Typfall 7 och 8 kirurgi Flashcards
Fredrik Zetterström, 28 år, är en tidigare väsentligen frisk, medicinfri, ensamstående, feströkande
man, som arbetar som byggnadsarbetare. Han inkommer till kirurgakuten en söndag kväll där du är jourhavande AT-läkare. Fredrik har sedan igår kväll haft rejält ont framför allt upptill i buken. Han har mått illa och kräkts ett par gånger efter att ha stoppat fingrarna i halsen. Avföring och miktion har varit normala, frånsett att urinen varit koncentrerad idag. Smärtan är ihållande, oberoende av läge och kom relativt plötsligt då han låg och tittade på tv.
Status
- Allmäntillstånd: Smärtpåverkad, ligger helst still på rygg på britsen, svettpärlor i pannan. Anikterisk (ej gul), perifert kompenserad.
- Temp: 37,5 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm, 95/minut, inga biljud.
- Blodtryck: 145/70 mmHg
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Andningsfrekvens 12/min. Saturation 100% på rumsluft.
- Buk: Vältränad. Enstaka normala tarmljud. Kraftigt ömmande i epigastriet, där du funderar på om det kan vara en lokal peritonit.
- Per rectum: Slät slemhinna, prostata jämn, ingen feces eller blod på handsken
Ytterligare frågor till Fredrik?
- Uppgifter om intag av NSAID, alkoholintag/alkoholvanor, rökning, tidigare episoder med buksmärtor, smärtkaraktär, feber/frossa/hosta
Fredrik Zetterström, 28 år, är en tidigare väsentligen frisk, medicinfri, ensamstående, feströkande
man, som arbetar som byggnadsarbetare. Han inkommer till kirurgakuten en söndag kväll där du är jourhavande AT-läkare. Fredrik har sedan igår kväll haft rejält ont framför allt upptill i buken. Han har mått illa och kräkts ett par gånger efter att ha stoppat fingrarna i halsen. Avföring och miktion har varit normala, frånsett att urinen varit koncentrerad idag. Smärtan är ihållande, oberoende av läge och kom relativt plötsligt då han låg och tittade på tv.
Status
- Allmäntillstånd: Smärtpåverkad, ligger helst still på rygg på britsen, svettpärlor i pannan. Anikterisk (ej gul), perifert kompenserad.
- Temp: 37,5 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm, 95/minut, inga biljud.
- Blodtryck: 145/70 mmHg
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Andningsfrekvens 12/min. Saturation 100% på rumsluft.
- Buk: Vältränad. Enstaka normala tarmljud. Kraftigt ömmande i epigastriet, där du funderar på om det kan vara en lokal peritonit.
- Per rectum: Slät slemhinna, prostata jämn, ingen feces eller blod på handsken
Diagnosförslag?
- Ulcus, gallstensanfall, pankreatit, hjärtinfarkt, basal pneumoni. Om rökare/äldre/kärlsjuk patient kan även aortadissektion eller rupturerat aortaaneurysm vara differentialdiagnoser
Fredrik Zetterström, 28 år, är en tidigare väsentligen frisk, medicinfri, ensamstående, feströkande
man, som arbetar som byggnadsarbetare. Han inkommer till kirurgakuten en söndag kväll där du är jourhavande AT-läkare. Fredrik har sedan igår kväll haft rejält ont framför allt upptill i buken. Han har mått illa och kräkts ett par gånger efter att ha stoppat fingrarna i halsen. Avföring och miktion har varit normala, frånsett att urinen varit koncentrerad idag. Smärtan är ihållande, oberoende av läge och kom relativt plötsligt då han låg och tittade på tv.
Status
- Allmäntillstånd: Smärtpåverkad, ligger helst still på rygg på britsen, svettpärlor i pannan. Anikterisk (ej gul), perifert kompenserad.
- Temp: 37,5 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm, 95/minut, inga biljud.
- Blodtryck: 145/70 mmHg
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Andningsfrekvens 12/min. Saturation 100% på rumsluft.
- Buk: Vältränad. Enstaka normala tarmljud. Kraftigt ömmande i epigastriet, där du funderar på om det kan vara en lokal peritonit.
- Per rectum: Slät slemhinna, prostata jämn, ingen feces eller blod på handsken
Vidare handläggning på akuten?
- ”Akut pankreatitkontroller” – ex kontroll av saturation, andningsfrekvens, puls, blodtryck, timdiures, smärta x 6 samt kontroller av P-Glukos.
- Blodprovstagning, smärtlindring (morfin 2,5 mg iv) och kopplar en liter Ringeracetat iv.
o Blodstatus, CRP, el-status (inklusive kreatinin), P-glukos, leverprover och amylas
Fredrik Zetterström, 28 år, är en tidigare väsentligen frisk, medicinfri, ensamstående, feströkande
man, som arbetar som byggnadsarbetare. Han inkommer till kirurgakuten en söndag kväll där du är jourhavande AT-läkare. Fredrik har sedan igår kväll haft rejält ont framför allt upptill i buken. Han har mått illa och kräkts ett par gånger efter att ha stoppat fingrarna i halsen. Avföring och miktion har varit normala, frånsett att urinen varit koncentrerad idag. Smärtan är ihållande, oberoende av läge och kom relativt plötsligt då han låg och tittade på tv.
Status
- Allmäntillstånd: Smärtpåverkad, ligger helst still på rygg på britsen, svettpärlor i pannan. Anikterisk (ej gul), perifert kompenserad.
- Temp: 37,5 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm, 95/minut, inga biljud.
- Blodtryck: 145/70 mmHg
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Andningsfrekvens 12/min. Saturation 100% på rumsluft.
- Buk: Vältränad. Enstaka normala tarmljud. Kraftigt ömmande i epigastriet, där du funderar på om det kan vara en lokal peritonit.
- Per rectum: Slät slemhinna, prostata jämn, ingen feces eller blod på handsken
När du kommit ut efter att ha undersökt en annan patient påtalar sjuksköterskan vid disken att Fredrik klagar på fortsatta smärtor och att blodproverna är klara.
Vilket prov saknas?
- Pancreas-amylas
- Troponiner kan iofs vara viktigt också
Fredrik Zetterström, 28 år, är en tidigare väsentligen frisk, medicinfri, ensamstående, feströkande
man, som arbetar som byggnadsarbetare. Han inkommer till kirurgakuten en söndag kväll där du är jourhavande AT-läkare. Fredrik har sedan igår kväll haft rejält ont framför allt upptill i buken. Han har mått illa och kräkts ett par gånger efter att ha stoppat fingrarna i halsen. Avföring och miktion har varit normala, frånsett att urinen varit koncentrerad idag. Smärtan är ihållande, oberoende av läge och kom relativt plötsligt då han låg och tittade på tv.
Status
- Allmäntillstånd: Smärtpåverkad, ligger helst still på rygg på britsen, svettpärlor i pannan. Anikterisk (ej gul), perifert kompenserad.
- Temp: 37,5 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm, 95/minut, inga biljud.
- Blodtryck: 145/70 mmHg
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Andningsfrekvens 12/min. Saturation 100% på rumsluft.
- Buk: Vältränad. Enstaka normala tarmljud. Kraftigt ömmande i epigastriet, där du funderar på om det kan vara en lokal peritonit.
- Per rectum: Slät slemhinna, prostata jämn, ingen feces eller blod på handsken
När du kommit ut efter att ha undersökt en annan patient påtalar sjuksköterskan vid disken att Fredrik klagar på fortsatta smärtor och att blodproverna är klara.
Fredrik berättar att morfinet han fick tog bort den värsta smärtan, men att det fortfarande gör rejält ont. Sjuksköterskan kommer in och berättar att amylas-värdet som du bad henne komplettera blodprovsanalyserna med är förhöjt och visar 46 (ref 0,5-1,1 µkat/L). Eftersom diagnosen (akut pancreatit) nu är klar ringer du röntgenavdelningen och avbokar den DT buk du beställt. Fortsatt handläggning?
- Utredning för att leta genes vid akut pankreatit
o Alkoholanamnes i första hand
Du konstaterar att Fredrik (som är cirkulatoriskt stabil) har en akut pankreatit och lägger in honom på avdelningen med ”pankreatitkontroller”. Det framkommer att Fredrik druckit en del alkohol under fredagskvällen och misstanken är att det rör sig om en alkoholutlöst pankreatit. Vilka ordinationer ger du avseende övervakning under natten?
- ”Akut pankreatitkontroller” – ex kontroll av saturation, andningsfrekvens, puls, blodtryck, timdiures, smärta x 6 samt kontroller av P-Glukos.
Akut pancreatit
Om Fredrik förnekat alkoholintag, vilka andra möjliga orsaker till hans pankreatit skulle vara aktuella att utreda?
- Ultraljud gallvägar (gallsten?) (fastande för utspänd gallblåsa), calcium/calciumjon, triglycerider, läkemedel som kan ge akut pankreatit, virus, skorpionbett
- Om ingen rimlig genes identifieras – överväg snar uppföljning med DT eller MR pankreas (Anatomisk variant? Tumör?), kontroll av IgG4 (autoimmun pankreatit?). Post-ERCP (diklofenak post op)
Akut pancreatit
Fredrik förbättras relativt snabbt, CRP stiger som högst till 98 mg/L och sjunker sedan. Redan efter ett par dagar mår han så pass bra att han kan skrivas hem. När du skriver ut honom från avdelningen är han lite orolig och undrar om det han drabbats av (akut pancreatit) kan komma tillbaka, ge några bestående skador eller om det är något särskilt han ska tänka på framöver. Vad svarar du på Fredriks frågor?
- Helt avstå från alkohol i framtiden
o Det finns inga säkra nivåer av alkoholintag vad gäller risk att utveckla en ny pankreatit, men epidemiologiska studier av alkoholutlösta pankreatiter talar för att det är större risk med starksprit än med öl och vin, och att berusningsdrickande utgör en större risk (”brännvinsbältet”).
Vad ska göras på en gallstensutlöst pankreatit före hemgång?
- Kolecystektomi för att förebygga recidiv.
Akut pancreatit
Vad gäller riskerna för senkomplikationer är de små vid en mild akut pankreatit, som Fredriks pankreatitepisod klassificeras som. Ju svårare pankreatit desto större risk för komplikationer, t ex?
- Pseudocystor med eller utan infektion, infekterade nekroser, pseudoaneurysm, duodenalstenoser och resttillstånd i form av diabetes och/eller exokrin insufficiens.
Riskfaktorer vad gäller att utveckla svår akut pankreatit?
- Hög ålder, fetma, organsvikt, njursvikt.
Det mest etablerade systemet för klassifikation är den reviderade Atlantaklassifikationen som delar in de akuta pankreatiterna i:
- Mild - Ingen organsvikt. Inga lokala komplikationer.
- Medelsvår - Med organsvikt <48 tim och/eller lokala komplikationer
- Svår - med organsvikt >48 tim +/- lokala komplikationer (pankreasnekros, abscess eller pseudocysta)
Hur ska vi tänka kring CRP-värde och pancreatit?
- Bästa laboratorieprovet att följa. CRP >150mg/L 48 tim efter symtomdebut har hög specificitet för medelsvår/svår pankreatit. Om CRP sjunkit, för att sedan börja stiga igen bör infektionskomplikation misstänkas.
- Säger bäst om det är allvarlig eller inte
Erika Sundström, 39 år, har lindrig astma och har genomgått öppen appendektomi vid 12 års ålder. I
övrigt har hon varit frisk. I förmiddags genomgick Erika elektiv laparoskopisk kolecystektomi. Indikationen för operationen var upprepade svåra gallstensanfall. Du hörde vid lunchen idag av kollegan som opererat att det varit en besvärligare operation än förväntat på grund av ärrbildningar, som efter genomgången kolecystit. Nu är klockan 17.30 och avdelningssjuksköterskan ber dig som är kvällsjour komma förbi avdelningen eftersom Erika inte mår bra. Erika ligger stilla i sängen (vill inte reta peritoneum) och klagar över smärtor i hela magen med utstrålning mot ryggen.
Status
- AT: Lite blek, trött och tagen, smärtpåverkad. Kallsvettig.
- Temp: 37,8 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm 110/min, inga bi- eller blåsljud.
- Blodtryck: 110/76 mmHg
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt.
- Buk: Sparsamt med normala tarmljud. Små blodfläckar på förbanden. Diffust ömmande vid palpation.
I bakhuvudet ekar en av dina handledares ord: ”När en nyopererad patient inte mår bra är det en
postoperativ komplikation tills motsatsen är bevisad!”
Tänkbara orsaker?
- Blödning, galläckage
- Iatrogen tarmskada, lungemboli, djup ventrombos, aspirationspneumoni, sårinfektion
Erika Sundström, 39 år, har lindrig astma och har genomgått öppen appendektomi vid 12 års ålder. I
övrigt har hon varit frisk. I förmiddags genomgick Erika elektiv laparoskopisk kolecystektomi. Indikationen för operationen var upprepade svåra gallstensanfall. Du hörde vid lunchen idag av kollegan som opererat att det varit en besvärligare operation än förväntat på grund av ärrbildningar, som efter genomgången kolecystit. Nu är klockan 17.30 och avdelningssjuksköterskan ber dig som är kvällsjour komma förbi avdelningen eftersom Erika inte mår bra. Erika ligger stilla i sängen (vill inte reta peritoneum) och klagar över smärtor i hela magen med utstrålning mot ryggen.
Status
- AT: Lite blek, trött och tagen, smärtpåverkad. Kallsvettig.
- Temp: 37,8 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm 110/min, inga bi- eller blåsljud.
- Blodtryck: 110/76 mmHg
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt.
- Buk: Sparsamt med normala tarmljud. Små blodfläckar på förbanden. Diffust ömmande vid palpation.
I bakhuvudet ekar en av dina handledares ord: ”När en nyopererad patient inte mår bra är det en
postoperativ komplikation tills motsatsen är bevisad!”
Hur vill du gå vidare?
- Öppna upp henne inom 2 h, ge vätska så länge, smärtstilla
o DT (kommer bara fördröja)
Vad visar bilden?
- Clipsen efter förslutning av ductus cysticus och a. cystica som lyser vitt. Kring levern ses rikligt med fri vätska
Erika Sundström, 39 år, har lindrig astma och har genomgått öppen appendektomi vid 12 års ålder. I
övrigt har hon varit frisk. I förmiddags genomgick Erika elektiv laparoskopisk kolecystektomi. Indikationen för operationen var upprepade svåra gallstensanfall. Du hörde vid lunchen idag av kollegan som opererat att det varit en besvärligare operation än förväntat på grund av ärrbildningar, som efter genomgången kolecystit. Nu är klockan 17.30 och avdelningssjuksköterskan ber dig som är kvällsjour komma förbi avdelningen eftersom Erika inte mår bra. Erika ligger stilla i sängen (vill inte reta peritoneum) och klagar över smärtor i hela magen med utstrålning mot ryggen.
Status
- AT: Lite blek, trött och tagen, smärtpåverkad. Kallsvettig.
- Temp: 37,8 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm 110/min, inga bi- eller blåsljud.
- Blodtryck: 110/76 mmHg
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt.
- Buk: Sparsamt med normala tarmljud. Små blodfläckar på förbanden. Diffust ömmande vid palpation.
Vidare åtgärder?
- Akut Ultraljudsled inläggning av dränage, där det tömmer sig gallfärgad vätska och därefter beställs ERCP (för stentinläggning). (Man kan också tänka sig en akut relaparoskopi med lavage, anläggande av dränage och om möjligt förslutning av cysticusstumpen). Antibiotika.
Vilken undersökning/åtgärd är det? Vad är syftet med den?
- ERCP som visar läckage från cysticusstumpen. En sfinkterotomi gjordes och plaststent lades in i ductus choledochus
