Tutorial 6

Question 1

Defina PAC

Answer 1

É aquela pneumonia adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidade de atenção à saúde, podendo ser manifestada em até 48 horas da admissão hospitalar

Question 2

Defina PAH

Answer 2

É aquela pneumonia adquirida dentro do ambiente hospitalar. Essa, pode ser manifestada entre o período das primeiras 48 horas até o décimo quarto dia de admissão ao ambiente hospitalar

Question 3

Quais fatores independentes se associam com maior letalidade da PAH?

Answer 3

Mais que 60 anos
Envolvimento bilateral dos pulmões
Uso de drogas depressoras do SNC

Question 4

A partir de quais pontos epidemiológicos deve-se analisar a magnitude de uma PAH?

Answer 4

Morbidade
Letalidade
Custos hospitalares

Question 5

Quais são as 3 formas mais comuns que agentes microbianos chegam na vias aéreas inferiores?

Answer 5

Aspiração
Inalação de aerossóis
Disseminação hematogênica a partir de foco primário (menos comum)

Question 6

TNF, IL-1, IL-4, IL-8 e IL-10, quais dessas citocinas são anti-inflamatórias e quais são pró-inflamatórias?

Answer 6

Pró: TNF, IL-1 e IL-8

Anti: IL-4 e IL-10

Question 7

A ocorrência de PAH deriva da ocorrência de pelo menos 1 de três situações, quais são essas 3 situações?

Answer 7

Realização de procedimentos invasivos
Depressão do sistema imune
Alta carga microbiana ou microorganismos altamente virulento nas vias aéreas inferiores

Question 8

Qual a principal via que gera infecção das vias aéreas inferiores?
Em que condições ela é agravada?

Answer 8

A aspiração de bactérias que residem na orofaringe ou no trato respiratório superior
A aspiração é agravada durante o sono, assim como em episódios de depleção do nível de consciência, entubação endotraqueal e utilização de sondas nasogástricas

Question 9

O que é a fibronectina? Qual o seu papel fisiológico?

Answer 9

É uma glicoproteína que impede a adesão de bacilos Gram-negativos no epitélio da orofaringe

Question 10

Quais alterações do hospedeiro podem atingir o epitélio respiratório e facilitar a adesão microbiana?

Answer 10

A diminuição da fibronectina

O estado nutricional do hospedeiro, o qual influencia sobre os carboidratos de superfície celular (reconhecimento)

Question 11

Quais fatores inertes às bactérias (bacterianos) podem favorecer a colonização da orofaringe por bactérias Gram-negativas?

Answer 11

A presença de cilios bacterianos, cápsulas bacterianas e mucinase/elastase, as quais podem degradar a IgA, assim, facilitando sua adesão ao epitélio respiratório

Question 12

Quais condições podem aumentar a quantidade de bacilos Gram-negativos na orofaringe?

Answer 12

Acidose, alcoolismo, diabetes, uremia (elevação da taxa de ureia no sangue), hipotensão, leucopenia e uso de antibióticos recente

Question 13

O que são os “potenciais reservatórios” que podem contribuir para colonização da orofaringe? Exemplos (4)

Answer 13

São locais que sua alteração pode concomitantemente alterar a flora da orofaringe

Seios da face, mucosa nasal, estômago e placa dentária

Question 14

Quais são os principais fatores de risco intrínsecos ao hospedeiro na patogênese da PAH? (5)

Answer 14

Processos sugestivos a aspiração
Refluxo gastroesofágico
Diminuição do reflexo da tosse
Alterações locais ou sistêmicas favorecedoras da aspiração
Mudança na flora do TGI e das vias aéreas superiores

Question 15

Somando-se aos fatores de risco intrínsecos, quais outros fatores podem aumentar o risco de desenvolvimento de uma PAH?

Answer 15

Uso de terapias antimicrobianas
Realização de procedimentos invasivos
Medicamentos imunodepressores
Medicamentos utilizados na prevenção de úlceras de estresse (os quais tem potencial para aumentar o pH gástrico)

Question 16

Quais são as 3 principais consequências depreciativas do uso de um tubo endotraqueal?

Answer 16

Esse diminui alguns dos meios de defesa, como o sistema de filtração do nariz e das vias aéreas de condução, diminui a capacidade de realização do movimento mucociliar, além de causar dano ao tecido, que propicia a colonização microbiana, associada a menor capacidade de defesa

Question 17

O que é virulência? Quais são os 3 gêneros de bactérias com a maior virulência?

Answer 17

É a capacidade que um microorganismo possui de gerar a doença
Acinetobacterr, Pseudomonas e Klebsiella

Question 18

Qual o principal fator de risco para pneumonia nosocomial?

Answer 18

A entubação das vias aéreas

Question 19

O que é patogenicidade?

Answer 19

É a capacidade de um microorganismo produzir sintomas

Question 20

Quais são os sinais e sintomas clássicos de uma pneumonia?

Answer 20

Febre
Tosse
Escarro purulento
Diminuição da relação PaO2/FiO2 + desenvolvimento ou agravo de infiltrado pulmonar
Leucocitose periférica (aumento de leucócitos periféricos)
Crescimento bacteriano em cultura de escarro, traqueia ou sangue

(nem todos precisam estar presentes e muitas vezes, quando presentes, não são específicos, sobretudo em pacientes em ventilação mecânica)

Question 21

Cite um método diagnóstico microbiológico invasivo e um não invasivo (e a suas contagens de cultura)

Answer 21

Não invasivo - aspirado endotraqueal ( igual ou > 10 na sexta)
Invasivo - lavado broncoalveolar ( igual ou > que 10 na quarta) (o lavado broncoalveolar não tem critério quantitativo e qualitativo na determinação do Agnete etiológico)

Question 22

É recomendada a hemocultura para diagnóstico de PAH?

Answer 22

Sim, deve-se realizar a hemocultura. Apesar ser difícil testar positividade, quando apresenta é altamente específica

Question 23

O que é uma bacteremia?

Answer 23

A presença de bactérias no sangue

Question 24

Defina PAV

Answer 24

É considerada aquela ocorrida igual ou > 48 horas após o início da ventilação

Question 25

Quais são as 3 variações de apresentação das PAAS na radiografia de tórax?

Answer 25

Novo ou persistente infiltrado Cavitação Consolidação

Question 26

Diferencie pneumonia precoce de pneumonia tardia

Answer 26

- Pneumonia precoce: aconteceu nos 4 primeiros dias de internação - Pneumonia tardia: após 4 dias de internação

Question 27

Qual a importância de definir se a pneumonia é precoce ou se ela é tardia?

Answer 27

Pois, dependendo de quando a pneumonia se instalou, os patógenos causadores vão mudar

Question 28

Quais são os patógenos mais prevalentes na ocorrência de pneumonias de inicio precoce?

Answer 28

Os patógenos se assemelham àqueles que geram as PACs, entre eles estão - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis - Staphylococcus aureus sensível à oxacilina - Escherichia coli - Bacilos Gram-negativos entéricos sensíveis a inúmeros agentes antimicrobianos

Question 29

Quais são os patógenos mais prevalentes na ocorrência de pneumonias de inicio tardio?

Answer 29

Predominância de bacilos Gram-negativos não fermentadores, como: - Pseudomonas aeruginosa, - Acinetobacterr baumannii - Klebsiella pneumoniae - Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (não é Gram-negativo)

Question 30

Quais são os principais agentes isolados na PAAs em UTI?

Answer 30

Bacilos Gram-negativos seguidos do Staphylococcus aureus

Question 31

O Legionella __________ é isolado em pneumonias nosocomiais

Answer 31

raramente

Question 32

As culturas (hemoculturas, por exemplo), devem ser colhidas quando?

Answer 32

Preferencialmente antes do inicio da terapia antimicrobiana

Question 33

Quais culturas devem ser colhidas antes do início da terapia antimicrobiana?

Answer 33

2 amostras de hemocultura de punções diferentes com mais de 10mL cada uma + secreção traqueia quantitativa se possível

Question 34

Quais são as opções terapêuticas empíricas para pacientes com pneumonia de início precoce ( < 5 dias de internação)?

Answer 34

``` Ceftriaxona ou Quinolonas (levifloxacino ou moxifloxacino) ou Amoxicilina-clavulanato ou Ampicilina-sulbactam ```

Question 35

Por que, apesar de ser uma quinolona, o ciprofloxacino deve ser evitado no tratamento da PAH de início precoce?

Answer 35

Pois o ciprofloxacino não tem ação efetiva contra o pneumococos

Question 36

Qual terapia deve ser evitada para tratamento de uma PAH de início precoce em um local com incidência de infecção por Acinetobacterr baumannii? Por que?

Answer 36

A ampicilina-sulbactam, pois essa é um tratamento efetivo contra tal, logo, afim de evitar resistência, ela não deve ser usada como terapia empírica inicial

Question 37

Em pacientes com PAH de início precoce com DPOC ou doença de base grave associada, qual patógeno deve ser considerado como possível causar e qual antibiótico devemos adicionar à terapêutica?

Answer 37

Devemos considerar o Pseudomonas aeruginosa, assim, o ideal seria adicionar cefepima ou meropenem/imipenem

Question 38

Quais são as opções terapêuticas empíricas para pacientes com pneumonia de início tardio ( > 4 dias de internação)?

Answer 38

Cefalosporina com ação antipseudomonas (cefepima de preferência, ou, ceftazidima) e reservar o uso de carbapênemico (imipenem ou meropenem) para a segunda fase +/- Quinolona com ação antipseudomonas (ciprofloxacino ou levofloxacino) ou aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina ou tobramicina) +/- Vancomicina, veicoplanina ou linezolida

Question 39

Qual alternativa para microorganismos multirresistentes (tais como o A. baumannii, K. pneumoniae ou P. aeruginosa), que produzem carbapenase (KPC)?

Answer 39

Polimixa B (endovenosa e inalaria, nunca devemos abandonar a terapia endovenosa) ou Polimixina E (colistina)

Question 40

Quando devemos tratar para S. aureus resistente à oxacilina? Como devemos tratar?

Answer 40

Devemos tratar apenas na presença de risco específico (infecção relacionada a cateter, uso prévio de quinolonas, sepse) ou quando o patógeno é altamente prevalente na instituição Devemos tratar com vancomicina ou linezolida

Question 41

Quais antibióticos cobrem a Legionella?

Answer 41

A azitromicina, claritromicina ou quinolonas

Question 42

Explique por que o diagnóstico da pneumonia nosocomial é difícil

Answer 42

Basicamente, por dois motivos 1. Radiografia não-conclusiva Há varias possíveis causas, em pacientes hospitalizados, que simulam a pneumonia na radiografia de tórax (as principais são as atelectasias e os derrames pleurais) 2. Quanto aos sinais comuns da pneumonia Os sinais/sintomas comuns apresentados na PAH (febre, leucocitose/leucopenia e secreção traqueal purulenta) apresentam várias causas que não são específicas

Question 43

Qual abordagem deve ser obrigatória caso se tenha a suspeita de PAH? Por que?

Answer 43

A coleta de secreções respiratórias Isso não se deve ao fato de atestar positividade, mas sim quanto a sua negatividade, pois a negatividade indica valor preditivo negativo de 94% para PAH

Question 44

Como é definido o diagnóstico clínico de uma PAH?

Answer 44

Novo ou agravamento de infiltrado radiológico + A presença de 2 dos três seguintes: febre, leucocitose/leucopenia e secreção traqueal purulenta

Question 45

A cultura solicitada, em caso suspeito de PAH, deve ser quantitativa ou qualitativa? Por que?

Answer 45

Quantitativa, devido a inevitável contaminação de todas as amostras de secreção respiratória por bactérias da orofaringe

Question 46

Quais são os 3 meios mais indicados para obtenção da amostra de cultura?

Answer 46

Aspirado traqueal Lavado brônquico Escovado brônquico

Question 47

Quais são as diferenças em relação ao rendimento diagnóstico do aspirado traqueal, lavado brônquico (LBA) e escovado brônquico (EB)?

Answer 47

O aspirado traqueal e o LBA possuem rendimentos semelhantes, mas o aspirado traqueal é mais simples de realizar. Já o EBA apresenta menos sensibilidade, mas apresenta mais especificidade

Question 48

Quais são os pontos quantitativos de corte para cada um dos 3 métodos de análise da cultura?

Answer 48

- aspirado traqueal: 10na5 a 10na6 ufc/mL; - lavado broncoalveolar: 10na4 ufc/mL; - escovado brônquico: 10na3 ufc/mL.

Question 49

Quais são as consequências de estabelecer como ponto de corte para contagem bacteriana, no aspirado traqueal, o valor de 10na5 e 10na6 ufc/mL?

Answer 49

10na5 ufc/mL: é o normalmente usado, com alta sensibilidade e baixa especificidade 10na6 ufc/mL: ao alterar o valor para 10na6 aumenta a especificidade da amostra, mas diminui a sensibilidade

Question 50

O ideal, na conduta, é coletar as amostras antes ou depois do início da terapia antimicrobiana? E se isso não for possível?

Answer 50

Antes | Se isso não for deve-se diminuir o ponto de corte do método (LBA: 10na3 e EB: 10na2)

Question 51

O que é o CPIS? Quando ele pode ser utilizado?

Answer 51

É um score que analisa a probabilidade de existência de infecções pulmonares Não deve ser utilizado para diagnóstico (devido a sua baixa sensibilidade e baixa especificado), mas, pode ser utilizado para avaliar a possibilidade de suspensão da terapia antimicrobiana