Typ 2 diabetes, dyslipidemi och obesitas Flashcards
Hur ställs diagnosen diabetes?
Nåt av dessa 3 vid två tillfällen, eller 2 av dessa vid samma tillfälle:
- P-fasteglukos >7,0 mmol/l
- HbA1c >48 mmol/mol
- P-glukos 2 timmar efter glukosbelastning >11,1 mmol/l venöst eller >12,2 mmol/l kapillärt
Hur definieras prediabetes?
- HbA1c >42 mmol/mol men <48 mmol/mol
- P-glukos efter glukosbelastning >8,9 mmol/l men under 12,2 mmol/l kapillärt
Jämför typ 1 och typ 2 diabetes
Typ 1 diabetes
- debut före 35åå
- dramatisk insjuknande
- autoimmun sjd - måste finnas antikroppar GAD för att ställa diagnos
- insulin nödvändigt
- friska i övrigt
Typ 2 diabetes
- debut efter 35åå
- blygsamma symtom, flesta diagnostiseras av en slump
- relativ insulinbrist
- ofta del i metabola syndromet med högt bldtryck och övervikt
- 2-3 gånger högre risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar.
Vad är den starkaste riskfaktorn för att utveckla T2DM?
Bukfetma eftersom visceralt fett är mer endokrint aktivt- mät midjeomfång
- Män > 94 cm
- Kvinnor > 80cm
Hur ser utvecklingen av T2DM ut?
Om vi tittar på patienten långt tidigare så har man förhöjd insulinresistens nästan 10 år innan diagnosen.
Vi kan kompensera och beta-celler ökar produktion av insulin –> normala blodsockernivåer.
Vid någon punkt förmår beta-cellerna inte producera tillräckligt med insulin ofta i samband med viktuppgång –> diabetes.
Vad är blodtrycksmålet vid diabetes?
<140/85
Vad är bra glykemisk kontroll?
- 45-52 mmol/mol första åren hos yngre men kan justeras både upp och ner
- 53-69 mmol/mol vid längre duration, hypoglykemier, biologisk ålder > 80 år
Vad är förstahandsvalet för behandling vid typ 2 diabetes vid diagnos?!
Metformin!
Verkningsmekanism Metformin
minskad glukosnybildning i levern och ökad glukosupptag i muskel –> sänker blodglukos
Biverkningar av Metformin
Vanligt med magtarmbesvär
Hur påbörjas behandling med Metformin?
Ökar dos successivt
- Ökar 500mg per vecka
- Börja med 1x 500mg
- 2a veckan 1x morgon 1x kväll
- 3e veckan 2x morgon 1x kväll
- 4e veckan 2x morgon 2x kväll så man uppnåt målet 2000mg
Hur utsöndras metformin?
Utsöndras via njuren.
- Har man nedsatt njurfunktion eller dehydrering kan man få en ackumulation av Metformin som leder till syrabasrubbningar (laktacidos).
eGFR <45ml/min får man halvera dos.
eGFR <30ml/min absolut kontraindikation för fortsatt användning.
När är Metformin kontraindicerat?
- Leverinsufficiens
- Nedsatt njurfunktion GFR < 30 (halverad dos vid GFR <45)
- Kardiell svikt
- Alkoholism
Vad finns det för läkemedel för behandling av T2DM?
- Metformin
- Sulfonylurea
- (akarbos, piglitazon)
- DPP IV-hämmare
- GLP1-RA
- SGLT2-hämmare
- Insulin (human - analoger, kort - långverkande, mix etc)
Vilken typ av läkemedel är glipizid och glimepirid?
Sulfonylurea
Princip bakom verkningsmekanism Sulfonylurea
Ökar insulininsöndringen genom att stimulera betacellerna.
Flack dos-respons kurva - högre doser bör undvikas! Ingen mening att öka antalet doseringstillfällen.
Nackdelar Sulfonylurea
Hypoglykemier
Viktuppgång ca 3kg
Verkningsmekanism SGLT2-hämmare
Blockerar SGLT2 kanalen i proximala tubuli så att vi inte återabsorberar glukos och vi kissar ut det istället.
Orsakar inga hypoglykemier.
2-3 kg viktnedgång.
Biverkningar SGLT2-hämmare
Genitala svampinfektioner
Ökad förekomst av diabetesketoacidos
Vilken typ av läkemedel är empaglifloxin, canagliflozin, dapaglifloxin och ertugliflozin?
SGLT2-hämmare
Vilka typer av läkemedel är inkretinbaserade?
DPP IV-hämmare och GLP1-RA
Verkningsmekanism av inkretinbaserade läkemedel
GLP-1 utsöndras vid intag av mat. Blodsockersänkande effekt. Likt glukagon till sin struktur men inte funktion. Ger tidigare mättnadskänsla. Stim beta-celler till ökad utsöndring av insulin och hämmar alfa-cellers frisättning av glukagon –> minskad hepatisk glukosproduktion. Effekten av GLP-1 är dosberoende/glukosberoende. När blodsockernivåerna normaliseras så försvinner glukossänkande effekten. Leder således inte till hypoglykemi!
Endogent frisatta GLP-1 från tarmslemhinna bryts ner av DPP4. Antingen blockerar man DPP4 eller så tillverkar man syntetiskt GLP-1
DPP4-hämmare möjliggör längre glukossänkande effekt av GLP-1.
GLP-1 receptoragonister.
Jämför DPP4-hämmare och GLP-1-RA
DPP-4 hämmare
- liten risk för hypoglykemier
- per oral administration
- viktneutrala
- biverkningsfria??
- INGET CVD-skydd!!
GLP-1 receptorantagonister
- liten risk för hypoglykemier
- parenteral administration
- viktnedgång
- illamående initialt
- Dokumenterat CVD-skydd för liraglutid, semaglutid, albiglutid, dulaglutid
Exempel på DPP-4 hämmare
- sitagliptin
- vildagliptin
- saxagliptin
- alogliptin
- linagliptin
Exempel på GLP-1 receptorantagonister
- exenatid
- liraglutid
- lixisenatid
- dulaglutid
- albiglutid
- semaglutid
Hur behandlas typ 2 diabetes med insulin?
NPH-insulin bör väljas förstahand.
Långverkande insulinanaloger endast efter ett alternativ vid upprepade hypoglykemier.
Vad är NPH-insulin?
Neutral protonised insulin
medellångverkande
Hur doseras insulin vid behandling av T2DM?
Tumregel: 0,5E/kg kroppsvikt
70kg = 36E
2 dos mixinsulin 2/3 morgon + 1/3 kväll = 24E + 12E
4 dos 50% måltid = 6+6+6 E snabbinsulin samt 18E långverkande t.n.
Redogör för behandlingsalgoritmen av T2DM
Vilka adresslappar har VLDL, IDL, LDL, small dense LDL respektive HDL?
VLDL, IDL, LDL och small dense LDL har ApoB
HDL har ApoA1
Totalkolesterol som sätt att mäta lipider
etablerat lipidmått
behöver ej tas fastande
screening och för att följa upp insatt behandling
LDL-kolesterol som sätt att mäta lipider
Mer preciserat sätt att värdera den framtida CVD-risken utifrån lipider pga LDL den mest aterogena lipoproteinpartikeln.
Sänkning av LDL-kol leder till en kraftfull minskning av risken för kardiovask sjuklighet vid typ 2 diabetes.
HDL-kolesterol som sätt att mäta lipider
enkelt att bestämma med hög precision
låga nivåer vanliga vid met syndromet och typ 2 diabetes
låga nivåer förenade med ökad CVD-risk
Triglycerider som sätt att mäta lipider
måste analyseras fastande pga födointag leder till förhöjning via stegringen av kylomikroner
återspeglar också den glykemiska kontrollen
Non-HDL-kolesterol som sätt att mäta lipider
beräknas som totalkolesterol minus HDL-kolesterol
lätt sätt att kvantifiera alla aterogena lipoprot som bygger på etablerade lipidmått
också fördel att de mäts icke-fastande
ApoA1 och ApoB som sätt att mäta lipider
för att bedöma lipidbildens betydelse för CVD risk
kräver inte fasteprov
triglycerider påverkar inte resultatet
ApoB återspeglar inte bara LDL-nivån utan även totala antalet aterogena partiklar som VLDL och small dense LDL
ApoA1 överensstämmer huvudsakligen med HDL
Hur ser dyslipidemibilden ut vid typ 2 diabetes?
- höga nivåer triglyceride och lågt HDL
- LDL brukar vara normalt men med en ogynnsam sammansättning av LDL med ökat antal small dense LDL
- nivåerna triglycerider samvarierar starkt med graden av hyperglykemi
Hur behandlas dyslipidemi farmakologiskt?
Statiner
Verkningsmekanism statiner
- hämmar hastighetsbegränsande steget i kolesterolsyntesen: enzymet HMG-CoA-reduktas
- sänker LDL-kolesterol och apoB
- förbättrar inte bara lipidstatus utan minskar även risken för allvarliga hjärt-kärlsjukdomar, ffa hjärtinfarkt och kardiovaskulär död
Biverkningar Statiner
- leverpåverkan - måttlig höjning ASAT och ALAT vanlig och oftast obetydelselös men bör leda till dosreduktion eller övervägande av annan terapi vid ökning med >3x angivna referensvärden
- muskelvärk
- dosberoende och kan ofta undvikas med dosreduktion eller byte av prep
Verkningsmekanism Ezetimib
- hämmar upptaget av kolesterol och närbesläktade växtsteroler i tarmen
- som monoterapi blygsam effekt men tillsammans med statin ses en påtaglig potentiering av statineffekten
- används oftast som tillägg till statin om målvärden inte nås eller om man vill hålla nere statindosen
Verkningsmekanism Resiner
- binder gallsyrori tarmen och därmed brts det enterohepatiska kretsloppet –> ökad gallsyrasyntes i levern & ökat upptag av kolesterol, i huvudsak LDL-kolesterol, i levercellerna
Biverkningar Resiner
Magtarmbiverkningar vanliga och begränsar användbarheten av preparatgruppen
Verkningsmekanism Fibrater
- sänker nivåerna triglycerider och höjer HDL-kolesterol genom aktivering av cellkärnreceptorn PPAR-alfa.
- Gemfibrozil har dokumenterat viss effekt på insjuknandet i kardiovaskulär morbiditet men inte på mortalitet
- indikation för fibrater svår hypertriglyceridemi och uttalad kombinerad hyperlipidemi
- magtarmbiverkningar vanliga
Verkningsmekanism PCSK9-hämmare
- monoklonal antikropp binder till proproteinkonvertas subtilisin/kexin typ 9 (PCSK9) så att den inte kan binda till LDLR i levern och sänker LDL-kolesterol med ca 50-60%
- inektion 1-2x /månad
- få biverkningar men behandlingskostnaden hög
Vad är önskvärda LDL-nivåer vid typ 2-diabetes?
Mycket hög risk <1.4 mmol/L
Hög risk <1.8 mmol/L
Måttlig risk <2.5 mmol/L
Vad är måldoser av statiner vid olika grader av risk?
Simvastatin 40mg x1 vid hög risk
Atorvastatin 80mg x1 vid mycket hög risk
Alt Rosuvastatin 40mg x1
Vid behov tillägg av exetimib
Vilka lm mot typ 2-diabetes har visat ha skyddande effekt mot CVD?
SGLT2-hämmare och GLP-1-RA
