Andrologi - manlig hypogonadism Flashcards
Hur definieras manlig hypogonadism?
Manlig hypogonadism är ett kliniskt tillstånd som orsakas av att testiklarna producerar mindre testosteron och spermier.
Vad är vanliga komorbiditeter hos hypogonadala män?
- Hypertension 65%
- Hyperlipidemi 60%
- Fetma 35%
- Diabetes 30%
- Astma/KOL 10%
Vad är hypergonadotropa orsaker till hypogonadism?
- Krytorchidism
- Infektion/ inflammation
- Malignitet/ op/ strålning/ trauma
- Systemisk sjukdom (t.ex njursvikt, lupus)
- Farmaka (antivirala/ cytostatika)
- Klinefelters syndrom 47,XXY (1/600)
Vad är hypogonadotropa orsaker till hypogonadism?
- Farmaka & dopningsmedel
- Op/ strålning/ skalltrauma
- Hypofystumör (prolaktinom)
- Kallmanns syndrom (1/10,000)
- Idiopatisk hypogonadotrop hypogonadism
Vad är Klinefelters syndrom?
Könskromosomvariation med en extra X-kromosom (47,XXY).
Endast var fjärde till var femte person med Klinefelters syndrom får någonsin diagnos.
Mosaicism kan också förekomma.
Vad leder Klinefelters syndrom till?
- Ofullbordad pubertet
- Kroppslig och kognitiv utvecklingsförsening
- Prepubertal testikelstorlek (<5ml)
- Testobrist → hypergonadotrop hypogonadism
- Infertilitet
- Osteoporos
Vad är Kallmanns syndrom?
Nervcellerna som producerar GnRH har inte vandrat från vävnad i näsan till hypotalamus under fosterutveckling → hypogonadotrop hypogonadism.
Vad är genetiska orsaken bakom Kallmanns syndrom?
Vanligaste genetiska orsaken är en mutation i genen ANOS1 på korta armen av X-kromosomen (Xp22.3).
Oftast hittas ingen genetisk orsak.
Vad leder Kallmanns syndrom till?
- Ofullbordad pubertet
- Kroppslig och kognitiv utvecklingsförsening
- Prepubertal testikelstorlek (<5ml)
- Testobrist pga låg GnRH
- Infertilitet
- Osteoporos
Hur behandlas Klinefelters och Kallmanns syndrom?
Beroende på diagnos kan man stimulera barnet med gonadotropiner eller hCG för att leda en pubertet.
Vilka symtom förekommer vid hypogonadism?
Symtom som är relaterade till och förekommer vid testobrist:
- minskad libido
- minskad förekomst av spontana erektioner
- ED
- minskad muskelmassa och muskelstyrka
- blodvallningar
- minskad sekundär behåring och minskat behov av rakning
- gynekomasti
- osteoporos
- subfebrilitet
- utebliven pubertetsutveckling
- små testiklar
Vad är subtila symtom som kan vara relaterade till testobrist?
- lågt blodvärde
- dystymi/depression
- minskad energi och motivation
- ökad aggressivitet
- ökad uppbyggnad av subkutant och intraabdominellt fett
- ökat sömnbehov
- ökad BMI
Hur går utredningen av hypogonadism till?
Vid vilka tillstånd kan högt SHBG förekomma?
- hög ålder
- katabola tillstånd
- vid användnig av antiepileptika och östrogenprep
- leversjd
- hypertyreos
- akromegali
- vegetarianism
Vid vilka tillstånd kan lågt SHBG förekomma?
- fetma
- hyperinsulinemi
- användning av anabola steroider och kortikosteroider
- hypotyreos
- nefrotisk syndrom
- högt intag av fett och proteiner
Vad är behandlingsmålet vid behandling av hypgonadism?
Symtomgregress, normalisering av testovärdet (och LH/FSH vid primär hypogonadism)
Hur behandlas hypogonadism?
Testosteron Gelbehandling (Testogel, Tostrex, Testavan):
- 50-100mg dagligen (30-40mg hos äldre).
Testosteronundekanoat inj (Nebido)
- 4ml ges långsamt glutealt
- andra injektionen efter 6 veckor för att uppnå steady state
- injektioner sedan var 12e vecka
HCG/rekombinant FHS används i regel endast som fertilitetsbehandling.
Vilka behandlingskontraindikationer finns vid hypogonadism?
Absoluta
- aktiv prostatacancer
- aktiv bröstcancer hos män
- barnönska
- hjärtinfarkt/stroke sista halvåret
Relativ
- polycytemi med hematokritnivå >50%
- hjärtsvikt (NYHA III-IV)
- svår LUTS
- sömnapné
Hur uppföljs behandlad hypogonadism?
- Efter behandlingsstart kontrolleras PSA, testo, Hb och EVF var 3e månad det första året. Därefter årlig kontroll.
- Prostatapalpation årligen (>50 år)
Biverkningar av testobehandling?
- Acne
- Erytrocytos
- PSA-stegring
Vilka effekter har testosteron?
- ökar sexuell aktivitet, libido och minskar ED
- ökar fysisk aktivitet
- förbättrar humör, minskar depressiva symtom
- förbättrar inte kognitiv funktion
- ökar Hb (både hos män med anemi av känd orsak och män med anemi av okänd orsak)
- ökar volumetrisk benmineraltäthet
- ökar vol av icke-kalcifierade koronarkärlplack
Vilken effekt har testosteron på kardiovaskulär risk?
Hypogonadala män som får testobehandling i fysiologiska doser får en lägre risk för svåra kardiovask händelser och har lägre mortalitet.
Vad är Erektil Dysfunktion?
ED är oförmågan att upprätthålla erektion för tillfredsställande sexuell aktivitet.
Kan leda till nedsatt livskvalité för både patienten och sin partner.
Vad kan leda till ED?
- påverkad kärlfunktion
- påverkad nervimplus
- påverkad hormonbalans
- påverkad sympatikus påslag
Epidemiologi av ED
Drabbar män i alla åldrar och prevalensen ökar med åldern.
Vad finns det för orsaker bakom ED?
- vaskulär 40%
- diabetes mellitus 30%
- farmaka 15%
- trauma/kirurgi/strålning 6%
- neurogen 5%
- endokrin 3%
- psykogen
ED hos en frisk man kan vara den första manifestationen av allvarlig sjukdom!
Vad är relationen mellan ED och kardiovaskulär sjukdom?
- ED delar samma riskfaktorer med hjärtkärsjd och metabol syndrom
- ED är en viktig prediktor för CVD. 60% av pat med CVD hade ED tidigare!
- tid mellan ED debut och CVD-händelse 3-5 år!
- ED associerat med högrisk för CVD mortalitet.
Vilka anamnestiska frågor bör frågas vid ED?
- sjukdomsanamnes
- riskfaktorer (rökning/alkohol)
- läkemedel
- libido
- spontana erektioner
- relation
Vilka undersökning bör göras vid ED?
- Blodtryck, hjärta
- androgena karakteristika
- skägg/hårväxt
- gynekomasti
- testikelstorlek
- diabetes kontroll?
Vad är IIEF?
International Index of Erectile function används för att gradera ED.
- >21p: ingen ED
- 16-20p: lindrig
- 11-15p: medelsvår
- <10p: svår
Hur behandlas ED?
- PDE5-hämmare förstahandsval (Sildenafil/Tadalafil)
- Prostaglandin PGE1 (Alprostadil) i.c./i.u.
- Alfa1 & alfa2-receptorblockad (Aviptadil/Fentolamin) i.c.
- Proteser eller kirurgisk kärlrekonstruktion sällan.
Vad är PDE5-hämmares verkningsmekanism?
Det minskar nedbrytningen av kvävedioxidens nivåer i corpus callosum vilket leder till relaxation av glattmuskulaturen och vasodilatation → erektion.
Vad behandlas med PDE5-hämmare?
Erektil dysfunktion.
Hur doseras PDE5 hämmare?
- Sildenafil 50-100mg vb 1-2h innan samlag
- Tas inte i samband med alkohol eller mat.
- Tadalafil 10-20mg vb 1-2h innan samlag. Eller 2,5-5mg x1??
- Oberoende av alkohol/mat.
Vad finns det för kontraindikationer för behandling med PDE5-hämmare?
- Behandling med långverkande nitrater
- Hjärtinfarkt sista 3 mån
- Instabil angina
- Hjärtsvikt NYHA III/IV
- Okontrollerad arytmi
- Okontrollerad hypertoni eller hypotoni
Vanliga biverkningar för PDE5-hämmare?
- HV
- yrsel
- flush
- dyspepsi
- synstörning
- priapism sällsynt
Vad är verkningsmekanismen bakom Alprostadil?
Alprostadil är en PGE1 som inducerar en erektion genom att åstadkomma relaxation av trabekulär glattmuskulatur samt genom dilatation av kavernösa artärer.
Hur administreras Alprostadil?
- i.c. (Caverject)
- i.u. (Bondil/Vitaros)
Vad är verkningsmekanismen bakom Aviptadil/Fentolamin?
Blockerar alfa1 och 2 adrenoreceptorer, ger en direkt relaxerande effekt på glattmuskulatur som är oberoende av alfablockad och vasodilatation.
Vanliga biverkningar för i.c./i.u. behandling av ED?
- Smärta
- Hematom
- Muskelspasm
Behandlingstrappa för ED?
- Lindrig: tadalafil 10mg (5mg) / sildenafil 50mg
- Medelsvår: max dos tadafil 20mg / sildenafil 100mg
- Svår: max dos PDE5-hämmare och remiss till ED-mottagning, urologen US för behandling med i.c./i.u. läkemedel
Vad är manlig infertilitet?
Definition enligt WHO: ofrivillig barnlöshet i 12 månader.
När startas utredningen av manlig infertilitet?
- Utredning startas tidigast efter 1 år
- för att påbörja utredning krväs att paret skall ha ett stabilt varaktigt förhållande i minst 2 år och vara sammanboende, bosatta och folkbokförda i regionen.
- Utredningen kan statas tidigare om:
- kvinnan fyllt 36 år eller partnern fyllt 54
- anamnestiskt föreligger en sannolik infertilitetsorsak
- Utredning på kvinna startas från 23-åå men inte efter 40åå
- Utredning på man startas från 23-åå men inte efter 55åå
Vad finns det för orsaker till manlig infertilitet?
- idiopatisk subfebrilitet (30%)
- varikocele 15%
- hypogonadism (T-brist) 10%
- kryptorchidism
- infektion (sbuklinisk) 9%
- störningar i sädesuttömningen 3%
- immunologiska faktorer 4%
- systemisk sjukdom 3%
- T-tumörer 1,2%
- övriga
Hur går utredningen av manlig infertilitet till?
- Hormonprover: LH, FSH, Testosteron, Prolaktin, TSH/T4
- Undersökning av testiklar: storlek, konsistens, ev UL
- Spermaprov analyseras bl.a. beträffande spermiernas antal, koncentration och rörlighet.
- Avvikande prover/azoospermi kontrolleras om och tidigast 2mån efter första provet eftersom volym och kvalitet kan variera och vara tlfälligt nedsatt
- Blodkromosomanalys vid ofullbordad pubertet, prepubertal testikelstorlek.
Hur behandlas manlig infertilitet?
- hCG s.c./i.v.: Pregnyl, 1000-2000IE 2-3x/vecka
- rekombinant FSH s.c.: Gonal-F 75-150 IE 3x/vecka
- kompletterar hCG behandlingen
Hur länge kan man behöva behandla manlig infertilitet för att uppnå spermatogenes?
Kan behöva upp till 18 månaders behandling för att uppnå spermatogenes.
Vanliga biverkningar vid behandling för manlig infertilitet?
- Reaktioner på injektionsstället
- Akne
Vad kan man göra vid fortsatt avvikande spermaprov trots behandling av manlig infertilitet.
Testikebiopsi med syfte att hitta spermier i testikelvävnadsbiten som kan användas vid mikroinjektionsbehandling (ICSI) som en del av provrörsbefruktning.
