection pelvienne?
• Douleurs graves non soulagées par la prise d’analgésiques à doses adéquates
  o Grossesse ectopique?
• Malaise général en présence de symptômes pseudo-grippaux (faiblesse, lipothymie, nausées, vomissements, diarrhées, courbatures, …)
  o Syndrome du choc toxique?

Question 17

Suivi

Answer 17

7 à 14 jours après la mifépristone (historique, examen clinique, échographie, taux de B- hCG)