Ortopedi typfall 7 och 8 Flashcards
Conny Ek, 19 år, är på väg hem från jobbet som skogsarbetare. Plötsligt får han sladd med fyrhjulingen och välter med hög hastighet in i grannens staket. Trots svår smärta lyckas han fiska upp mobilen ur fickan och ringer efter ambulans.
På akutrummet: Conny är vaken men skriker i panik och verkar ha rejält ont i benet. Läkaren lossar på vacuumkudden, som ambulanspersonalen satt på, och ser att underbenet är felställt samt att det finns en ca 2 cm lång sårskada mitt över smalbenet. Vid distalstatus framkommer att benet är kallt och det är svårt att palpera någon puls på foten. Gipstekniker påpekar att benet är snett, kanske bra att det ligger rakare innan gipsning. Det finns således uppenbara hållpunkter för att Conny har brutit underbenet och han har ett sår som det blöder en del från. Till råga på allt är läkaren inte säker på att pulsen kan palperas på foten.
Föreslå vidare handläggning av patienten på akutmottagningen.
- ABCDE (ATLS)
o Vid högenergitrauma är det viktigt att undersöka hela patienten då större mer uppenbara skador ibland kan överskugga mindre skador.
o A – cervikal rörelsebegränsning (CT-halsrygg när vi tar CT-hjärna), rörelsebegränsa traumapatienter!!
o Kan vi gå till DT eller ska vi till op? - Smärtlindra
- Fråga patienten om denne tål antibiotika!! Ge ringer!
- Öppen fraktur, klassificering enl. Gustillo, antibiotikabehandling
o Type I – wound ≤1 cm, minimal contamination or muscle damage
o Type II – wound 1-10 cm, moderate soft tissue injury
o Type IIIA – wound usually >10 cm, high energy, extensive soft-tissue damage, contaminated adequate tissue for flap coverage, farm injuries are automatically at least Gustillo IIIA
o Type IIIB – extensive periosteal stripping, wound requires soft tissue coverage (rotational or free flap)
o Type IIIC – vascular injury requiring vascular repair, regardless of degree of soft tissue injur
o Med ökande klass av Gustillo stiger infektionsrisken markant (Gustillo I 0–2 %, Gustillo III 25–50 %). I studier har man visat att infektionsrisken minskar om antibiotika ges inom 30 minuter. Vid öppen fraktur antibiotikaprofylax alltid skyndsamt. - Last meal! Kan ju behöva opereras!
- Omläggning av såret!
- Reponering av fraktur, stabilisering och förbättring av distalstatus (krävs innan röntgen)
o Det är inte helt ovanligt att en felställd fraktur medför påverkat distalstatus. Reponering av frakturen förbättrar som regel ett dåligt distalstatus. Gipset läggs för att stabilisera det brutna benet och minskar smärtan. Hur högt gipset skall gå beror på var frakturen sitter men som regel stabiliseras en led ovan och en led nedom frakturen såvida den inte är i direkt anslutning till leden. I det här fallet kan gipset gå från baksida lår ned till foten. Därefter kan patienten transporteras till röntgenundersökning förutsatt att ABCDE är OK.
Conny Ek, 19 år, är på väg hem från jobbet som skogsarbetare. Plötsligt får han sladd med fyrhjulingen och välter med hög hastighet in i grannens staket. Trots svår smärta lyckas han fiska upp mobilen ur fickan och ringer efter ambulans.
På akutrummet: Conny är vaken men skriker i panik och verkar ha rejält ont i benet. Läkaren lossar på vacuumkudden, som ambulanspersonalen satt på, och ser att underbenet är felställt samt att det finns en ca 2 cm lång sårskada mitt över smalbenet. Vid distalstatus framkommer att benet är kallt och det är svårt att palpera någon puls på foten. Gipstekniker påpekar att benet är snett, kanske bra att det ligger rakare innan gipsning. Det finns således uppenbara hållpunkter för att Conny har brutit underbenet och han har ett sår som det blöder en del från. Till råga på allt är läkaren inte säker på att pulsen kan palperas på foten.
Om hans puls inte kommit tillbaka i foten efter reponering, vad gör du?
- Doppler och försök hitta. Om inte, CT Angiografi!
Conny som kört omkull med sin fyrhjuling. Med tanke på såret i anslutning till frakturområdet misstänker läkaren att Conny har drabbats av en öppen fraktur, dvs. att skelett har penetrerat genom huden i samband med skadeögonblicket. Därför spolar läkaren noggrant såret med NaCl varefter sårodling med odlingspinne tas. Därefter ordineras Cloxacillin 2 g (Dalacin allergi) vid intravenöst samt tetanusprofylax (om utlandsfödd så eventuellt allmän grundvaccination) för att minska risken för infektion. Allt ovanstående görs mycket snabbt för det viktigaste av allt är trots allt distalstatus. Detta förbättras genom att läkaren tar ett stadigt tag om Connys fot och drar i längsriktningen medan läkaren får hjälp att lägga ett gips som stabiliserar benet. Därefter beställs röntgenundersökning som visar denna bild:
Vilken typ av fraktur är det och vilken vidare handläggning är lämplig? Vad är också viktigt att inte glömma risk för!?
- Tibia och fibula, diafysär, rak, dislocerad medialt
- Op med märgspik eller bättre med extern fixation (exfix) eftersom den ligger dåligt i gips och tappar pulsation, kan belasta direkt
- Trombosprofylax
- Tänk på compartment!
o Pain out of proportion!
o Påverkad distalstatus sent i förloppet
Conny som kört omkull med sin fyrhjuling och har en öppen fraktur. Han har fått smärtlindring, antibiotika, reponering av fraktur.
Tid för op omdiskuterat. Ofta är det inte frakturen i sig som avgör detta utan av vikt är även hur mjukdelsskadorna ser ut. Alltför svullna och skadade mjukdelar kan innebära att frakturen först får stabiliseras tillfälligt tills mjukdelsskadorna börjat läka, därefter kan en slutgiltig stabiliserande operation ske. I sådana fall opereras patienten ofta med extern fixation i väntan på att mjukdelarna läker. Ett lämpligt sätt att slutoperera en diafysär underbensfraktur brukar vara att sätta en märgspik i tibia. Fibulafrakturen behöver då inte fixeras eftersom den stabiliseras av den märgspikade tibia. I väntan på operation är en viktig uppgift att förbereda patienten optimalt för att minska riskerna med ingreppet. Det innebär bland annat?
Fasta
Preoperativa prover: blodstatus, elektrolytstatus, PK, APTT, blodgruppering och bastest
Conny som kört omkull med sin fyrhjuling och fått en öppen fraktur i underbenet. Conny opereras inom en timme då han var fastande vid ankomst. Efter några timmar ringer sjuksköterskan från avdelningen och säger att Conny har mer ont i det opererade benet. Sköterskan har redan gett honom morfin tre gånger. Conny vrider sig som en mask i sängen. Varför har Conny så ont? Vad ska man göra nu?
- Compartment syndrom
o Foten i hjärtläge
o Klipp upp gipset
o Morfin förstås
Om inte momentan effekt –> Fasciotomi
Kompartmentsyndrom är en mycket allvarlig komplikation inom ortopedin och kan få förödande konsekvenser om det förbises. Yngre män har ofta strama bindvävskompartment i underbenen varför vävnaden inte får tillräckligt med utrymme vid svullnad och efter en tryckökning som en märgspikning innebär. Följden blir att muskulaturen trycks sönder i sitt eget kompartment och går i nekros. Det är viktigt att veta att kompartmentsyndrom kan förekomma även om ett normalt distalstatus påvisas med bevarad känsel och palpabla pulsar i extremiteten.
Typisk symptombild är? Nämn två andra viktiga komplikationer vid högenergivåld eller kirurgi?
”Pain out of proportion” som inte lättar trots höga doser smärtlindring.
Blödning och infektion
Amel, 33 år, snubblar över diskmaskinen när hon ska ställa in ett vinglas efter gårdagens fest. Hon ådrar sig ett djupt sår volart ulnart över vänster handled. Det sprutar blod upp på väggarna. Hon tillkallar sin sambo, som ringer efter ambulans och trycker en kökshandduk mot såret för att försöka stilla blödningen. Amel ankommer till akutmottagningen där du tjänstgör. En snabb undersökning klargör att det inte är något problem med ABCD. Ambulanspersonalen har lagt ett tryckförband som verkar ha fått kontroll på blödningen.
Förslag på viktiga anamnestiska frågor?
Allergier (antibiotika ex)? Mediciner? Tidigare handfunktion? Sysselsättning? Rökning? Fasta? Hänthet? Vaccinationer. Slagit sig annanstans. Arbete (generellt)
Amel, 33 år, snubblar över diskmaskinen när hon ska ställa in ett vinglas efter gårdagens fest. Hon ådrar sig ett djupt sår volart ulnart över vänster handled. Det sprutar blod upp på väggarna. Hon tillkallar sin sambo, som ringer efter ambulans och trycker en kökshandduk mot såret för att försöka stilla blödningen. Amel ankommer till akutmottagningen där du tjänstgör. En snabb undersökning klargör att det inte är något problem med ABCD. Ambulanspersonalen har lagt ett tryckförband som verkar ha fått kontroll på blödningen.
Vad är viktigast i din kliniska undersökning?
Distalstatus
Amel, 33 år, snubblar över diskmaskinen när hon ska ställa in ett vinglas efter gårdagens fest. Hon ådrar sig ett djupt sår volart ulnart över vänster handled. Det sprutar blod upp på väggarna. Hon tillkallar sin sambo, som ringer efter ambulans och trycker en kökshandduk mot såret för att försöka stilla blödningen. Amel ankommer till akutmottagningen där du tjänstgör. En snabb undersökning klargör att det inte är något problem med ABCD. Ambulanspersonalen har lagt ett tryckförband som verkar ha fått kontroll på blödningen.
Din undersökning visar att Amel har god kapillär återfyllnad i samtliga fingrar. Hon kan inte
diskriminera mellan trubbigt och vasst i lillfingret eller ulnart i ringfingret, men i övrigt verkar
sensibiliteten normal. Hon aktiverar samtliga fingerflexorer utom flexor digitorum superficialis 5
(FDS V) och hon har god oppositionsförmåga i tummen. Hon kan emellertid varken abducera eller
adducera fingrarna (även detta ulnaris). Att sträcka på fingrarna verkar däremot inte vara något problem. När du tar av bandaget över såret ser det ut att vara ett djupt instick. När du ber patienten flektera i handleden börjar det blöda igen och Amel påtalar smärta.
Vilka strukturer kan vara skadade?
Handledsflexorer, fingerflexorer, a. ulnaris och n. ulnaris
Amel, 33 år, snubblar över diskmaskinen när hon ska ställa in ett vinglas efter gårdagens fest. Hon ådrar sig ett djupt sår volart ulnart över vänster handled. Det sprutar blod upp på väggarna. Hon tillkallar sin sambo, som ringer efter ambulans och trycker en kökshandduk mot såret för att försöka stilla blödningen. Amel ankommer till akutmottagningen där du tjänstgör. En snabb undersökning klargör att det inte är något problem med ABCD. Ambulanspersonalen har lagt ett tryckförband som verkar ha fått kontroll på blödningen.
Din undersökning visar att Amel har god kapillär återfyllnad i samtliga fingrar. Hon kan inte
diskriminera mellan trubbigt och vasst i lillfingret eller ulnart i ringfingret, men i övrigt verkar
sensibiliteten normal. Hon aktiverar samtliga fingerflexorer utom flexor digitorum superficialis 5
(FDS V) och hon har god oppositionsförmåga i tummen. Hon kan emellertid varken abducera eller
adducera fingrarna (även detta ulnaris). Att sträcka på fingrarna verkar däremot inte vara något problem. När du tar av bandaget över såret ser det ut att vara ett djupt instick. När du ber patienten flektera i handleden börjar det blöda igen och Amel påtalar smärta.
Ytterligare undersökningar? Röntgen?
- Röntga! (ingen hänger dig för detta)
- Hb, el-status
o Ev blodgruppering, BAS-test
Amel, 33 år, snubblar över diskmaskinen när hon ska ställa in ett vinglas efter gårdagens fest. Hon ådrar sig ett djupt sår volart ulnart över vänster handled. Det sprutar blod upp på väggarna. Hon tillkallar sin sambo, som ringer efter ambulans och trycker en kökshandduk mot såret för att försöka stilla blödningen. Amel ankommer till akutmottagningen där du tjänstgör. En snabb undersökning klargör att det inte är något problem med ABCD. Ambulanspersonalen har lagt ett tryckförband som verkar ha fått kontroll på blödningen.
Din undersökning visar att Amel har god kapillär återfyllnad i samtliga fingrar. Hon kan inte
diskriminera mellan trubbigt och vasst i lillfingret eller ulnart i ringfingret, men i övrigt verkar
sensibiliteten normal. Hon aktiverar samtliga fingerflexorer utom flexor digitorum superficialis 5
(FDS V) och hon har god oppositionsförmåga i tummen. Hon kan emellertid varken abducera eller
adducera fingrarna (även detta ulnaris). Att sträcka på fingrarna verkar däremot inte vara något problem. När du tar av bandaget över såret ser det ut att vara ett djupt instick. När du ber patienten flektera i handleden börjar det blöda igen och Amel påtalar smärta. Ni tar Hb, el-status, röntgen är gjord (ingen fraktur), EKG är taget.
Förslag på vidare handläggning?
- Primärslutning av såret på akutmottagningen och operationsanmälan.
- Antibiotika och diTe-booster
Amel som råkat skära sig volart ulnart hade hunnit äta frukost och läggs in på avdelningen, fastandes i väntan på operation. Huden sutureras primärt på akutmottagningen och hon får antibiotikaprofylax samt diTeBooster. På
operationsavdelningen exploreras såret och man förlänger snittet i huden för att få god åtkomst. Det visar sig att flexor carpi ulnaris (FCU) är helt avskuren och likaså både a. ulnaris och n. ulnaris. Samtliga skadade strukturer sutureras.
Förslag på postoperativ behandling?
- Skadade och suturerade nerver bör skyddas från sträckning i ca 3 veckor. Skadade och suturerade senor bör skyddas från belastning i åtminstone 6 veckor. Viktigt vara uppmärksam på felställningar som kan förväntas uppstå. I detta fall handlar det om kloställning med extensionsdefekt i PIP- och DIP-leder dig IV och V med kompensatorisk översträckning i MCP IV och V. Detta kan motverkas genom översträckningsskydd för MCP-lederna (så kallad ”knucke-bender”) och möjligen en extensionsskena för ffa PIP-leder nattetid.
- Gips med immobilisering (3 veckor för nervsuturen lite sträckkänslig, minskar också risk för neuronbildning). Senor ska skyddas 6 veckor.
- Viktigt med nära samarbete med arbetsterapeut!
Amel som råkat skära sig volart ulnart hade hunnit äta frukost och läggs in på avdelningen, fastandes i väntan på operation. Huden
sutureras primärt på akutmottagningen och hon får antibiotikaprofylax samt diTeBooster. På
operationsavdelningen exploreras såret och man förlänger snittet i huden för att få god åtkomst. Det
visar sig att flexor carpi ulnaris (FCU) är helt avskuren och likaså både a. ulnaris och n. ulnaris. Samtliga skadade strukturer sutureras.
Hur bedömer du prognosen för Amels framtida handfunktion?
- Kärl- och flexorsenskada på handledsnivå ger få beräknade kvarstående men på sikt. Med leder oftast till någon form av följdtillstånd hos vuxen. Hur bra funktion som kan återfås beror på typ av skada, hur lång tid som förlöpt efter skadan, hur väl den går att reparera, hur långt från nervens målorgan som skadan sitter, hur väl patienten kan träna efter skadan och sannolikt flera okända faktorer.
- Graden av nervskada är det som begränsar (även brännskador kan påverka)
Amel som råkade skära sönder (flexor carpi ulnaris (FCU), a. ulnaris och n. ulnaris) och fick det suturerat och fixat kommer till dig på återbesök nio månader efter skadan. Hon har inga problem med att böja i handleden. Känseln har återkommit i viss mån, hon har skyddskänsel och ett 2PD på 8-9 mm i ulnarisinnerverat område. Hon har viss ab- och adduktionsförmåga, men är påtagligt svag. Ringfingret och lillfingret på vänster sida har antagit en typisk kloställning.
Vad beror kloställningen på? Varför är inte pek- och långfingret drabbade?
Sträckning i PIP- och DIP-leder åstadkoms av de laterala banden, vilka är lumbrikalernas och interosseernas infästning i extensorsenapparaten. Amel har svaghet i lumbrikaler och interosseer till dig IV och V efter nervskadan. Lumbrikaler till dig II och III är medianusinnerverade vilket motverkar kloställningen i dessa fingrar.
Amel som råkade skära sönder (flexor carpi ulnaris (FCU), a. ulnaris och n. ulnaris) och fick det suturerat och fixat kommer till dig på återbesök nio månader efter skadan. Hon har inga problem med att böja i handleden. Känseln har återkommit i viss mån, hon har skyddskänsel och ett 2PD på 8-9 mm i ulnarisinnerverat område. Hon har viss ab- och adduktionsförmåga, men är påtagligt svag. Ringfingret och lillfingret på vänster sida har antagit en typisk kloställning. Det beror på att sträckning i PIP- och DIP-leder åstadkoms av de laterala banden, vilka är lumbrikalernas och interosseernas infästning i extensorsenapparaten. Amel har svaghet i lumbrikaler och interosseer till dig IV och V efter nervskadan. Lumbrikaler till dig II och III är medianusinnerverade vilket motverkar kloställningen i dessa fingrar.
Finns det något man kan göra åt detta?
- Avseende kloställningen kan man kanske träna med knuckle-bender för att bättre hitta sträckningen. Annars överväga möjligheter till rekonstruktiv kirurgi.
Amel som råkade skära sönder (flexor carpi ulnaris (FCU), a. ulnaris och n. ulnaris) och fick det suturerat och fixat kommer till dig på återbesök nio månader efter skadan. Hon har inga problem med att böja i handleden. Känseln har återkommit i viss mån, hon har skyddskänsel och ett 2PD på 8-9 mm i ulnarisinnerverat område. Hon har viss ab- och adduktionsförmåga, men är påtagligt svag. Ringfingret och lillfingret på vänster sida har antagit en typisk kloställning. Det beror på att sträckning i PIP- och DIP-leder åstadkoms av de laterala banden, vilka är lumbrikalernas och interosseernas infästning i extensorsenapparaten. Amel har svaghet i lumbrikaler och interosseer till dig IV och V efter nervskadan. Lumbrikaler till dig II och III är medianusinnerverade vilket motverkar kloställningen i dessa fingrar.
Finns det något man kan göra åt detta?
- Avseende kloställningen kan man kanske träna med knuckle-bender för att bättre hitta sträckningen. Annars överväga möjligheter till rekonstruktiv kirurgi.
