UA 1 Flashcards
facteurs de risque hospitalisation covid
- âge avancé
- vaccination inadéquate
- nombre de co-morbidités
quels sont les phases de l’infection par COVID
- phase virale
- phase inflammatoire
quels sont les options thérapeutiques pour le tx de la COVID
- paxlovid (ritonavir/nirmatrevir)
- remdésivir (tx en IV)
quels sont les critères de base pour prescrire un tx COVID
- 18 ans et plus
- Si grossesse ou adolescent de 40 kg et plus : situation exceptionnelle à discuter avec un spécialiste en médecine materno-fœtale ou en infectiologie pédiatrique * Infection SRAS-CoV-2 confirmée (TAAN ou test antigénique rapide)
- Symptômes légers à modérés depuis ≤ 5 jours (pour nirmatrelvir / ritonavir) ou ≤ 7 jours (pour remdésivir)
- Non hospitalisée en raison de la COVID-19
quels sont les pt à risque élevé de complications COVID et quoi faire
- pt immunosupprimé sévère
prescrire un antiviral
quels sont les pt à risque modéré de complications COVID et quoi faire
- pt de 60 ans et plus, après évaluation du risque individuel tenant compte de l’âge, de l’immunité et du nombre de maladies ou de conditions concomitantes qui augmentent le niveau de risque
- on envisage un tx antiviral
quels sont les pt à risque faible de complications COVID et quoi faire
- Moins de 60 ans, après évaluation du risque individuel tenant compte de l’âge, de l’immunité et du nombre de maladies ou de conditions concomitantes qui augmentent le niveau de risque
- au cas par cas, on pourrait proposer
quels sont les conditions qui peuvent augmenter le risque de complication de la COVID (9)
- Hémoglobinopathie
- Insuffisance rénale chronique
- Insuffisance hépatique chronique
- Obésité (risque accru avec IMC ≥ 35)
- Diabète (risque accru si non contrôlé)
- Hypertension artérielle avérée (risque accru si non contrôlée)
- Maladie cardiovasculaire athérosclérotique
- Insuffisance cardiaque de classe fonctionnelle NYHA II à IV
- Maladie pulmonaire chronique (p.ex. MPOC, asthme sévère)
quels sont les pt qui sont considérés immunosupprimés pour la COVID
- chimio
- greffe d’organe
- prednisone de pllus de 20 mg pendant plus de 3 semaines
présentation clinique COVID légère (11)
- fièvre
- toux
- malaise
- mal de gorge
- maux de tête
- nausées
- vomissements
- diarrhées
- douleurs musculaires
- perte d’odorat
- dysgueusie
présentation clinique COVID modérée
- atteinte des voies respiratoire inférieures
- sat de plus de 94%
présentation clinique COVID sévère
- sat inférieure à 94%
- FR de plus de 30/min
- infiltrats pulmonaires
présentation clinique COVID critique (6)
- détresse respiratoire aigue
- choc septique
- dysfonctionnelle cardiaque
- réponse inflammatoire exagérée
- exacerbations des co-morbidités
- atteinte d’un ou plusieurs organes
signaux d’alarme COVID (11)
-Altération de l’état de conscience/confusion
-Tachypnée
- Battements des ailes du nez chez le bébé
- Tirage intercostal et/ou sus-sternal
- Cyanose (pâleur de la peau)
- Trouble d’élocution en raison de la dyspnée
- Diaphorèse
- Râles/ronchis
- Hyperventilation
- Utilisation des muscles accessoires (du cou, des épaules, de l’abdomen) pour respirer
- Sifflements (wheezing)
pourquoi l’immunothérapie COVID ne fonctionne pas bien
anticorps monoclonaux inhibe la liaison protéinique sur la spike proteins mais comme bcp de mutations, anticorps perdent leur efficacité
mécanisme d’action antiviraux en COVID
antiviraux agissent intracellulaire pour empêcher la réplication de l’ARNm donc pas de perte d’efficacité malgré mutation
poso paxlovid
3 cos BID x5j
E2 paxlovid
altération du goût
quand faire un suivi covid
après 48h
différence signes et symptômes entre covid et influenza
covid a :
Anosmie, dysgueusie
Consulter si: fièvre, toux, difficulté
respiratoire
différence entre covid et influenza pour délais des tx
influenza : 1-4j, mais peut être plus long
covid : 2-14j, généralement 5j
différence entre covid et influenza pour contagion
influenza : 1-4j mais peut être plus long
covid : 2j avant symptômes, 10j après
différence entre covid et influenza pour population à risque de complications
influenza : jeunes enfants
en commun : personnes âgées, comorbidités, femmes enceintes
différence entre covid et influenza pour les complications
en commun : Pneumonie, insuffisance respiratoire,
ARDS, sepsis, IM, MODS, réaction
inflammatoire systémique,
surinfections
influenza : toux persistante
covid: embolies, syndrome inflammatoire pédiatrique multisystémique
nomenclature de l’influenza
selon l’haemagglutinin et neuraminidase
dérive antigénique influenza
petit changement du neuraminidase
mutation antigénique en influenza
un changement majeur dans les protéines de surface
pathophysio de l’influenza
virus rentre au niveau respiratoire dans les bronchioles et se fixe aux cellules épithéliales sur les bronchioles et rentre dans la cellule
- va insérer son ARN dans le cytoplasme pour utiliser la cellule pour créer des protéines pour faire l’enveloppe du virus pour qu’il puisse de propager un peu partout
transmission influenza
- La transmission se fait principalement par gouttelettes (toux, éternuements), selon la meilleure évidence
- La dose infectieuse est de 10-100x plus faible par l’inhalation de fines gouttelettes que par écoulements nasaux
- Considérations importantes pour la prévention de la transmission (ex. : masques, lavage des mains)
signes et symptômes grippe
- Apparition soudaine de :
- Fièvre (en général > 38.5 °C)
- Toux (sèche)
- Et un des suivants:
- Mal de gorge
- Arthralgie
- Myalgie
- Prostration ou fatigue extrême
- Frissons et/ou sueurs
- Mal de tête
- Malaise pouvant être grave et persistant
- Douleurs rétrosternales
- Photophobie
- Troubles oculaires
- Enfants
- Symptômes gastro-intestinaux
- Personnes âgées:
- Toux parfois tardive
- Fièvre parfois absente
quand faire un suivi après début tx influenza
48h
pts à risque de complications influenza (18)
-Asthme
- Conditions neurologiques
- Anémie falciforme
- MPOC
- Maladies hépatiques
- Immunosuprimées
- Insuffisance cardiaque
- Désordes métaboliques
- AVC
-Maladie coronarienne
- IMC > 40
- > 65 ans
-Maladies rénales
- < 19 ans et aspirine chronique
- Enfants <2 ans
- Femmes enceintes
- Autochtones
- CHSLD
quand donner Oseltamivir
- Administrer en moins de 48 heures après l’apparition des symptômes
- Peut administrer jusqu’à 96 heures
- Recommandé comme agent de première ligne pour le traitement de l’influenza
- Activité systémique probablement préférable en prophylaxie
Personnes susceptibles de recevoir un traitement antiviral influenza (9)
- Enfant âgé de moins de 2 ans (les enfants âgés de 6 mois ou moins sont plus à risque de complications)
- Personne âgée en bonne santé de 75 ans et plus
- Résident d’un centre d’hébergement, de soins de longue durée ou d’une ressource intermédiaire
- Personne qui présente une maladie chronique ou une condition nécessitant un suivi médical régulier (p.ex., maladie cardiaque, pulmonaire, rénale, hépatique, hématologique, neurologique, cancer, immunosuppression, obésité importante (IMC ≥ 40))
- Enfant et adolescent (âgé de moins de 18 ans) sous traitement prolongé à l’acide acétylsalicylique
- Femme enceinte en bonne santé au 2e ou au 3e trimestre
- Personne qui vit dans les communautés éloignées ou isolées
- Personne qui vit sous le même toit qu’une personne à risque de complications de l’influenza ou qui prend soin d’elle à domicile
- Personne hospitalisée aux soins intensifs, les personnes très immunosupprimées (p.ex. les receveurs d’une allogreffe ou d’une greffe pulmonaire), les personnes avec pneumopathies sévères ou les personnes avec comorbidités multiples sont à très hauts risque de complications
quand donner antiviral pour influenza si signes et symptômes depuis moins de 48h
influenza peu sévère ou sans complications chez ses patients :
- Adultes < 75 ans
- Aidant naturel
- Enfants avec facteur de risque
quand donner antiviral pour influenza si signes et symptômes depuis moins de 5j
influenza peu sévère ou sans complications chez ses patients :
- Adultes > 75 ans
- Patients à très haut risque
- Soins intensifs
si pt avec influenza modérément sévère ou symptômes progressifs ou avec complications, quoi faire
commercer antiviral si signes et symptômes de moins de 5j, puis envoyer à l’urgence
si pt avec influenza qui habite en CHSLD, en hébergement ou en ressource intermédiaire, quand donner antiviral
commencer antiviral du moins de 5 j peu importe la sévérité
quand donner zanamivir
Zanamivir à préconiser pour influenza type B, présente un profil d’innocuité moins favorable vu l’administration par inhalation, non recommandé pour les enfants de moins de 7 ans
efficacité oseltamivir
Diminution de l’hospitalisation
Diminution de la durée des symptômes (1,5 jour)
E2 oseltamivir
- nausées
- vomissements
- peut diminuer l’immunogénicité vaccinale
particularité prise oseltamivir
prendre avec nourriture
oseltamivir grossesse
- Patients haut risque
- Traiter dans tous les trimestres dès l’apparition des symptômes
- Innocuité non établie dans les études cliniques (quelques données suggérant sécuritaire et non tératogène)
quels sont les antiviraux qui peuvent être utilisé en influenza type A et B
- oseltamivir
- zanamivir
quels sont les antiviraux qui peuvent être utilisé en influenza type A seulement
amantadine
quand ajuster l’oseltamivir
en bas de 60 mL/min en traitement influenza
poso oseltamivir pour le tx
75 mg PO BID x 5 jours
poso oseltamivir pour prophylaxie pre-exposition
Indication non reconnue
75 mg PO QD jusqu’à la fin de l’épidémie (jusqu’à 6 semaines)
poso oseltamivir pour prophylaxie post-exposition
- 75 mg PO QD x 7-10 jours
- Initier < 2 jours après exposition
- Si cas index est personne agée : 75 mg PO QD x 7-14 jours
Avec nourritrure
Ajuster en IR
administration zanamivir
en inhalateur
effet ritonavir sur les cytochromes et les transporteurs
inhibiteur :
- 3A4 et 3A5 majoritairement
- 2D6
- P-gp
- OATP1B1
- OATP1B3
- BCRP
inducteur :
- 1A2
- 2C9
- 2C19
- 2B6
- UGT
mais effet inducteur ne se voit pas avec paxlovid
effet nirmatrelvir sur les cytochromes et les transporteurs
inhibiteur :
- 3A4
- p-gp
- OATP1B1
type d’inhibiteur ritonavir et effet
inhibiteur suicide (irréversible) = Persistance= de l’inhibition CYP3A4 pour 3 à 7 jours après arrêt
après combien de jours après la fin du paxlovid on peut considérer que l’inhibition du 3A4 est terminée
3 jours après arrêt du paxlovid chez les jeunes et chez les plus de 70 ans , on peut être plus prudent et considérer 5 jours
quoi faire si pt doit prendre paxlovid et pt prend un inducteur puissant de 3A4 ou p-gp
recommander un autre option que paxlovid,car effet d’induction prend 10-14 j à partir donc peut pas juste changer tegretol pour divalproex
quels sont les différentes options pour gérer une interaction avec paxlovid
- proposer une solution de rechange au paxlovid
- arrêt temporaire du médicament concomitant
- ajustement posologique du médicament concomitant
- remplacer le médicament concomitant
- suivi sans modifications
quand proposer une solution de rechange au paxlovid lors d’interactions
Interactions trop sévères (index thérapeutique étroit) ou présence d’inducteurs métaboliques
P.ex.
- fentanyl (↑ ASC 174%)
- Antiarrythmiques
- Immunosuppresseurs (ex, tacrolimus)
quand faire un arrêt temporaire du médicament concomitant lors d’interaction avec paxlovid
Peu d’impact si arrêt x 8 jours (ou possibilité de retarder tx)
P.ex.
- statines
- antinéoplasiques IV
quand faire un ajustement posologique du médicament concomitant lors d’interaction paxlovid
Effets indésirables pourrait être trop importants, mais pas contreindication
P. ex.
- haute dose amlodipine
- tamsulosin
quand remplacer le médicament concomitant lors d’interactions avec paxlovid
Effets indésirables pourrait être trop importants, doit continuer traitement et/ou ajustement poso. difficile
P. ex.
- salmétérol à formotérol, ou salbutamol q 6h
quand faire un suivi sans modifications lors d’interaction avec paxlovid
Effets indésirables possibles mais aura peu d’impact sur courte période, ou prise faible dose
P. ex.
- beta-bloquant
- citalopram
paxlovid et rivaroxaban
contre-indication car Xarelto passe par 3A4
solutions :
- Cesser rivaroxaban? (p.ex. FA/faible CHADS, thrombophlébite ≥ 6mois sans récidive)
- HFPM
- Choisir apixaban ou edoxaban à demi-dose
paxlovid et apixaban et edoxaban
Cesser agent?
ou
↓ 50% dose apixaban ou edoxaban
ou
HFPM
paxlovid et dabigatran
solution interaction :
↓dose 150mg BID à110 mg BID (ou 75 mg BID si IR modéré)
HFPM
paxlovid et Coumadin
Maintenir warfarine (+ suivi INR; +/- ajustement posologique)
Solution rechange - HFPM
interaction moins importante car agit seulement sur la R-warfarine et non la S-warfarine
quels antiplaquettaires n’ont pas de problèmes avec le paxlovid
- ASA
- dipyridamole
- prasugrel
ticagrelor et paxlovid
CI car risque de saignement +++
clopidogrel et paxlovid
- ajustement du tx requis
- ↓ 69% métabolite actif
- ↓ l’effet antiplaquettaire
- ↓ du métabolite actif du clopidogrel
- conduit à une inhibition insuffisante de l’agrégation plaquettaire chez 44% des patients traités par clopidogrel et ritonavir
- ≤ 6 semaines post-tuteur – mieux de changer pour prasugrel
- si ça fait longtemps qu’il le prend, on peut garder pareil
rosu et paxlovid
Cesser x 8 jours ou diminuer dose
- Aviser pt de surveiller pour myalgies
paxlovid et salmétérol
Appeler md pour changer pour formotérol ou salbutamol régulier ou cesser temporairement
aripiprazole et paxlovid
Diminuer dose de 50% x 8 jours
trazodone et paxlovid
Diminuer dose de 50% x 8 jours
fluticasone et paxlovid
suivi seulement par interaction considérée comme non cliniquement significative pour 5 jours
