Ortopedi typfall 3 och 4 Flashcards
Anders Ekström, 45 år
Anländer kraftigt smärtpåverkad i ambulans till akutmottagningen. Läkare tillkallas till akutrummet. Anders arbetar som brandman. Han berättar att han fallit och tagit emot sig med höger hand i samband med innebandyspel på jobbet. Efter fallet har det gjort väldigt ont från axelleden, trots att han av ambulanspersonal fått injektion morfin intravenöst. Läkaren noterar att Anders håller armen tätt intill kroppen och försöker röra den så lite som möjligt.
Vilka diagnoser är mest troliga?
- Axelluxation (främre på bilden), oftast män
o Bakre 5 % - AC (Akromioklavikularleds)-luxation och/eller -instabilitet
- Rotatorcuffskada utan axelluxation
- Proximal humerusfraktur och/eller fraktur på tuberculum majus
Anders Ekström, 45 år
Anländer kraftigt smärtpåverkad i ambulans till akutmottagningen. Läkare tillkallas till akutrummet. Anders arbetar som brandman. Han berättar att han fallit och tagit emot sig med höger hand i samband med innebandyspel på jobbet. Efter fallet har det gjort väldigt ont från axelleden, trots att han av ambulanspersonal fått injektion morfin intravenöst. Läkaren noterar att Anders håller armen tätt intill kroppen och försöker röra den så lite som möjligt
Vilka åtgärder vidtar läkaren lämpligen härnäst?
- Anamnes
o Ålder? Kön? Aktivitetsgrad och nivå? Antal riktiga luxationer? Instabilitetsbesvär med eller utan smärta? Spontana luxationer? - Status
o Inspektion (framträdande acromion), symmetri?
o Palpation (grop där caput humeri vanligen ska sitta)
o Rörlighet (försök till rörlighet kan ge smärta)
o Apprehension test positivt
o Relocation test (hand på framsida axel vid positivt apprehension test och patienten blir lättad)
o Distalstatus inklusive sensibilitet eftersom kärl- och nervskador inte är ovanligt - Slätröntgen axel
När ska man röntga vid axelluxationer egentligen?
- Röntgenundersökning är nödvändigt vid förstagångsluxationer för att dokumentera skador och utesluta differentialdiagnoser men är inte alltid nödvändigt vid recidiverande axelledsluxationer.
Vad visar bilden?
Axelluxation fram
Anders Ekström, 45 år
Anländer kraftigt smärtpåverkad i ambulans till akutmottagningen. Läkare tillkallas till akutrummet. Anders arbetar som brandman. Han berättar att han fallit och tagit emot sig med höger hand i samband med innebandyspel på jobbet. Efter fallet har det gjort väldigt ont från axelleden, trots att han av ambulanspersonal fått injektion morfin intravenöst. Läkaren noterar att Anders håller armen tätt intill kroppen och försöker röra den så lite som möjligt.
Lokalstatus höger axel: Vid inspektion framträder acromion väldigt tydligt och vid palpation känns det som en liten grop där caput humeri vanligen kan palperas. Försök till rörelse i axelleden utlöser kraftig smärta. Distalstatus inklusive n.axillaris utan anmärkning. Efter ytterligare smärtlindring skriver läkaren remiss för röntgenundersökning av höger axelled.
Vilka åtgärder vidtar läkaren lämpligen härnäst?
- Gärna avslappnande och smärthämmande medicinering (t ex i.v. diazepam och morfin). Att lägga lokalbedövning (t ex xylocain) i leden kan ge ytterligare smärtlindring
- Repositionering. Stimsons metod. Metoden kräver att patienten kan ligga på mage en längre stund. Patienten ska ligga på mage med armen hängande utanför britsen. Runt patientens handled fästs en tyngd på 3–5 kg. Ett alternativ är att läkaren drar i armens längsriktning. Efter 10–20 minuter, när skuldermuskulaturen har blivit tillräckligt avslappnad, glider ledhuvudet spontant tillbaka i ledpannan. Metoden är tidskrävande men skonsam för patienten.
- Kochers metod (bilden). Metoden kan utföras med patienten sittande eller liggande. Alla rörelser ska utföras långsamt och kontrollerat. Armen placeras intill sidan av kroppen och armbågen flekteras till 90°. Därefter utåtroteras armen långsamt till dess motstånd uppstår. Behåll utåtrotationen och lyft överarmen framåt–inåt över patientens bröst. Slutligen inåtroteras armen så att handen placeras på motsatt axel, varpå ledhuvudet förhoppningsvis glider tillbaka in i ledpannan.
Anders med en axelluxation
Läkaren ordinerar Morfin 10 mg iv. och Stesolid 5 mg iv. Anders får sedan lägga sig på mage med den luxerade högerarmen hängande utanför britsen med en tyngd fastlindad kring underarmen. Efter 10 minuter noteras att muskulaturen är mer avslappnad. Med hjälp av en assistent som håller emot med draglakan och en som trycker scapula medialt segdrar läkaren ytterligare i den hängande överarmen samtidigt med lätt utåtrotation varpå luxationen hävs. Förnyad kontroll av distalstatus görs utan att något avvikande framkommer. Kontrollröntgen beställs
Syns något avvikande på bilden?
Möjligtvis en Bankartskada
Ingen Hill-Sachs som på denna bild
Vilken patologi kan förekomma vid luxationer?
- Bankart-skada. Nästan alla främre axelluxationer medför en akut slitskada där labrum glenoidale lossnar från cavitas glenoidalis, en s k Bankart-skada. Vid röntgenundersökning ses ibland även avlösning av ett benfragment från framkanten av cavitas glenoidalis, vilket benämns benig Bankart-skada
- Hill–Sachs skada är en impressionsfraktur posterolateralt på caput humeri. Denna skada uppstår hos ca 50 procent av dem som drabbas av främre axelluxation [4]. Skadan uppkommer på grund av att ledhuvudet kraftfullt dras tillbaka mot den främre kanten av cavitas glenoidalis till följd av tonus i skuldermuskulaturen.
Vad kan ses på röntgen vid en Hill-Sachs skada?
Efter röntgenkontrollen får Anders behandling med en slynga i 1-2 veckor och en remiss för sjukgymnastik. Ett år senare kommer Anders på besök till ortopedmottagningen. Han har senaste året haft ytterligare tre luxationer i höger axelled med allt mindre kraft involverat. Sista gången var i samband med att Anders skulle ta på sin brandmanutrustning på ryggen. Anders är orolig för att han inte ska kunna fortsätta sitt arbete. Han undrar nu om man kan göra något åt detta och vad det beror på att axeln hoppar ur led så lätt?
- Indikation för op föreligger om patienten trots fullföljd rehabilitering har instabilitetsbesvär och vill bli opererad.
- Artroskopi. Stabiliserande operation som regel med artroskopisk teknik. Den vanligaste operationsmetoden är anatomisk rekonstruktion, vilken innebär att Bankart-skadan lagas genom att labrum glenoidale förankras på ledpannan med en speciell fästmetod (suturankare).
- Benförlust antingen på glenoid eller humerushuvudet kan orsaka eller komplicera återkommande axelluxationer. Återkommande episoder av främre instabilitet i axelleden kan orsaka att Hill-Sachs eller benös Bankart-skada blir större vilket leder till ytterligare instabilitet
Rehab efter axelluxation?
Bör hänvisas till axelspecialiserad fysioterapeut för rehabilitering efter axelluxation
Adam Lundquist, 42 år
Arbetar som datatekniker och är tidigare frisk (”nästan aldrig sjukskriven”). Han är flitig motionär och är f n inne i en intensiv träningsperiod inför Göteborgsvarvet. Den senaste veckan har han dock inte kunnat träna. Adam söker på akutmottagningen då han i drygt en vecka haft besvärlig smärta utstrålande i höger ben på baksidan och ner i underbenets dorsalsida och ut lateralt på foten. Han upplever smärtan i benet som outhärdlig. Han har inte noterat feber. Negerar besvär med miktion eller tarmtömning. Veckan innan symtomdebuten från benet hade han ont i ländryggen. Detta har nu blivit bättre. En lindrig värk kvarstår, som dock har annan karaktär än i benet. Adam har provat såväl paracetamol som diklofenak utan någon effekt på smärtan i benet, men kanske lite effekt på smärtan lumbalt.
Symtom, anamnes?
- Rygg. Ben – dermatom. Duration. Nattlig smärta. Variation smärta. Feber. Trauma. Smärtlindring. Sjukskrivning. Typ av arbete. Socialt. Övriga sjukdomar. Tidigare operation? Reumatologisk sjukdom?
- Cancer
o Ärftlighet
o Blod i avföring, miktion?
o Orkeslöshet
o Nattliga svettningar
o Tidigare cancer
Adam Lundquist, 42 år
Arbetar som datatekniker och är tidigare frisk (”nästan aldrig sjukskriven”). Han är flitig motionär och är f n inne i en intensiv träningsperiod inför Göteborgsvarvet. Den senaste veckan har han dock inte kunnat träna. Adam söker på akutmottagningen då han i drygt en vecka haft besvärlig smärta utstrålande i höger ben på baksidan och ner i underbenets dorsalsida och ut lateralt på foten. Han upplever smärtan i benet som outhärdlig. Han har inte noterat feber. Negerar besvär med miktion eller tarmtömning. Veckan innan symtomdebuten från benet hade han ont i ländryggen. Detta har nu blivit bättre. En lindrig värk kvarstår, som dock har annan karaktär än i benet. Adam har provat såväl paracetamol som diklofenak utan någon effekt på smärtan i benet, men kanske lite effekt på smärtan lumbalt.
Status vad bör ingå?
Rygginspektion och palpation, smärtscolios. Höftstatus. Neurologiskt status: reflexer, motorik, sensibilitet. Nivåbestämning. SLR-Lasegue
Vanligaste degenerativa förändringar i ryggen?
o Spinal stenos (försnävning av spinalkanalen)
o Diskbrock
Adam Lundquist, 42 år
Arbetar som datatekniker och är tidigare frisk (”nästan aldrig sjukskriven”). Han är flitig motionär och är f n inne i en intensiv träningsperiod inför Göteborgsvarvet. Den senaste veckan har han dock inte kunnat träna. Adam söker på akutmottagningen då han i drygt en vecka haft besvärlig smärta utstrålande i höger ben på baksidan och ner i underbenets dorsalsida och ut lateralt på foten. Han upplever smärtan i benet som outhärdlig. Han har inte noterat feber. Negerar besvär med miktion eller tarmtömning. Veckan innan symtomdebuten från benet hade han ont i ländryggen. Detta har nu blivit bättre. En lindrig värk kvarstår, som dock har annan karaktär än i benet. Adam har provat såväl paracetamol som diklofenak utan någon effekt på smärtan i benet, men kanske lite effekt på smärtan lumbalt.
Röda flaggor allvarlig bakomliggande sjukdom? Vilka fem sjukdomstillstånd (övergripande) är viktiga att ha i åtanke?
- Konstant smärta utan variation inkl. natt – malignitetssuspekt. Feber. Canceranamnes – fråga aktivt. Reumatologisk sjukdom. Bechterew. Trauma. Osteoporos. Barn <20 år. Vuxna >55 år utan tidigare besvär och nytillkomna besvär
- Infektion, malignitet, degerantiv, cauda equina, trauma
Vilken bildsättning vill vi ha på någon som trillat ned för en stege och har ont i ryggen?
CT skelettfönster
Adam Lundquist, 42 år
Arbetar som datatekniker och är tidigare frisk (”nästan aldrig sjukskriven”). Han är flitig motionär och är f n inne i en intensiv träningsperiod inför Göteborgsvarvet. Den senaste veckan har han dock inte kunnat träna. Adam söker på akutmottagningen då han i drygt en vecka haft besvärlig smärta utstrålande i höger ben på baksidan och ner i underbenets dorsalsida och ut lateralt på foten. Han upplever smärtan i benet som outhärdlig. Han har inte noterat feber. Negerar besvär med miktion eller tarmtömning. Veckan innan symtomdebuten från benet hade han ont i ländryggen. Detta har nu blivit bättre. En lindrig värk kvarstår, som dock har annan karaktär än i benet. Adam har provat såväl paracetamol som diklofenak utan någon effekt på smärtan i benet, men kanske lite effekt på smärtan lumbalt.
Status:
I stående lutar sig patienten lite åt vänster. Lite svårt att stå på tå på höger sida. Lätt palpationsömhet över spinalutskotten distalt lumbalt. Höftleder utan anmärkning bilateralt. Patellarreflexer sidlika. Akillesreflex något nedsatt på höger sida. Anger något nedsatt känsel på höger vad samt lateralt på höger fot. Lasegues test positiv ca 30 grader i höger ben med utstrålning nedom knät. Även höftstatus
PR: Sensibilitet utan anmärkning. Sfinktertonus normal. Inga röda flaggor. Blodprover ua.
MRT ländrygg efter 6 veckor (han har haft fortsatt smärta) visar diskbråck L5/S1 på höger sida.
Patienten har successivt blivit bättre i benet men är inte helt bra. Fortsatt handläggning? Behandlingsförslag?
- Informera om den gynnsamma prognosen och den troliga orsaken till besvären. Uppmuntra till aktivitet. Vid eventuell försämring och påverkan av blås- och tarmfunktion skall patienten uppmanas att söka vård akut.
- Paracetamol/NSAID (ev gabapentin)
- Tidig rörelseaktivering och smärtlindring med t ex TENS, akupunktur, McKenzie-övningar och traktion kan hjälpa patienten
- Vid utebliven effekt av den icke-kirurgiska behandlingen eller vid en progress av symtom kan man ca 6-8 veckor efter symtomdebuten överväga kirurgi. Först måste man dock säkerställa diagnosen med en radiologisk utredning. När diagnosen fastställts remitteras patienten till opererande kirurg för bedömning. I allmänhet sker sedan ingreppet 3-5 månader efter debuten. Tidig kirurgi, d v s inom 6 månader, ger bättre resultat än efter 6 månader (10)
o Dekomprimera!
