Tutorial 4 Flashcards
Qual a definição de DPOC? (GOLD)
É uma doença comum, sendo que a mesma pode ser previnida e tratada. É caracterizada por uma diminuição do fluxo, sintomas respiratórios persistentes e anormalidades alveolares. É especialmente suscetível em populações de fumantes ou que são constantemente expostos a moléculas que são nocivas ao corpo
Quais são os sintomas característicos de uma DPOC? (7)
Dispneia Aperto no peito Tosse crônica Expectoração crônica Chiado no peito Presença de outras comorbidades Limitação ao exercício
Descreva a dispneia de uma DPOC? (os 3 “P”)
Progressiva com o tempo
Piora com o exercício
Persistente
A tosse de uma DPOC pode ser descrita com 2 características principais, quais são essas características?
Pode ser purulenta ou não
Pode apresentar um chiado as vezes
Qual o sintoma majoritário de uma DPOC?
A dispneia
Quais são os 7 pontos chaves para o diagnóstico clínico de uma DPOC?
Dispneia Tosse crônica Expectoração crônica HF de DPOC A recorrência de infecção do trato respiratório inferior História de fatores de risco Comorbidades
Quanto aos achados no EF de uma paciente com DPOC, como podemos classifica-los?
Baixa sensibilidade e baixa especificidade
Quais achados em uma espirometria na DPOC?
Flattening da curva de expiração (demora mais para atingir o platô, podendo chegar a 15 segundos [doença severa, na branda chega a 11/12 segundos], sendo que em um paciente normal isso corresponde a 6/7 segundos diminuição do VEF1, VEF3, VEF1/FVC.
De acordo com o GOLD, como podemos admitir, através da espirometria, que tal paciente possui DPOC?
Com o VEF1 diminuído, em menos de 70% do normal
O que é a “screening spirometry”? De acordo com o GOLD 2020, qual seu papel no diagnóstico da DPOC?
É o uso da espirometria em pacientes que não manifestaram sintomas e não são expostos a fator de risco.
O GOLD defende o uso da procura ativa da DPOC pela espirometria apenas em pacientes que, ou tem sintomas, ou são expostos a risco.
Qual a indicação de tratamento para uma paciente com dispneia persistente usando LABA?
O uso de mais um broncodilatador adjunto
Quanto a avaliação de uma DPOC, quais são os 6 pontos cruciais?
Analisar a: Severidade da obstrução Sintomas Histórias de exacerbação Exposição aos fatores de risco Comorbidades Espirometria
A manutenção de uma DPOC estável se sustenta em dois pilares, quais são eles?
A avaliação dos sintomas e o risco de exarcebações
Quais medidas não farmacológicas devem ser apresentadas ao paciente para reduzir a exposição ao risco? (São 4, sendo o paciente tabagista)
Parar de fumar
Exercício físico
Dieta adaptada
Vacinas
Caso um diagnóstico concorrente suspeite de asma e DPOC, a farmacoterapia deve seguir primariamente qual “guideline”?
A da asma, mas a abordagem farmacológica e não-farmacológica da DPOC deve ser adjunta
Quais são os fatores de risco de maior importância em uma DPOC?
Tabagismo Exposição ocupacional Poluentes Fatores genéticos Infecções Asma e HRVR Bronquite crônica
Quais os dois únicos casos, no tratamento farmacológico do paciente com DPOC estável, em que o uso de agentes curtos é preferível em relação a agentes longos? (longo e curto quanto ao tempo de ação)
Quando o paciente apresenta como quadro sintomático apenas dispneias ocasionais.
E para tratar exacerbações de pacientes que já fazem o uso de agentes de longa duração
Qual o tratamento inicial para pacientes com DPOC estável?
Iniciar o tratamento com 1 ou 2 agentes de longa duração
O que é preferível, broncodilatadores inalatórios ou orais?
Inalatórios
O que pode ser considerado (em relação ao novo tratamento) em pacientes com história de exacerbação mesmo fazendo o uso de broncodilatadores de longa?
Usar um ICS associado a um LABA
Pacientes fumantes com exacerbações apesar de terapia apropriada, o que deve ser considerado?
Usar um macrolídeo, em particular a azitromicina
Para um paciente com exacerbações prévia e eosinófilo > 300 cél./uL, o que é mais efetivo, ICS/LAMA ou ICS/LABA?
ICS/LABA
Quanto a espirometria de um paciente com suspeita de DPOC, qual resultado me da a certeza do fato?
Ao realizar a espirometria, um VEF1/FVC menor que 0.7 (FEV1/FVC < 0.7)
Quais são as classificações do GOLD quanto ao resultado da espirometria, sendo o paciente já classificado como portador de DPOC?
GOLD1
GOLD2
GOLD3
GOLD4
No que se baseiam as 4 classificações de GOLD para o resultado da espirometria?
Na proporção entre o VEF1 esperado e o VEF1 obtido
Indique as porcentagens de GOLD1, GOLD2, GOLD3 E GOLD4 quanto ao resultado obtido na espirometria?
GOLD1: Maior ou igual a 80% do valor previsto
GOLD2: Entre 50-79% do valor previsto
GOLD3: Entre 30 e 49% do valor previsto
GOLD4: Menor que 30% do valor previsto
Pacientes no grupo A, qual a indicação de tratamento inicial?
Broncodilatador (não específica se é para usar de longa ou de curta)
Pacientes no grupo B, qual a indicação de tratamento inicial? Quais são as exceções?
LABA ou LAMA
Quando o paciente apresentar dispneia severa deve-se associar dois broncodilatadores
Pacientes no grupo C, qual a indicação de tratamento inicial?
LAMA
Pacientes no grupo D, qual a indicação de tratamento inicial?
Aqui, há 3 variações de tratamento
LAMA
LAMA e LABA (se apresentar muito sintomático, CAT > 20)
ICS e LABA (se eosinófilo estiver maior que 300, eosinófilo > 300 cél./uL)
As ações do LAMA atingem os sintomas ou as exacerbações da DPOC?
Ambos
Qual deve ser o tratamento farmacológico inicial de um paciente com DPOC e asma?
ICS/LABA
Quais evidências dão suporte firme para começar a usar o ICS?
- História de hospitalização por exacerbação da DPOC
- 2 ou mais exacerbações da DPOC por ano (apesar de terapia apropriada)
- Eosinófilo > 300 cél./uL
- História de asma concomitante
Quais evidências vão contra o início do uso de ICS?
Eventos de pneumonia
Eosinófilos < 100 cél./uL
História de infecção micobacteriana
A definição clássica de bronquite crônica é _________
Produção regular de muco por 3 meses ou mais, distribuídas em 2 anos consecutivos
Qual a definição de enfisema?
Enfisema se caracteriza por uma expansão das VA distais ao bronquíolo terminal. Essa expansão sucede uma destruição tecidual, a qual gera uma fase de remodelamento, que por sua vez, não acompanha os padrões de distribuição tecidual do pulmão.
Como um enfisema é classificado?
De acordo com a sua distribuição no ácino
Quanto a distribuição V/Q, o que podemos observar em um enfisema e na bronquite crônica?
Enfisema: a relação V/Q aumenta devido a diminuição da perfusão pulmonar
Bronquite: a relação V/Q diminui, devido a uma diminuição da ventilação pulmonar
A que se refere a classificação “Pink Buffer”e “Blue Bloater”? Por que elas não são mais usadas
“Pink Buffer”: refere-se ao paciente enfisematoso
O pink talvez derive de uma coloração da pele normal, com leve intensificação avermelha pelo esforço progressivo para superar a dispneia
O buffer deriva da dispneia marcante, que dificulta de forma intensa o processo respiratório
“Blue Bloater”: refere-se ao paciente com bronquite crônica
O blue deriva da cianose, e o bloater do inchaço, o qual deriva do edema periférico (que provém da cor pulmonale)
Essas classificações não são mais tão evidentes pois evidenciou-se que o processo de DPOC não necessariamente abrange apenas uma das duas doenças (enfisema ou bronquite crônica), sendo sua ambivalência etiológica da DPOC não impossível
Por que ocorre o aprisionamento de ar no enfisema e na bronquite crônica?
As duas se dão por um aumento na resistência das VA
A bronquite crônica o faz por um processo inflamatório que diminui o lúmen das VA condutores
Já o enfisema aumenta a resistência por diminuir a tração radial das vias condutoras. A tração radial diminui pela degradação da elastina.
O que acontece com o VR, CRF, CVF, CPT e velocidade de fluxo na expiração no pulmão com DPOC?
VR: aumenta CRF: aumenta CVF: diminui CPT: aumenta Velocidade de fluxo na expiração: diminui (flattening da curva de expiração na espirometria)
Qual o objetivo fisiológico da ocorrência da hiperinsuflação na DPOC? Como isso se faz possível?
Preservar o volume expiratório. Isso é possível através de uma diminuição da retração elástica, a qual aumenta a área de superfície
Quais são os efeitos adversos da hiperinsuflação na DPOC?
Ocorre um flattening do diafragma, o qual desencadeia uma desvantagem mecânica para a cx torácica, fazendo com que a inspiração passe a ser forçada (pois a cx torácica já esta excessivamente expandida)
O que é a hiperinsuflação dinâmica?
A hiperinsuflação dinâmica é aquela desencadeada por um exercício físico, pois esse diminui mais ainda o fluxo de ar na expiração (esse, já diminuído normalmente devido a hiperinsuflação), sendo um potencial desencadeador de dispneia
Os agentes nocivos inalados desencadeiam uma resposta inflamatória crônica, quais são as 3 principais células ativadas?
Macrófagos
Neutrófilos
Linfócitos
Quais são os fatores de risco mais prevalentes para desenvolvimento de uma DPOC?
Tabagismo (ativo ou passivo)
Poluição urbana
Deficiência na alfa-1-antitriptase
Quais são as 4 etapas da patogênese do enfisema?
- Exposição à fumaça e recrutamento de células inflamatórias
- Liberação de proteinases que danificam o tecido pulmonar
- Morte celular estrutural
- Reparo desordenado, que contribui para o alargamento dos espaços aéreos
Qual a função da alfa-1-antitriptase?
Ela inibe a serina-proteinase elastase do neutrófilo
Quais são os efeitos da fumaça do cigarro sobre os macrófagos?
- Ativação dos mesmos, com liberação de proteinases e quimiocinas que atraem outras células inflamatórias para o pulmão
- Os oxidantes da fumaça do cigarro inativam a histona-desacetilase 2 (HDAC2), isso expõe o sitio do fator nuclear kappa-B e se inicia a transcrição de metaloproteinases e de citocinas pró-inflamatórias (IL-8 e o TNF)
O que são as metalo-proteinases e as serina-proteases?
Qual sua importância na DPOC?
São, respectivamente, a elastase do macrófago e do neutrófilo
Sua importância na DPOC se da pela sua ação em conjunto degradando os inibidores uma da outra, amplificando a destruição do tecido pulmonar
Como se da a morte celular induzida pela oxidação da fumaça do cigarro?
Produção excessiva de ceramida e inibição da mTOR (marcador de senescência)
Por que é comum falarem que o enfisema se parece com o envelhecimento prematuro dos pulmões?
Pois a fumaça do cigarro (um dos fatores geradores mais comuns do enfisema) leva a inibição da mTOR, que é um marcador de senescência pulmonar, além de elevar os níveis de ceremida, que induz a apoptose
Quais são os 4 resultados biopatológicos do enfisema?
Destruição da matriz extracelular
Inflamação crônica
Morte celular
Reparo ineficaz
Qual a definição de exacerbação em DPOC?
Piora aguda do quadro que resulta em terapia adicional
Qual a causa mais comum das exacerbações na DPOC?
Infecções do trato respiratório
Quais são as 3 classificações da exacerbação em DPOC e como elas são classificadas?
Branda, moderada e severa.
São classificadas de acordo com o tipo de tratamento
- Branda (tratada apenas com SABDs)
- Moderada (tratada com SABD + antiobiótico e corticóides orais)
- Severa (requer hospitalização)
Quais doenças devem ser analisadas no diagnóstico diferencial da DPOC?
(PPATE) Pneumonia Pneumotórax Efusão pleural Arritmias cardíacas TEP
Usualmente quanto tempo duram os sintomas de uma exacerbação da DPOC?
Normalmente de 7 a 10 dias. Todavia, em 20% dos casos em 8 semanas os pacientes ainda não voltaram ao estado pré-exacerbação
Quando um px é classificado como tendo “exacerbações frequentes” na DPOC?
Quando o px teve 2 ou mais exacerbações no ano
Qual o melhor parâmetro para análise do risco que um paciente tem para futuras exacerbações?
A quantidade de exacerbações que o paciente teve no ano anterior
Quais fatores podem predizer um risco aumentado para futuras exacerbações dos sintomas da DPOC?
- A quantidade de exacerbações que o paciente teve no ano anterior (mais importante)
- Um aumento da razão art. pulmonar em relação a aorta (razão maior que 1)
- A gravidade da DPOC instalada
- Deficiência de vitamina D (que está relacionada com a imunidade, logo, com infecções, que é o principal desencadeador de exacerbações de DPOC)
Quais são os objetivos do tratamento da exacerbação da DPOC?
Reduzir os impactos negativos e o risco de futuras exacerbações
Qual a conduta para um paciente com exacerbação de DPOC que chegou na emergência?
Fornecimento de O2
Avaliação da exacerbação (para risco de vida, necessidade de ventilação mecânica e necessidade de admissão na UTI)
Em pacientes hospitalizados, devemos classificar a severidade da DPOC. Quais são as 3 categorias?
Sem falha respiratória
Falha respiratória aguda - sem risco de vida
Falha respiratória aguda - com risco de vida
Uma das categorias de classificação do paciente hospitalizado com DPOC é a “sem falha respiratória”, quais são os parâmetros presentes nela?
FR entre 20 e 30 mrpm Sem alteração do estado mental Hipoxemia melhorada com o uso da mascara de Venturi Sem uso de músculos acessórios PaCO2 normal
Uma das categorias de classificação do paciente hospitalizado com DPOC é a falha respiratória aguda - sem risco de vida, quais são os parâmetros presentes nela?
FR > 30mrpm Uso dos mm. acessórios Sem alteração do estado mental Hipoxemia melhorada com a mascara de Venturi PaCO2 normal ou até 60mmHg
Uma das categorias de classificação do paciente hospitalizado com DPOC é a falha respiratória aguda - com risco de vida”, quais são os parâmetros presentes nela?
FR > 30 mrpm
Uso dos mm. acessórios
Mudanças agudas no estado mental
PaCO2 aumentada ou maior que 60mmHg ou acidose (pH < 7.25 ou igual a 7.25)
Sem melhora da hipoxemia com a mascara de Venturi
Qual o principal fator genético associado com o desenvolvimento da DPOC?
A deficiência na alfa-1-antitripsina
Qual a principal função da alfa-1-antitripsina?
É um importante inibidor de serina-proteases
Onde podemos encontrar as alterações patológicas decorrentes de uma DPOC? (3)
Nas VA, parênquima pulmonar e nos vasos pulmonares
Quais alterações patológicas são observadas na DPOC?
- Inflamação crônica
- Aumento do número de células inflamatórias
- Alterações estruturais pulmonares
A inflamação pulmonar _______ após o cessamento do tabagismo
persiste
Quais são os pilares da patogênese da DPOC?
- Estresse oxidativo
- Desequilíbrio entre proteases/antiproteases
- Resposta inflamatória aumentada
- Fibrose intersticial e/ou peribronquiolar
- Senescência induzida
Qual a principal semelhança entre a asma e a DPOC?
As duas envolvem uma inflamação crônica das VA, gerando uma obstrução do fluxo
Quais as 2 principais diferenças entre a asma e a DPOC?
- A obstrução do fluxo na asma é reversível, já na DPOC não o é totalmente
- As células inflamatórias e os mediadores inflamatórios envolvidas
A DPOC é caracterizada por um aumento de ________ nas VA periféricas
macrófagos
Quais são as 3 principais células inflamatórias envolvidas na patogênese da DPOC?
Macrófagos
Neutrófilos
Linfócitos T
A deficiência local de IgA está associada com o que? (3)
- Mudança na flora bacteriana
- Inflamação de pequenas VA
- Remodelamento das VA
Inflamação e estreitamento das VA periféricas (ou menores) gera ________
Diminuição da FEV1
Destruição parenquimatosa (enfisema) gera _______
Diminuição das trocas gasosas
Uma ______ diminuição do FEV1 é característica da DPOC
rápida
A hiperinsuflação estática diminui a ________
Capacidade inspiratória
O que é a hiperinsuflação dinâmica?
É um agravamento da capacidade inspiratória (a qual já está deteriorada). Normalmente se desenvolve no exercício em um px com DPOC
Quais são os 4 principais alterações fisiopatológicas da DPOC?
- Limitação do fx
- Aprisionamento de gas (hiperinsuflação)
- Anormalidades nas trocas gasosas
- Hipersecreção de muco
O que pode derivar de anormalidades na troca gasosa?
Hipercapnia e hipoxemia
Há relação da vacina contra influenza e a DPOC?
Sim, a vacinação diminui o desenvolvimento da DPOC
O exame peak expiratory flow _______ para o dx de DPOC
não pode ser usado sozinho
