Kalciumrubbningar Flashcards
Beskriv fysiologiska kalciumregleringen
Paratyreoidea känner av kalciumnivå och vid låga nivåer utsöndras PTH.
- Dels säger PTH till osteoklaster att de ska gräva ut kalk.
- PTH säger också till njurar att öka resorption av kalcium från urinen och att 1-hydroxylera 25-OH-vit D till 1-OH-vit-D.
Allt detta leder till ökad Ca2+ i blod –> homeostas och PTH är nöjd.
Det krävs substrat.
-
Vitamin D måste tillföras exogent. 20-30 min i solen varje dag.
- Prekursorn hydroxyleras i levern till 25(OH)D kommer sedan 1 hydroxyleras i njurar under reglering av PTH och bilda aktivt vit D
- Vi behöver även tillföra kalk
- Vi behöver inte bara fungerande endokrint system utan även fungerande tarm och tillförsel.
Vid grav magnesiumbrist får vi funktionell primär paratyroideabrist.
- PT funktion hämmas. Kan härma primär hypopara. Ska ta Mg+ vid hypokalcemi.
- Fosfat går också in och påverkar. Om vi har höga fosfatnivåer får vi hämmande effekt på osteoklaster
- Mkt fosfat –> minskar benresorption.
- FGF23 produceras också och det minskar 1-hydroxyleringen i njuren –> mindre aktivt vitD -> minskad kalkupptag.
- Fosfat har motsatta effekter här då om det skulle vara högt jämfört PTH
- Bra att veta att dessa faktorer kan påverka för att om flera faktorer påverkar vet vi inte riktigt vad som vinner.
Kalcium-känsliga receptorn CASR
- Kan påverkas av läkemedel och därmed gör att bisköldkörtel tror det är höga kalkvärden. Vi får en ny setpoint.
Hur utreds kalciumrubbningar?
- Ca-jon säkerställer diagnosen
- PTH ger vägledning i diagnostiken
- Grundmeny inkl elstatus och krea för värdering av övriga elrubbningar och allmän värdering, måste veta hur njuren mår
- Fullständig provtagning innefattar även fosfat, magnesium, 25-OH-vitD, ALP och tU-ca
- ALP för att veta hur skelettet mår/benomsättningen är. Frisätts i samband med benresorption.
- Urinkalcium för att skilja mellan två olika hypokalcemier.
- Riktad utredning vid icke-PTH-driven patologi: sjukdomar i skelett, cancer, tyreotoxikos etc.
Hur ska kalciumprover tolkas?
Kalcium högt
- Friska PT reagera med att minska PTH. Om orsak ligger utanför paratyreoidea så kommer den reagera normalt.
- Om vi har normalt eller högt PTH så är paratyreoidea sjuka.
- Primär hyperpara, tertiär hyperpara vid långstående njursvikt
Lågt kalcium
- Friska PT skulle frisätta massa PTH, vill ha kalk upp till sin setpoint. Blir PTH frisättning om sjukdom inte sitter i bisköldkörteln.
- Vid njursvikt får vi försämrad förmåga att 1-hydroxylera –> brist på D-vit och sämre upptag av kalk från tarmen
- Samma vid malabsorption.
- Om inte PTH är förhöjt då är det fel på paratyreoidea.
Referensvärde för S-Calcium och S-Calciumjon, fri
S-Calcium 2.15-2.50
S-Calciumjon fri 1.18-1.34
Referensvärde för S-Paratyrin (PTH)
S-Paratyrin (PTH) 1.1 - 6.9
HypERkalcemi symtom
- Neuromuskulära: proximal muskelsvaghet, minnesproblem, trötthet, depression, psykisk påverkan, förvirring, kognitiv påverkan, avtackling
- Gastrointestinala: illamående, förstoppning, matleda, akut pankreatit
- Renala: polyuri, dehydrering, törst nefrokalcinos, njursten, njursvikt
- Kardiella: EKG-förändringar, arytmier, asystoli
Grad av symtom beror på kalciumnivå och utvecklingshastighet
Diagnostik av hyperkalcemi
- Ca-jon säkertställer diagnosen
- PTH ger vägledning
- Grundmeny inkl elstatus och krea för värdering av övriga elrubbningar och allmän värdering
- Fullständig provtagning innefattar även fosfat, magnesium, 25-OH-vit D, ALP och tU-ca
- PSA, s/u-elfores, ACE, rtg pulm, radiologisk malignitetsutredning vid icke PTH-driven hyperkalcemi
Hur bedöms vårdnivå vid hyperkalcemi?
- Akut remiss vid kalciumjon >1,55-1,6 mmol/l eller totalkalcium >3,2 mmol/L.
- Beror på patientens tillstånd
- Joniserat calcium >1,7 mmol/l eller P-Calcium >3,4 mmol/l kallas hyperkalcemisk kris och motiverar ökad övervakning (telemetri)
Hur behandlas hyperkalcemi akut?
- Seponera allt som höjer kalcium
- Vätska räcker vanligen till att börja med (4-6L första dygnet). Av tradition används NaCl
- Furix vid tecken till övervätskning
- Kalcitonin ger en snabb men övergående sänkning. Indicerat vid hyperkalcemisk kris.
- Bisfosfonater: Vid malignitet och immobilisering. Kan dessutom prövas vid behandlingsrefraktär hperkalcemi eller hyperkalcemisk kris av oklar genes. Effekt inträder inom 2-3 dygn, duration några veckor.
- Kortison har effekt vid sarkoidos, myelom, bröstcancer, lymfom, leukemi, A- och D-vitaminitoxikation.
- Dialys kan övervägas vid grav hyperkalcemi och starkt nedsatt njurfunktion.
- Mer eller mindre akut operation kan behöva tillgripas vid primär hyperparatyreoidism efter ovanstående.
Hur doseras kalcitonin vid hyperkalcemi?
Blanda 5ml Miacalcic 100 E/ml i 500ml NaCl 9mg/ml vilket ger 1E/ml.
Infundera 1ml av denna lösning/kg kroppsvikt/timme de första 12 timmarna; dosering därefter beroende på svar.
Behandlingen avslutas vid uppnådd normo-kalcemi. Behandlingslngd max 3 dygn.
Hur doseras bisfosfonater vid hyperkalcemi?
Ge pamidronat 30-60(-90) mg iv.
Rehydrering ska vara adekvat inledd innan pamidronat ges.
Effekt inträder inom 2-3 dygn.
Hur doseras kortison vid hyperkalcemi?
Ge tabl Prednisolon, initialdos 50mg på morgonen.
Max effekt inträder efter ca 4-5 dygns behandling.
Vad är kalcitonins behandlingseffekt vid hyperkalcemi?
Kalcitonin har precis motsatt effekt på njurar och skelett som PTH har. Ökar utsöndringen av kalcium i urinen och minskar frisättningen från skelettet.
PTH-driven etiologi till hyperkalcemi
- Primär HPT
- Sporadisk
- MEN-1, 2A
- Litiumorsakad
- (PT-cancer)
- (Ektopisk PTH-produktion)
- Tertiär HPT
- Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (FHH)
Icke PTH-driven etiologi till hyperkalcemi
- Malignitet
- PTHrp
- Osteolys
- Granulomatos
- Sarkoidos
- TBC
- Lymfom
- Tyreotoxikos
- Immobilisering
- Farmaka
- Kalcium, D-vit, A-vit
- Tiazider
- (TPN, GH)
- Mjölk-alkali-syndromet
Övriga etiologier till hyperkalcemi?
- Mb Addison
- Feokromocytom
- VIPom
- Njursvikt
Hur orsakar granulomatos hyperkalcemi?
Granulom i sig ger 1-hydroxy-vitD aktivering. Då kommer PTH sjunka som svar på det, men det kommer inte ha någon effekt.
Hur orsakar tyreotoxikos hyperkalcemi?
Vid tyreotoxikos får vi ökad omsättning av skelettet. Då vinner osteoklastiska aktiviteten över osteoblastiska vilket ger ökad frisättning av kalcium.
Hur ger immobilisering hyperkalcemi?
Vi har en obalans mellan osteoklast-osteoblast aktivitet. Har vi ingen belastning så kommer det ske en resorption men ingen återbildning pga osteoblaster kräver belastning för att aktiveras. Tar några veckor innan det börjar uppstå, hinner inte ske på IVA.
Vad är primär hyperparatyroidism?
Defekt cellklon med ny setpoint för kalciumhemostas. förknippad med MEN.
Varianter:
- Adenom (80%)
- Hyperplasi (15%) inkl litium
- Multipla adenom (4%9
- Neoplasi (0,1%)
Hur utreds primär hyperparatyreoidism?
- Ca-jon x flera. PTH
- Na, K, Krea, Fosfat, Mg+, 25-OH-vit D, ALP, tU-Ca
- Ev bentäthetsmätning, stenöversikt
- Ev kartläggande preoperativ utredning (kirurgerna)
- Ev MEN-utredning (<40-50 år, hereditet eller recidiv)
Hur ställs diagnoset primär hyperparatyreoidism?
- Grunden är ett patologiskt förhöjt PTH i förhållande till Ca
- D-vit, magnesium, njurfunktion kan grumla bilden
- Vid svårigheter att skilja från familjär hypokalciurisk hyperkalcemi kontrolleras tU-kalcium som är förhållandevis högt vid PHPT
Symtom och konsekvenser vid primär hyperparatyreoidism
- Moans - trötthet, depression, psykisk påverkan, förvirring, kognitiv påverkan, avtackling
- Groans - förstoppning
- Stones - njurstenar, nefrokalcinos, njurfunktionsnedsättning
- Bones - frakturer, osteoporos
Översikt av behandling av primärt hyperparatyreoidism
Operation
Kalcimimetika
Expektans/konservativ behandling
Indikationer för operation vid PHPT
- Symtom
- Högt kalciumvärde (CAKO >2,75 (-2,85) mmol/l motsvarar Ca-jon >1,4 (-1,5) mmol/l).
- Njursten (stenöversikt?)
- Njursvikt (krea-clerance <60 ml/min)
- Osteoporos (fragilitetsfraktur eller T-score < -2,5)
- Ålder < 50 år
Vad ingår i preoperativa kartläggningen vid PHPT?
UL / sestamibiscint / provtagning halsvener
Komplikationer av operation av primär hyperparatyreoidism?
Blödning, infektion, nervskada (1%)
Primär hypoparatyroidism (4%)
Verkningsmekanism kalcimimetika
Ökar CASR:s känslighet för kalcium vilket medför sjunkande PTH och kalciumnivåer. Lindrar därmed symtom men har inte visat sig minska frakturrisken i studier.
Används som symtomlindrande vid hög operationsrisk.
Effekten upphör när behandlingen avslutas. Livslång behandling?
Biverkningar kalcimimetika
Gastrointestinala biverkningar vanliga
Dosering kalcimimetika
T Mimpara 30mg 1x1.
Kan trappas upp till 60mg x2.
Vilken typ av lm är T Mimpara?
Kalcimimetika
Hur går expekatans / konservativ behandling av primär hyperparatyreoidism till?
- Seponera tiazider, kalciumpreparat
- Håll D-vit på adekvata nivåer
- Bisfosfonater vid osteopeni/osteoporos
- Kontrollera prover minst halvårsvis
- 8% progredierar biokemiskt så att operation bedöms indicerat, spontanförbättring förekommer.
Vad är tertiär hyperparatyroidism?
Långvarig sekundär hyperparatyroidism kan leda till en klon celler med ny setpoint för kalcium (jmf primär hpt). Sjukdomen sitter nu i paratyroidea och provbilden liknar den vid primär hyperpara med högt kalcium parat med normalt till högt PTH.
Hur behandlas tertiär hyperparatyreoidism?
Operation rekommenderas ffa vid symtom.
Hanteras vanligen av njurmedicinare.
Vad är Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (FHH)?
Defekt CASR (mutationer i receptorns extracellulära del).
Kräver ett högre Ca för att hämma PTH-utsöndringen (förändrad setpoint).
Individen är adapterad till sin kalciumnivå på cellulär nivå och är därmed symtomfri.
Hur behandlas FHH?
FHH ska inte opereras, de har inga symtom. Det är enbart Kliniskt relevant. Deras homeostatiska setpoint är bara förskjuten.
Hur ser FHH ut lab mässigt?
- Karaktäriseras av låg kalciumutsöndring i urin (tU-kalcium <3,4 mmol/dygn)
- Mg+ ligger vanligen i övre normalområdet eller lätt förhöjt
- Fosfat vanligen normalt
- Inte sälla finns hereditet. Mutationsanalys är möjligt.
- Kräver ingen behandling. Op meningslöst.
Symtom vid hypokalcemi
- Krypningar, stickningar, parestesier i mungipor, händer
- Ansträngingsutlösta kramper, tetani
- Carpopedalspasm (tågång), spasm i facialismuskulaturen
- Generell muskelvärk
- Bronkospasm, laryngospasm, papillödem
- Gerenella krampanfall
- Förlängd QT-tid, arytmi, AV-block
- Depression, förvirring, psykos, demens, koma
- Katarakt, förkalkningar i basala ganglier
Diagnostik av hypokalcemi
- Ca-jon säkerställer diagnosen
- PTH ger vägledning i diagnostiken (vid stora avvikelser)
- Grundmeny inkl elstatus och krea för värdering av övriga elrubbningar och allmän värdering
- Fullständig provtagning innefattar även magnesium, 25-OH-vit D (ALP, fosfat, tU-kalcium) och kontrolleras om inte orsaken är uppenbar
- Fundera alltid över orsaken till brister. Malabsorption? Halsopererad?
Hur behandlas hypokalcemi akut?
-
Kalciumtillförsel
- Kalciumglukonat
- Eventuell magnesiumbrist bör beaktas och korrigeras genom tillsats
- Fortsatt behandling beror på orsaken. Omfattar oftast substitution av kalcium, D-vit (aktivt eller icke-aktivt) och magnesium.
PTH-driven etiologi till hypokalcemi
- Primär hypoparatyreoidism
- Iatrogen
- Autoimmun
- Hemokromatos, Wilson, metastas
- Paratyroidea-agenesi
- Autosomalt dominant hypokalcemi
- Hypomagnesemi
- Kronisk respiratorisk alkalos
Icke PTH-driven etiologi till hypokalcemi
- Sekundär hypoparatyroidism
- Nutritionell hypokalcemi
- D-vitaminbrist
- Malabsorption
- Kronisk njursvikt
- Hungry bone syndrome
- Pseudohypoparatyroidism
- Svår allmänpåverkan
- Sepsis
- Blödningschock
- Nekrotiserande pankreatit
- Farmaka
- Bisfosfonater, denosumab
- Kortison
- Kalcimimetika, kalcitonin
Vad är primär hypoparatyroidism?
Inadekvat PTH-utsöndring i förhållande till kalciumnivå.
Varianter
- Iatrogen/postop
- Autoimmun (APS-1, CATCH-22)
- Infiltrativ (hemokromatos, Wilson, transfusioner vid thalassemia major)
- Paratyroidea-agenesi
- Autosomalt dominant hypokalcemi
Hur utreds primär hypoparatyroidism?
- Anamnes
- Ca-jon x flera. PTH.
- Elstatus och krea, 25-OH-vit D, magnesium och ev fosfat
- Ev vidare utredning avseende APS eller CATCH-22
Hur ställs diagnosen primär hypoparatyroidism?
Grunden är ett patologiskt lågt PTH i förhållande till kalcium.
D-vitamin, magnesium, njurfunktion kan påverka lab-bilden.
Översikt av behandling av primär hypoparatyroidism
- Aktivt vitamin D
- Kalcium
- Kontroller
Behandling av primär hypoparatyroidism med aktivt vitamin D
- Ex K Etalpha 0,25 ug, 1-4 x2
- Titrera ut efter behov.
Behandling av primär hypoparatyroidism med kalciumsubstitution.
- Tillse ett adekvat kalciumintag (ca 1g/dygn) eller substituera med kalciumglukonat (Calcium Sandoz)
- Ta extra kalcium vid hypokalcema symtom.
- Sikta mot värde strax under normalområdet för att undvika hyperkalciuri som kan orsaka njursvikt och njurstenar.
Hur kontrolleras behandling av primär hypoparatyroidism?
- Följ kalciumjon och krea minst var 3e månad, initialt tätare.
- Substitutionsdoserna kan behöva justeras beroende på kost och solexposition
- Sikta mot värden strax under normalområdet för att undvika hyperkalciuri
- Kontrollera tU-kalcium årligen. Skall int eligga förhöjt, annars risk för njursten och njursvikt på sikt.
- Tiaziddiuretika kan användas för att sänka nivåerna av kalcium i urinen.
Etiologi till magnesiumbrist
- Minskat intag (förekommer i stort sett inte men kan bidra vid alkoholism)
- Vitamin D-brist (behövs för upptag)
- Ökade förluster från tarmen
- Malabsorption
- Diarré och kräkningar
- Tarmdränage, fistlar
- Minskad absorption från njurarna
- Genetiska rubbningar (Gitelman, Bartter etc)
- Förvärvade njursjukdomar (tubulointerstitiell sjd, postosbstruktion diuretisk fas)
- Njurtransplantation
- Farmaka: etanol, diuretika (loop, thiazider, osmotiska), cisplatin, cyclosporin
- Övriga orsaker
- Akut sjd med transcellulära skiften
- Akut pankreatit
- Brännskador, kraftig svettning
- Accelererad bensyntes (status post parathyreoidektomi, behandling av vit D brist, osteoblastiska metastaser)
- Graviditet (3e trimestern), laktation
- Omeprazol
Hur behandlas magnesiumbrist?
- I lättare fall: T Emgesan 250mg (10mmol) 1-2 x 2-3.
- Begränsas av diarré
- Symtomgivande: Inf Addex Magnesium 1 mmol/ml, 1-2 mmol/tim (20-50 mmol/dag)
- Försiktigare dosering vid nedsatt njurfunktion
- Fortsätt behandlingen iv eller per os i minst 3-5 dagar för att ladda upp intracellulära och extracellulär pool
- Samtidig substitution med kalcium, kalium, fosfat och vit D vid ehov
Vad är rekommendationerna om kalcium och vitamin D intag?
Vad är låga D-vitaminnivåer associerade till?
Depression, cancer, hjärt-kärl-sjukdomar, mortalitet mm
När bör kalk och D-vitamin prover tas?
- Alltid vid brist (utred vid behov)
- Alltid tillsammans med benspecifik behandling (inkl 1-2 år efter bisfosfonater)
- Alltid vid långvarig kortisonbehandling
- Annars inte
- Institutionsboende äldre?
Vad är pamidronat?
Bisfosfonat
Vad är Miacalcic?
Kalcitonin
