Kirurgi typfall 1 och 2 Flashcards
Niklas Otby, 62 år
Söker på akutmottagningen eftersom han fått kraftiga buksmärtor, som började för några timmar sedan.
Vilka anamnestiska uppgifter vill du komplettera med?
- Smärtanamnes
- Gastrointestinal anamnes
o Illamående, kräkning
o Avföring
o Gasavgång (viktigare än avföring värdering ileus) - Övrigt aktuellt
o Urogenitalt (hematuri, dysuri, graviditet (OBS!), flytningar, blödningar)
o Feber (mätsätt, tagit antipyretika?) - Sjukdomshistoria
o Rökning (viktig riskfaktor för t.ex. perforerat ulkus, AAA, tarmischemi)
o Tidigare sjukdomar inkl. bukoperationer
o Nuvarande sjukdomar inkl. - Aktuell medicinering
- Överkänslighet
- Utlandsresa? Liknande i omgivningen?
- Larmsymtom (symtom talande för malignitet)
o Viktnedgång, matleda
o Ändrade avföringsvanor (senaste ½-1 året)
o Blod i avföringen
o Anemi
o Dysfagi
- Inga besvär alls, tumören upptäcks av en slump (ofta ses lymfkörtelmetastaser men inte primärtumören vid konventionell DT)
- Diarré (sannolikt hormonellt betingad) men även ileus (se nedan)
- Buksmärtor (pga. indragen tarm -> risk för ileus eller indragna kärl -> risk för tarmischemi. Indragning sker pga. fibrotisering kring mesenteriella lymfkörtelmetastaser)
- Flush vid uttalad metastasering (sannolikt spelar det viss roll att hormoner, som bildas av tumören, till exempel serotonin, inte bryts ner i levern utan når systemkretsloppet)
- Trötthet, dyspné, ödem och ascites kan förekomma vid uttalad levermetastasering risk för högersidig hjärtklaffibros (”carcinoid heart disease”, serotonin har bl a mitogena effekter på fibroblaster och glatta muskelceller)
Vad utgör ovan?
Typiska symtom vid neuroendokrin tunntarmstumör
Niklas Otby, 62 år
Söker på akutmottagningen eftersom han fått kraftiga buksmärtor, som började för några timmar sedan.
Du tar anamnes.
Vad vill du fokusera på vid den somatiska undersökningen?
Bukundersökning (även PR), hjärtauskultation
Niklas Otby, 62 år
Söker på akutmottagningen eftersom han fått kraftiga buksmärtor, som började för några timmar sedan.
Vilka prover skulle du vilja beställa med tanke på att anamnesuppgifter stödjer tesen om neuroendokrin tunntarmstumör?
- Allmänna, basala prover och undersökningar utifrån vad som framkommer i anamnes och status
- Kromogranin A, 5-HIAA (nedbrytningsprodukt av serotonin) – båda är dock ospecifika
- Somatostatin-receptor PET (DOTATOC-PET, ”Gallium”-PET)
Niklas Otby, 62 år
Söker på akutmottagningen eftersom han fått kraftiga buksmärtor, som började för några timmar sedan.
I anamnesen framkommer att patienten är illamående. I övrigt inget anmärkningsvärt, således ej
kräkts.
Status
- Allmäntillstånd: Smärtpåverkad, i övrigt inget avvikande.
- Hud: Varm, fuktig.
- Temp: 36,8 °C.
- Hjärta: Regelbunden rytm, 89/minut, inga biljud.
- Blodtryck: 145/85 mmHg.
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Andningsfrekvens 12/min. Saturation 98% på rumsluft.
- Buk: Metalliskt klingande tarmljud auskulteras centralt i buken. Ingen peritonit palpatoriskt. I nedre
- högra kvadranten palperas en hönsäggstor resistens.
- PR: Normalfynd.
Provsvar, inget avvikande.
Vidare diagnostik?
DT buk
Hur ska vi tänka kring behandling vid neuroendokrin tunntarmstumör?
- Diarréer (loperamid, somatostatinreceptoranalog)
- Primärtumör och lymfkörtelmetastaser (kirurgi, om patient har fjärrmetastaser och inga besvär från sin primärtumör/lymfkörtelmetastaser är det inte självklart att primärtumören ska bortopereras)
- Levermetastaser (lokoregional behandling - kirurgi, radiofrekvensbehandling, leverartärembolisering)
- Vid kvarvarande tumör/metastaser (systembehandling – somatostatinreceptoranalog, α-interferon vid långsamt prolifererande tumörer (Ki67 <5 %), cytostatika, isotopbehandling)
Prognos neuroendokrin tunntarmstumör?
Vanligtvis mycket bättre jämfört med adenocarcinom. Även vid levermetastasering kan patienterna leva många år eftersom många tumörer visar liten/ingen progress under många år
Kasper Svensson, 19 år
Tidigare väsentligen frisk, normalbyggd, icke-rökande, medicinfri kille inkommer till akutmottagningen i ambulans efter att under en fotbollsmatch tidigare under kvällen fått en motståndares knä mot magen i samband med att han försökte nicka bollen i mål. I egenskap av jourhavande ST-läkare i kirurgi träffar du honom kl. 20.15, knappt två timmar efter att han skadat sig. Kasper beskriver att han kom mot målvakten, som hoppade upp i luften för att fånga bollen, och Kasper fick då målvaktens knä hårt mot magen. Kasper fick omedelbart svår central buksmärta, föll ihop och kräktes. Vid ankomst till akutmottagningen är han kraftigt smärtpåverkad, mår illa och klagar på ihållande buksmärta. Buksmärtan är som värst i vänster flank. Förnekar smärta från övriga delar av kroppen. Man har gett 5 mg morfin iv under ambulansfärden.
Status
- AT: RLS 1. Smärtpåverkad, ligger helst still på rygg på britsen, svettpärlor i pannan.
- Hjärta: Regelbunden rytm, 85/min utan bi- eller blåsljud.
- Blodtryck: 140/80 mmHg
- Lungor: Vesikulära andningsljud, ytlig andning pga. smärta, andningsfrekvens 22/min.
- Saturation 100 % utan syrgas.
- Buk: Tyst. Normalkonfigurerad. Vältränad bukmuskulatur.
- Vid bukpalpation noteras kraftig ömhet centralt i buken och i vänster flank.
- PR: Slät slemhinna, prostata på plats, normalfärgad faeces på handsken.
Prover
Föreslå fortsatt handläggning
DT thorax och buk
Kasper Svensson, 19 år kommer in efter fotbollsmatch där han fått ett knä i magen. Fick då svår central buksmärta och föll ihop och kräktes. På akuten mkt smärtpåverkad (värst i vänster flank), illamående. Status visar palpationssmärta centralt i buk och mot vänster flank.
Vilka möjliga skador kan traumat ha gett upphov till och vilka frågeställningar skriver du på remissen till DT?
Fri gas, fri vätska, revbensfraktur, hemothorax, pneumothorax och tecken på organskada?
Du tittar på DT-bilderna (Kasper som kommit in efter trubbigt våld (knä) mot mage) tillsammans med din radiologkollega. Ni ser ingen pneumothorax och ingen pleura- eller perikardvätska. Ej heller ses någon fri gas eller tecken på skada i de parenkymatösa organen. Din radiologkollega kan med sin vassa röntgenblick se lite fri vätska (blod?) mellan tunntarmsslyngor, nedanför pankreassvansen, anteriort om vänster ileopsoasmuskel (pil), kring höger leverlobsspets samt i fossa Douglasi (pil). Kasper är fortfarande respiratoriskt och cirkulatoriskt stabil, men har fortsatt ont i magen. Du ringer din bakjour, som befinner sig hemma, för att resonera kring den fortsätta handläggningen. Bakjouren tolkar fyndet som en möjlig liten blödning i buken, men då Kasper verkar vara cirkulatoriskt stabil och det nu gått nästan fyra timmar sedan traumat överenskommer ni att du lägger in Kasper fastande för smärtlindring och vidare observation.
Isolerad fri vätska i buken vid trauma-DT hos en stabil patient utgör ett behandlingsdilemma. Fri vätska i buken utan parenkymatös skada kan vara ett tecken på tarmskada alternativt mesenteriell blödning. I det aktuella fallet tolkade man fyndet i första hand som en liten blödning och patienten blev inlagd för observation och nya prover dagen efter. Knappt tolv timmar efter Kaspers ankomst till akutmottagningen blir du sökt av sjuksköterskan på avdelningen. Hon berättar att Kasper har fått mer ont. Han är dock fortsatt stabil i vitala parametrar. När du träffar Kasper är han kallsvettig och då du klämmer på buken känns den hård och det gör rejält ont.
Vad gör du nu?
Akut diagnostisk laparoskopi
Du pratar med din bakjour och ni bestämmer er för att anmäla Kasper för en akut diagnostisk laparoskopi (patient som kommit med efter knä mot mage och DT visar isolerad fri vätska i buken). Tyvärr pågår ett urakut kejsarsnitt på er enda tillgängliga operationssal, varför ni under väntetiden gör en ny DT-undersökning av buken, för att om möjligt få en klarare bild av var en eventuell skada kan sitta. Bilder visar två av snitten från DT buk. Du noterar två nytillkomna fynd jämfört med den DT som gjordes under kvällen.
Vad pekar pilarna på och hur resonerar du kring dessa fynd?
- DT visar fri gas respektive ökad mängd fri vätska i buken
o Vätskans täthet tyder på att det inte är blod.
