Ortopedi typfall 1 och 2 Flashcards
Carl Wilson, 22 år
Del 1
Kommer inhoppande på ett ben till akutmottagningen. Han har just spelat innebandy och fått en tackling mot höger underben. Han kände i samband med tacklingen hur det knäppte till i knät och sen ramlade han. Nu har han väldigt ont i knät och kan inte stödja på det. Carl är frisk bortsett från APC-resistens. Han spelar innebandy och fotboll. För tre år sedan hände något med hans högra knä, han tror att knäskålen hoppade ur led, men det har fungerat bra sedan dess och inte gett honom några problem.
- Ordentlig anamnes; Vad är viktigt att veta i detta fall? Arbete? Fritid? Rökning? Tidigare sjukdomar och mediciner?
Föreslå hur Carl ska undersökas på akutmottagningen.
- Knästatus där även höftstatus och distalstatus ska ingå, även fotled (eventuellt refereed pain från dessa)
o Rörelse passivt och aktivt
o Specifika undersökningar - Slätröntgen innan tömning av hydrops på akuten
Carl Wilson, 22 år
Kommer inhoppande på ett ben till akutmottagningen. Han har just spelat innebandy och fått en tackling mot höger underben. Han kände i samband med tacklingen hur det knäppte till i knät och sen ramlade han. Nu har han väldigt ont i knät och kan inte stödja på det. Carl är frisk bortsett från APC-resistens. Han spelar innebandy och fotboll. För tre år sedan hände något med hans högra knä, han tror att knäskålen hoppade ur led, men det har fungerat bra sedan dess och inte gett honom några problem.
Vilka är de mest sannolika fynden?
- Frakturer i området, korsbandsskada, ledbandsskada och meniskskador, patellaluxation. Om äldre ev quadricepssenskada.
o Skademekanismen är ofta indirekt våld. Valgisering av knäleden och utåtrotation.
Carl Wilson, 22 år
Kommer inhoppande på ett ben till akutmottagningen. Han har just spelat innebandy och fått en tackling mot höger underben. Han kände i samband med tacklingen hur det knäppte till i knät och sen ramlade han. Nu har han väldigt ont i knät och kan inte stödja på det. Carl är frisk bortsett från APC-resistens. Han spelar innebandy och fotboll. För tre år sedan hände något med hans högra knä, han tror att knäskålen hoppade ur led, men det har fungerat bra sedan dess och inte gett honom några problem.
STATUS
Höger höft: Inget avvikande vid inåtrotation, utåtrotation, flexion, extension och abduktion.
Höger knä: Svullen knäled. Kan lyfta benet. Smärta framkallas vid extension och flexion i
knäleden. Känns instabil vid sidovackling medialt. Palpationsöm framförallt medialt men även lite lateralt. Knäskålen ser ut att ligga på plats och upplevs stabil vid undersökning. Inga knäppningar vid McMurrays test men viss smärta vid testning av laterala menisken. Inget säkert stopp vid Lachmans test. Pivot shift är svårvärderat. Distalstatus utan anmärkning.
Under sterila betingelser punkterar läkaren knäleden och får ut 40 mL blod.
Därefter beställs röntgenundersökning:
Vad visar röntgenundersökningen?
- Ofta negativ vid knäskador
- Segondfragment (lateralt fragment från tibia ofta associerat med främre korsbandsskada), ses inte på bilden heller
Vad är mest rimligt att misstänka? - Ligamentskada
o Segondfraktur och blod i knäled, tidigare patellalux
Fortsatt uppföljning?
- Smärtlindring
- Elastisk linda eller ortos, kryckor
- MR elektivt 7-10 dagar
- Uppföljning om 2 veckor (så svullnaden lagt sig, lättare bedöma)
Om svullen knäled kan punktion genomföras, på vilket sätt kan punktionsvätskan ge ledtrådar om orsak?
- Fettpärlor i punktatet ger misstanke om fraktur! Korsbandsskador kan gå utan hemartos.
- Blod talar för ligamentskada (utesluter inte skelettskada).
- Ledvätska – artros
När ska man ta belastade bilder av knäleden?
För att avgöra ledbroskets höjd då knäleden pressas ihop av tyngd, vi kan då beräkna graden av artros
Carl Wilson, 22 år
Kommer inhoppande på ett ben till akutmottagningen. Han har just spelat innebandy och fått en tackling mot höger underben. Han kände i samband med tacklingen hur det knäppte till i knät och sen ramlade han. Nu har han väldigt ont i knät och kan inte stödja på det. Carl är frisk bortsett från APC-resistens. Han spelar innebandy och fotboll. För tre år sedan hände något med hans högra knä, han tror att knäskålen hoppade ur led, men det har fungerat bra sedan dess och inte gett honom några problem.
Man punkterar bland annat knäleden och tömmer på vätska. Röntgen genomförs, men vi får inget säkert.
Carl får en elastisk linda och kryckor då han har svårt att gå. Han får även recept på analgetika (paracetamol, enstaka NSAID om det inte räcker) att ta i några dagar. Läkaren skriver remiss till fysioterapeut för att påbörja rehabilitering snarast och remiss
skrivs även för MR inom ca två veckor. Trombosprofylax övervägs men Carl verkar kunna mobilisera
sig bra varför man avstår. Instabiliteten medialt var endast lätt varför man avstår att ge honom en ortos. Efter drygt två veckor kommer Carl tillbaka ortopedmottagningen. Han mår bättre och kan stödja ganska bra på högra benet men har kryckorna som hjälp. Svullnaden är mindre och han har inte så ont. Han har varit hos fysioterapeut en gång och påbörjat rörelseträning. MR är gjord
MR visar total ACL (anterior korsband)-skada, ev. lateral meniskskada baktill, hydrops
Fortsatt handläggning?
- Vid endast lateral meniskskada – fysioterapi först men främre korsband är indikation då han är idrottsligt aktiv. Boka operation eftersom han har skada på bägge
o Korsbandsplastik (sena från semitendinosus eller mellersta delen av patellarsenan)
o Menisken sys ihop också, lösryckt bit tas bort också - Fysioterapi vid knäskador är av största vikt för gott resultat (tidigt för att minska atrofi)
- Ökad artrosrisk
Han får belasta fritt men vill nog inte göra det
Vad kan tyda på artros på en röntgen?
- Broskreduktion, skleros, cystor eller osteocyter vid röntgen tyder på artros
Anita Bergquist, 55 år
Söker vårdcentralen pga. värk i höger knä. Hon har haft besvär och känningar från knät under många år. Det gör ont då hon t.ex. går i trappor både uppför och nerför. Ibland känns det som att knät är svullet. Hon har aldrig varit med om något trauma mot knät. Aldrig motionerat. Arbetar deltid (75 %) på sjukhus som lokalvårdare. Känner sig trött i knä och övriga kroppen efter arbetet. Sover dåligt pga. knät. Aldrig några låsningar, inga upphakningar. Det värker i ”hela knät”.
Anita röker ca 5 cigaretter/dag. I den övriga sjukdomsanamnesen framkommer en välreglerad hypertoni samt kostbehandlad diabetes.
Status:
AT: Gott, opåverkad. Ingen dyspné, cyanos eller ödem. BMI 39 kg/m2.
Höger knä: Svårundersökt pga. övervikt. Svårt att slappna av. Gör ont vid palpation i stort
sett överallt. Ingen tydlig hydrops. Känns stabil och har ett i det närmaste fullgott ROM.
Röntgen höger knä: Belastade bilder visar ”incipient artros mediala ledkammaren höger knä”
Intet annat patologiskt.
Vad ska läkaren på vårdcentralen göra? Utreda vidare? Behandla? Remittera?
- Viktnedgång (livsstilsmottagning) – 10-15 %
o Minskar smärta, förbättrar artrosen
o Senare eventuellt gastric bypass
o Kostjustering - Träna
o Bygg upp stabiliserande muskulatur
o Minskar smärta, förbättrar artrosen - NSAID
- Sluta röka
Anita Bergquist, 55 år
Söker vårdcentralen pga. värk i höger knä. Hon har haft besvär och känningar från knät under många år. Det gör ont då hon t.ex. går i trappor både uppför och nerför. Ibland känns det som att knät är svullet. Hon har aldrig varit med om något trauma mot knät. Aldrig motionerat. Arbetar deltid (75 %) på sjukhus som lokalvårdare. Känner sig trött i knä och övriga kroppen efter arbetet. Sover dåligt pga. knät. Aldrig några låsningar, inga upphakningar. Det värker i ”hela knät”. Anita röker ca 5 cigaretter/dag. I den övriga sjukdomsanamnesen framkommer en välreglerad hypertoni samt kostbehandlad diabetes.
Status:
AT: Gott, opåverkad. Ingen dyspné, cyanos eller ödem. BMI 39 kg/m2.
Höger knä: Svårundersökt pga. övervikt. Svårt att slappna av. Gör ont vid palpation i stort
sett överallt. Ingen tydlig hydrops. Känns stabil och har ett i det närmaste fullgott ROM.
Röntgen höger knä: Belastade bilder visar ”incipient artros mediala ledkammaren höger knä”
Intet annat patologiskt.
Distriktsläkaren ger allmänna råd, ordinerar NSAID och utfärdar remiss till fysioterapeut. Anita återkommer dock efter två månader och har inte förbättrats. Hon tycker nu att distriktsläkaren ska remittera henne till ortoped för insättande av knäprotes. Hon har inte slutat röka, gått upp i vikt då hon ”inte kan träna”.
Jag har jätteont, jag vill ha morfin säger Anita. Vad säger du om detta?
Vad talar emot operation? Vad ska du informera om?
- Om hon inte är operabel och har svårigheter att sova på natten osv kan opioid sättas in
Emot op
- Ung, tung och tungt belastad led
- Ditt knä kanske inte tål ditt arbete
- Information och acceptans viktigt!
Om det står artros i ett röntgensvar, ska man remittera till ortoped då?
NEJ!
Knäprotes först vid Ahlbäck 2 och uppåt (röntgenbild) och smärta vid belastning
Vad innebär Ahlbäck 2 och därmed att någon eventuellt är aktuell för kirurgi av knäleden?
- Ahlbäck (radiologisk gradering av knäartros)
o I – Förtunnad ledspalt, med eller utan subkondral skleros. Förtunning är i det här systemet definierat som en ledspalt på under 3 mm bredd, eller mindre än hälften av spalten i andra kompartment, eller mindre än hälften av motsvarande kompartment i andra knät.
o II – Obliteration av ledspalten
o III – Ben-attrition på mindre än 5 mm
o IV – Ben-attrition på mellan 5 och 10 mm
o V – Ben-attrition på Bone defect/loss >10 mm, often with subluxation and arthritis of the other compartment
Innebär att en läkare undersöker eller opererar en led med hjälp av ett artroskop. Har ingen plats vid artros, ej heller MR.
Vad beskrivs?
Artroskopi
