Binjuresjukdomar Flashcards
Redogör för HPA-axeln.
Hypothalamus bildar CRH.
CRH stimulerar ACTH utsöndring i hypofysen.
ACTH stimulerar binjurarna till kortisolproduktion.
Vilka övergripande effekter har kortisol?
Ökad metabolism:
- ökad glukoneogenes
- ökad glykogenolys
- ökad proteolys
- ökad lipolys
Kardiovaskulära effekter:
- ökad myokardiell kontraktilitet
- ökad CO
- ökad katekolaminpressor effekt
Vilka binjurebarkssjukdomar finns det?
Cushings syndrom Addisons sjukdom Congenital Adrenal Hyperplasi Primär aldosteronism Adrenala incidentalom
Vilka effekter har kortisol på
hjärnan/CNS?
Depression
Psykos
Vilka effekter har kortisol på endokrina systemet?
↓LH, FSH
↓TSH
↓GH
Vilken effekt kan kortisol ha på ögonen?
Glaukom
Vilken effekt har kortisol på GI?
Peptiska ulcerationer
Vilken effekt har kortisol på kardiovaskulära/renala systemet?
Salt- och vattenretention
Hypertension
Vilken effekt har kortisol på tillväxt och utveckling?
↓ Lineär tillväxt
Vilken effekt har kortisol på immunsystemet?
Anti-inflammatorisk
Immunosuppression
Vilken effekt har kortisol på hud/muskel/bindväv?
Proteinkatabolism/kollagennedbrytning
Tunnt hud
Muskulär atrofi
Vilken effekt har kortisol på ben och kalciumomsättning?
↓ Benbildning
↓ Benmassa
Osteoporos
Vilken effekt har kortisol på fettvävsdistribution?
Ökar visceral fetma
Vilken effekt har kortisol på kolhydrat-/ lipidmetabolismen?
↑ Hepatisk glykogendeponering ↑Perifer insulinresistens ↑ glukoneogenes ↑ Produktion av fria fettsyror Generell diabetogenisk effekt
Incidens av Cushing syndrom?
2-3 fall/ 1 miljon invånare /år
Cushing syndrom symtom
Tidiga tecken: viktuppgång trötthet hypertoni blåmärken hudbristningar striae muskelsvaghet pletora
Senare tecken: ökad central fettansamling dvs på buken, supraklavikulärt, dorsocervikalt och kinder hos en del generell fetma psykiska besvär sömstörningar nedsatt glukosintolerans eller diabetes osteoporos dyslipidemi acne menstruationsstörningar nedsatt libido
Förekomst av pyskiatriska besvär vid Cushing
Finns ofta innan diagnos, ffa depression.
Psykiatriska problem hos 50% av patienter med cushing.
Depression och letargi vanligaste, även paranoia och overt psykos vanligt.
Minnesstörningar och nedsatt kognitiv funktion kan påverkas liksom ökad irritabilitet kan vara tidigt tecken.
Insomnia vanligt, både REM och delta-vågsömn reducerat. Sömsvårigheterna bidrar även till att förstärka de andra psykiatriska besvären.
Hur är infektionsrisken vid Cushing?
Asymptomatiska infektioner uppkommer eftersom inflammatoriska försvaret är nedsatt.
Reaktivering av TB
Svampinfektioner i huden och naglar, opportunistiska svampinfektioner.
Mag/tarm perforation.
Sårinfektioner är vanligare och har dålig läkningsfömråga.
Hur ser insjuknandet i Cushing syndrom ut vid primär kortisolbildande binjurebarkscancer och ektopisk ACTH överproduktion?
Stormande förlopp, uttalade symtom med påtaglig myopati, hypokalemisk alkalos, hypertoni, perifera ödem och viktnedgång
Hur utreds CS?
1) 24-timmars urinkortisol (ersätts på senaste tiden av salivkortisol om det finns möjlighet)
2) 1mg dexametasonhämningstest
Hur går dexametasonhämningstest till?
Ger patienten 1mg dexametason på kvällen och på morgonen kl8 mäts kortison i blodet. Normalt borde kortison vara hämmat då pga neg feedback och ge P-kortisol <50 nmol/L.
P-kortisol 51-138 nmol/L bedöms som möjlig autonom kortisolprod
P-kortisol >138 nmol/L talar för autonom kortisolprod.
Beskriv dygnsrytm av kortisolsekretion normalt och vid CS
Normalt: högst på morgonen och sjunker till midnatt.
CS: pulsfrekvens och amplitud förhöjda vid Cushing och circadiansk rytmisk sekretion förlorat.
Vad bör kontrolleras hos CS patienter?
Anamnes riktat på mentala mående.
Blodtryck bör mätas och kompletteras vb med 24h mätning.
Bred biokemisk utredning: Hb, krea, kalium, leverstatus, fp-glukos, HbA1c, lipidstatus.
2h-OGTT kan utföras som kompletterande test vid gränsvärden för glukos.
Bentäthetsmätning rutinmässigt.
Indikation för adrenalektomi?
Strikt indikation för kirurgisk behandling av binjuretumörer. Alla patienter med CS och unilateral kortisolprod tumör bör erbjudas adrenalektomi.
Kortisolprod tumörer ska alltid op om man inte har anledning att tro att det är en bilateral ACTH-oberoende hyperkortisolism.
När används medikamentell behandling av CS?
I väntan på op eller på inoperabla patienter.
Prognosen för CS?
50% botas.
Det många dör tidigt av är CVD eller infektion.
Vad är vanligaste orsaken till CS?
ACTH-producerande hypofysadenom (ÄKTA CS)
Addisons sjukdom epidemiologi
Incidens 1/ 100000 invånare /år
1300 personer i Sverige
Vad är vanligaste orsakerna bakom Addisons sjukdom?
Autoimmun adrenalit 80-90%
Adrenoleukodystrofi hos unga pojkar och män.
Tuberkulos och andra infektiösa sjdmar som svampinfektioner, CMV och AIDS i andra delar av världen.
Adrenala metastaser (oftast från bröstcancer)
Nekros pga intra-adrenal blödning hos pat med underliggande infektion, trauma, koagulopati.
Intra-adrenal blödning hos patienter med sepsis.
Waterhouse-Friderichesn syndrom: då när det orsakas av meningokocker.
Amyloidos och hemokromatos
Vad ingår i APS1?
- Hypoparatyreoidism
- Addisons
- Svampinfektion i hud, naglar och GI
Vad orsakar APS1?
mutation av genen AIRE på kr21 som kodar för ett prot som är viktigt för reglering av immunsystemet
Vad ingår i APS2?
Addisons
Diabetes typ 1
Brist på vit B12
Hypotyreos
Vad orsakar APS2?
sannolikt komplex genetisk bakgrund, symtom orsakas av flera gener i samverkan med miljön
Vad är Addisons sjukdom?
Binjurebarkssvikt
Addisons sjukdom symtom
Trötthet av kortisolbrist Muskelsvaghet Diffusa smärtor i buken Illamående Kräkningar Diarré Viktnedgång Hypotoni (pga aldosteronbrist) Salthunger (pga aldosteronbrist) Ortostatism Gråbrun pigmentering på solexponerad hud
Vad orsakar den vid Addisons sjukdom karakteristiska gråbruna hudpigmenteringen?
När nivåerna ACTH ökar vid låga binjurehormon er (utebliven neg feedback) så ökar även alfa-MSF som är en beståndsdel av ACTH. Alfa-MSF stimulerar celler i huden, vilket leder till den ökade pigmenteringen.
Hur diagnostiseras Addisons sjukdom?
Lågt Na, högt K Lågt morgon-krotisol Högt aCTH Synachten test Antikroppar mot 21-hydroxylas hos 70-90% av pat
Vad är principen bakom synachten test?
Synachten är syntetisk ACTH → försöker stimulera binjurarna men vid Addisons fungerar det inte och vi har fortsatt låga kortisolvärden efter synachten ges.
Utredning av akut binjurebarkssvikt
1) Sätt venflon
2) Tag S-Na, S-K, S-Krea, B-glukos med akutsvar
→ för att upptäcka intorkning!
3) Tag P-ACTH, P-Kortisol, P-Aldosteron, P-Renin för senare analys
Hur behandlas akut binjurebarkssvikt?
Inled behandling utan ytterligare dröjsmål:
1) 1000ml NaCl eller RA med snabb infusionstakt
2) Solu-Cortef 50-100mg iv eller im
3) Om pat bedöms vara nära chocktilstånd bör kontakt med narkosläkare tas för övervakning på IVA
Behandlingsprincip för Addisons sjukdom
Ersätta bristen på kortisol och aldosteron.
Snabbverkande kortison 2-3x/d.
Högre dos morgon.
Tillskott av mineralkortikoid. Bidrar ffa till att normalisera saltbalans och bt.
10% behöver inte eller tål ej.
Vad bör man tänka på vid stresstillstånd ang behandling av Addisons?
Vid stresstillstånd av olika slag, ffa feber, infektion, olyckshändelse eller op behöver dosen av snabbverkande kortisol ökas.
Vid svårare sjd som svår magsjuka, trauma, hög feber och influens ska behandling ges med iv vätska och kortison.
Vad är Conn’s syndrom?
Hyperaldosteronism
Vad är ett annat namn för hyperaldosteronism?
Conn’s syndrom.
Vad leder hyperaldosteronism till?
Högt blodtryck, hypokalemi, hypernatremi.
Vad är aldosterons effekt?
Utövar sina effekter genom att binda till mineralkortikoidreceptorer i njurens distala tubuli → återresorptoin av natrium och vatten och en ökad utsöndring av kalium i urinen.
vidare utövar aldosteron effekter i målorgan hjärta, blodkärl och njurar.
Vad stimulerar aldosteronproduktionen av?
RAAS ffa vid lågt vätske- och volymstatus.
Vad hämmar aldosteronsekretionen fysiologiskt?
Låg kaliumkoncentration ger en mycket kraftfull hämning av aldosteronsekretionen.
Hur är aldosteronsyntesen i relation till vätskestatus vid primär aldosteronism?
Aldosteronsyntesen inadekvat förhöjd i relation till vätske- och volymstatus vid primär aldosteronism.
Vilka är i högriskpopulation för PA?
Bt > 150/100 mmHg
Bristfällig btrkontroll trots 3 lm i adekvat dos inkl diuretikum
Behandling med fyra eller fler bt-sänkande lm
Hypertoni och samtidig hypokalemi med eller utan diuretikabehandling
Hypertoni och samtidigt adrenalt incidentalom
Hypertoni med hypertoniorsakade organskador
Hypertoni och samtidig sömnapnésyndrom
Hypertoni och samtidig hereditet för högt bltr i ung ålder alternativt cerebrovask händelse i ung ålder
Hypertoni och samtidig förstagradssläkting med primär aldosteronism
Diagnostik av hyperaldosteronism
Screening bör genomföras i högriskpopulationer
Screening bör genomföras mha Aldosteron/Renin Ratio (ARR).
Om ARR förhöjt och pat behandlas med betablock så sätts preparatet ut och ny kvot kontrolleras.
Vid p-Aldosteron <170pmol/L behöver man inte gå vidare med ytterligare utredning oavsett medicinering.
Pat med förhöjd ARR bör genomgå ett konfirmerande test:
• NaCl-infusionstest
• Oral saltbelastning
• Fludrokortisonhämningstest
Hur går NaCl-infusionstestet till?
2L NaCL 0,9% ges iv under 4h med start mellan 0800 och 0930 i sittande. Plasmaprov för kontroll av aldosteron, renin, kortisol och kalium tas före start och efter avslutad infusion
P-aldosteron efter test <140 pmol/L talar emot PA.
P-aldosteron >280 pmol/L talar starkt för PA.
Värden däremellan gråzon.
Kontraindikationer för NaCl infusionstest?
Allvarlig okontrollerad hypertoni, njursvikt, arytmiproblematik, uttalad hypokalemi.
Hur går fludrokortison hämningstestet till?
0,1 mg fludrokortison 1x4 ges i 4 dagar.
Samtidigt ges tillräckligt med kaliumsubstitution för att hålla p-kalium kring 4,0 mmol/L och NaCl-kapslar i tillräckligt stor mängd för att dU-Na ska ligga > 3mmol/kg.
Dag 4 kontrolleras aldosteron och renin i plasma kl10med pat i sittande samt p-kortisol kl07 och kl10.
Hur går oral saltbelastningstest till?
Pat ska under 3 dygn inta minst 200 mmol natrium per dygn.
Samtidigt ges kalium i tillräckligt stor mängd för att bibehålla p-kalium inom normalområdet.
dU-Na och p-K mäts med start på morgonen dag 3.
dU-Aldosteron <28 nmol/dygn talar emot PA så länge pat inte är njursjuk.
Förhöjt dU-Aldosteron (>33-39 nmol/d) talar starkt för PA. Detta förutsatt att dU-Na > 200 mmol/d som ett mått på att pat är adekvat saltbelastad.
Kontraindikationer för oral saltbelastning?
Allvarlig okontrollerad hypertoni, njursvikt, arytmiproblematik, uttalad hypokalemi.
Vidare utredning av hyperaldosteronism?
1) DT av binjurar före och under iv kontrastförstärkning i venfas hos pat med konfirmerad PA.
2) Binjurevenskateterisering bör genomföras hos patienter med verifierad PA som är aktuella för kirurgisk behandling för att särskilja mellan uni- och bilateral sjd.
Vad är BVK och hur går det till?
Binjurevenskateterisering.
BVK är en invasiv undersökning där blodprov från båda binjurevener samlas för analys av aldosteron och kortisol. Genom att jämföra kvoten mellan aldosteron och kortisol mellan höger och vänster sida kan det avgöras om det föreligger dominans av aldosteronproduktion på den ena sidan eller om det är en bilateral sjukdom. På så vis kan det avgöras om patient bör bli rekommenderad för kirurgisk eller medicinsk behandling.
När behöver BVK ej genomgås?
Unga pat (<35 år) med spontan hypokalemi, aldoseron >831 pmol/L samt en DT-undersökning som visar ett ensamt unilateralt adenom behöver inte genomgå BVK.
Medicinsk behandling efter unilateral adrenalektomi?
Kontrollera kalium. Beakta risk för postop hyperkalemi.
Avsluta medicinering med mineralkortikoidreceptorblockad.
Överväg att sätta ut övrig kaliumsparande medicinering inkl ACE-hämmare och ARB.
Ta ställning till att minska övrig antihypertensiv medicinering.
Överväg behandling med fludrokortison vid svår hyperkalemi.
Vad är feokromocytom?
Katekolaminproducerande tumör utgående från binjuremärgen eller sympatiska ganglier/plexa.
Vad är incidensen av feokromocytom?
4-5 milj/år
Vilka ingår i riskgrupp för feokromocytom?
VHL
MEN II
Familjärt paragangliom syndrom
Neurofibromatos
Hur stor är andelen feokromocytom som är
familjär/hereditär multifokal/bilat extra-adrenal av desa extra abdominala elakartade
>25% familjär/hereditär >20% multifokal/bilat >15% extra-adrenal ?% av dessa extra-abdominala <5% ärftliga elakartade, 10% sporadiska elakartade
Symtom/fynd vid feokromocytom?
Palpitationer, huvudvärk, tremor, blekhet, svettning.
Hypertoni resistent
Genetisk syndrom (MEN2, NF1, VHL, Carney triad)
Hereditär feokromocytom
Hypertoni vid ung ålder (<20 år)
Idiopatisk dilaterad kardiomyopati.
Hur går diagnostiken av feokromocytom till?
Först 24h-BT-mätning. Värdera sedan kliniskmisstanke (PPT). 24h urin: Mäter nedbrytningsprodukten av adrenalin, NA. DT eller MR går man vidare med, oftast DT. Är detta osäkert kan man göra PET eller MIGB-test (MIBG finder till adrenalin och färgar in de områdena) Fundera på gentester. → Kirurgis resektion av tumör
Hur går clonidinehämningstest till?
Clonidine är en centralpåverkande alfa2adrenergisk receptoragonist som normalt trycker ner frisättningen av katekolaminer från neuroner men påverkar inte katekolaminsekretionen från feokromocytom.
Clonidine 0.3mg ges oralt. Katekolaminer och metanefriner mäts innan administrering och efter 3 timmar.
Hos pat med essentiell hypertension bör katekolaminkoncentrationerna sjunka.
Vid feokromocytom sjunker inte koncentrationerna.
Vad bör man tänka på innan op av feokromocytom?
Förbehandling i minst 2v med alfablockerare för att hämma ner sympatisk systemet!
Alfadil depot 8mg x2 eller Dibenyline 10mg i upptrappande dos till 20-50mg x2.
