Tutorial 6 Flashcards
Defina PAC
É aquela pneumonia adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidade de atenção à saúde, podendo ser manifestada em até 48 horas da admissão hospitalar
Defina PAH
É aquela pneumonia adquirida dentro do ambiente hospitalar. Essa, pode ser manifestada entre o período das primeiras 48 horas até o décimo quarto dia de admissão ao ambiente hospitalar
Quais fatores independentes se associam com maior letalidade da PAH?
Mais que 60 anos
Envolvimento bilateral dos pulmões
Uso de drogas depressoras do SNC
A partir de quais pontos epidemiológicos deve-se analisar a magnitude de uma PAH?
Morbidade
Letalidade
Custos hospitalares
Quais são as 3 formas mais comuns que agentes microbianos chegam na vias aéreas inferiores?
Aspiração
Inalação de aerossóis
Disseminação hematogênica a partir de foco primário (menos comum)
TNF, IL-1, IL-4, IL-8 e IL-10, quais dessas citocinas são anti-inflamatórias e quais são pró-inflamatórias?
Pró: TNF, IL-1 e IL-8
Anti: IL-4 e IL-10
A ocorrência de PAH deriva da ocorrência de pelo menos 1 de três situações, quais são essas 3 situações?
Realização de procedimentos invasivos
Depressão do sistema imune
Alta carga microbiana ou microorganismos altamente virulento nas vias aéreas inferiores
Qual a principal via que gera infecção das vias aéreas inferiores?
Em que condições ela é agravada?
A aspiração de bactérias que residem na orofaringe ou no trato respiratório superior
A aspiração é agravada durante o sono, assim como em episódios de depleção do nível de consciência, entubação endotraqueal e utilização de sondas nasogástricas
O que é a fibronectina? Qual o seu papel fisiológico?
É uma glicoproteína que impede a adesão de bacilos Gram-negativos no epitélio da orofaringe
Quais alterações do hospedeiro podem atingir o epitélio respiratório e facilitar a adesão microbiana?
A diminuição da fibronectina
O estado nutricional do hospedeiro, o qual influencia sobre os carboidratos de superfície celular (reconhecimento)
Quais fatores inertes às bactérias (bacterianos) podem favorecer a colonização da orofaringe por bactérias Gram-negativas?
A presença de cilios bacterianos, cápsulas bacterianas e mucinase/elastase, as quais podem degradar a IgA, assim, facilitando sua adesão ao epitélio respiratório
Quais condições podem aumentar a quantidade de bacilos Gram-negativos na orofaringe?
Acidose, alcoolismo, diabetes, uremia (elevação da taxa de ureia no sangue), hipotensão, leucopenia e uso de antibióticos recente
O que são os “potenciais reservatórios” que podem contribuir para colonização da orofaringe? Exemplos (4)
São locais que sua alteração pode concomitantemente alterar a flora da orofaringe
Seios da face, mucosa nasal, estômago e placa dentária
Quais são os principais fatores de risco intrínsecos ao hospedeiro na patogênese da PAH? (5)
Processos sugestivos a aspiração
Refluxo gastroesofágico
Diminuição do reflexo da tosse
Alterações locais ou sistêmicas favorecedoras da aspiração
Mudança na flora do TGI e das vias aéreas superiores
Somando-se aos fatores de risco intrínsecos, quais outros fatores podem aumentar o risco de desenvolvimento de uma PAH?
Uso de terapias antimicrobianas
Realização de procedimentos invasivos
Medicamentos imunodepressores
Medicamentos utilizados na prevenção de úlceras de estresse (os quais tem potencial para aumentar o pH gástrico)
Quais são as 3 principais consequências depreciativas do uso de um tubo endotraqueal?
Esse diminui alguns dos meios de defesa, como o sistema de filtração do nariz e das vias aéreas de condução, diminui a capacidade de realização do movimento mucociliar, além de causar dano ao tecido, que propicia a colonização microbiana, associada a menor capacidade de defesa
O que é virulência? Quais são os 3 gêneros de bactérias com a maior virulência?
É a capacidade que um microorganismo possui de gerar a doença
Acinetobacterr, Pseudomonas e Klebsiella
Qual o principal fator de risco para pneumonia nosocomial?
A entubação das vias aéreas
O que é patogenicidade?
É a capacidade de um microorganismo produzir sintomas
Quais são os sinais e sintomas clássicos de uma pneumonia?
Febre
Tosse
Escarro purulento
Diminuição da relação PaO2/FiO2 + desenvolvimento ou agravo de infiltrado pulmonar
Leucocitose periférica (aumento de leucócitos periféricos)
Crescimento bacteriano em cultura de escarro, traqueia ou sangue
(nem todos precisam estar presentes e muitas vezes, quando presentes, não são específicos, sobretudo em pacientes em ventilação mecânica)
Cite um método diagnóstico microbiológico invasivo e um não invasivo (e a suas contagens de cultura)
Não invasivo - aspirado endotraqueal ( igual ou > 10 na sexta)
Invasivo - lavado broncoalveolar ( igual ou > que 10 na quarta) (o lavado broncoalveolar não tem critério quantitativo e qualitativo na determinação do Agnete etiológico)
É recomendada a hemocultura para diagnóstico de PAH?
Sim, deve-se realizar a hemocultura. Apesar ser difícil testar positividade, quando apresenta é altamente específica
O que é uma bacteremia?
A presença de bactérias no sangue
Defina PAV
É considerada aquela ocorrida igual ou > 48 horas após o início da ventilação
Quais são as 3 variações de apresentação das PAAS na radiografia de tórax?
Novo ou persistente infiltrado
Cavitação
Consolidação
Diferencie pneumonia precoce de pneumonia tardia
- Pneumonia precoce: aconteceu nos 4 primeiros dias de internação
- Pneumonia tardia: após 4 dias de internação
Qual a importância de definir se a pneumonia é precoce ou se ela é tardia?
Pois, dependendo de quando a pneumonia se instalou, os patógenos causadores vão mudar
Quais são os patógenos mais prevalentes na ocorrência de pneumonias de inicio precoce?
Os patógenos se assemelham àqueles que geram as PACs, entre eles estão
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus sensível à oxacilina
- Escherichia coli
- Bacilos Gram-negativos entéricos sensíveis a inúmeros agentes antimicrobianos
Quais são os patógenos mais prevalentes na ocorrência de pneumonias de inicio tardio?
Predominância de bacilos Gram-negativos não fermentadores, como:
- Pseudomonas aeruginosa,
- Acinetobacterr baumannii
- Klebsiella pneumoniae
- Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (não é Gram-negativo)
Quais são os principais agentes isolados na PAAs em UTI?
Bacilos Gram-negativos seguidos do Staphylococcus aureus
O Legionella __________ é isolado em pneumonias nosocomiais
raramente
As culturas (hemoculturas, por exemplo), devem ser colhidas quando?
Preferencialmente antes do inicio da terapia antimicrobiana
Quais culturas devem ser colhidas antes do início da terapia antimicrobiana?
2 amostras de hemocultura de punções diferentes com mais de 10mL cada uma + secreção traqueia quantitativa se possível
Quais são as opções terapêuticas empíricas para pacientes com pneumonia de início precoce ( < 5 dias de internação)?
Ceftriaxona ou Quinolonas (levifloxacino ou moxifloxacino) ou Amoxicilina-clavulanato ou Ampicilina-sulbactam
Por que, apesar de ser uma quinolona, o ciprofloxacino deve ser evitado no tratamento da PAH de início precoce?
Pois o ciprofloxacino não tem ação efetiva contra o pneumococos
Qual terapia deve ser evitada para tratamento de uma PAH de início precoce em um local com incidência de infecção por Acinetobacterr baumannii? Por que?
A ampicilina-sulbactam, pois essa é um tratamento efetivo contra tal, logo, afim de evitar resistência, ela não deve ser usada como terapia empírica inicial
Em pacientes com PAH de início precoce com DPOC ou doença de base grave associada, qual patógeno deve ser considerado como possível causar e qual antibiótico devemos adicionar à terapêutica?
Devemos considerar o Pseudomonas aeruginosa, assim, o ideal seria adicionar cefepima ou meropenem/imipenem
Quais são as opções terapêuticas empíricas para pacientes com pneumonia de início tardio ( > 4 dias de internação)?
Cefalosporina com ação antipseudomonas (cefepima de preferência, ou, ceftazidima) e reservar o uso de carbapênemico (imipenem ou meropenem) para a segunda fase
+/-
Quinolona com ação antipseudomonas (ciprofloxacino ou levofloxacino) ou aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina ou tobramicina)
+/-
Vancomicina, veicoplanina ou linezolida
Qual alternativa para microorganismos multirresistentes (tais como o A. baumannii, K. pneumoniae ou P. aeruginosa), que produzem carbapenase (KPC)?
Polimixa B (endovenosa e inalaria, nunca devemos abandonar a terapia endovenosa) ou Polimixina E (colistina)
Quando devemos tratar para S. aureus resistente à oxacilina? Como devemos tratar?
Devemos tratar apenas na presença de risco específico (infecção relacionada a cateter, uso prévio de quinolonas, sepse) ou quando o patógeno é altamente prevalente na instituição
Devemos tratar com vancomicina ou linezolida
Quais antibióticos cobrem a Legionella?
A azitromicina, claritromicina ou quinolonas
Explique por que o diagnóstico da pneumonia nosocomial é difícil
Basicamente, por dois motivos
1. Radiografia não-conclusiva
Há varias possíveis causas, em pacientes hospitalizados, que simulam a pneumonia na radiografia de tórax (as principais são as atelectasias e os derrames pleurais)
- Quanto aos sinais comuns da pneumonia
Os sinais/sintomas comuns apresentados na PAH (febre, leucocitose/leucopenia e secreção traqueal purulenta) apresentam várias causas que não são específicas
Qual abordagem deve ser obrigatória caso se tenha a suspeita de PAH? Por que?
A coleta de secreções respiratórias
Isso não se deve ao fato de atestar positividade, mas sim quanto a sua negatividade, pois a negatividade indica valor preditivo negativo de 94% para PAH
Como é definido o diagnóstico clínico de uma PAH?
Novo ou agravamento de infiltrado radiológico
+
A presença de 2 dos três seguintes: febre, leucocitose/leucopenia e secreção traqueal purulenta
A cultura solicitada, em caso suspeito de PAH, deve ser quantitativa ou qualitativa? Por que?
Quantitativa, devido a inevitável contaminação de todas as amostras de secreção respiratória por bactérias da orofaringe
Quais são os 3 meios mais indicados para obtenção da amostra de cultura?
Aspirado traqueal
Lavado brônquico
Escovado brônquico
Quais são as diferenças em relação ao rendimento diagnóstico do aspirado traqueal, lavado brônquico (LBA) e escovado brônquico (EB)?
O aspirado traqueal e o LBA possuem rendimentos semelhantes, mas o aspirado traqueal é mais simples de realizar.
Já o EBA apresenta menos sensibilidade, mas apresenta mais especificidade
Quais são os pontos quantitativos de corte para cada um dos 3 métodos de análise da cultura?
- aspirado traqueal: 10na5 a 10na6 ufc/mL;
- lavado broncoalveolar: 10na4 ufc/mL;
- escovado brônquico: 10na3 ufc/mL.
Quais são as consequências de estabelecer como ponto de corte para contagem bacteriana, no aspirado traqueal, o valor de 10na5 e 10na6 ufc/mL?
10na5 ufc/mL: é o normalmente usado, com alta sensibilidade e baixa especificidade
10na6 ufc/mL: ao alterar o valor para 10na6 aumenta a especificidade da amostra, mas diminui a sensibilidade
O ideal, na conduta, é coletar as amostras antes ou depois do início da terapia antimicrobiana?
E se isso não for possível?
Antes
Se isso não for deve-se diminuir o ponto de corte do método (LBA: 10na3 e EB: 10na2)
O que é o CPIS? Quando ele pode ser utilizado?
É um score que analisa a probabilidade de existência de infecções pulmonares
Não deve ser utilizado para diagnóstico (devido a sua baixa sensibilidade e baixa especificado), mas, pode ser utilizado para avaliar a possibilidade de suspensão da terapia antimicrobiana
