TVP e TEP Flashcards
Onde ocorre a maioria dos episódios de TEV sintomático, na comunidade ou hospital?
Comunidade (3/4 dos casos)
Síndrome pós-flebítico ocorre em que % de doentes com TVP? Qual é o tratamento médico eficaz deste síndrome?
> 50%. Não há.
Qual a causa adquirida mais comum de trombofilia?
Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídico
Que % de TVP pélvica e da região proximal da perna complica com TEP?
50%
Causa mais comum de embolia paradoxal?
Trombos isolados da região gemelar
Quais anomalias mais comum da troca gasosa na TEP?
Hipoxemia e aumento do gradiente de tensão alveolar-arterial de O2
Causa habitual de morte por TEP?
IC direita progressiva
O TEV pode causar morte por:
1 TEP
2 HTP tromboembólica crónica
3 Síndrome pós-flebítica/ Síndrome pós-trombótica/ Insuficiência venosa crónica
Tromofilia - mut mais comuns? e restantes?
+ comuns: fator V Leiden e protrombina
restantes:
Deficiência de antitrombina, de proteína C ou de proteína S;
Hiperhomocisteinemia;
Síndrome do anticorpo antifosfolipídico
Hiperhomocisteinemia - corrigir os níveis previne incidência de TEV?
não!
diminuir nivel nao diminui incidencia de TEV
3 Factores de predisponentes comuns para trombose venosa mas que sao estranhos e nunca dirias
- DPOC
- Poluição ar
- Consumo de grandes quantidades de carne vermelha
trombos grandes - formam-se mais onde?
e os pequenos?
grandes - trombose da veia pélvica ou TVP da região proximal
pequenos - regiao gemelar
trombos isolados das veias da região gemelar representam um risco muito maior de TEP do que os trombos da veia pelvica ou TVP regiao proximal perna. V Ou F
F!
muito menor!!
__% com trombose da veia pélvica ou TVP da região proximal da perna
sofre TEP, que frequentemente é ___
50%
TEP assintomática
A trombose venosa nos membros superiores está a tornar-se um problema mais comum! Esses trombos frequentemente embolizam e causam TEP. V ou F
F!
raramente causam TEP
Anormalidades fisiopatologicas do TEP:
- Hipoxemia
- Aumento do gradiente de tensão alveolar-arterial de O2
- Aumento do espaço morto anatómico e fisiológico
- Aumento da resistência vascular pulmonar
- Compromisso da troca gasosa
- Hiperventilação alveolar
- Aumento da resistência das vias respiratórias
- Diminuição da complacência pulmonar
o que representa a ineficiência da transferência de O2 através dos pulmões?
Aumento do gradiente de tensão alveolar-arterial de O2 !
pq ocorre Hiperventilação alveolar?
Por estimulação reflexa dos receptores irritantes
pq ocorre diminuição da compliance pulmonar?
Por edema pulmonar, hemorragia pulmonar ou perda de surfactante
pq ocorre diminuição das trocas gasosas?
por hipoxemia e aumento espaço morto alveolar
a que se deve a hipoxemia do TEP?
- desproporção V/Q no pulmão não obstruído,
- shunt D-E,
- diminuição da transferência de CO
pq ocorre isquemia e EAM do VD?
por compressão da art coronaria direita (aumenta a tensao da parede VD)
a dilatação e disfunção do VD o que causa no VE?
disfunção diastolica do VE porque o VD fica a contrair-se qdo ja se devia estar a relaxar com o VE, entao empurra o septo interventricular para o VE e este nao consegue distender o sufieciente p encher. o DC diminui e a TA sistemica tb.
Como está a TA na TEP moderada a extensa?
Normal
Enfarte pulmonar indica…?
TEP pequena
Utilidade dos D-dímeros em doentes hospitalizados?
Raramente são úteis
Utilidade diagnóstica da gasometria na TEP? E a radiografia de toráx?
Não tem utilidade diagnóstica. Frequentemente normal
Anomalia mais comum no ECG do doente com TEP?
inversão onda T em V1-V4
Principal critério de TVP na ecografia venosa?
Perda da compressibilidade da veia
Angio-TAC é confiável para êmbolos pequenos e periféricos?
Sim; a angio-RM não
Qual o primeiro exame imagiológico a fazer perante suspeita de TVP? E TEP?
Ecografia venosa. TAC torácica
Se houver edema difuso da perna é improvável que haja TVP. V ou F
V!
DD de TEP?
- Pneumonia, asma, DPOC
- ICC
- Pericardite
- Pleurisia: “síndrome viral”, costocondrite, desconforto musculoesquelético
- Fractura de costela, pneumotorax
- Síndrome coronário agudo
- Ansiedade

Função VD e TA normais na TEP leve a moderada?
normais
Hipocinesia VD TA normal na TEP ____ a ____
moderada a extensa
Hipotensao Arterial na TEP ___
maciça
A dor torácica pleurítica é mais comum com êmbolos pequenos, periféricos. Contudo ….
êmbolos grandes, centrais podem coexistir.
Clinica de TEP pequena
dor pleuritica, tosse, hemoptise
Clinica de TEP maciça
dispneia
sincope
hipotensao
cianose
sintoma + frequente de TEP?
e sinal?
sintoma: dispneia
sinal: taquipneia
como é o EO dos jovens e saudaveis quando TEP?
- demonstram ansiedade e de resto estão bem, mesmo que TEP anatomicamente grande;
- dispneia aos esforços moderados;
- carecem de sinais classicos;
- bradicardia paradoxal
quais sao os sinais classicos de TEP?
- Taquicardia
- Febre baixa
- Distensão das veias cervicais
- acentuação do componente pulmonar de S2
Sensibilidade dos D-Dimeros para TVP e TEP?
é específico?
nao é especifico!
TVP S acima 80%
TEP S acima 95%
DDimeros é um teste de exclusão quando e para quê?
exclui TEP quando valores estao normais (abaixo de 500ng/mL)
Em que situações podem os DDimeros estarem elevados?
- EAM
- Pneumonia
- Sépsis
- Cancro !
- Pós-operatório
- Gravidez 2o/3o
Biomarcadores cardiacos podem estar elevados?
sim!
troponina, proteina ligação AG do tipo cardiaco e BNP ou pró-BNP.
marcador que prediz o aumento de complicações major e de mortalidade por TEP?
elevação biomarcadores cardíacos
ao ECG o que se ve num TEP?
inversao da T V1-V4;
taqui sinusal;
S1Q3T3
o trombo na ecografia é hiperecogenico. V ou F
F! baixa ecogenicidade.
confirmação de TVP constitui, habitualmente, um substituto adequado para diagnóstico de TEP. V ou F?
V!!
pq a TVP e TEP estão tão relacionadas e ambas são tratadas com anticoagulação
uma ecografia venosa normal não exclui TEP. V ou F
V
Cerca de __% dos doentes com TEP não apresentam TVP nas imagens, provavelmente porque o coágulo já embolizou para o pulmão ou encontra-se nas veias pélvicas, onde a ecografia é inadequada
50%
Rx torax - sinais tipidos de TEP?
- Sinal de Westermark – oligoemia focal
- Bossa de Hampton – densidade periférica em forma de cunha acima do diafragma
- Sinal de Palla – artéria pulmonar descendente direita aumentada
principal exame de imagem para o diagnóstico de TEP?
TC torax com contraste IV
Em doentes com TEP, o que é que na TAC indica uma maior probabilidade de morte nos 30 dias seguintes?
aumento do VD
exame 2ª linha quando doentes nao toleram contraste IV?
cintigrafia
criterios na cintigrafia de alta probabilidade de TEP?
2/+ defeitos segmentares de perfusao, na presença de ventilação normal
O diagnóstico de TEP é muito improvável se cintigrafia for normal ou quase normal, mas se cintigrafia de alta probabilidade é __% certo
90%
A maioria das cintigrafias não sao dx. V ou F
V
menos de ___% dos doentes com TEP confirmada por angiografia tem uma cintigrafia de alta probabilidade.
50%
até __ % dos doentes com alta suspeita clinica de TEP e com cintigrafia de baixa probabilidade tem TEP na angiografia.
40%
O ecocardiograma não é um método de diagnóstico confiável de TEP aguda, uma vez que a maioria dos doentes com TEP têm ecocardiogramas normais. V ou F?
V
ecog é util para que?
no diagnóstico de patologias que podem mimetizar TEP: EAM, tamponamento pericárdico, dissecção aórtica
EcoTT - raramente se ve o trombo, mas ha um sinal indirecto de TEP. Qual?
Sinal de McConnell -hipocinésia da parede livre VD,
com movimento normal ápex VD
EcoTE - Pode identificar TEP das artérias principais direita ou esquerda em sela. V ou F
V
O que é o tratamento primário do TEV? E secundário?
Trombólise e embolectomia.
2ª: Anticoagulação e filtro na VCI.
Para que doentes está reservado o tratamento primário?
Doentes de alto risco.
Principal vantagem da HNF?
Semi-vida curta.
A variabilidade individual na dose de varfarina está mais relacionada com factores genéticos ou clínicos?
Clínicos (>50% da variabilidade)
Se reunidas as devidas condições, onde é feita a anticoagulação na TVP? E na TEP?
Em ambulatório.
na TEP Implica, pelo menos, uma curta hospitalização.
Qual a duração da anticoagulação após TEV durante uma longa viagem aérea? E em doentes com níveis moderados de Ac. Anticardiolipina cujo TEV tenha sido provocado?
Indefinida. Também.
Única indicação para fibrinólise na TEP?
TEP maciça.
doentes de alto risco que devem recebem tx primario?
1. Instabilidade hemodinâmica
2. Disfunção/hipocinesia VD 3. Aumento VD
4. Troponinas por microenfarte VD
Quando a função do VD permanece normal num doente hemodinamicamente estável, é altamente provável obter um bom resultado com anticoagulação apenas. V ou F
V
anticoagulantes dissolvem directamente o trombo já existente. V ou F
F!
Anticoagulação: quais os fármacos?
HNF, HBPM, fondaparinux
- inibidor directo da trombina (argatroban, lepirudina, bivalirudina) se TIH comprovada ou suspeita.
tx nos primeiros 5-7 dias com anticoag?
São necessários 5 a 7 dias para que a varfarina produza efeito terapêutico. Nesse período os agentes parentéricos e orais devem ser sobrepostos.
quais os anticoagulantes que são têm clearence dose dependende e renal?
Cl. dose-dependente: HNF;
Cl renal: HBPM, fondaparinux
desvantagens de HNF?
- atingimento de aPTT-alvo é empírico e Pode exigir ajustes de dose a cada 4-6 horas
- Também: risco de TIH
HBPM diferenças da HNF
maior biodisponibilidade, resposta + previsível e semi-vida + longa do que HNF;
Sem necessidade de monitorizar/ajustar dose, excepto se obesidade marcada ou DRC;
qual é o fármaco HBPM aprovado como monoterapia para TEV sintomática em doentes com cancro?
dalteparina
fondaparinux necessita de monitorização?
nao! a clearence é dose-independente;
nao causa TIH
varfarina - demora qtos dias a fazer efeito?
5-7 dias, mesmo que o TP demonstre elevação mais rapida.
Se iniciarmos ___ em monoterapia, há exacerbação paradoxal da hipercoagulabilidade, podendo aumentar a probabilidade de trombose em vez de preveni-la.
varfarina
dose habitual de varfarina? quando modificar?
dose inicial: 5mg
aumentar de obeses/jovens grandes
diminuir se desnutridos ou longos cursos de atb (def. de vit K)
varfarina é titulada para atingir que INR?
2,5 (2-3)
variantes geneticas que interferem na dose necessaria da varfarina?
CYP2C9 VKOR1 (explicam 30% da variabilidade; ++ freq)
Os doentes mantêm um INR terapêutico mais frequentemente com automonitorização do que com INR medido no laboratório.
O subgrupo de doentes com melhores resultados é o com autoajuste da dose de varfarina. V ou F
V
novos anticoag orais necessitam de monitorização lab?
nao!!
novos anticoag orais - nomes?
Rivaroxaban (inibidor factor Xa) e Dabigatran (inibidor directo trombina)
novos anticoag orais quando?
prevenção TEV após colocação de prótese total anca/joelho
farmaco tao eficaz como varfarina mas com menos hemorragias nao-major?
dabigatrano
Pelo rápido início acção e semi-vida relativamente curta, os novos anticoagulantes não necessitam de sobreposição inicial com
anticoagulantes parentéricos como “ponte”. V ou F
V!
antidoto da HNF e HBPM?
sulfato de protamina
antidoto de fondaparinux?
nao tem
antidoto da varfarina?
- vit K qdo INR alto sem hemorragia ou hem. minor
- plasma fresco congelado quando hem. s/ risco de vida e doente tolera volume
- concentrado de completo protrombinico qd hem. major
- FVIIa recombinante (o q se usa nos hemofilicos) quando hem. catastrofica
TIH - TROMBOCITOPENIA INDUZIDA PELA HEPARINA - mais comum com que farmaco?
Muito menos comum com HBPM do que com HNF
TIH como tratar?
inibidor directo da trombina:
Lepirudina (se IHep)
Argatroban (se IRenal)
Bivalirudina (se ICP)
OSTEOPENIA - mais comum com que farmaco?
Muito menos comum com HBPM do que com HNF
complicações anticoag?
- hemorragia
- TIH
- osteopenia
- EMBRIOPATIA DA VARFARINA
EMBRIOPATIA DA VARFARINA - qdo ocorre, com que fármaco e quando já se pode dar?
Varfarina: É mais comum com exposição entre a 6a e 12a semanas gestação;
Pode ser administrada com segurança durante o 2o trimestre!
É segura no pós-parto e durante amamentação
tempo de anticoagulação qdo:
- TVP isolada no membro superior ou região gemelar provocada;
- TVP da parte proximal da perna provocada (cirurgia, trauma, estrogénios, CVC, pacemaker);
- TEP provocada;
- TEV em doente com cancro
- TEV idiopático ou após longa viagem de avião
- TVP isolada no membro superior ou região gemelar provocada - 3M
- TVP da parte proximal da perna provocada - 3-6M
- TEP provocada- 3-6M
- TEV em doente com cancro - 3-6M de HBPM (dalteparina) em monoterapia + HBPM ou varfarina indefinidamente
- TEV idiopático ou após longa viagem de avião - indefenidamente com INR 2-3 até 6M; 1,5-2 após 6M
qual o TEV com elevada taxa de recidiva após interrupção da anticoag: o provocado ou não provocado?
o não provocado (idiopático ou durante viagem aérea de longa duração).
TEV não provocado é, com frequência, uma doença crónica, com períodos latentes entre exacerbações recorrentes.
A presença de mut genéticas como a mut heterozigota do FVLeiden e protrombina aumenta o risco de TEV recorrente. V ou F
F!!!
nao parece aumentar
situação de TEV provocado que precisa de anticoag indefinida?
qdo niveis moderados a elevados de Ac Anticardiolipina!
As duas principais indicações para filtro na VCI? e as restantes?
- Hemorragia activa que impede anticoagulação
- Trombose venosa recorrente, apesar de anticoagulação intensiva
outras: - Prevenção TEP recorrente em doentes com IC direita que não são candidatos à fibrinólise
- Profilaxia em doentes de risco extremamente alto
Complicações filtro VCI
- Falha do filtro com passagem de coágulos pequenos a médios
- Trombos grandes podem embolizar através de veias colaterais que se desenvolvem
- Trombose da VCI, com edema bilateral das pernas
- Risco de TVP 2x mais nos 2 1ºs anos após colocação, pq filtro proporciona foco para a formação de coágulo
o que administrar qdo TEP maciço + hipotensão?
e se choque?
HipoTA: 500mL SF;
choque: A Dopamina e a Dobutamina constituem agentes inotrópicos de 1a linha
até qto tempo depois da fibrinolise os doentes continuam a responder?
Doentes parecem responder à fibrinólise até 14 dias após ocorrência de TEP!
cm se faz a fibrinolise?
tPA recombinante 100mg infusao ev continua durante 2h
CI a fibrinolise?
Doença intracraniana
Cirurgia recente
traumatismo
qdo se faz Tromboendarterectomia Pulmonar?
dispneia por HTP tromboembólica crónica.
HTP tromboembólica crónica é mt frequente após TEP aguda. Vou F
F!
2-4% dos doentes.
HTP tromboembólica crónica - muda o seguimento?
sim!
doentes com TEP com HTP inicial devem fazer follow-up às 6 semanas com ecocardiograma para determinar se PAP normalizou
Uso diário de meias de compressão vascular (30-40 mmHg) abaixo do
joelho reduz para metade a taxa de desenvolvimento de síndrome pós-flebítico . V ou F
V
Os doentes submetidos a cirurgia de prótese total da anca/joelho ou a cirurgia por cancro beneficiam de profilaxia farmacológica prolongada por 4-5 semanas. V ou F
V
