Hypo- och hypertyreos Flashcards
Hur är tyreoidea uppbyggt histologiskt?
Vad händer när T4 tagit sig in i målcellen?
Vilka effekter har tyreoideahormoner på cellnivå respektive organnivå?
Alla celler:
- uppreglering enzymer, hormoner
- proteinsyntes och katabolism ↑
- sympatikus ↑
- aktivitet i membranpumpar ↑
- oxidativa enzymer i mitokondrierna ökade → ökad cellandning
- basalmetabolism ↑
Organnivå:
- termogenes ↑
- syrgaskonsumtion ↑, CO2↑ → ventilation ↑
- HR, CO ↑
- muskel- och fettmassa ↓, aptit ↑
- magtarmkanalens, nervsystemets aktivitet ↑
- renalutsöndring ↑
Redogör för hypotalamus-hypofys-tyreoideaaxeln.
Vad är hypotyreos?
Resultatet av en defekt på någon nivå i den hypothalamiska-hypofys-tyreoideaaxeln som leder till en minskad frisättning av tyreoideahormon.
Vad är skillnaden mellan primär, sekundär och tertiär hypotyreos?
- Primär hypotyreos: när felet sitter i tyreoidea
- Sekundär hypotyreos = central: felet sitter i hypofysen så vi har inadekvat låg frisättning av TSH
- Tertiär hypotyreos: Felet sitteri hypothalamus så vi har inadekvat låg frisättning av TRH som leder till låg TSH och därmed även låg TH
Vad är hypertyreos?
Hypertyreos omfattar de tillstånd där sköldkörtelns produktion av sköldkörtelhormon är förhöjd.
Vilka orsaker finns det till primär hypotyreos?
-
kronisk autoimmun tyreoidit
- med struma = Hashimotos sjukdom
- atrofisk tyreoidit
- iatrogent: tyreoidektomi, radiojodbehandling, annan strålning mot halsen (Hodgkins lymfom)
- jodbrist resp excessiv exponering
- hypotyreos vid övergående tyreoiditer
- läkemedel: tyreostatika, litium, amiodaron, interferon
- infiltrativ sjd: sarkoidos, amyloidos, hemokromatos, tb, leukemier
- medfödda defekter: tyreoideadysgenes, familjär dyshormonogenes
- tyreoideahormonbrist under fosterstadiet → kretinism
Hur ser histologiska bilden ut vid Hashimotos sjd?
Lymfocytär infiltration av T-celler och B-celler (korrelerar med TPO-ak), follikulär destruktion, inslag av fibros.
Hur ser kliniska bilden ut vid hypotyreos?
Generell förlångsamning av metabola processer.
Kardiovaskulära symtom/fynd:
- bradykardi, diastolisk hypertoni (ökad perifer resistans)
- aterogen lipidprofil
- perikardvätska
- lågspännings-EKG
Neurologiska symtom/fynd
- minnes- och koncentrationssvårigheter
- neuropatier
- långsamma senreflexer
- ataxi, demens, psykos, myxödemkoma
Gastrointestinala symtom/fynd
- förstoppning
- nedsatt smaksensation
- asites sällsynt
Gonader, symtom/fynd
- menstruationsrubbning, fertilitet ↑, missfall ↑
- minskat libido, impotens
- gallaktorré (TRH↑ → prolaktin↑)
Muskuloskeletala symt/fynd
- led- och muskelvärk
- stelhet
Minskad utsöndring njurarna:
- krea↑
- clearance av lm försämras (antiepileptika, antikoagulantia, morfinprep)
Hud:
- svullet ansikte och makroglossi
- periorbitalt ödem
- stripigt hår, torr hud (ex vitiligo)
Övrigt
- hyponatremi, normocytär anemi, heshet
Vilka olika typer av tyreoiditer finns?
- Kronisk autoimmun tyreoidit - Hashimotos sjd och atrofisk
- postpartum tyreoidit: övergående toxikos, hypo eller båda
- tyst tyreoidit
- Ridels tyreoidit: ovanligt, skleroserande bild i tyreoidea, hypotyreosutveckling
- subakut tyreoidit (de Quervains sjukdom): virusassocierad med ilsket förlopp, 3-siffrig SR-stegring, feber
Vad finns det för orsaker till sekundär hypotyreos?
- hypofystumörer
- cranyofaryngeom
- Sheehans syndrom
- trauma
- strålning
- infiltrativ sjukdom
Vad finns det för orsaker till tertirä hypotyreos?
- tumörer
- trauma
- strålning
- infiltrativ sjukdom
Epidemiologi av hypotyreos
- prevalensen ökar med åldern
- kvinnor > 50 år 3,5%, män <1%
- subklinisk hypotyreos 4-17%
- medelålder för debut 59 år, även postpartum
Hur diagnostiseras primär hypotyreos?
TSH för högt
fritt T4 lågt
Hur diagnostiseras subklinisk hypotyreos?
TSH för högt
fT4 fortfarande normalt
Vad är vanligaste orsaken till hypotyreos?
- Globalt sett är jodbrist vanligast.
- I icke-jodbristområden är autoimmun tyreoidit vanligast.
Vad är målet med behandling av hypotyreos?
normaliserat TSH
symtomfrihet
undvika översubstitution
Hur påbörjas behandling av hypotyreos ?
- initialdos 25-50 μg/dygn, försiktighet vid hjärtsjukdom
- tas på fastande mage
- upptrappning efter 2v, dosändring annars ej oftare än var 6e vecka
- slutdosen 50-200 μg/dygn, lägre dos vid ålder och vid restfunktion
- mål TSH 0.5-1.5 mIE/L(ref 0.4-4.0), äldre TSH kring 5
Hur behandlas hypotyreos?
Substitutionsbehandling med tyroxin (T4: Levaxin, Euthyrox)
Hur förändras nivåerna TH fysiologiskt vid graviditet?
- 1a trimestern sjunker TSH någt pga högt hCG
- 3e trimestern sjunker fT4
- TBG stiger under första halvan av graviditeten vilket leder till att TH-produktionen stiger för att hålla fria fraktionen oförändrad: större behov levaxin
- behovet av jod ökar under graviditet: relativ jodbrist ger struma
När börjar fostret producera TH?
v 10-12, men låga nivåer fram till v18-20; fram tills dess beroende av adekvat substitution
När ska levaxinbehandling insättas vid graviditet?
- TSH >4 insätt behandling med Levaxin
- i tidig graviditet om TSH >2,5 och TPOak förhöjt insätt behandling med Levaxin
Vad är tyreotoxikos?
Den symtombild som uppkommer vid för höga koncentrationer av tyreoideahormon i vävnaderna.
Epidemiologi av hypertyreos?
- Incidens 27.6 /100 000 invånare /år
- Graves 21.1 fall
- Toxisk nodös struma + toxiskt adenom 6.5 fall
- Prevalensen 2-3%
- 4x vanligare hos kvinnor än män
Vilka orsaker finns det till tyreotoxikos?
- Graves sjukdom (60-70%)
- toxisk multinodös struma (30-40) respektive solitärt toxiskt adenom
- utsvämningstyreotoxikos
- jodinducerad
- hCG-beroende tyreotoxikos
- TSH-producerande hypofysadenom
- exogen
- ektopisk; struma ovarii
- tyreoideacancer
- eutyreoid hypertyroxinemi
- tyreoideahormonresistens
Vilka symtom/fynd förekommer vid tyreotoxikos?
- Värmeintolerans
- oro, depressivitet, sömnsvårigheter
- avmagring trots ökad aptit
- hjärtklappning - förmaksflimmer
- tremor
- tarmbesvär
- stirarnde blick, ögonsymtom
- håravfall/onycholos
- oligomenorré/anovulation
- försämrad glukostolerans
- struma
- äldre ofta mildare symtom, ofta monosymtomatiska ex förmaksflimmer
Vilka psyksiska symtom är vanliga vid Graves sjukdom?
- depressioner
- kort stubin
- konflikter
- oorganiserat, rastlöst beteende
- samlivsproblem
- uttalad asteni
- personlighetsförändring
- i vissa fall kan problem kvarstå relativt lång tid
Vad är technetiumscintigrafi?
Används vid diagnostiken av tyreotoxikos.
Teknetium-isotop ges iv och mha en gammakamera visualiseras sköldkörteln.
Vad finns det för behandlingsalternativ vid hypertyreos?
- farmakologisk behandling
- betablockare
- tyreostatika
- kirurgi
- radiojodbehandling
Vad är Graves sjukdom?
En autoimmun sjukdom med TRak (IgG-ak) som aktiverar TSH-receptorn.
Lymfocytärinfiltration, men ffa kärl. och follikeltillväxt, ökad syntes av sköldkörtelhormon.
Vad är toxisk nodös struma?
Hyperplasi av sköldkörteln som oftast orsakas av jodbrist men även strumogener samt rökning.
Leder till en mutation i TSH-receptorn så att den blir TSH-oberoende.
Vilka labanalyser görs vid diagnostik av hypo- och hypertyreos?
- TSH
- fT3, fT4
- TPOak
- TRak
- Tyreoglobulin-ak eller ak riktade mot Na/I-transportören
Varför är det viktigt att inte bara ta TSH?
Om bara TSH tas kan man missa en central hypotyreos. TSH kan ligga inom referens även om T4 är lågt.
Hur ser proverna vid hypotyreos ut beroende på om det är en subklinisk, lätt eller uttalad hypotyreos?
Subklinisk hypotyreos
- TSH högt
- fT4 och fT3 normala
- ibland påvisbara förhöjda TPOak
- kan ha lätta ospecifika symtom
Lätt hypotyreos
- TSH högt
- fT4 lågt
- fT3 normalt
- ofta påvisbara TPOak
- flesta har lätta symtom
Uttalad hypotyreos
- TSH förhöjt >10 mU/L
- fT4 lågt <6-7 pmol/L
- fT3 lågt
- klassiska symtom, sällan nödvändigt med TPOak
Vad är Non Thyroid Illness?
Euthyroid Sick Syndrom.
Vid akuta, kroniska sjukdomar, trauma och större kirurgiska ingrepp ses en minskad konvertering av T4 till T3 vilket medför förhöjt T4, sänkt T3 och förhöjt rT3.
Vid svårare sjdtillstånd hämmas även hypotalamus-hypofys-tyreoidea axeln och TSH sjunker → sänkt T4, sänkt T3. I efterloppet ser vi rebound TSH.
Detta har tolkats som kroppens anpassning till svårare sjukdomstillstånd.
Vad är myxödemkoma?
Myxödemkoma förekommer vid extremt låga nivåer T4 och T3, en uttalad hypotyreos med mental påverkan, hypotermi, hypotension, bradykardi, hyponatremi etc.
Vilka har högre risk för myxödenomkoma?
Äldre kvinnor med tidigare okänd eller dåligt kontrollerad hypotyreos.
När bör myxödemkoma misstänkas?
Hos alla patienter med koma och hypotermi.
Frikostighet med tyreoideaprover + samtidig kortisolsvikt?
Vad ska man göra vid TSH från övre ref-värdet till 10 (4-10 mIE/L)?
- om ej symtom: kontroll av TSH och fritt T4 efter 3-6mån med tillägg av TPOak
- förhöjda värden av TPOak förstärker indikationen för substitution
- om symtom (även ospecifika): substitution med tyroxin, biokemisk och klinisk utvärdering efter 3-6 mån.
- vid kardiovask riskfakt: överväg behandling
- gravida skall alltid behandlas; kvinnor med infertilitetsproblem skall också behandlas
Hur behandlas en aggressiv hypertyreos och varför?
“block and replace”, altså ger både tyreostatika och tyroxin
för att vid en aggressiv hypertyreos krävs en hög dos tyreostatika och en spontant minskad aktivitet i sjukdom riskerar att göra patienten kraftigt hypotyreot - därför är det bra med tyroxin i botten
Vilken viktig information bör ges till patienten vid tyreostatika behandling?
Tabletterna kan påverka vita blodkroppar så att de sjunker i antal. Då har man inte fullgott skydd mot infektion. Därför är det viktigt att om man får halsont, feber eller annat tecken på infektion ska man genast sluta ta tabletterna och kontakta läkare.
Hur diagnostiseras tyreotoxikos?
- T3 och T4 högt
- TSH lågt
- konfirmera med omtagning av proverna
- komplettera med TRak
- eventuell scintigrafi
Vad ser man för fynd vid endokrin oftalmopati?
- ögonlocksödem, periorbital svullnad
- konjunktival injektion, kemis
- tårflöde
- retrobulbärvävnadstillväxt - tryckökning → exoftalmus
- ögonmuskelpåverkan
- synnervspåverkan
Vad är orsaken bakom endokrin oftalmopati?
TSH-receptorer uttrycks retroorbitalt i fibroblaster och preadipocyter vid Graves tyreotoxikos vilket ej sker normalt → svullnad av muskler och fettväv, glukosaminoglykaner extracellulärt, senare fibros
Hur behandlas endokrin oftalmopati?
- högdos steroider
- ev selen
- tyreostatika
- viktigt att undvika hypotyreos
- ibland ges retrobulbär strålning
Hur kan toxisk nodös struma diffas från Graves?
- mer smygande symtombild än Graves
- oftast äldre patienter
- ej endokrin oftalmopati
- sällan mycket höga fT4-värden
- scintigrafifynd: multinodös eller hett adenom
Hur behandlas en subakut tyreoidit?
- Steroider i nedtrappning (30mg prednisolon initialt).
- Annars kan NSAID och beta-blockare räcka till.
Fördelar och nackdelar med kirurgisk behandling av hypertyreos?
Fördel
- definitiv och snabb terapi
- lämplig för yngre patient
- speciellt kvinnor i varnafödande ålder
Nackdel
- risk för hypoparatyreoidism, recurrensskador
- livslångt behov av Levaxin
- dyrt
Vilka huvudindikationer finns för behandling av med radiojodterapi?
- Graves sjukdom utan oftalmopati
- toxisk multinodös struma utan trycksymtom
- toxiskt adenom
- recidiv efter kirurgi
- medelålders och äldre med komorbiditet
Vad är behandlingsmålet vid radiojodterapi vid tyreotoxikos?
att uppnå ett icke-toxiskt tillstånd, antingen eutyroidism eller tyroxinsubstituerad hypotyreos
Hur definieras subklinisk hypertyreos?
- TSH <0,3, fT4 och fT3 normala
- graden av TSH-sänkning (<0,01 eller 0.1-0.4) har betydelse för symtombild och långtidsrisker
- ökad risk FF (3x ökad risk om >60 åå)
- ökad risk kardiovask död om >60 åå
- bentäthet minskar postmenopausalt
- associerat till försämrad kognitiv funktion
- risk att utveckla overt hypertyreos
Symtom/fynd vid tyreotoxisk kris?
- uttalad ångest, motorisk oro, delirium, tremor
- takyarytmier, ev hjärtsvikt/hypotension/chock
- kräkningar, diarré och hög feber
- diskrepans i nivåer av TH och klinik
- IVA-vård, nedkylning
Biverkningar/komplikationer till radiojodbehandling vid tyreotoxikos
- inga direkta biverkningar
- tappar inte håret!
- vid stor aktivitetsmängd ibland snabbt övergående sveda i halsen likt begynnande förkylning
- strålningsinducerad tyreoidit: 4-12 veckor efter behandling, lättare tyreotoxikos, ibland behov av beta-blockad.
- hypotyreos i varierande frekvens
- endokrin oftalmopati - uppstår eller förvärras
