Ortopedi typfall 5 och 6 Flashcards
Elsy Holmgren (74 år) går en kall februarimorgon ut i morgontofflorna för att hämta tidningen. Grannen, som är ute med hunden, hör ett skrik och ser Elsy resa sig från uppfarten som under det tunna täcket av pudersnö visar sig vara isbelagd. Elsy insisterar på att det inte är
något fel på henne, men eftersom grannen ser att Elsys högra handled har en jättekonstig form kör han henne till akutmottagningen, där hon träffar jourhavande läkare.
Vilka uppgifter bör läkaren ta reda på?
- Vad hände? Vilka kroppsdelar slog hon i? Var har hon ont? Har hon kunnat gå på benen efter fallet? Var hon avsvimmad? Höger- eller vänsterhänt?
- Övriga sjukdomar
o Tidigare frakturer? Konstaterad osteoporos? Etc - Trombosbenägenhet? Rökning?
- Medicinering? Allergi?
o Antikoagulantia? - Hemförhållanden
o Trappor? Hemtjänst? Gånghjälpmedel? - Tolererar hon smärtlindring? Morfin?
- När åt hon senast?
Elsy Holmgren (74 år) går en kall februarimorgon ut i morgontofflorna för att hämta tidningen.
Grannen, som är ute med hunden, hör ett skrik och ser Elsy resa sig från uppfarten som
under det tunna täcket av pudersnö visar sig vara isbelagd. Elsy insisterar på att det inte är
något fel på henne, men eftersom grannen ser att Elsys högra handled har en jättekonstig
form kör han henne till akutmottagningen, där hon träffar jourhavande läkare.
Hur bör läkaren undersöka Elsy?
- Inspektion: hur ser det ut, beskriv felställningen? Bajonett (dorsalbockning, Coles)?
o Dorsal/volarbockning?
o Genomstick - Palpation: var gör det ont? Krepitationer? Instabilitet?
- Rörelseomfång/funktion?
o Ej om de är svullna, smärta - Distalstatus: cirkulation-pulsar/kapillär återfyllnad, sensorik-beröring/ trubbigt/vasst/2 pd
o Kärl, motorik, sensorik - Resten av kroppen? Höftstatus?
o En led upp, eller en led ner men då ska patienten vara trovärdig
Vad smärtstillar vi uppenbart felställd handled med?
- Morfin
o Annars börja med paracetamol/NSAID
Vad visar röntgenbilderna?
Distal radiusfraktur med 23 graders dorsalbockning mätt från nollplanet. Det finns en axiell kompression som resulterar i ca 4 mm ulnaplus samt en lätt radiell ad latus-dislokation och en utplanad radiell inklinationsvinkel.
Distal radiusfraktur med 23 graders dorsalbockning mätt från nollplanet. Det finns en axiell kompression som resulterar i ca 4 mm ulnaplus samt en lätt radiell ad latus-dislokation och en utplanad radiell inklinationsvinkel.
Elsy är inte den enda som har halkat den här morgonen och hon har fått vänta länge på
röntgenavdelningen varför hon nu är hungrig och undrar om hon får äta en banan. Får hon det?
- Jo faktiskt, hon ska inte opereras akut (om inte har höft också)
Elsy Holmgren (74 år) går en kall februarimorgon ut i morgontofflorna för att hämta tidningen. Grannen, som är ute med hunden, hör ett skrik och ser Elsy resa sig från uppfarten som under det tunna täcket av pudersnö visar sig vara isbelagd. Elsy insisterar på att det inte är
något fel på henne, men eftersom grannen ser att Elsys högra handled har en jättekonstig form kör han henne till akutmottagningen, där hon träffar jourhavande läkare.
I samband med fallet landade Elsy på rumpan och tog emot sig mot utsträckt höger hand. Hon har ett
litet hematom glutealt på höger sida och är lite öm vid palpation precis där, men har inte ont vid
palpation i ljumskar. Rotation/axiell kompression av höfterna framkallar ingen smärta. Hon kan lyfta
bägge ben sträckta från britsen och har kommit gående in på akutmottagningen med hjälp av
grannen. Hon förnekar att hon slagit i huvudet. Elsy anser sig vara frisk, men äter acetylsalicylsyra (Trombyl®) efter en TIA för två år sedan. Förra året ramlade hon från en pall när hon hängde upp julgardiner och ådrog sig då ett axelbrott som behandlades med slynga. Hon bor själv utan hemtjänst i en tvåplansvilla och går utan hjälpmedel. Läkaren konstaterar att den högra handleden ser kraftigt dorsalbockad ut och att Elsy har ont över distala radius och ulna där hon också är kraftigt svullen. Hon har en lättpalpabel radialispuls och har känsel när läkaren berör hennes fingrar. Elsys handled stabiliseras med en transportskena. Hon får paracetamol 1 g och läkaren skriver remiss till röntgen av handleden.
Röntgen visar distal radiusfraktur med 23 graders dorsalbockning mätt från nollplanet. Det finns en axiell kompression som resulterar i ca 4 mm ulnaplus samt en lätt radiell ad latus-dislokation och en utplanad radiell inklinationsvinkel.
Vad ska läkaren på akutmottagningen göra härnäst?
- Reposition: 8-10 mL Carbocain eller liknande lokalbedövningsmedel injiceras i frakturhematomet. Vänta 10 min! Frakturen reponeras med axiellt drag och dorsal manipulation.
- Radiusskena med trepunktsstöd.
- Kontrollröntgen.
Med hjälp av en undersköterska på akutmottagningen reponerar läkaren frakturen och
känner att den får ett relativt stabilt läge. Elsy förses med välpassande gips och remitteras till röntgenkliniken för en kontrollundersökning.
Vad är viktigt att göra innan röntgen?
Ny distalstatus!!
Distal radiusfraktur med 23 graders dorsalbockning mätt från nollplanet. Det finns en axiell kompression som resulterar i ca 4 mm ulnaplus samt en lätt radiell ad latus-dislokation och en utplanad radiell inklinationsvinkel.
Ny röntgenbild efter reponerar (bild), vad ser du?
Axiell kompression till stor del hävd. Dorsalbockning minskad till 12 grader.
Kvarstår en viss ad latus-felställning och frakturen är inte upphakad volart.
Elsy, 74 år har drabbats av distal radiusfraktur med 23 graders dorsalbockning mätt från nollplanet. Det finns en axiell kompression som resulterar i ca 4 mm ulnaplus samt en lätt radiell ad latus-dislokation och en utplanad radiell inklinationsvinkel. Men man reponerar och gipsar enligt bild. Fortsatt behandling?
Läget acceptabelt.
Veckokontroll med röntgen. Instruktioner om högläge och fingerträning och recept på paracetamol.
Elsy, 74 år med distal radiusfraktur. Har fått den reponerad och gipsad. Vid återbesök tio dagar senare har Elsy har väldigt ont i handen och fingrarna är blå och svullna. Röntgenundersökning ser ut så här:
Vad visar bilden? Vad behöver vi nu göra?
Frakturläget har försämrats och dorsal vinkelfelställning stor
Hon behöver opereras
Om en frisk gipsad reponerad patient (ex handled) kommer igen med försämrat frakturläge och samma felställning som vid frakturens uppkomst. Vad göra? Reponera igen?
Sällan bra att reponera igen. Bättre med op.
Om en frisk gipsad reponerad patient (ex handled) kommer igen med försämrat frakturläge och samma felställning som vid frakturens uppkomst och försämrad distalstatus, vad göra?
Op direkt!
Hur är handen positionerad naturligt i förhållande till underarmen?
10 grader volart
Alfred Norgren, 8 år, går i andra klass och tycker om att spela fotboll och innebandy. Han har två syskon, en lillebror och en storasyster. Sedan ca fyra månader tillbaka har han haft episoder då han haltat lite. Mellan episoderna har han varit symptomfri. Familjen har sökt vårdcentralen där man, utan röntgenundersökning, bedömt Alfreds symptom som höftsnuva. Alfred och hans mamma söker nu ånyo vårdcentralen eftersom mamman tycker att han går annorlunda. Han kan inte alltid vara med på idrotten i skolan och det har hänt att han behövt ta Ipren®. Alfred tror att han ramlade för två veckor sedan och slog då kanske i höften. Han pekar mot knät när man frågar var det gör ont. Han har varit lite snuvig men inte haft någon feber. Alfred är frisk, började gå vid ett års ålder och är en aktiv kille. Mamman ska ha behandlats för höften när hon var nyfödd.
Beskriv vad du fokuserar på i status hos Alfred och hur du genomför status.
Undersökning av barn med hälta
- Inspektera när barnet går för att se om det finns hälta. Kan barnet springa? Stå på ett ben?
- Barn kan ha svårt att lokalisera smärta. Även om barnet pekar på knät glöm inte undersöka höfter, bilateralt. Inspektera även ryggen. Finns deformitet? Hudförändringar?
- Benlängdsskillnad?
- Höftundersökning: Undersök först i ryggläge. Testa rörelse i bägge höftleder, notera sidoskillnad.
- Lägg barnet på magen, böj knäleder 90 grader och testa rotation.
Alfred Norgren, 8 år, går i andra klass och tycker om att spela fotboll och innebandy. Han har två syskon, en lillebror och en storasyster. Sedan ca fyra månader tillbaka har han haft episoder då han haltat lite. Mellan episoderna har han varit symptomfri. Familjen har sökt vårdcentralen där man, utan röntgenundersökning, bedömt Alfreds symptom som höftsnuva. Alfred och hans mamma söker nu ånyo vårdcentralen eftersom mamman tycker att han går annorlunda. Han kan inte alltid vara med på idrotten i skolan och det har hänt att han behövt ta Ipren®. Alfred tror att han ramlade för två veckor sedan och slog då kanske i höften. Han pekar mot knät när man frågar var det gör ont. Han har varit lite snuvig men inte haft någon feber. Alfred är frisk, började gå vid ett års ålder och är en aktiv kille. Mamman ska ha behandlats för höften när hon var nyfödd.
STATUS
- AT: Gott. Afebril.
- Stående: Avvikande gång, kan inte springa. Svårt att hoppa på höger ben, vänster går bra.
- Inga sår. Står med lätt böjd höger höft och knä och har svårt att stå på högerbenet.
- Rygg: inga synliga felställningar eller scolios, inga hudförändringar. God rörlighet och ingen palpationsömhet över spinalutskotten.
- Liggande: Svårt att sträcka ut höger ben som hålls lätt utåtroterat. Flexion >90 grader utlöser smärta. Utåtrotation i höfterna liksidig men Alfred kan inte inåtrotera på höger sida.
- Inskränkt abduktion på höger sida och vid undersökning framkallar abduktion smärta.
Vilka ytterligare undersökningar är indicerade?
- Röntgenundersökning
o Bilateralt. - Blodstatus, vita med diff (barnleukemi) och CRP bör tas för att utesluta att det kan röra sig om infektion
Beskriv röntgen
Utplanad caput med tätare benstruktur. Det finns en radiolucent linje subkondralt på caput och cystliknande förändring i metafysen
Men Alfred har alltså Perthes (typisk bild på röntgen med lite utplanad kupol). Behandling?
- Ej hoppa och springa när det är som värst
- Upprätthåll abduktion
- Remittera till sjukgymnast
- I vissa fall operation av höften där man förändrar vinkeln i höften och barnen får sedan avlasta benet i 6-8 veckor för att främja läkningsprocessen
