Tutorial 5 Flashcards
Qual a definição de pneumonia?
Pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar
No que variam a PAC, PAH e PAV?
Elas variam quanto ao local que foram adquiridas (ou como)
Quais casos de pneumonia a PASS abrange? (Aqui, não quero saber o significado de PASS, mas sim, o intuito de sua criação)
A PASS abrange as PAC causadas por patógenos resistentes a múltiplos fármacos (MDR), os quais normalmente são associados as PAH
Cite 2 fatores de risco que indicam a possibilidade de uma PAC ser uma PASS gerada por bactérias Gram-negativas resistentes a MRSA?
Internação hospitalar nos últimos 90 dias
Uso de antibióticos nos últimos 3 meses
Cite 2 fatores de risco que indicam a possibilidade de uma PAC ser uma PASS gerada por MRSA nosocomial?
Internação hospitalar nos últimos 90 dias
Uso de antibióticos nos últimos 3 meses
Cite 4 fatores de risco que indicam a possibilidade de uma PAC ser uma PASS gerada por MRSA comunitária?
Hemoptise macroscópica Neutropenia Infiltrado cavitário ou necrose Exantema eritematoso Influenza concomitante
O que é um exantema? Quais são suas duas causas principais?
Exantema são erupções cutâneas avermelhadas
Suas duas causas principais seriam processos infecciosos e efeito colateral da penicilina
De que resulta uma pneumonia?
A pneumonia resulta da proliferação de patógenos microbianos nos espaços alveolares e da resposta do hospedeiro a esses patógenos
Qual o principal mecanismo de chegada dos patógenos microbianos aos espaços alveolares? Quando isso ocorre?
O principal mecanismo é a aspiração de conteúdos da orofaringe
Isso ocorre principalmente durante o sono (em idosos) e em depressões do nível de consciência
Quais são os 4 mecanismos de defesa até o alvéolo?
- Pelos
- Movimento mucociliar + atividade antipatogênica da mucosa (ou seja, o muco)
- As ramificações da árvore traqueobrônquica
- Reflexos neurais (tosse e vômito)
Quais são os mecanismos de defesa do alvéolo? (São 2)
- Os macrófagos alveolares
2. As proteínas do surfactante, as quais funcionam como opsoninas (proteína A e D)
Qual a função das proteínas A e D (do surfactante) na defesa contra patógenos?
Elas funcionam como opsoninas (ou seja, atraem mecanismos para a resposta do hospedeiro)
Quais são as 3 moléculas que geram a febre?
IL-1, IL-6 e TNF
Qual célula que desencadeia a resposta inflamatória na pneumonia?
Os macrófagos
Qual o papel da IL-8 e do fator estimulador de granulócitos na resposta inflamatória da pneumonia?
O que isso causa?
Liberação e atração de neutrófilos para o pulmão
Isso gera leucocitose periférica e secreções purulentas aumentadas
O que causa o extravasamento alvéolo-capilar?
A liberação de mediadores pelos macrófagos e neutrófilos recém-recrutados
A liberação de mediadores pelos macrófagos e neutrófilos recém-recrutados causa o que?
O extravasamento alvéolo-capilar
O que causa a hemoptise na pneumonia?
O extravasamento alvéolo-capilar, gerado pela liberação de mediadores pelos macrófagos e neutrófilos recém-recrutados
Quais são as 5 consequências mais importantes do extravasamento alvéolo-capilar?
- Hemoptise
- A presença de estertores na ausculta
- A presença de infiltrados radiográficas
- Hipóxia (devido ao preenchimento dos espaços alveolares)
- Dispneia (devido a redução da complacência gerada pelo extravasamento alvéolo-capilar
Explique por que a vasoconstrição relacionada aos alvéolos não funcionaria em um quadro infeccioso? Qual sua consequência?
Devido ao fato de alguns patógenos interferirem nesse processo
A consequência é a hipoxemia grave
Defina os estertores finos quanto a sua duração, frequência, melhor local de ausculta e melhor hora para ausculta
São de duração curta, de alta frequência, ou seja, agudos.
Os estertores finos são melhores auscultados no final da inspiração nas bases dos pulmões
Por que um estertor fino ocorre?
Devido a abertura de uma VR anteriormente fechadas e da alteração nas paredes das aéreas
Com o que podemos comparar um estertor fino?
Com o movimento de atrito de cabelo
Os estertores finos se alteram com a tosse?
Não, os estertores finos não se alteram com a tosse
Quais são as 4 fases de alteração patológica em uma pneumonia pneumocócica? Onde elas ocorrem?
- Edema
- Hepatização vermelha
- Hepatização cinzenta
- Resolução
Elas ocorrem nos alvéolos
O que caracteriza o edema da fase 1 de alteração patológica em uma pneumonia pneumocócica?
A presença exsudato proteináceo, e, geralmente de bactérias, nos alvéolos
O que caracteriza a hepatização avermelhada da alteração patológica em uma pneumonia pneumocócica?
É fácil ou difícil de localizar tal tipo de fase em uma biopsia/necropsia?
A presença de hemácias no exsudato intra-alveolar
Essa fase é raramente identificada nas biópsias/necrópsias
O que caracteriza a hepatização cinzenta da alteração patológica em uma pneumonia pneumocócica?
Não há passagem de hemácias para o exsudato, e as que haviam passado foram desintegradas
Há alta deposição de fibrina
Não há mais bactérias
Os neutrófilos são as células mais abundantes
O que se observa em relação a troca gasosa em um paciente na fase de hepatização cinzenta da patologia da pneumonia pneumocócica?
Uma melhora da troca gasosa
O que caracteriza a restauração da alteração patológica em uma pneumonia pneumocócica?
Há a volta para o normal, os macrófagos voltam a ocupar o posto de células mais presentes no exsudato
O padrão das 4 fases de apresentação histopatológicas da pneumonia se enquadram a todos os tipos da mesma?
Não, apenas a pneumonias bacterianas pneumocócicas
Qual o patógeno mais comum causador da PAC?
O Streptococcus pneumoniae
Quais microorganismos pertencem aos m.o típicos que geram a PAC? (5)
S. Pneumonia
H. Influenzae
S. aureus
Bacilos Gram-negativos (Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aerugionosa)
Quais microorganismos pertencem aos m.o atípicos que geram a PAC? (4)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Legionella
Vírus respiratórios (influenza [mais prevalente entre os vírus], adenovirus e o vírus sincicial respiratório [VSR])
Quais são os vírus que mais geram PAC?
Influenza (mais prevalente entre os vírus)
Adenovírus
Vírus Sincicial Respiratório (VSR)
Os vírus estão mais relacionados com os PAC mais brandas ou com os mais graves?
Com os mais graves
Quando os m.o anaeróbicos desempenham um papel significativo na determinação da etiologia?
Quando houve aspiração nos últimos 3 dias, principalmente se essa for adjunta a um processo de depleção das proteções da mucos (alcoolismo e gengivite, por exemplo)
A partir da história clínica + EF, qual a porcentagem dos casos em que se pode definir a etiologia? O que pode ajudar nisso?
Apenas em metade dos casos (50% dos casos)
Um fator complementar de grande ajuda seria o fato de que muitos patógenos so se desenvolvem em condições específicas de vulnerabilidade do hospedeiro. Logo, identificar tais situações e risco seriam de grande importância para determinar a etiologia da PAC
A coloração Gram ou os métodos de cultura convencionais podem identificar os patógenos atípicos?
Não
Como devem ser tratados as PACs derivadas de m.o atípicos?
Eles são resistentes a todos os beta-lactâmicos
Eles devem ser tratados com macrolídeos
O alcoolismo é fator de risco para desenvolvimento de quais patógenos geradores de PAC?
S. pneumoniae, K. pneumoniae, anaeróbicos orais.
A DPOC ou tabagismo é fator de risco para desenvolvimento de quais patógenos geradores de PAC?
S. pneumoniae, Haemophylus influenzae, Legionella e ao Chlamydia pneumoniae
A demência, AVC ou depressão é fator de risco para desenvolvimento de quais patógenos geradores de PAC?
Anaeróbios orais e bactérias Gram-negativas
Como pode variar a apresentação de uma PAC?
Quais são seus sintomas característicos?
A apresentação da PAC pode ser indolente ou fulminante
Febre Taquipneia Calafrios ou sudorese Tosse Hemoptise (relacionada a MRSA-AC)
Hemoptise fraca é indicativo para quais tipos de patógenos?
A hemoptise fraca está associada aos MRSA-AC
O que se pode observar em um EF de um paciente com PAC?
Taquipneia
Utilização dos mm. acessórios
Atenuação ou acentuação do frênico toracovocal (na palpação)
Estertores finos na ausculta, sopros brônquicos
Qual a tríade clínica da PAC?
História
EF
RXT
Por que, não necessariamente a identificação da etiologia real é benéfica para o tratamento inicial das PACs não graves?
Pois estudam demonstram que o tratamento específico não é superior ao tratamento empírico (isso para PAC não graves)\
Quais são as recomendações de análise do patógeno específico na PAC?
PACs graves
Não resposta terapêutica ao tratamento empírico
Qual teste identifica os agentes atípicos?
Teste de base molecular
O que os escores de prognótisco para PAC indicam? (4)
Cite pelo menos 2 desses prognósticos
Prognóstico
Gravidade da doença
Local de tratamento
Necessidade de avaliação etiológica
CURB-65, PSI, SCAP e SMART COP
O que o PSI indica?
Quais são as desvantagens do PSI?
Classifica o paciente em 5 categorias, definindo a probabilidade de morte em 30 dias (gravidade da doença) e o local de tratamento da mesma
O PSI pode subestimar a doença em pacientes jovens e sem comorbidades
O que o CURB-65 indica? O que ele usa? Qual sua principal limitação?
Estima um valor para mortalidade (gravidade da doença) e o local de tratamento
C - Confusão (pelo abbreviated mental test score)
U - Uréia
R - Frequência respiratória
B - Blood pressure (PAS < 90mmHg e PAD < 60mmHg)
A maior limitação é a não associação com comorbidades
Quais são as vantagens do CURB-65 em relação ao PSI? E as desvantagens?
O CURB-65 é mais rápido e prático de realizar
Porém, apresenta um valor preditivo de mortalidade um pouco menor que o PSI
Quando a proteína C é liberada?
Em resposta ao aumento de TNF, IL-6. e IL-1beta
É possível que apenas a SpO2 indique ou não a necessidade de internação?
Sim, uma SpO2 menor que 92% indica a necessidade de internação
Quais são os dois biomarcadores com mais uso clínico?
Prot. C e procalcitonina
Prot. C para avaliar a efetividade do tratamento e a procalcitonina para auxílio diagnóstico da PAC e para predizer mortalidade
O que é um biomarcador?
É uma molécula que auxilia no diagnóstico e no prognóstico
O que o SCAP e o SMART COP avaliam? (em geral)
Realizam a predição de ocorrência de PAC grave, avaliando desfechos de riscos genéricos de morte e a admissão na UTI
O que, especificamente, o SCAP avalia?
A necessidade de admissão na UTI
Risco de desenvolvimento de sepse grave
Risco de falência terapêutica
Necessidade de ventilação mecânica
O que, especificamente, o SMART COP avalia?
Analisa desfecho associados de forma mais específica a necessidade do uso de suporte ventilatório (invasivo ou não) e do emprego de drogas vasopressoras para suporte circulatório
Quais são as variáveis analisadas pelo SCAP?
SpO2 pH FR Idade PAS Cavitação ou infiltrado no RX Alteração do estado de consciência Uréia
Quais são as variáveis analisadas pelo SMART-COP?
SpO2 PaO2 PAS FC FR Envolvimento multilobar Albumina
Na sala de emergência deve-se avaliar a ______ e a ________
Na sala de emergência deve-se avaliar a gravidade da doença e identificação precoce do risco de evolução para desfechos graves
Como deve ser estabelecido o tratamento antibiótico inicial?
O que devemos levar em conta? (4)
O tratamento inicial deve ser escolhido de forma empírica, levando em conta:
- Patógeno mais provável do local
- Fatores de risco individuais
- Fatores epidemiológicos (tais como viagens recentes, alergias)
Ao estabelecer a antibióticoterapia para PAC não grave, devemos dar cobertura aos patógenos atípicos?
Há uma série de variações quanto as recomendações americanas, europeias e latino-americanas, mas, não devemos cobrir patógenos atípicos nas PACs não graves
No tratamento ambulatorial da PAC, há duas subdivisões gerais de pacientes, quais são elas?
Paciente sem fator de risco para resistência e sem uso de antibiótico recente
E o paciente com doença mais grave, uso de antibiótico recente e que apresenta fator de risco para resistência
Como deve prosseguir a antibioticoterapia de um paciente sem fator de risco para resistência e sem uso de antibiótico recente com PAC classificada para tratamento ambulatorial?
Deve-se usar ou um B-lactâmico ou um macrolídeo
amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico ou azitromicina ou claritromicina
Como deve prosseguir a antibioticoterapia de um paciente com fator de risco para resistência, com uso de antibiótico recente com PAC (essa, um pouco mais grave) classificada para tratamento ambulatorial?
Deve-se usar B-lactâmico + macrolídeo
amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico + azitromicina ou claritromicina
Como deve prosseguir a antibioticoterapia de um paciente alérgico à B-lactâmicos ou a macrolídeos com fator de risco para resistência, com uso de antibiótico recente com PAC (essa, um pouco mais grave) classificada para tratamento ambulatorial?
Deve-se usar fluoroquinonas respiratórias
Levofloxacina ou Moxifloxacina ou Gemifloxacina
Como deve prosseguir a antibioticoterapia de um paciente PAC classificada para tratamento na enfermaria?
Utilizar B-lactâmico + macrolídeo ou fluoroquinona respiratória
(Cefalosporina de 3a geração - ceftriaxona ou cefotaxima + azitromicina ou claritromicina)
ou
(Levifloxacina ou Moxifloxacina ou Gemifloxacina)
Por que o ciprofloxacina, apesar de ser uma fluoroquinona, não é recomendada para o tratamento da PAC?
Pois o ciprofloxacino carece de ação contra pneumococcus e outros microorganismos Gram-positivos
Quando, no tratamento da PAC na enfermaria, devemos utilizar apenas B-lactâmicos?
Quando houver a exclusão confirmada da Legionella spp como agente etiológico
Qual tipo de terapia inicial é mais indicada para o tratamento da PAC na UTI? Por que?
A terapia combinada (2 antibióticos), pois essa apresenta uma série de benefícios nesses casos, entre eles o aumento da chance da terapia inicial ser a adequada e reduzir a mortalidade
Quais são os critérios que utilizamos para considerar a terapia “adequada”?
A terapia “adequada” é aquela em que há um ou mais antibióticos ativos contra o microorganismo, ou, na ausência desse dado, aquela terapia que não precisou ser alterada nas primeiras 48 horas de internação
Como deve prosseguir a antibioticoterapia de um paciente PAC classificada para tratamento na UTI?
O ideal é a terapia combinada de B-lactâmicos + macrolídeos, sendo que pode ser também B-lactâmicos + fluoroquinona
(cefalosporina de 3a geração - ceftriaxona ou cefotaxima - + azitromicina ou claritromicina)
ou
(cefalosporina de 3a geração - ceftriaxona ou cefotaxima - + levofloxacina ou moxifloxacina ou gemifloxacina)
Qual a tríade propedêutica para o dx de PAC?
Anamnese
EF
Rx de tórax (em PA e perfil)
É obrigatório realizar o rx de tórax em suspeita de PAC na atenção primária?
Não
É obrigatório realizar o rx de tórax em suspeita de PAC em px admitidos no hospital?
SIm
Qual o principal padrão na ultrassonografia de tórax em px com PAC?
Consolidação
Padrão intersticial focal
Anormalidades subpleurais e na linha da pleura
Vale ressaltar a utilidade da UST em px ______ e _______ na suspeita de PAC
gestantes e a beira de leito
Quando a TC é recomendada p dx na suspeita de PAC?
Px obeso
Px imunossuprimido
Suspeita de infecções fúngicas
Ausência de resposta terapêutica
Indivíduos com alterações radiológicas prévias
Casos em que há baixa acurácia no rx de tórax e na UST
A investigação etiológica na suspeita de PAC _________ necessária
Nem sempre é necessária (apenas em casos graves ou aquela que não respondeu a terapêutica inicial)
Quais testes são mais indicados para detecção de agentes atípicos?
Testes de base molecular
Em que casos se recomenda o emprego dos testes moleculares p/ dx etiológico?
P/ influenza
P/ tuberculose
P/ detecção de patógenos atípicos
P/ suspeita de infecção viral de VAI ou PAC
Px com PAC grave deve realizar os seguintes exames p/ dx etiológico
Ex direto e cultura de escarro
Hemocultura
Px em ventilação mecânica, não responderes a terapia inicial, suspeita de agentes etiológicos menos comuns podem precisar realizar __________ p/ dx etiológico
Coleta de amostras de forma invasiva (broncoscopia, aspirado endotraqueal, lavado BDA)
Quais são os patógenos mais comuns em PACs com tratamento ambulatorial?
- Streptococcus pneumoniae (que é o patógeno causador mais prevalente da PAC)
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumonia
- Haemophylus influenzae
- Vírus respiratórios
Quais são os patógenos mais comuns em PACs com tratamento hospitalar?
- Streptococcus pneumoniae (que é o patógeno causador mais prevalente da PAC)
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumonia
- Haemophylus influenzae
- Legionella
- Vírus respiratórios
Quais são os patógenos mais comuns em PACs com tratamento na UTI?
- Streptococcus pneumoniae
- H. influenzae
- S. aureus
- Legionella
- Bacilo Gram-negativo
