TVP Flashcards
Qual a fisiopatologia da tromboembolismo venoso TEV ?
Tríade de Virchow:
- Hipercoagulabilidade
- lesão endotelial
- Estase venosa
Pq a lesão endotelial propicia tev ?
Exposição do fator tecidual pelos fibroblastos que inicia a cascata de coagulação
Pq a estase venosa causa tev ?
Pq ocorre acúmulo de fatores de coagulação
Pq a Hipercoagulabilidade causa tev ?
Desequilibro pro trombótico
Quais os fatores de risco para TEV ?
Mnemonico: PIEDADE! Wells ( pulso, imobilidade, edema assimétrico, dx menos provável q tep, antecedentes de tvp ou tep, doença maligna, escarro hemático)
Mobilidade reduzida
Idade > 40 anos
História prévia ( aumenta 8x) e familiar
ACO e TRH ( risco maior nos primeiros 4 meses)
Gravidez ( estase e compressão da VIE) e puerpério
Insuficiência venosa ( baixo impacto)
Obesidade
Cirurgias ( ortopédicas, neoplasias e abdominopelvicas)
Trauma
Lesão medular
Câncer ( TVP e marcador de gravidade)
Qt
IAM/ICC
DPOC
TABAGISMO
Grupo sanguíneo Não O
Viagem prolongada
Trombofilias
Qual é a fase aguda do TVP ?
Primeiros 21 dias
Qual é a apresentação clínica da face aguda do tvp ? Clínica + 3 sinais !
Edema assimétrico
Dor
Calor
Empastamento
Sinal de homans : dorsiflexao passiva do pé com dor na panturrilha
Sinal de Pratt: veias pre Tibiais turgidas
Sinal de Moses: dor a palpacao da panturtilha
Qual a clínica nos casos mais graves de tvp ?
PHLEGMASIA Alba dolens: PALIDEZ por espasmo arterial após parada do retorno venoso. Quadro mais grave!
PHLEGMASIA cerúlea dolens: colapso arterial pela elevada pressão tecidual ( principal DDX: oclusão arterial aguda!)
Em quais pacientes a tvp pode ser subdiagnosticada ?
Nos assintomáticos, por isso o escore de well serve para nos orientarmos
Quais localizações pode ter a tvp ?
Central: veia cava, pulmonares; órgãos intrabdominais
Periferica: os outros locais! Pode ser:
- Ileofemoral
- FemoroPoplitea
- infrapatelar
- Mmss
O que define a gravidade de uma tvp ? RELOE
( Recanalizacao, extensão, localização, oclusão, episódios prévios)
Velocidade de instalação rápida
Segmento acometido, proximal
Grau e extensão da obstrução
Colaterslizacao
Grau de recanalizacao
Episódios prévios
Qual paciente tem mais predisposição a síndrome pos trombotica ?
Idade avançada
Obeso
Recidiva de tvp
Quais os parâmetros do escore de wells para TVP? 5 critérios sinais e sintomas e 5 fatores de risco
Edema assimétrico: > 3 cm
Edema com cacifo positivo
Edema de todo o membro
Turgência venosa unilateral
Sensibilidade no trajeto das veias profundas
Tvp prévia
Neo ativa
Grande cirurgia < 12 semanas
Confinamento aí leito > 3 dias
Paresia ou imobilização recente
Se houver um Dx muito provável ou que exclua tvp o que faz nos critérios de wells?
Retira 2 pontos
Como é a classificação da pontuação de wells?
< 1 ponto: baixa probabilidade
1 a 2 pontos: média probabilidade
> 2 pontos: alta probabilidade
Quando solicitamos o D Dimero ?
Escore de well com baixa probabilidade pq tem alto valor preditivo negativo
Serve pra excluir
Qual é o exame de escolha para tvp ?
Doppler venoso
Quais critérios no Doppler para tvp ? 5
Não compressibilidade da veia trombosada ( mais confiável)
Aumento do diâmetro da veia
Sinais ecoicos na luz do vaso
Ausência do sinal color no Doppler
Perda da fasicidade respiratória
Como diferenciamos no Doppler tvp aguda de crônica ?
Aguda: trombo hipo ou aneicoico + homogêneo + ocupa a periferia
Crônico: trombo hiperecoico + heterogêneo + vasos colaterais + ocupa mais o centro da luz
Quando a angiotc e indicada para tvp ?
Ileocaval
Viscerais
Visualiza conteúdo intraluminal hipodenso + falha de enchimento + aumento do diâmetro do vaso + espessamento da parede do vaso
Quando indica Flebografia ?
Na Flebografia armada; nao se faz diagnóstica!
O que avaliamos na profilaxia de tvp?
Risco trombótico x risco de sangramento
Para isso usamos a escala de CAPRINI para pacientes CIRÚRGICOS!!!
Como a escala de caprini e muito extensa, quais os fatores que mais pontuam 5 para realizar profilaxia ?
AVC < 1 mês
Artroplastia
Fx quadril ou pelve
Politrauma ou TRM
Quem são os pacientes de muito baixo e baixo risco e qual conduta?
Muito baixo: 0
Baixo: 1 ou 2 pontos
Cd: deambulação precoce
Quem é o paciente de moderado risco ?
3 ou 4 pontos
Cd: profilaxia mecânica ou farmacológica ( mais usada)
Quem é o paciente com alto risco de caprini ?
Maior ou igual 5 pontos
Cd: profilaxia farmacológica e mecânica ( meia elástica)
Qual escala utilizamos para pacientes CLÍNICOS para tvp ?
Escala de PÁDUA
Nos pacientes com tvp e QT pode usar escore de khorana e ONCOTEV !
Como é s escala da Pádua ?
Baixo risco: < 4 pontos ( deambulação precoce + mecânica )
Alto risco: maior ou igual a 4 pontos ( deambulação + droga)
Como é a profilaxia mecânica ?
Meia de baixa compressão ou antitrombo: 18 mmHg > perioperatorio : usamos para Paciente acamados
Meia de média compressão: 20/30 mmHg : usada em pacientes sentados ou deambulando; cirúrgicos não ortopédicos; com alto risco de sangramento
Compressão pneumática intermitente
Quais são as contraindicações do uso da meia de média compressão ? 3
ITB < 0.5
Infecção local
Icc de difícil controle
Como funciona a compressão pneumática intermitente ?
Deve funcionar pelo menos 18h / dia
Deve ser usada em cirurgias ortopédicas de grande porte
Como é a profilaxia farmacológica ?
HNF: 5000 UI 8/8 ou 12/12h
HBPM 40 UI 24/24h
Fondaparinux 2.5 mg 24/24h
Como é a profilaxia de tvp pelos DOCS?
Dabigatrana 110 mg 12/12h
Rivaroxabana 10 mg 24/24h
Apixabana 2.5 mg 12/12h
Qual o objetivo do tto de tvp ? 4
Evitar progressão do trombo
Evitar recorrência
Evitar embolia pulmonar
Reduzir a síndrome pos trombotica
Como podemos remover o trombo ?
Trombólise
Trombectomia fármacomecanica
Na prática tratamos todos os pacientes com TVP, porém teoricamete qual é a condição que podemos realizar tto conservador na tvp distal ?
Pacientes com TVP distal pode acompanhar com Doppler em 2 semanas
Após Doppler:
- Progrediu o trombo: anticoagulação
- manteve o trombo: repete o Doppler em 2 semanas
- Recanalizou: só acompanha clinicamente
Quando indica tratamento hospitalar x ambulatorial da tvp ? 4 critérios !
Ambulatorial: paciente estável + baixo risco de sangramento + função renal normal + garantia de seguimento clínico
Internar: não preenche os critérios acima; tvp ileofemoral ; embolia pulmonar
Qual é o tto com HNF ( liquemine ou hepamax) do tvp ?
HNF: bolus de 80 UI/kg + manutenção de 18UI/kg/h
Controle: TTPA de 1,5 a 2,5 vezes o Controle 6/6h
Como é o tto com HBPM ( clexane) ?
1 mg/kg 12/12h sc
Controle: dosagem do Anti Xa
0.6 a 1.0 U/ml
Pra quem pedimos a dosagem do anti Xa: gestante + obesos IMC > 30 + clearence < 30
Como é o tto com Fondaparinux ( Arixtra) ? Depende de 2 fatores !
5 mg se < 50 kg sc
7.5 mg se 50 a 100 kg sc
10 mg se > 100 kg sc
Se clearence < 30 não faz !
Se clearance 30 a 50: faz metade da dose
Como é o tto com warfarina ( MAREVAN ) da tvp ?
MAREVAN 5 + 5 + 10 … ( jovem ) 2,5 + 2,5 + 5 … ( peso < 50 kg ou idoso)
Deve ser iniciado junto com heparina pq no início a varfarina é pro trombotica ( aumenta a proteína S e C)
Controle: Rni entre 2 e 3 semanal > mensal
Quais doc estão contraindicados se clearence < 15 ?
Rivaroxabana
Apixabana
Edoxabana
Qual doc está contraindicado se clearance de 15 a 30?
Dabigatrana e rivaroxabana
Quais DOCs devemos iniciar junto com heparina ?
Edoxabana
Dabigatrana
Quais DOCs pode iniciar sem heparina junto ?
Rivaroxabana
Apixabana
Quando ajusta a dose dos docs pelo clearance ?
Dabigatrana < 50 a 30
Rivaroxabana 50 a 15
Apixabana 30 a 15
Edoxabana 50 a 15 ( tb se peso < 60 kg)
Qual o esquema de tto dos DOCs?
Dabigatrana: 150 mg 12/12h
Rivaroxabana: 15 mg 12/12 por 21 dias depois 20 mg mid
Apixabana: 10mg 12/12h por 7 dias depois 5 mg 12/12h
Edoxabana 60 mg/ dia
Como é o tto de tvp em gestante ?
HBPM
Dosa o fator Xa
Profilaxia: 0.1 a 0.3 ui/ml
Terapêutica: 0.4 a 2.0 ui/ml
Como tta lactante para tvp ?
HBPM ou MAREVAN
Como é o tto de tvp de renal crônico ?
MAREVAN
Como é o tto de tvp no paciente oncológico ?
HBPM ou DOACS ou MAREVAN
Como é o tto profilatico com HBPM NO tvp no obeso ?
IMC 30 a 40: 40 mg MID
IMC: 40 a 50: 40mg BID
IMC: > 50: 60 mg BID
Qual e a indicação de realizar fibrinolise local na tvp ?
TVP ILEOFEMORAL sintomática < 21 dias + baixo risco de sangramento + expectativa de vida > 6 a 12 meses
Flegmasia + expectativa de vida > 6 a 12 meses + baixo risco de sangramento
Qual a vantagem da fibrinolise quando bem indicada ?
Menor tempo de sintomas
Menor tempo hospitalar
Menor recorrência
Menor síndrome pos trombotica
Qual a principal complicação da fibrinolise local na tvp ?
Sangramento
Quais são as contraindicações da fibrinolise na tvp ?
Tumor/ mav/ aneurisma ou hemorragia intracraniana
Neo ativa ou em QT
Trauma ou grande cirurgia < 14 dias
HB < 8 ; plaquetas < 80 000; DRC com clearance < 30; PA > 16 x 10
Gravidez ou puerpério
Contraindicação ao uso de contraste
Como é feito a trombólise fármaco mecânica ( ANGIOJET)?
Primeiro: realiza injeção de Alteplase por 30 min ( dose 10 a 20 mg bolus )
Segundo : faz s Trombectomia com sf heparinizado ( joga o sf da parte anterior para posterior do cateter)
Terceiro: faz Flebografia de controle com ou sem IVUS
Quarto: paciente heparinizado pos procedimento ( HBPM 1 mg/kg OU HNF 6 a 12 ui/kg/h)
Antes de realizar a Trombectomia farmacomecanica coloca o filtro de veia cava inferior ?
Pode ou não!
E controverso !!!
Qual a principal complicação do ANGIOJET e similares ?
Hemoglobinúria ( hemólise exagerada) + IRA
Ocorre qdo o tempo de uso do ANGIOJET e > 300 segundos
Qual é o tempo máximo do uso do ANGIOJET para evitar complicação ?
300 seg
O que deve avaliar após realizar o ANGIOJET ?
Presença ou não de trombo residual
Qual a vantagem terapia compressiva no tratamento de tvp ?
Alívio dos sintomas
Prevenção da síndrome pos trombotica ( ?)
Em que nos baseamos para definir o tempo de anticoagulação ?
Escore de VIENNA ( dash)
Como é o escore de VIENNA?
Avalia o sexo ( masculino pontua mais )
Avalia localização ( distal, proximal ou tep < pior>)
O D dimero mantém se alto após anticoagulação ?
Sim ( pior) ou não
Qual é período de tempo que pode ser realizado a anticoagulação ?
3, 6 ou 12 meses a depender do escore de Vienna
Quando pensamos em anticoagulação perene ?
Quando o fator causal for mantido ( ex câncer)
Qual o tipo sanguíneo tem menor risco de tvp ?
O
Na tvp de vasos musculares da panturrilhas pode tratar sem anticoagulação ?
Sim, nos assintomáticos, com Doppler de 2/2 semanas por 3 meses ( se houver piora ou nos sintomáticos : inicia anticoagulação).
Pq tvp distal tem menor risco de embolização e maior chance de resolução espontânea
Quando indica tto de tvp ambulatorial ?
Estabilidade hemodinâmica
Função renal boa
Consegue usar o tto
Quando é contraindicado tto ambulatorial da tvp ? Deve ser hospitalar .
TVP ileofemoral
Flegmasia
Embolia pulmonar sintomática
Alto risco de sangramento
Epistaxe é sangramento menstrual e contra indicação a anticoagulação?
Nao
Qdo indica anticoagulação definitiva ?
TVP proximal recorrente e/ou TEP sintomática + não provocada
TVP com câncer ativo
Escore dash > ou igual a 2 ( sem tev ativa, sem risco de sangramento alto )
