UA 2 : Troubles menstruels

Question 1

Syndrome prémenstruel et TDPM

• ___% des femmes ont au moins un symptôme (sx) physique ou psychiatrique avant les règles – syndrome prémenstruel (SPM)
o ___% ont un inconfort minimal
o ___% ont des sx qui interfèrent temporairement avec la vie quotidienne
o __% ont des symptômes sévères (atteinte des activités professionnelles et quotidiennes et des relations interpersonnelles) qu’on appelle trouble dysphorique prémenstruel (TDPM)

Answer 1

• 75 à 80% des femmes ont au moins un symptôme (sx) physique ou psychiatrique avant les règles – syndrome prémenstruel (SPM)
o 28% ont un inconfort minimal
o 20-40% ont des sx qui interfèrent temporairement avec la vie quotidienne
o 3-8% ont des symptômes sévères (atteinte des activités professionnelles et quotidiennes et des relations interpersonnelles) qu’on appelle trouble dysphorique prémenstruel (TDPM)

Question 2

Syndrome prémenstruel et TDPM

Définition syndrome prémenstruel

Answer 2

Ensemble de changements cognitifs, psychologiques, comportementaux et physiques qui affectent les relations/activités durant la phase lutéale (après ovulation et avant menstruation -> 5-7 jours avant début des menstruations) et disparaissent ou régressent après le début des menstruations.

Syndrome prémenstruel englobe plus de 200 signes ou sx
Ex: Tension/Nervosité, Irritabilité, dépression, Mastalgie, gain de poids, ballonnements

Question 3

Syndrome prémenstruel et TDPM

Définition TDPM

Answer 3

Au moins 5 symptômes avec au moins 1 symptôme qui est de labilité affective, de l’irritabilité, une humeur dépressive ou de l’anxiété durant la semaine précédant la menstruation et régressant dans les 5 jours suivant le début de la menstruation
+
Interférence marquée avec travail, activités sociales ou relation interpersonnelles

Doit obligatoirement inclure:
Dépression marquée + Anxiété marquée/Tension + Colère/Irritabilité/Conflits interpersonnels + Instabilité émotionnelle + 1 autre

Question 4

Syndrome prémenstruel et TDPM

Comment faire le diagnostique

Answer 4

Utiliser une charte des cycles menstruels pour 2 cycles

Question 5

Syndrome prémenstruel et TDPM

Tx

Answer 5

1) MNP x 2 mois + Charte
2) CHC x 3 mois
3) ISRS (continu, durant phase lutéale ou dès début des sx mais moins étudié -> Débuter direct avec ça si TDPM
4) Augmenter dose d’ISRS après 1 cycle si non-efficace

Question 6

Syndrome prémenstruel et TDPM

MNP

Answer 6

• Éducation/counseling
• Réduction de stress, bonne hygiène de sommeil
• Alimentation équilibrée
(éviter les excès de sel, de caféine, d’alcool, d’hydrates de carbone simples)
• Exercice régulier
• Exercices de relaxation: yoga et méditation

Question 7

Syndrome prémenstruel et TDPM

Environ __% des femmes vont observer un soulagement des symptômes avec les ISRS
Efficacité dès ___

Les doses d’ISRS sont en général ____ dans le traitement du SPM que dans le traitement de la dépression.

Answer 7

Environ 60% des femmes vont observer un soulagement des symptômes avec les ISRS
Efficacité dès le premier cycle

Les doses d’ISRS sont en général plus faibles dans le traitement du SPM que dans le traitement de la dépression.

Question 8

Syndrome prémenstruel et TDPM

CHC :

Ils sont surtout efficaces pour les symptômes __tels la ___ et la ___; ils ont peu d’effets sur les symptômes liés à ____

Les contraceptifs oraux combinés contenant de la ___ ont été étudiés récemment pour le traitement du SPM. Ces contraceptifs ont démontré une efficacité plus grande que le placebo pour diminuer la sévérité des symptômes de SPM incluant ceux liés à la productivité et aux relations interpersonnelles.

Il a aussi été rapporté que les autres contraceptifs ____ pourraient diminuer les symptômes de SPM incluant les ballonnements, les céphalées, la mastalgie, l’œdème et les symptômes liés à l’humeur.

Amélioration devrait être visible en ___

Answer 8

Ils sont surtout efficaces pour les symptômes physiques tels la mastalgie et la dysménorrhée; ils ont peu d’effets sur les symptômes liés à l’humeur et comportementaux.

Les contraceptifs oraux combinés contenant de la drospirénone ont été étudiés récemment pour le traitement du SPM. Ces contraceptifs ont démontré une efficacité plus grande que le placebo pour diminuer la sévérité des symptômes de SPM incluant ceux liés à la productivité et aux relations interpersonnelles.

Il a aussi été rapporté que les autres contraceptifs pris de façon continue pourraient diminuer les symptômes de SPM incluant les ballonnements, les céphalées, la mastalgie, l’œdème et les symptômes liés à l’humeur.

Amélioration devrait être visible en 3 mois

Question 9

Dysménorrhées

o Problème gynécologique très fréquent qui affecte presque toutes les femmes mais en particulier les ____
o Atteint entre jusqu’à ___% des femmes qui ont des menstruations. Symptômes sévères chez ___%.
o Dans la majorité des cas, la dysménorrhée est présente chez des femmes avec une anatomie et des cycles ovulatoires normaux; toutefois, chez __% des jeunes femmes atteintes, on retrouve une cause pathologique ou physiologique sous-jacente.
o Les symptômes commencent typiquement dans les ___ après le début de la ménarche
o Douleur dure typiquement entre ___ heures
o Pic de prévalence vers ____

Answer 9

o Problème gynécologique très fréquent qui affecte presque toutes les femmes mais en particulier les adolescentes et les jeunes adultes
o Atteint entre jusqu’à 95% des femmes qui ont des menstruations. Symptômes sévères chez 12-14%.
o Dans la majorité des cas, la dysménorrhée est présente chez des femmes avec une anatomie et des cycles ovulatoires normaux; toutefois, chez 10% des jeunes femmes atteintes, on retrouve une cause pathologique ou physiologique sous-jacente.
o Les symptômes commencent typiquement dans les 6 à 12 mois après le début de la ménarche
o Douleur dure typiquement entre 8 et 72 heures
o Pic de prévalence vers la fin de l’adolescence et début de la vingtaine

Question 10

Dysménorrhées

Définition:

Answer 10

• Douleurs pelviennes crampiformes («crampes menstruelles») ayant lieu pendant juste avant ou pendant la menstruation.
• Douleurs récurrentes et bilatérales

Question 11

Dysménorrhées

Pathophysiologie dysm. primaire

Answer 11

• Prostaglandines: lors de la deuxième partie du cycle menstruel:
o progestérone -> libération des phospholipides/acides gras oméga-6 membranaires -> transformation en acide arachidonique -> prostaglandine F2-alpha -> contractions utérines/vasoconstriction -> douleur
• Certaines femmes avec dysménorrhée n’auront pas une augmentation des PG2-alpha dans le flux menstruel mais auront une augmentation des leukotriènes (via la voie de la 5-lipooxégénase)
• Vasoconstriction médiée par la vasopressine cause de l’ischémie des muscles utérins et augmente sensibilité des récepteurs nociceptifs.

Question 12

Dysménorrhées

Pathophysiologie dysm. secondaire

Answer 12

Cause principale: Endométriose

Débute avec la ménarche ou > 2-3 ans après ou chez > 25 ans

Question 13

Dysménorrhées

Effets protecteurs vs dysménorrhées

Answer 13

• Exercice régulier
• Contraception hormonale
• Grossesse à un jeune âge

Question 14

Dysménorrhées

Facteurs de risques (qquns)

Answer 14

•	Jeune âge (< 30ans)
o	Débute généralement 6-12 mois après la ménarche
•	Nulliparité
•	IMC < 20
•	ATCD familiaux

Question 15

Dysménorrhées

Traitement

Answer 15

1) MNP
2) AINS
3) CHC x2-3 cycles -> première intention tho si pas de désire de grossesse
4) AMPR ou DIU-LNG

Question 16

Dysménorrhées

MNP

Answer 16

o Bouillotte d’eau chaude, sac chaud ou emplâtre chaud (peut être aussi efficace que acétaminophène)
o Réconfort
o Exercice
o Diète faible en matières grasses
o TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation)
o Acupuncture/acupression
o Relation sexuelle

Question 17

Dysménorrhées

AINS

Débuter ___ jours avant le début des saignements ou à ___

Il est recommandé d’utiliser une ___ et de continuer pendant ___ jours de saignement ou ___

Faire une essai de minimum __ mois avant de conclure à une non-efficacité

Answer 17

Débuter 1 à 2 jours avant le début des saignements ou à l’apparition de la douleur

Il est recommandé d’utiliser une dose de charge et de continuer pendant 2 à 3 jours de saignement ou pendant les douleurs menstruelles.

Faire une essai de minimum 3 mois avant de conclure à une non-efficacité

Question 18

Dysménorrhées

SI absence de désire de grossesse: ___

Elle limite la prolifération du tissu endométrial. En le réduisant, la quantité de ___ dans le tissu endométrial est réduite. Une inhibition de l’ovulation, il n’y pas de variation dans les niveaux de ___ qui engendrent la production de ___.

Prise en __ est préférable

Premier recours si ___

Answer 18

SI absence de désire de grossesse: CH combinée

Elle limite la prolifération du tissu endométrial. En le réduisant, la quantité de prostaglandines dans le tissu endométrial est réduite. Une inhibition de l’ovulation, il n’y pas de variation dans les niveaux de progestérone qui engendrent la production de prostaglandines.

Prise en continu est préférable

Premier recours si contraception désirée

Question 19

Dysménorrhées

Signaux d’alarmes

Answer 19

♣ Prise d’AINS > 3 mois sans soulagement
♣ Dysménorrhée secondaire ?

♣ Douleur périmenstruelle prolongée
♣ Autre cause ?

♣ Douleur pelvienne non médiane
♣ Atteinte ovarienne ?
♣ Dyspareunie – ITS?

♣ Saignement utérin anormal (ménorragie, oligoménorrhée, saignement post-coïtal ou entre les menstruations)
♣ Autre cause ? Plus de 35 ans ?

♣ Douleur rectale ou rectorragie
♣ Endométriose recto-vaginale

♣ Incapacité d’aller à l’école ou de travailler
♣ Dysménorrhée sévère ? Dysménorrhée secondaire ?

♣ Présence de fièvre
♣ Atteinte systémique ?

♣ Accouchement récent
♣ Infection, rétention placentaire?

♣ Écoulements vaginaux anomaux ou nauséabonds
♣ Infection ? ITS?

Question 20

Endométriose

• Cause fréquente de ___ et ___ chez les femmes en âge de procréer
• La prévalence est de ___% des femmes en âge de procréer
• Typiquement chez les femmes en âge de procréer mais peut affecter ___
• ___% des femmes qui ont des troubles de fertilité en sont atteintes
o Affecte l’intégrité de l’anatomie pelvienne incluant l’habilité de l’endomètre à ___ et peut nuire ____
• Jusqu’à ___% des femmes avec des douleurs pelviennes chroniques peuvent être atteintes d’endométriose
• L’endométriose est une cause fréquente de ___

Answer 20

• Cause fréquente de douleur pelvienne chronique et d’infertilité chez les femmes en âge de procréer
• La prévalence est de 5-10% des femmes en âge de procréer
• Typiquement chez les femmes en âge de procréer mais peut affecter les femmes à tout âge
• 20 à 50% des femmes qui ont des troubles de fertilité en sont atteintes
o Affecte l’intégrité de l’anatomie pelvienne incluant l’habilité de l’endomètre à favoriser l’implantation de l’ovule fertilisé et peut nuire au transport de l’ovule fertilisé.
• Jusqu’à 70% des femmes avec des douleurs pelviennes chroniques peuvent être atteintes d’endométriose
• L’endométriose est une cause fréquente de dysménorrhées, douleurs pelviennes chroniques et de dyspareunie

Question 21

Endométriose

Définition

Answer 21

Trouble chronique et récurrent caractérisé par la présence de tissu endométrial fonctionnel à l’extérieur de la cavité utérine (tissu endométrial ectopique). Ce tissu est donc sujet aux influences hormonales que le tissu endométrial normal subit

Question 22

Endométriose

Facteurs de risque

Answer 22

•	Ménarche précoce
•	Ménopause tardive
•	Nulliparité (pas eu d’enfant)
•	Hypofertilité
•	Intervalle prolongé entre les grossesses
•	Parente du premier degré qui en est atteinte (prédisposition génétique)
•	Appareil génital ayant une obstruction
Cigarette (?)

Question 23

Endométriose

Facteurs atténuants

Answer 23

• L’utilisation de contraceptifs hormonaux réduit le risque
• Parité élevée (plusieurs accouchements)
• Règles prolongées ou irrégulières

Question 24

Endométriose

Diagnostique

Answer 24

Laparoscopie -> Identifie les lésions endométriales ectopiques ->Seul examen qui confirme le diagnostic (mais non-requise si répond bien au tx)

Question 25

Endométriose

Sx

Answer 25

Certaines sx et d’autres asx -> Pas de corrélation avec trouvailles à la laparoscopie

Dysménorrhées, Dyspareunie, douleur à la miction/défécation, Troubles de fertilité, fatigue chronique, inconfort bas du dos/abdomen

ON TRAITE SEULEMENT LES FEMMES SX

Question 26

Endométriose

Traitement

Answer 26

1) CHC continu ou cyclique

2) Progestatifs ou Agoniste GnRH ou DIU-LNG ou Danazol

Question 27

Endométriose

Quels tx sont donnés pour max 6-9 mois

Answer 27

Agoniste GnRH, Inh. Aromatase : Max 6 mois

Danazol : Max 6-9 mois

Question 28

Endométriose

Abordé les taux de rechutes post-tx

Answer 28

Taux de rechute sont élevés avec les traitements chirurgicaux et médicaux.
♣ 30 à 75% des femmes auront une récurrence de la douleur 6 à 24 mois après l’arrêt du traitement.

Question 29

Endométriose

Efficacité tx pharmaco pour rétablir fertilité

Answer 29

Le traitement médical est peu efficace pour restaurer la fertilité associée à l’endométriose, le traitement chirurgical est préférable

Question 30

Endométriose

Suivi

Answer 30

Douleur
♣ Douleur devrait soulagée dans les 2 mois suivant le début du traitement;
♣ Si la douleur persiste, il faut considérer un changement de traitement, optimisation des doses ou le recours à la chirurgie

Fertilité
♣ Surveillance sans intervention 6 mois suivant la chirurgie
♣ Si pas de grossesse après 6 mois, considérer traitement de déclenchement de l’ovulation

Innocuité
♣ Questionnaire sur les symptômes à tous les renouvèlements
♣ Profil lipidique et enzymes hépatiques si danazol (avant le traitement et q3mois par la suite)
♣ Mesure de la densité minérale osseuse? (il n’y a pas de consensus)

Question 31

Saignements utérins anormaux

• Jusqu’à ___% des femmes en âge de procréer souffrent de saignements utérins anormaux (SUA)
• Les SUA affectent surtout les ___
o Les SUA atteignent leur apogée juste avant ___
• Les SUA et les fibromes sont responsables de ___% des hystérectomies

Answer 31

• Jusqu’à 30% des femmes en âge de procréer souffrent de saignements utérins anormaux (SUA)
• Les SUA affectent surtout les adolescentes et les femmes en périménopause
o Les SUA atteignent leur apogée juste avant la ménopause
• Les SUA et les fibromes sont responsables de 75% des hystérectomies

Question 32

Saignements utérins anormaux

Menstruation normale:
• Volume: ___
• Fréquence (intervalle): __ à __ jours (__ à __ jours à mi-parcours dans les années reproductives)
• Variation entre les cycles: plus ou moins __ à __ jours (sur une année)
• Durée des saignements: __ à __ jours

Answer 32

Menstruation normale:
• Volume: 5 à 180 mL
• Fréquence (intervalle): 24 à 38 jours (22 à 35 jours à mi-parcours dans les années reproductives)
• Variation entre les cycles: plus ou moins 2 à 20 jours (sur une année)
• Durée des saignements: 4,5 à 8 jours

Question 33

Saignements utérins anormaux

Volume: abondant (saignement excessif qui interfère avec vie quotidienne), normal, léger

Régularité: irréguliers (une variété de longueur de jours sans saignements de plus de __ jours dans une période de __ jours), réguliers, absents (aménorrhée - pas de saignements sur une période de ___ jours)

Fréquence: fréquents (à des intervalles de moins de __ jours sur une période de __ jours), normaux, non fréquentes (intervalles de plus de __ jours – 1 à 2 fois sur __ jours)

Durée: prolongée (plus de __ jours), normale, raccourcie (moins de __ jours)

Answer 33

Volume: abondant (saignement excessif qui interfère avec vie quotidienne), normal, léger

Régularité: irréguliers (une variété de longueur de jours sans saignements de plus de 20 jours dans une période de 90 jours), réguliers, absents (aménorrhée - pas de saignements sur une période de 90 jours)

Fréquence: fréquents (à des intervalles de moins de 24 jours sur une période de 90 jours), normaux, non fréquentes (intervalles de plus de 38 jours – 1 à 2 fois sur 90 jours)

Durée: prolongée (plus de 7-8 jours), normale, raccourcie (moins de 3 jours)

Question 34

Saignements utérins anormaux

Pathophysiologie

En présence d’anovulation ->Cause ____
• Corps jaune ___ et la progestérone ___
• Les ovaires continuent à produire des œstrogènes ce qui contribue à:
o Une ____ sans les saignements normalement induits par la chute des hormones
o Une prolifération ___ sans support adéquat et fragile
o Un endomètre ___ par endroit et ___ à d’autres endroits
• Les saignements ___, ___et de volume ___

Answer 34

En présence d’anovulation -> CAUSE LA PLUS FRÉQUENTE
• Corps jaune n’est pas produit et la progestérone n’est pas secrétée
• Les ovaires continuent à produire des œstrogènes ce qui contribue à:
o Une prolifération continue de l’endomètre sans les saignements normalement induits par la chute des hormones
o Une prolifération anarchique sans support adéquat et fragile
o Un endomètre mince par endroit et très stimulé à d’autres endroits
• Les saignements non cycliques, imprévisibles et de volume variable

Question 35

Saignements utérins anormaux

Pathophysiologie

Saignements ovulatoires

• Saignements ___ et ___ survenant à intervalles ___
• Plusieurs cycles consécutifs
• Affectent ad __ % des femmes en âge de procréer
• Cycles ovulatoires de durée ___ avec des symptômes prémenstruels

Answer 35

Saignements ovulatoires

• Saignements abondants et prolongés survenant à intervalles réguliers
• Plusieurs cycles consécutifs
• Affectent ad 30% des femmes en âge de procréer
• Cycles ovulatoires de durée prévisible avec des symptômes prémenstruels

Question 36

Saignements utérins anormaux

Traitement

Answer 36

1) CHC +/- AINS ou Acide tranexamique

Si CI CHC : acide tranexamique, AINS, Progestatif

Question 37

Saignements utérins anormaux

Tx premiere ligne

♣ Hormonal (plus utile si saignements ___ ou ___)

o	Œstrogènes à hautes doses (si saignements sévères)
o	Contraceptifs hormonaux (Au moins 30-35 ug d’EE)
o	Progestatifs (Peut donner \_\_\_\_ -> N’agit pas comme contraceptif)

o Stérilet de lévonorgestrel (en particulier le Mirena®)
♣ Diminution ____
♣ ___que les autres méthodes

o Danazol
♣ Plus efficace que ____

Answer 37

♣ Hormonal (plus utile si saignements irréguliers ou prolongés)
o Œstrogènes à hautes doses (si saignements sévères)
o Contraceptifs hormonaux
♣ Au moins 30-35 ug d’EE
o Progestatifs
♣ Peut donner PO en cyclique -> N’agit pas comme contraceptif

o Stérilet de lévonorgestrel (en particulier le Mirena®)
♣ Diminution importante des saignements (70-100%)
♣ Plus efficace que les autres méthodes

o Danazol
♣ Plus efficace que progestatifs, AINS et COC

Question 38

Saignements utérins anormaux

Première ligne non-hormonal

o AINS
♣ Début au premier jour de saignements x __ jours ou __
♣ Pas tant efficace pour diminuer flot sanguin

o Antifibrinolytiques (acide tranexamique)
♣ Début au premier jour de saignement et x __ jours
♣ Diminue ___ (___)

Answer 38

o AINS
♣ Début au premier jour de saignements x 3 à 5 jours ou ad fin saignements
♣ Pas tant efficace pour diminuer flot sanguin
o Antifibrinolytiques (acide tranexamique)
♣ Début au premier jour de saignement et x 2-5 jours
♣ Diminue seulement la quantité (ne diminue pas la durée de saignements)

Question 39

Saignements utérins anormaux

En deuxième ligne de tx

Answer 39

♣ Desmopressine (si trouble de la coagulation)

♣ Agonistes de GnRH

Question 40

Saignements utérins anormaux

Tx saignements sévères

Answer 40

Oestrogènes conjugués + Diltatation/curetage si > 1 serviette sanitaire/heure après 2-4 doses + COC (commencer qid -> diminuer ad die) + Fer PRN + Acide tranexamique PRN

Question 41

Saignements utérins anormaux

Suivi efficacité

Lors de saignements sévères, les saignements devraient diminuer après __ doses d’œstrogènes élevées

Les saignements devraient diminuer en __ journées avec les contraceptifs oraux et les progestatifs.

La dose de progestatifs peut être augmentée à tous les __ jours au besoin.

Après l’utilisation d’un cycle de COC, les saignements devraient diminuer (un décompte des serviettes/tampons utilisés peut servir de guide, une questionnaire détaillé des saignement est aussi utile (vêtements tâchés, draps tâchés, présence de caillots…)

Answer 41

Lors de saignements sévères, les saignements devraient diminuer après 1 ou 2 doses d’œstrogènes élevées

Les saignements devraient diminuer en 1 ou 2 journées avec les contraceptifs oraux et les progestatifs.

La dose de progestatifs peut être augmentée à tous les 2 jours au besoin.

Après l’utilisation d’un cycle de COC, les saignements devraient diminuer (un décompte des serviettes/tampons utilisés peut servir de guide, une questionnaire détaillé des saignement est aussi utile (vêtements tâchés, draps tâchés, présence de caillots…)