Typfall 3 och 4 kirurgi Flashcards
Danijel Ivanović, 44 år
Del 1
Icke-rökande golvläggare, appendektomerades år 2003 men har i övrigt varit frisk. Idag har han hjälpt sin kompis att flytta och söker nu akut på kvällen pga. en smärtande knöl i höger ljumske. Klockan är 22.25 när du träffar Danijel som akutjour.
Anamnestiska frågor?
- Haft liknande besvär tidigare? Sjukdomar?
- Knölen
- Karaktär, nytillkommen, förskjutbar
- Smärtan
- VAS, duration osv
- Ileus – uppspänd buk, kräkning/illamående
- Systemisk påverkan – feber, takykardi vid inklämt brock. Rodnad, värme, ömhet blir mer
Per Andersson, 64 år
Del 1
Per Andersson, 64 år, rökande rörmokare, har sedan tidigare blivit diagnostiserad med hypertoni och reumatoid artrit. Han söker nu kvällstid på akutmottagningen pga. akut insättande buksmärta som pågått i två timmar. När jourhavande läkare träffar Per på akutmottagningen har han fått 10 mg morfin iv. Utan nämnvärd effekt på smärtan. Aktuell medicinering: Atenolol 50 mg x1, Acetylsalicylsyra 75 mg x1, Methotrexate 2,5 mg 5 tabletter en gång per vecka, Folsyra 5 mg x 1 sex dagar per vecka, Infliximab 300 mg var åttonde vecka. Per har inga allergier.
Vilka andra anamnestiska uppgifter vill du komplettera utöver exempelvis
- Tidigare smärta
- Sjukdomar
- Läkemedel
-
Smärtanamnes
- Tidsförloppet, hur har det varit sen det började? Upp, ner osv
- Blixtsnabbt – perforation!!
- Pancreatit gradvis stegrande!
Per Andersson, 64 år
Del 1
Per Andersson, 64 år, rökande rörmokare, har sedan tidigare blivit diagnostiserad med hypertoni och reumatoid artrit. Han söker nu kvällstid på akutmottagningen pga. akut insättande buksmärta som pågått i två timmar. När jourhavande läkare träffar Per på akutmottagningen har han fått 10 mg morfin iv. Utan nämnvärd effekt på smärtan. Aktuell medicinering: Atenolol 50 mg x1, Acetylsalicylsyra 75 mg x1, Methotrexate 2,5 mg 5 tabletter en gång per vecka, Folsyra 5 mg x 1 sex dagar per vecka, Infliximab 300 mg var åttonde vecka. Per har inga allergier.
Vad vill du fokusera på vid den somatiska undersökningen?
Bukstatus
- Brädhård buk (peritonit)!
- PR osv
- Bråckportar
Per Andersson, 64 år
Del 1
Per Andersson, 64 år, rökande rörmokare, har sedan tidigare blivit diagnostiserad med hypertoni och reumatoid artrit. Han söker nu kvällstid på akutmottagningen pga. akut insättande buksmärta som pågått i två timmar. När jourhavande läkare träffar Per på akutmottagningen har han fått 10 mg morfin iv. Utan nämnvärd effekt på smärtan. Aktuell medicinering: Atenolol 50 mg x1, Acetylsalicylsyra 75 mg x1, Methotrexate 2,5 mg 5 tabletter en gång per vecka, Folsyra 5 mg x 1 sex dagar per vecka, Infliximab 300 mg var åttonde vecka. Per har inga allergier.
Vilka prover skulle du vilja beställa?
- Blodstatus, el-status, CRP, leverprover, troponiner, amylas
Per Andersson, 64 år
Del 1
Per Andersson, 64 år, rökande rörmokare, har sedan tidigare blivit diagnostiserad med hypertoni ochreumatoid artrit. Han söker nu kvällstid på akutmottagningen pga. akut insättande buksmärta som pågått i två timmar. När jourhavande läkare träffar Per på akutmottagningen har han fått 10 mg morfin iv. Utan nämnvärd effekt på smärtan. Aktuell medicinering: Atenolol 50 mg x1, Acetylsalicylsyra 75 mg x1, Methotrexate 2,5 mg 5 tabletter en gång per vecka, Folsyra 5 mg x 1 sex dagar per vecka, Infliximab 300 mg var åttonde vecka. Per har inga allergier.
Del 2
Per har inte haft några symtom från buken tidigare men hans RA har varit besvärlig de senaste två veckorna varför han, i tillägg till övriga mediciner, har medicinerat med Diklofenak 50 mg x3, med god effekt på smärtan i lederna. I morse märkte han av värk i epigastriet och i kväll fick han plötsligt svår smärta i övre delen av buken.
Status
- AT: Smärtpåverkad, blek. Längd 1,83 m, vikt 97 kg, BMI 29 kg/m2
- Hjärta: Regelbunden rytm, frekvens 110/min, inga biljud.
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning.
- Bltr (15 cm manschett): 160/105 mmHg.
- Buk: Spänd, kraftigt öm, med muskelförsvar framförallt i epigastriet.
- EKG: Sinusrytm 110/min, inget anmärkningsvärt i övrigt.
Provsvar
Vilken är den mest sannolika diagnosen? Pancreatit?
- Perforerat ulcus (relativt vanlig). Ofta har patienten stått på NSAID, kortikosteroider eller har en Helicobacter pylori infektion.
- Ej så högt amylas (minst 3 ggr högre än normal vid pancreatit)
Per Andersson, 64 år
Del 1
Per Andersson, 64 år, rökande rörmokare, har sedan tidigare blivit diagnostiserad med hypertoni ochreumatoid artrit. Han söker nu kvällstid på akutmottagningen pga. akut insättande buksmärta som pågått i två timmar. När jourhavande läkare träffar Per på akutmottagningen har han fått 10 mg morfin iv. Utan nämnvärd effekt på smärtan. Aktuell medicinering: Atenolol 50 mg x1, Acetylsalicylsyra 75 mg x1, Methotrexate 2,5 mg 5 tabletter en gång per vecka, Folsyra 5 mg x 1 sex dagar per vecka, Infliximab 300 mg var åttonde vecka. Per har inga allergier.
Del 2
Per har inte haft några symtom från buken tidigare men hans RA har varit besvärlig de senaste två veckorna varför han, i tillägg till övriga mediciner, har medicinerat med Diklofenak 50 mg x3, med god effekt på smärtan i lederna. I morse märkte han av värk i epigastriet och i kväll fick han plötsligt svår smärta i övre delen av buken.
Status
- AT: Smärtpåverkad, blek. Längd 1,83 m, vikt 97 kg, BMI 29 kg/m2
- Hjärta: Regelbunden rytm, frekvens 110/min, inga biljud.
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning.
- Bltr (15 cm manschett): 160/105 mmHg.
- Buk: Spänd, kraftigt öm, med muskelförsvar framförallt i epigastriet.
- EKG: Sinusrytm 110/min, inget anmärkningsvärt i övrigt.
Provsvar
Vilka differentialdiagnoser överväger du?
- Aortaaneurysm, akut pankreatit, gallstensanfall och hjärtinfarkt
Per Andersson, 64 år
Del 1
Per Andersson, 64 år, rökande rörmokare, har sedan tidigare blivit diagnostiserad med hypertoni ochreumatoid artrit. Han söker nu kvällstid på akutmottagningen pga. akut insättande buksmärta som pågått i två timmar. När jourhavande läkare träffar Per på akutmottagningen har han fått 10 mg morfin iv. Utan nämnvärd effekt på smärtan. Aktuell medicinering: Atenolol 50 mg x1, Acetylsalicylsyra 75 mg x1, Methotrexate 2,5 mg 5 tabletter en gång per vecka, Folsyra 5 mg x 1 sex dagar per vecka, Infliximab 300 mg var åttonde vecka. Per har inga allergier.
Del 2
Per har inte haft några symtom från buken tidigare men hans RA har varit besvärlig de senaste två veckorna varför han, i tillägg till övriga mediciner, har medicinerat med Diklofenak 50 mg x3, med god effekt på smärtan i lederna. I morse märkte han av värk i epigastriet och i kväll fick han plötsligt svår smärta i övre delen av buken.
Status
- AT: Smärtpåverkad, blek. Längd 1,83 m, vikt 97 kg, BMI 29 kg/m2
- Hjärta: Regelbunden rytm, frekvens 110/min, inga biljud.
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning.
- Bltr (15 cm manschett): 160/105 mmHg.
- Buk: Spänd, kraftigt öm, med muskelförsvar framförallt i epigastriet.
- EKG: Sinusrytm 110/min, inget anmärkningsvärt i övrigt.
Provsvar
Behov av ytterligare undersökningar?
DT buk
Per Andersson, 64 år, rökande rörmokare söker nu kvällstid på akutmottagningen pga. akut insättande buksmärta som pågått i två timmar.
Vad visar denna DT buk? Och vad rör det sig troligen om?
-
Fri gas
- Tillsammans med symtom som i första hand tyder på perforerat ulcus
DT buk visar fri gas och Per har symtom som i första hand tyder på perforerat ulcus.
Fortsatt handläggning?
-
Smärtstillning
- Epidural bäst
-
Operation
- Laparoskopiskt eller öppet
- Man bör alltid som kirurg komma ihåg att det kan röra sig om perforerad cancer och man bör vid misstanke ta en vävnadsbit från sårkanten för PAD men också följa upp patienten med gastroskopi.
- Vätska
- Sond
- Antibiotika
- Protonpumpshämmare (MKT!)
-
Antisvampbehandling
*
Per Andersson, har opererats för perforerat ulcus
Medicinering
- Antibiotika, protonpumpshämmare (MKT!), antisvampbehandling
Rekommendationer till patienten utöver ovan medicinering under och efteråt?
- Ytterst restriktiv med Diklofenak och andra NSAID, och om han ändå behöver ta det, alltid också ta en syrasekretionshämmare samtidigt.
- Eradikering om duodenum är perforerat
Vad innebär en eradikeringsbehandling?
Antibiotika (amoxicillin + klaritromycin) (en vecka första kur) och protonpumpshämmare (längre tid)
Vad kan ge upphov till smärtan vid ett brock?
- Inklämning och strangulation