Typfall 5 och 6 kirurgi Flashcards
Ahmed Kheyre, 34 år
Del 1
Ahmed Kheyre, 34 år, icke-rökande butiksanställd, söker på akutmottagningen pga. buksmärta. Klockan är 23.45 när du i egenskap av jourhavande läkare träffar Ahmed. Ahmed är tidigare frisk och tar inga mediciner. Inga allergier.
Vilka andra anamnestiska uppgifter vill du komplettera med?
- Smärtanamnes, övrig anamnes, tidigare smärta ex, trauma, måltid, haft avföring/gaser, diarréer, viktnedgång, droger osv. Andra sjukdomar. Läkemedel, utomlandsvistelser, tanke/oro/önskan
- Retningssymtom
o Nedsatt aptit, illamående, kräkning, uppspändhet, diaréer, ingen avföring - Hereditet
o Andra i hans familj/släkt som har mag/tarm-sjukdomar
Ahmed Kheyre, 34 år
Del 1
Ahmed Kheyre, 34 år, icke-rökande butiksanställd, söker på akutmottagningen pga. buksmärta. Klockan är 23.45 när du i egenskap av jourhavande läkare träffar Ahmed. Ahmed är tidigare frisk och tar inga mediciner. Inga allergier.
Vad vill du fokusera på vid den somatiska undersökningen?
- Bukstatus
o Muskelförsvar, släppömhet och indirekt ömhet (ömhet i höger fossa iliaca vid palpation till vänster) som uttryck för den peritoneala retningen.
o Hosta och kroppsrörelse kan ge ökad smärta (orsak som ovan). I detta skede uppträder oftast feber
o Palpabel resistens (appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess kräver särskilda överväganden) - Per rektum
o Blod, främmande kropp, - Vitalparametrar, temp viktigt, blodtryck
- Hjärt/lungstatus
- Allmänpåverkan
Ahmed Kheyre, 34 år
Del 1
Ahmed Kheyre, 34 år, icke-rökande butiksanställd, söker på akutmottagningen pga. buksmärta. Klockan är 23.45 när du i egenskap av jourhavande läkare träffar Ahmed. Ahmed är tidigare frisk och tar inga mediciner. Inga allergier. Du tar anamnes och gör en somatisk undersökning.
Vilka prover skulle du vilja beställa? Vad gör du också?
- Blodstatus (neutrofiler stegras vid appendicit)
- CRP (stegras vid appendicit)
- P-glukos
- Elstatus
- Urinsticka
o U-ketoner (fasta)
o U-Hb/erytrocyter
o U-albumin - Leverprover
- Pancreas-amylas
- Blödningsstatus (vi behöver nog inte kolla)
- BAS-test och blodgrupp!
EKG ska tas också!
Ahmed Kheyre, 34 år
Icke-rökande butiksanställd, söker på akutmottagningen pga. buksmärta. Klockan är 23.45 när du i egenskap av jourhavande läkare träffar Ahmed. Ahmed är tidigare frisk och tar inga mediciner. Inga allergier.
Del 2
Ahmed hade obehag diffust i buken i går men kunde trots det sova i natt. Har under dagen ökad smärta, som dessutom har blivit mer distinkt i högra nedre kvadranten. Han har tappat matlusten och känner sig något illamående.
Status
- Bltr: 120/80 mmHg.
- Temp: 38,2 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm, frekvens 80/min, inga biljud.
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning. Saturation: 98 %.
- Buk: Generellt ömmande. Ömheten är dock mest uttalad i höger fossa.
Vilken är den mest sannolika diagnosen, och varför är det så?
- Appendicit
o Anamnesen med smärtvandring är vanlig men inte obligat (måttlig smärta centralt i buken eller med diffus lokalisation –> oftast inom timmar, lokal peritoneal retning kring appendix (höger fossa iliaca). Smärtvandring från en diffus eller central lokalisation till höger fossa iliaca är ett viktigt symtom.
o Inflammationsparametrar/feber, retningssystem - Divertikulit, IBD är diff
Ahmed Kheyre, 34 år
Icke-rökande butiksanställd, söker på akutmottagningen pga. buksmärta. Klockan är 23.45 när du i egenskap av jourhavande läkare träffar Ahmed. Ahmed är tidigare frisk och tar inga mediciner. Inga allergier.
Del 2
Ahmed hade obehag diffust i buken i går men kunde trots det sova i natt. Har under dagen ökad smärta, som dessutom har blivit mer distinkt i högra nedre kvadranten. Han har tappat matlusten och känner sig något illamående.
Status
- Bltr: 120/80 mmHg.
- Temp: 38,2 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm, frekvens 80/min, inga biljud.
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning. Saturation: 98 %.
- Buk: Generellt ömmande. Ömheten är dock mest uttalad i höger fossa.
- Appendicit
o Anamnesen med smärtvandring är vanlig men inte obligat (måttlig smärta centralt i buken eller med diffus lokalisation –> oftast inom timmar, lokal peritoneal retning kring appendix (höger fossa iliaca). Smärtvandring från en diffus eller central lokalisation till höger fossa iliaca är ett viktigt symtom.
o Inflammationsparametrar/feber, retningssystemBehov av ytterligare undersökningar?
- Utredning med radiologi är inte nödvändig om anamnes, status och laboratorieprover talar för appendicit.
o Hög sannolikhet: Patient med misstänkt appendicit som har peritoneal retning och kraftig inflammatorisk respons (AIR-score > 8) har med hög sannolikhet appendicit.
o Låg sannolikhet: En patient med misstänkt appendicit som saknar peritoneal retning och inflammatorisk respons (AIR-score < 3) och som har ett opåverkat allmäntillstånd har låg sannolikhet för en akut behandlingskrävande sjukdom.
o Intermediär sannolikhet: Vid intermediär sannolikhet (AIR-score 3-8) kan bilddiagnostik vara indicerat. Aktiv observation på sjukhus med upprepad laboratorieundersökning och klinisk undersökning efter 4-8 timmar, eventuellt följt av bilddiagnostik vid fortsatt oklar diagnos är ett alternativ. - Är anamnesen däremot mer långdragen med förekomst av diarréer, smärtor eller viktnedgång, framförallt hos patienter över 40 år, bör differentialdiagnoser som IBD eller malignitet, divertikulit övervägas. I dessa fall görs i regel DT buk innan slutgiltigt beslut om operation.
Du konstaterar att den kliniska bilden talar för att Ahmed drabbats av appendicit. Du väljer att avstå röntgenundersökning och lägger in Ahmed för behandling.
Hur vill du behandla Ahmed?
Operation laparoskopiskt eller öppet beroende på operatörens vana.
Du konstaterar att den kliniska bilden talar för att Ahmed drabbats av appendicit. Du väljer att avstå röntgenundersökning och lägger in Ahmed för behandling.
Hur vill du behandla Ahmed?
- Operation laparoskopiskt eller öppet beroende på operatörens vana.
Ska Ahmed ha antibiotika? Motivera
- Antibiotika bör ges preoperativt, och behandlingen förlängs till fem dagar vid fynd av komplicerad appendicit (cefalosporin tillsammans med metronidazol).
Cecilia Claesson, 64 år
Del 1
Gift och arbetar som undersköterska. Hon medicinerar med betablockad pga. hypertoni och med lågdos acetylsalicylsyra, men uppger sig i övrigt vara frisk. Sedan i morse har Cecilia haft lite ont nedtill i buken och avföringen har varit lösare än vanligt. Ikväll har det vid två tillfällen kommit rikligt med blod då hon gått på toaletten. Hon beskriver det som mörkrött och färskt rött blod blandat med avföring. Hon söker därför på akutmottagningen en vardagskväll där du tjänstgör som AT-läkare. Cecilia ser opåverkad ut och förnekar smärtor, men hon är mycket orolig över allt blod i avföringen. Du ser i akutjournalen att man tagit ett kapillärt Hb som är 103 g/L.
Status
- AT: Opåverkat. Rör sig obehindrat. Ej kallsvettig. Perifert kompenserad.
- Temp: 37,1 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm, 69/min. Inga bi- eller blåsljud.
- Blodtryck: 155/95 mmHg
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt.
- Buk: Inga ärr. Normala tarmljud. Mjuk, diskret ömhet nedtill vänster. Inga patologiska resistenser.
- Per rectum: Slät slemhinna. En del mörkrött blod på handsken.
Rektoskopi: Upp till 17 cm. Svårt att se pga. rikligt med feces blandat med mörkrött blod, men inga uppenbara lesioner i slemhinnan.
Ytterligare anamnestiska uppgifter?
- Blodförtunnande läkemedel, sjukdom i omgivningen, aktuell utlandsresa, feber, viktnedgång, hereditet för inflammatorisk tarmsjukdom/tarmcancer, tidigare blödningsepisoder (ulcus, hemoroider), rökning, alkoholvanor. Trötthet. Lättblödande annars. Tanke, oro, önskan. Avföringsvanor. Systemiska symtom?
Cecilia Claesson, 64 år
Del 1
Gift och arbetar som undersköterska. Hon medicinerar med betablockad pga. hypertoni och med lågdos acetylsalicylsyra, men uppger sig i övrigt vara frisk. Sedan i morse har Cecilia haft lite ont nedtill i buken och avföringen har varit lösare än vanligt. Ikväll har det vid två tillfällen kommit rikligt med blod då hon gått på toaletten. Hon beskriver det som mörkrött och färskt rött blod blandat med avföring. Hon söker därför på akutmottagningen en vardagskväll där du tjänstgör som AT-läkare. Cecilia ser opåverkad ut och förnekar smärtor, men hon är mycket orolig över allt blod i avföringen. Du ser i akutjournalen att man tagit ett kapillärt Hb som är 103 g/L.
Status
- AT: Opåverkat. Rör sig obehindrat. Ej kallsvettig. Perifert kompenserad.
- Temp: 37,1 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm, 69/min. Inga bi- eller blåsljud.
- Blodtryck: 155/95 mmHg
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt.
- Buk: Inga ärr. Normala tarmljud. Mjuk, diskret ömhet nedtill vänster. Inga patologiska resistenser.
- Per rectum: Slät slemhinna. En del mörkrött blod på handsken.
Rektoskopi: Upp till 17 cm. Svårt att se pga. rikligt med feces blandat med mörkrött blod, men inga uppenbara lesioner i slemhinnan.
Tänkbara blödningskällor?
- Med hänsyn till status i nedre delen av buken, cirkulatorisk stabilitet och inslag av färskt blod per rectum rör det sig troligen om en nedre gastrointestinal blödning.
o Divertiklar, blödande tumör (cancer/polyp), hemorrojder, colit/proktit, angiodysplasi.
Definiera begreppen kaffesumpskräkning, melena, hematochez och hematemes
- Kaffesumpskräkning – mörkfärgad kräkning
- Melena - mörkfärgat blod i avföringen
- Hematochez – färskt (rödfärgat) blod i avföringen
- Hematemes – blodkräkning
Cecilia Claesson, 64 år
Del 1
Gift och arbetar som undersköterska. Hon medicinerar med betablockad pga. hypertoni och med lågdos acetylsalicylsyra, men uppger sig i övrigt vara frisk. Sedan i morse har Cecilia haft lite ont nedtill i buken och avföringen har varit lösare än vanligt. Ikväll har det vid två tillfällen kommit rikligt med blod då hon gått på toaletten. Hon beskriver det som mörkrött och färskt rött blod blandat med avföring. Hon söker därför på akutmottagningen en vardagskväll där du tjänstgör som AT-läkare. Cecilia ser opåverkad ut och förnekar smärtor, men hon är mycket orolig över allt blod i avföringen. Du ser i akutjournalen att man tagit ett kapillärt Hb som är 103 g/L.
Status
- AT: Opåverkat. Rör sig obehindrat. Ej kallsvettig. Perifert kompenserad.
- Temp: 37,1 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm, 69/min. Inga bi- eller blåsljud.
- Blodtryck: 155/95 mmHg
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt.
- Buk: Inga ärr. Normala tarmljud. Mjuk, diskret ömhet nedtill vänster. Inga patologiska resistenser.
- Per rectum: Slät slemhinna. En del mörkrött blod på handsken.
Rektoskopi: Upp till 17 cm. Svårt att se pga. rikligt med feces blandat med mörkrött blod, men inga uppenbara lesioner i slemhinnan.
Du tar anamnes, funderar över blödningskällor. Vidare handläggning? gastroskopi, rekto/proktoskopi, sigmoideoskopi, koloskopi, DT-angiografi (vid pågående större blödning)?
Kan vänta då hon är opåverkad och proverna nåt så när stabila
Cecilia Claesson, 64 år
Del 1
Gift och arbetar som undersköterska. Hon medicinerar med betablockad pga. hypertoni och med lågdos acetylsalicylsyra, men uppger sig i övrigt vara frisk. Sedan i morse har Cecilia haft lite ont nedtill i buken och avföringen har varit lösare än vanligt. Ikväll har det vid två tillfällen kommit rikligt med blod då hon gått på toaletten. Hon beskriver det som mörkrött och färskt rött blod blandat med avföring. Hon söker därför på akutmottagningen en vardagskväll där du tjänstgör som AT-läkare. Cecilia ser opåverkad ut och förnekar smärtor, men hon är mycket orolig över allt blod i avföringen. Du ser i akutjournalen att man tagit ett kapillärt Hb som är 103 g/L.
Status
- AT: Opåverkat. Rör sig obehindrat. Ej kallsvettig. Perifert kompenserad.
- Temp: 37,1 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm, 69/min. Inga bi- eller blåsljud.
- Blodtryck: 155/95 mmHg
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt.
- Buk: Inga ärr. Normala tarmljud. Mjuk, diskret ömhet nedtill vänster. Inga patologiska resistenser.
- Per rectum: Slät slemhinna. En del mörkrött blod på handsken.
Rektoskopi: Upp till 17 cm. Svårt att se pga. rikligt med feces blandat med mörkrött blod, men inga uppenbara lesioner i slemhinnan.
Du har tagit anamnes och funderat över potentiella blödningskällor.
Du ordinerar blodprover (blodstatus, CRP, elektrolytstatus, PK-INR, APTT). Frånsett att B-Hb är sänkt (97 g/L) och att P-Kreatinin är lätt förhöjt (101 µmol/L) är alla prover normala. Du lägger in Cecilia på avdelningen. Då det nu är nästan midnatt och Cecilia är stabil i vitala parametrar tänker du att vidare diagnostik kan anstå till imorgon.
Hur tolkar du blodproverna?
*Hb strax över 100 g/L och lätt förhöjt kreatininvärde så kan Hb vara falskt för högt pga intorkning. Intorkning eventuellt orsakad av diarréer och dåligt peroralt vätskeintag? EVF-värde (bättre här egentligen)
Hur snabbt stiger vita vid en infektion?
Efter 4-8 h
Cecilia Claesson, 64 år
Gift och arbetar som undersköterska. Hon medicinerar med betablockad pga. hypertoni och med lågdos acetylsalicylsyra, men uppger sig i övrigt vara frisk. Sedan i morse har Cecilia haft lite ont nedtill i buken och avföringen har varit lösare än vanligt. Ikväll har det vid två tillfällen kommit rikligt med blod då hon gått på toaletten. Hon beskriver det som mörkrött och färskt rött blod blandat med avföring. Hon söker därför på akutmottagningen en vardagskväll där du tjänstgör som AT-läkare. Cecilia ser opåverkad ut och förnekar smärtor, men hon är mycket orolig över allt blod i avföringen. Du ser i akutjournalen att man tagit ett kapillärt Hb som är 103 g/L.
Status
- AT: Opåverkat. Rör sig obehindrat. Ej kallsvettig. Perifert kompenserad.
- Temp: 37,1 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm, 69/min. Inga bi- eller blåsljud.
- Blodtryck: 155/95 mmHg
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt.
- Buk: Inga ärr. Normala tarmljud. Mjuk, diskret ömhet nedtill vänster. Inga patologiska resistenser.
- Per rectum: Slät slemhinna. En del mörkrött blod på handsken.
Rektoskopi: Upp till 17 cm. Svårt att se pga. rikligt med feces blandat med mörkrött blod, men inga uppenbara lesioner i slemhinnan.
Del 2
Du ordinerar blodprover (blodstatus, CRP, elektrolytstatus, PK-INR, APTT). Frånsett att B-Hb är sänkt (97 g/L) och att P-Kreatinin är lätt förhöjt (101 µmol/L) är alla prover normala. Du lägger in Cecilia på avdelningen. Då det nu är nästan midnatt och Cecilia är stabil i vitala parametrar tänker du att vidare diagnostik kan anstå till imorgon.
Vilka ordinationer inför natten ger du sjuksköterskan som tar rapporten? Beställer du någon undersökning?
- Vitalparametrar och Hb/kreatinin/CRP på morgon. Ingen ASA (har haft blödning). RAC.
- Koloskopi (inom två veckor helst)
Cecilia Claesson, 64 år
Gift och arbetar som undersköterska. Hon medicinerar med betablockad pga. hypertoni och med lågdos acetylsalicylsyra, men uppger sig i övrigt vara frisk. Sedan i morse har Cecilia haft lite ont nedtill i buken och avföringen har varit lösare än vanligt. Ikväll har det vid två tillfällen kommit rikligt med blod då hon gått på toaletten. Hon beskriver det som mörkrött och färskt rött blod blandat med avföring. Hon söker därför på akutmottagningen en vardagskväll där du tjänstgör som AT-läkare. Cecilia ser opåverkad ut och förnekar smärtor, men hon är mycket orolig över allt blod i avföringen. Du ser i akutjournalen att man tagit ett kapillärt Hb som är 103 g/L.
Status
- AT: Opåverkat. Rör sig obehindrat. Ej kallsvettig. Perifert kompenserad.
- Temp: 37,1 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm, 69/min. Inga bi- eller blåsljud.
- Blodtryck: 155/95 mmHg
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt.
- Buk: Inga ärr. Normala tarmljud. Mjuk, diskret ömhet nedtill vänster. Inga patologiska resistenser.
- Per rectum: Slät slemhinna. En del mörkrött blod på handsken.
Rektoskopi: Upp till 17 cm. Svårt att se pga. rikligt med feces blandat med mörkrött blod, men inga uppenbara lesioner i slemhinnan.
Du ordinerar blodprover (blodstatus, CRP, elektrolytstatus, PK-INR, APTT). Frånsett att B-Hb är sänkt (97 g/L) och att P-Kreatinin är lätt förhöjt (101 µmol/L) är alla prover normala. Du lägger in Cecilia på avdelningen. Då det nu är nästan midnatt och Cecilia är stabil i vitala parametrar tänker du att vidare diagnostik kan anstå till imorgon.
Cecilia är under natten stabil cirkulatoriskt och i blodstatus som tas på morgonen är B-Hb 101 g/L. PKreatinin är normaliserat. Cecilia har sovit gott under natten och inte haft någon ytterligare blodig avföring. Du funderade först på om du skulle beställa en gastroskopi, men eftersom Cecilia nu upplever sig vara helt återställd avvaktar du med det. Cecilia får äta frukost på avdelningen och framåt lunchtid överenskommer ni att Cecilia återgår hem och följs upp med en koloskopi alternativt en DT colon, varefter hon får ett återbesök till mottagningen.
Du skriver ut järntabletter (först efter koloskopi, kan bli mörk avföring) som Cecilia får ta en månad. Hur skulle din akuta handläggning förändrats om Cecilia varit cirkulatoriskt påverkad på akutmottagningen?
- Interventions-DT angiografi
- Sond och gastroskopi mer motiverat nu
o Eventuellt varicer, blödning i gastro
o Högdos protonpumpshämmare (80 mg infusion), ge blod om blödning i gastro
Vilka undersökningar finns att tillgå för att leta blödningskällor vid akuta gastrointestinala blödningar och vad avgör vilken man ska välja?
