UA 1 : Principes de base : Contraception hormonale

Question 1

Rôle progestatif:

Rôle Oestrogène:

Answer 1

Rôle progestatif:
• Bloque sécrétion LH (en diminuant fréquence de libération de GnRH
• Augmente viscosité ->Affecte transport tubaire

Oestrogène:
• Freine folliculogenèse (via rétrocontrôle négatif sur FSH)
• Potentialise effet progestatif
• Stabilise l’endomètre ->Diminue saignement

Question 2

Quelques CI absolues aux COC

Answer 2

Fumeuse > 35 ans (> 15 cigarettes/jour)
Hypertension sévère (Tsyst ≥160 ou Tdiast ≥ 100 mmHg)
Cardiopathie ischémique (antécédent et en cours)
Antécédents d’AVC
Lupus érythémateux disséminé avec anticorps antiphospholipides positifs ou inconnus ou avec complications vasculaires
Migraine accompagnée de symptômes neurologiques en foyer (aura)
Cancer du sein (en cours)
Cirrhose sévère décompensée

Question 3

CI et précautions progestatifs seuls

Answer 3

• Diagnostic en cours de cancer du sein (absolue)
• Antécédent de cancer du sein et aucune évidence de récurrence depuis 5 ans
• Saignements vaginaux inexpliqués (avant évaluation)
• Cirrhose décompensée sévère
• Hépatome malin ou adénome hépatocellulaire bénin
• Problèmes de malabsorption liés à une chirurgie bariatrique (progestatif oral)
• Interactions: phénytoine, carbamazépine, barbituriques, primidone, topiramate, oxcarbazépine, rifampin/rifabutin, certains inhibiteurs de la protéase, millepertuis (progestatif oral)

Question 4

CI DIU-LNG:

Answer 4

• Grossesse ->Exclure grossesse avant de débuter (pas nécessairement besoin de faire un test

et autres

Question 5

Efficacité CH

Plus efficace selon utilisation habituelle: ___
Efficacité COC diminue si ___. Efficacité timbre diminue si > ___?

Answer 5

Efficacité CH

Plus efficace selon utilisation habituelle: DIU
Efficacité COC diminue si MII. Efficacité timbre diminue si > 90kg?

Question 6

Choix de la dose d’EE

Answer 6

Plus il y a d’EE, plus il y a d’E2; moins d’EE = plus de saignements

Question 7

COC

Possibilité de prendre en continu des comprimés actifs: Études montrent que intervalles sans hormones plus __ ont démontré ___

Answer 7

Possibilité de prendre en continu des comprimés actifs: Études montrent que intervalles sans hormones plus court ont démontré des taux de grossesse plus faibles et une meilleure suppression de l’ovulation

Question 8

Particularité prise micronor

Answer 8

28/28 -> Toujours en continue

Débuter le premier distributeur lors du premier au 5e jour de la menstruation; si débuté plus tard, utiliser une méthode de contraception mécanique pendant 48 heures.

Question 9

Avantage Micronor

Answer 9

Avantage Micronor: Moins de risque de thrombose et moins de problèmes avec l’allaitement

Question 10

Méthode de prise

Nuvaring: 21 jours ___ et 7 __ou __ on

Evra: 1 timbre ___ / Off x ___ semaine ou en continu

AMPR IM: IM q ___

DIU-Lévonorgestrel: q __

Answer 10

Nuvaring: 21 jours on et 7 off ou 28 (30) on

Evra: 1 timbre à changer chaque semaine; ON x 3 semaines / Off x 1 semaine ou en continu

AMPR IM: IM q 12 semaines

DIU-Lévonorgestrel: q 5ans

Question 11

7 premiers jours CH = ___

14 jours suivants -> ___

Answer 11

7 premiers jours CH = Suppression fct ovarienne

14 jours suivants -> Maintien de la fonction ovarienne au repos

Question 12

Gestion des oublis

Délais dans lequel on peut prendre le contraceptif comme si de rien était

Progestatif oral
AMPR
COC
Timbre
Anneau

Answer 12

Progestatif oral : 3h

AMPR : 14 semaines (2 semaines plus tard que injection prévue)

COC : 24h

Timbre : Efficace ad 9 jours avant de pu avoir une dose efficace (donc si oublie de changé = après 10 jours) ; si décolle = 24h

Anneau : 3h

Question 13

Oublie progestatif oral

-> > 3h semaine 1,2,3?

Answer 13

Peu importe la semaine.. prise en continue :

1co STAT
Contraception barrière x 48h
COU si RSNP dans les 5 jours précédents

Question 14

COC, anneau, timbre

-> Si oubli (=plus long que durée qu’on peut juste reprendre stat) semaine 1
QUOI FAIRE

-> Tolère combien d’oubli (=plus long que durée qu’on peut juste reprendre stat) semaine 2 et 3
+ QUOI FAIRE

Answer 14

Semaine 1

COC : >24h de retard

Timbre : >24h de retard

Anneau : > 3h de retard

-> Barrière x 7 jours + COU PRN + Continuer le même cycle (sauf timbre, on recommence nouveau cycle de 3 timbres avec date de changement de timbre)

Semaine 2-3

COC : < 3 co
Timbre : < 3 jours
Anneau : < 3 jours
-> Reprendre STAT + Restart sans période d’arrêt

Si oublie pour plus long que ca : IDEM + Barrière + COU PRN

Question 15

Attention timbre efficace ad ___ -> Si 2-3e semaine, possible de pas nécessiter barrière si changement de timbre se fait dans les < __ jours

Answer 15

Attention timbre efficace ad 9 jours -> Si 2-3e semaine, possible de pas nécessiter barrière si changement de timbre se fait dans les <12 jours

Question 16

Quoi faire avec CH si :

Chloasma/mélasma

Answer 16

Protection solaire
+
Changer de CHC ne résout pas le problème

Diriger vers un dermatologue au besoin

Question 17

Quoi faire avec CH si :

Mastalgie et galactorrhée

Answer 17

Se résorbe habituellement d’elle même sans traitement après plusieurs cycles
+
Recommander des analgésiques en vente libre si symptômes incommodants
+
Si symptômes très incommodants,
CHC contenant un taux d’œstrogènes moindre.
+
Peut être plus fréquente avec le timbre contraceptif
Galactorrhée nécessite une investigation plus poussée

Question 18

Quoi faire avec CH si :

Menstruations abondantes

Answer 18

Peuvent être causées par progestatif insuffisant ou œstrogène excessif
+
Ibuprofène 400 mg par la bouche 3 fois par jour pendant les saignements de retrait
+
Changer de CHC peut être une option
Si saignements abondants avec AMPR:
- COC contenant 20 mcg d’EE die ou Œstrogènes conjugués 0,625-1,25 mg ou 17-œstradiol 1-2 mg die x 10-20 jours

Question 19

Quoi faire avec CH si :

Métrorragies (saignements intermenstruels,
« spotting »)

Answer 19

S’améliorent avec le temps
Ne veulent pas nécessairement indiquer une inefficacité
\+
Raccourcir l’intervalle sans comprimés actifs.
\+
Si les saignements commencent lors de la prise en continu d’un CHC, arrêter traitement pendant 3 à 4 jours puis recommencer
\+
Teneur plus forte en EE dans le CHC
OU
Changer des progestatif 
OU
Œstrogènes conjugués 
OU
Ibuprofène 800 mg PO BID x 7 -10 jours.

SI AMPR
augmenter la dose ou raccourcir intervalle ou ajouter Oestrogène ou COC ou AINS, ou acide tranexamique

Question 20

Quoi faire avec CH si :

Migraines/céphalées

Answer 20

Si abruptes, de novoou avec symptômes neurologiques: cessation du contraceptif peut être requise et une consultation médicale est recommandée.

Si migraine pendant semaine de repos: prendre les CHC en continu ou réduire durée de la période sans hormone

Diminuer la teneur en œstrogènes ou recommander un progestatif seul

Question 21

Interactions avec CH

Answer 21

Anticonvulsivants :
Phénytoine, Carbamazépine, barbiturique, primidone, topiramate (200mg/jour et plus), oxcarbazépine

Antirétroviraux : Inh. de la protéase (…navir)

Rifampicine ou rifabutine

Millepertuis -> Éviter

Pour les autres :
Privilégier AMPR ou SIU-LNG
Éviter progestatif seul
Éviter COC avec moins de 30mcg d'EE
Intx aussi avec timbre / anneau
-> Si conserve CHC malgré anticonvulsivant: Réduire la durée sans hormone à 4 jours max

CHC modifie concentration de lamotrigine (diminue de moitié lors CH actifs)

Risque de doubler pendant période sans hormone
Pas applicable si prend aussi acide valproique (inhibiteur enzymatique) ou inducteur de la glucoronidation (carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital)

Conduite : Donner progestatif seul

Question 22

Autres bénéfices aux CH
•	Diminue cancers des \_\_et de l’\_\_
•	Effets positifs sur la \_\_\_
•	Réduction \_\_\_
•	Régulariser cycles menstruels
•	Diminuer \_\_\_
•	Prévient \_\_\_
•	Traite \_\_\_
•	Traite \_\_\_
Diminue les \_\_\_

Answer 22

Autres bénéfices aux CH
•	Diminue cancers des ovaires et de l’endomètre
•	Effets positifs sur la densité minérale osseuse
•	Réduction sx vasomoteurs
•	Régulariser cycles menstruels
•	Diminuer dysménorrhées
•	Prévient anémie
•	Traite endométriose
•	Traite acné et hirsutisme léger
Diminue les ménorragies

Question 23

En post-partum

Quand utiliser progestatif si allaitement / si pas d’allaitement

Answer 23

Allaitement

Peuvent être utilisés Immédiatement après l’accouchement (attendre 3 jours si possible) mais en réalité on attend souvent 4 à 6 semaines

Pas d’allaitement

Peuvent être utilisés Immédiatement après l’accouchement mais en réalité on attend souvent 4 à 6 semaines

Question 24

En post-partum

Quand utiliser CH combinés si allaitement / si pas d’allaitement

Answer 24

Allaitement

≥ 4 semaines

Pas d’allaitement
- ≥ 3 semaines (si aucun risque de TEV) ou
4 à 6 semaines si risque de TEV (césarienne, âgée ≥ 35 ans, thrombophilie (par exemple: facteur V de Leiden hétérozygote), immobilité, IMC > 30 kg/m2, hémorragie du postpartum, tabagisme, transfusion à l’accouchement, myocardite périnatale

Question 25

En post-partum

Quand utiliser DIU-LNG

Answer 25

< 48 heures ou ≥ 4 semaines

risque de perforation entre 48 heures et 4 semaines

Question 26

Yuzpevs Ulipristal vs DIU cuivre

Mécanisme

Answer 26

Yuzpe

Suppression/Délai ovulation => Affecte développement follicule dominant AVANT le pic de LH
(aussi: Inhibe migration spermatozoïdes / transport œuf, interfère fertilisation, modifie endomètre/glaire cervicale, insuffisance du corps jaune)

Ulipristal

Modulateur progestérone -> inhibe rupture folliculaire (+ efficace avant pic LH MAIS CONSERVE efficacité pendant la hausse initiale de LH; pas efficace une fois le pic de LH totalement atteint)

DIU-Cuivre
Réaction inflammatoire cavité utérine + toxicité pour spermatozoïdes + inhibe implantation

Question 27

Recommandation selon le poids

• Les professionnels de la santé ___ décourager l’utilisation de la COU chez les patientes avec un surplus de poids
• Si possible, si IMC de plus de 30, recommander ___ car efficacité est supérieure
• Si possible, recommander ___ chez femmes avec IMC de plus de 25

Answer 27

• Les professionnels de la santé ne devraient pas décourager l’utilisation de la COU chez les patientes avec un surplus de poids
• Si possible, si IMC de plus de 30, recommander le stérilet de cuivre car efficacité est supérieure
• Si possible, recommander UPA chez femmes avec IMC de plus de 25

Question 28

Méthodes de prise:

Yuzpe: 2 doses (ex: 5 comprimés de alesse) à 12h d’intervalle et débuté ad ___ post RSNP

Lévonorgestrel: 2 comprimés en ___ (plus efficace que ___) débuté ad ___ post RSNP

Ulipristal: 1 dose débuté ad __ post RSNP

Stérilet de cuivre: Débuter ad ___ post RSNP et on peut garder par la suite comme méthode de contraception régulière

Answer 28

Méthodes de prise:

Yuzpe: 2 doses (ex: 5 comprimés de alesse) à 12h d’intervalle et débuté ad 120h post RSNP

Lévonorgestrel: 2 comprimés en 1 seule dose (plus efficace que 1 co x 2 doses) débuté ad 120h post RSNP

Ulipristal: 1 dose débuté ad 120h post RSNP

Stérilet de cuivre: Débuter ad 7 jours post RSNP et on peut garder par la suite comme méthode de contraception régulière

Question 29

E2 COU

Answer 29

COU est sécuritaire et BIEN TOLÉRÉE par la plus part des femmes (Yuzpe moins bien toléré que Plan B)
Ð Nausées et vomissements (Lancet 1998;352(9126):428-33.)
¥ Nausées 50,5% avec la méthode Yuzpe vs 23,1% avec le lévonorgestrel
¥ Vomissements 18,8% (Yuzpe) vs 5,6% (lévonorgestrel)

Ð Saignements utérins irréguliers
Ð Changement de la date de la prochaine menstruation
¥ Plus part des femmes: 3 jours autour de la date prévue
¥ Peut être précoce (15%) ou en retard + de 3 jours (28%)
¥ Test de grossesse si 21 jours sans menstruations
Ð Crampes utérines
Ð Ballonnements
Ð Fatigue
Ð Étourdissements
Ð Céphalées
Ð Sensation d’engorgement et douleur aux seins (peut persister plusieurs jours après la COU)

Question 30

Décrire les différentes interractions selon les différentes COU utilisées + quoi faire (quand recommencer CH)

Answer 30

Éviter de combiner COU-LNG et COU-UPA simultanément car interaction

Si COU + Inducteur CYP-3A4: Pas de recommandation sur la dose ; certains clinicien la double, d’autres conserve la même

Interaction majeure entre CH et UPA -> Diminution de l’efficacité des DEUX médicaments
-> Débuter CH 5 jours après prise de UPA + Barrière x 12 jours (5 +7)

Pas d’interaction entre Plan B et CH
-> Débuter CH 24h après COU + Barrière x 7 jours

Question 31

Éléments essentiels avant prescription de COU + autres questions très pertinentes

Answer 31

Ð	Les éléments essentiels avant la prescription
¥	Âge
¥	Date de la dernière menstruation (DDM)
¥	Date et heure de la dernière RSNP
¥	Autres RSNP dans les derniers 7 jours
¥	Poids et taille

Ð Les autres questions
¥ Aspect des menstruations (quantité / durée)
¥ Contraception utilisée
¥ Raison de la demande

Question 32

Ð Avant la COU, test de grossesse recommandé si:

Answer 32

Ð Avant la COU, test de grossesse recommandé si:
¥ DDM > 4 semaines
¥ Dernières menstruations anormales
¥ Cliente suspecte déjà être enceinte