UA 4 Flashcards
Les rifamycines et l’isoniazide doivent-ils être pris à jeun? Pourquoi?
La prise avec nourriture réduit l’absorption de l’INH d’environ 50%. Quant à la rifampicine, la diminution est plus marginale, de l’ordre de 30%.
Gestion: Rifampicine et rifabutine, Sécrétions colorées
La coloration des sécrétions est sans impact clinique et réversible à l’arrêt du médicament
Gestion: Rifabutine, neutropénie et uvéite
La neutropénie et l’uvéite se produisent presque uniquement lorsque les concentrations sont trop élevées des suites d’une interaction médicamenteuse. Dépendamment de la gravité de la présentation, on peut cesser ou réduire la dose.
Quels sont les facteurs de risque de développer une hépatotoxicité associée aux antituberculeux?
Maladies hépatiques préexistantes, âge avancé, éthylisme, prise concomitante de plus d’un agent hépatotoxique (ex : pyrazinamide + isoniazide), acétylateurs lents
Quels sont les risques associés aux rifamycines et à l’isoniazide chez la femme enceinte?
Augmentation du risque d’hépatotoxicité et de neurotoxicité chez la femme enceinte. Augmentation du risque d’hémorragies postpartum chez la mère et le nouveau-né car la rifampicine induit le métabolisme de la vitamine K. Lors de l’accouchement, une dose de vitamine K devrait être administrée à la mère et au nouveau-né.
Une femme sous rifamycine ou isoniazide peut-elle allaiter?
Oui. L’allaitement est compatible avec les rifamycines et l’isoniazide car il n’y a qu’un faible passage de ces médicaments dans le lait maternel. Bien que ces concentrations ne soient pas suffisantes pour protéger un bébé infecté, il est néanmoins recommandé de faire un suivi étroit des effets indésirables chez le nourrisson.
La rifampicine et l’isoniazide ont de courtes demi-vies. Pourtant, ces médicaments ne sont administrés qu’une fois par jour, ou même moins souvent. Comment est-ce possible?
La rifampicine est concentration dépendante et c’est avec un pic important qu’elle est plus efficace
Les acétylateurs lents sont-ils PLUS ou MOINS à risque d’hépatotoxicité à l’isoniazide?
Plus à risque
Proposez la gestion du syndrome grippal avec Rifampicine
Myalgie, fièvre, frisson etc. Lorsqu’un patient présente des signes d’hypersensibilité, on doit interrompre la médication.
Pour quelle raison la prise d’un supplément de pyridoxine (vitamine B6) est-elle associée à la prise d’isoniazide? Est-ce recommandé chez toute personne recevant l’isoniazide?
Chez les patients sans facteur de risque, la prise de pyridoxine est optionnelle.
25mg die: un diabète, une insuffisance rénale, une malnutrition, une toxicomanie, une consommation régulière d’alcool, des troubles convulsifs, une infection par le VIH, ainsi qu’aux femmes enceintes ou qui allaitent.
1mg/kg (max 25mg); les enfants qui ont une alimentation pauvre en produits laitiers et en viande, qui présentent des carences nutritionnelles, qui présentent une infection symptomatique par le VIH et chez les adolescentes qui sont enceintes ou qui allaitent.
Alcoolique et sans hébergement fixe
Contact recent TB+
À la lecture du TCT de Monsieur HA, on constate une induration de 8 mm.
Le résultat du TCT est-il significatif ? Justifiez
Le TCT est considéré « significatif », car induration de ≥ 5 mm et contact récent. N.B. Si le patient a reçu le vaccin BCG après l’âge d’un an, il est possible qu’il s’agisse d’un faux positif.
antituberculeux majeurs
- rifampicine
- rifabutine
- isoniazide
- pyrazinamide
- éthambutol
comment calculer efficacité rifamycines
ASC/CMI et Cmax/CMI
comment calculer efficacité isoniazide
ASC/CMI
cible rifamycines
inhibe l’ARN polymérase
rifamycines sont temps-dépendant ou concentration dépendant
concentration dépendant
E2 rifampicine
sécrétions orangées
- hypersensibilité (rash)
dose rifampicine
10 mg/kg
La rifampicine est un inducteur FORT
de (10)
- CYP 1A2,
- 2A6,
- 2B6,
- 2C8,
- 2C9,
- 2C19,
- 2E1,
- 3A4,
- PGP
- UGT
E2 rifabutine
sécrétions orangées
- neutropénie
- uvéite
dose rifabutine
5 mg/kg, max 300 mg
avantages rifampicine sur rifabutine
- Plus de données d’efficacité
- Plus sécuritaire
- Spectre plus large
- Moins de résistance ?
- Moins cher
avantages rifabutine sur rifampicine
- Inducteur faible du CYP 3A
- Pas d’influence de la nourriture
- Plus grand volume de distribution
comment gérer les interactions de rifampicine
- utiliser la rifabutine
- aug les doses des autres rx (sauf les promédicaments) (sur 2 semaines?)
- suivi de l’efficacité des autres rx (attentions aux promédicaments)
- suivi des E2 des autres rx
- suivi des concentrations des autres rx
- comment cesser
combien de temps une inductions complète d’un cytochrome prend
environ 2 semaines
cible isoniazide
Promédicament
Enzymes responsables de formation d’acide mycolique
E2 isoniazide
Hépatotoxicité
Neuropathies
dose isoniazide
5 mg/kg max 300 mg
isoniazide et cytochromes
inhibiteur faible du CYP 2C19, 3A4
inducteur faible du CYP 2E1
si prend isoniazide et rifampicine en même temps, comment gérer les intéractions
l’induction de la rifamicine est bcp plus fort de l’inhibition faible de l’isoniazide
acetylateur rapides isoniazide
Cmax plus faibles
Élimination plus rapide
Moins de toxicité
Efficacité similaire
acetylateur lent isoniazide
Cmax plus élevée
Élimination plus lente
Plus de toxicité
Efficacité similaire
B6 et isoniazide
antidote et permet de prévenir neurotoxicité avec isoniazide
signes et symptômes hépatotoxicité (7)
- Nausée
- Inappétence
- Coloration foncée de l’urine
- Ictère scéral,
- jaunisse
- Douleur abdominale quadrant supérieur droit
- Selles pâles
si AST et ALT de moins de 3 fois avec tx tuberculose, on fait quoi
on fait suivi plus rapproché, mais c’est normal
si AST et ALT de 3 à 5 fois avec symptômes d’hépatotoxicités avec tx tuberculose
envoyer à l’urgence
si AST et ALT de 5 fois avec tx tuberculose
envoyer à l’urgence même si aucun symptômes
risque hépatotoxicité avec isoniazide selon l’âge
Le risque d’hépatotoxicité de l’isoniazide augmente avec l’âge.
risque personnes âgées avec isoniazide
- hépatotoxicité (faire monitoring plus étroit)
- neuropathoies = B6
précautions antiTB chez femmes enceintes
Hépatotoxicité
Neuropathies… B6
Vitamine K (rifampycine induit l’enzyme qui métabolise la vit K)
- pas d’amikacine
que veut dire ITL
infection tuberculeuse latente
quand envisager tx si TCT de plus de 5 mm
- VIH
- Médicaments immunosuppresseurs
- Contact récent avec TB+
quand envisager traitement si TCT entre 0 et 4 mm
- Enfant < 5 ans avec contact étroit
durée tx isoniazide pour ITL
9 mois
durée tx rifampicine pour ITL
4 mois
traitement tuberculose active en IRC
Éthambutol
Pyrazinamide
Amikacine
doivent être pris 3x/sem
précaution tx tuberculose en IH
faire attention avec pyrazinamide et isoniazide, on ne les donne probablement pas, mais peser les pours et les contres
tx tuberculose chez les enfants
Doses PLUS ÉLEVÉES
Toxicité visuelle ?
Toxicité auditive ?
- plus difficile à monitorer chez les jeunes enfants donc essaie de ne pas donner aminoside et ethambutol chez les très jeunes
quelle est la seule maladie à traitement obligatoire
TB active
coûts tx tuberculose
c’est gratuit
quoi faire avant de sortir de l’isolement respiratoire pour TB
3 frottis négatifs avant de lever l’isolement respiratoire
Suivi die durant l’hospitalisation, hebdomadaire en début de thérapie à domicile, jusqu’à q1mois vers la fin
- aucun symptômes
charge bacillaire tuberculose active
10^11
pourquoi les mycobactéries sont différentes
on une membrane d’acide mycolique pour se défendre contre pleins de choses et difficile à passer pour les antibios
cibles des antituberculeux
paroi cireuse qui est difficile à passer, donc bonne cible ou sinon on vise la réplication du matériel génétique
L’efficacité des antituberculeux repose sur quoi
le pic
pourquoi on combine les tx en tuberculose
possible que la tuberculose soit résistante d’emblé à l’isoniazide (1/1 000 000) ou la rifampicine (1/10 000 000),donc possible que dans pt il y a bcp de bactéries qui sont résistantes à l’état naturel, donc doit combiner les rx
signes et symptômes tuberculose active (8)
- toux chronique (commence sèche, puis creuse)
- fièvre
- sueur
- toux nocturnes
- hémoptysies
- douleurs thoraciques
- anorexie
- perte de poids
diagnostic tuberculose
va faire une culture d’expectoration et va faire un frotti et la colorer et on va les voir au microscope (permet d’avoir une suspicion, mais pourrait être une autre mycobactérie) et ensuite on fait une radiographie et on voit une cavité avec du liquide avec bcp de mycobactérie (si on a une cavité pulmonaire, tx plus long,
gold standard : culture et lorsque ça pousse on peut les voir, mais ça prend 8 semaines a faire pousser, donc trop long donc commence le tx avec une suspicion puis révise selon résultat de la culture
cible pyrazinamide
membrane cellulaire
type médicament pyrazinamide
promédicament
mécanisme résistance pyrazinamide
Réduction de l’affinité de la pyrazinamidase
E2 pyrazinamide
Hépatotoxicité (antiTb qui en fait le plus)
Hyperuricémie (fait tjrs aug, mais pas nécessairement de goutte, mais si aug pas, veut dire qu”il le prend pas)
dose pyrazinamide
20-25 mg/kg, max 2 g
cible éthambutol
Enzyme pour fabrication de la membrane cellulaire
mécanisme résistance éthambutol
Mutation du gène codant pour l’enzyme
E2 éthambutol
Acuité visuelle, surtout les couleurs
objectifs de tx tuberculose
1.Obtenir une guérison permanente de la maladie…
2. tout en évitant l’apparition d’une résistance médicamenteuse et …
3. de stopper la transmission de l’infection.
traitement en continu tuberculose
phase initiale : INH/RMP/PZA ± EMB* chaque jour x 2 mois
phase de continuation: INH/RMP chaque jour x 4 mois
durée totale :6 mois
traitement intermittent tuberculose
phase initiale : INH/RMP/PZA ± EMB* chaque jour (ou 5 fois/semaine) x 2 mois
Phase de continuation : INH/RMP 3 fois/semaine x 4 mois
durée totale : 6 mois
doit être pris sous supervision
pourquoi on peut rajouter de l’EMB en TB
on le donne jusqu’à temps qu’on sait qu’il est sensible à tous les autres rx, si culture montre pas de résistance, on l’arrête, si résistance, on continue
au Nunavik , extrêmement rare que résistance, donc pourrait ne pas donner EMB d’emblé surtout si problème hépatique
quel poids on utilise pour calculer dose TB
Doser selon le poids réel, sauf si obèse pour INH, PZA et EMB
poso ethambutol
15-20 mg/kg max 1,6g
quoi faire si hépatite avec rx tuberculose
- évaluation. AST/ALT/symptômes
- arrêter pyrazinamide, isoniazide et rifampicine (rifampicine rarement hépatotoxique, mais on va l’arrêter quand même juste pour être certain)
- traiter avec ethambutol, moxifloxacine, amikacin
- regarder si possible que l’hépatite soit d’une autre cause
- recommencer rifampicine, puis isoniazide si ça va bien (ne pas recommencer pyrazinamide)
cible moxifloxacine tuberculose
Gyrase de l’ADN mycobactérien
E2 moxifloxacin
Prolongation de l’intervalle QT
Rupture des tendons
cible amikacine
Liaison aux ribosomes
E2 amikacine
Néphrotoxicité
Toxicité auditive
administration amikacine
IM ou IV
gestion arthralgies avec pyrazinamide
Vérifier l’acide urique. Si très élevé, considérer l’arrêt ou le remplacement du pyrazinamide.
gestion achromatopsie avec ethambutol
Effet relié à la dose. Vérifier s’il y a une erreur de dosage ou une insuffisance rénale. Consulter ophtalmologie. Envisager de cesser ou remplacer l’éthambutol
Quelle est l’utilité particulière de la pyrazinamide ? Quels sont les principaux avantages qui justifient son utilisation?
permet la stérilisation ; permet de diminuer la durée totale du traitement de 9 mois à 6 mois.
Quelle est l’utilité particulière de l’éthambutol ? Quels sont les principaux avantages qui justifient son utilisation?
: On utilise l’éthambutol comme 4e agent à l’amorce de la thérapie, dans l’attente de l’obtention des résultats des cultures de sensibilité. S’il s’avérait que la souche de tuberculose soit résistante à l’un ou l’autre des trois autres antituberculeux (INH, RMP ou PZA), la prise d’EMB aurait augmenté les chances qu’il y ait au moins 3 agents efficaces durant cette période d’attente des résultats de culture, ce qui est nécessaire pour éviter le développement de résistance
quels rx antituberculeux demandent un suivi des enzyme hépatiques
- isoniazide
- rifamycines
- pyrazinamide
quels rx antituberculeux demande un suivi de le créatinine
- éthambutol
- pyrazinamide
quels rx antituberculeux demande un suivi de l’acide urique
- éthambutol
- pyrazinamide
quels rx antituberculeux demande un suivi de la formule sanguine
rifamycines
quel rx antituberculeux demande un suivi de la vision
éthambutol
Classez les médicaments suivants en ordre croissant de probabilité de développement spontané de mutation de résistance du Mycobacterium tuberculosis : rifampicine, isoniazide
Rifampicine 1 sur 107 à 108.
Isoniazide 1 sur 106.
Quels antituberculeux doivent être ajustés si la clairance de la créatinine d’un patient est 25 mL/min?
Éthambutol et pyrazinamide : on préfère garder les mêmes doses, mais augmenter l’intervalle posologique (3 fois par semaine) afin d’atteindre un pic élevé et maximiser la pénétration.
au combien de temps faire suivi FSC, AST/ALT, acide urique et créat avec tx TB
Formule sanguine complète Avant le traitement, quelques fois par semaine pendant l’hospitalisation, ensuite 1 fois par semaine pour 1 mois, ensuite 1 fois par mois.
au combien de temps faire suivi acuité visuelle avec éthambutol
Au début et ensuite 1 fois par mois
Classez les antituberculeux majeurs en ordre décroissant d’hépatotoxicité.
Pyrazinamide > Isoniazide > Rifamycines > Ethambutol
