TUTORIAL 05

Question 1

Na Colecistopatia Litíasica –> Quais são as características dos cálculos de Colesterol?

Answer 1

• Ocorre em 75% dos casos
• Amarelados, únicos ou múltiplos, de 1mm a 4cm
• Composição ​
  
  • à maioria é mista (>70% colesterol e o resto qtdes variáveis de sais de Ca, biliares, proteínas e fosfolipídeos)

Question 2

Como é a formação dos cálculos biliares?

Como a vesícula biliar pode atuar na gênese desses cálculos?

Answer 2

• O colesterol está sempre solubilizado na bile –> ele se mantém em solução na forma de micelas mista com o sais biliares e fosfolipideos (pq é mt insolúvel em água)
• Para os cálculos se formarem, devemos ter –> excesso de colesterol em relação à capacidade carreadora
  
  • Ou seja, podemos tanto ter
    
    • MT colesterol quanto
    • Uma menor concentração de solubilizantes (como os sais biliares)
      
      • Quando a bile já não consegue solubilizar o colesterol –> bile litogênica
• A vesícula é fundamental para a gênese dos cálculos de colesterol
  
  • Por gerar área de estase
  • Por conter mucina, dentre outras proteínas (que são fatores que aceleram a nucleação do colesterol)

Question 3

Quais são os tipos e as características principais dos cálculos pigmentares?

Answer 3

• Características em comum:
  
  • ​Possuem menos de 25% de colesterol em sua composição
• São divididos em
  
  • Castanhos
    
    • Bilirrubinato de Ca alternado por camadas de colesterol e outros sais de Ca
    • Formados principalmente no colédoco (geralmente após colecistectomia)
    • Bactérias (E. coli) estão em mais de 90% dos casos
    • Países orientais –> relacionados a parasitas (como o A. lumbricoides)
  • Pretos
    
    • Formados na vesícula
    • São basicamente bilirrubinato de Ca
    • Não passam de 1cm
    • Associadas classicamente à hemólise crônica

Question 4

Um dos principais fatores de Risco para o aparecimento de Colesitopatia Litiásica é a dismotilidade vesicular, qual é sua definção e em que situações podemos encontrá-la?

Answer 4

1. Dificuldade de esvaziamento vesicular após estímulos fisiológicos, como a Colecistoquinina
2. Hipersaturação da bile
   
   1. (pq o colesterol em excesso pode se difundir através do epitélio –> isto é, acumular-se nas células musculares lisas da vesícula)
3. O aumento de triglicérides
4. Diabéticos, gestantes pacientes com lesão de medula espinhal tb têm vesículas “em repouso”

Question 5

Em relação aos fatores de Risco da Colecistopatia Litiásica, como atuam o estrogênio e a progesterona?

Answer 5

1. Observado por causa da predominância em multíparas e mulheres entre 15 e 40 anos
2. Já foi observado receptores para estes hormônios na parede da vesícula
3. Estrogênio no hepatócito –> estimula a síntese de colesterol
4. Progesterona –> reduz a contratilidade da vesícula

Question 6

Como a obesidade e o emagrecimento rápido atuam enquanto fatores de risco para a Colecistopatia Litíásica?

Answer 6

1. Nos obesos costuma haver hipersecreção de colesterol à bile hipersaturada
2. Aumento da incidência em 3x, principalmente em mulheres abaixo de 50 anos
3. Emagrecimento rápido e excessivo
   
   1. Mobiliza rapidamente estoques de colesterol à que são excretados em altas concentrações na bile

Question 7

O que é a Lama Biliar?

Answer 7

• Massa fluida que se deposita nas porções de maior declive da vesícula à produz ecos de baixa densidade
• Mistura de mucina, bilirrubina de Ca, cristais de colesterol
• Considerada precursor de litíase

Question 8

Qual o principal sintoma e como ele se manifesta na Colecistopatia Litiásica?

Answer 8

• Dor aguda contínua, localizada em hipocôndrio direito e\ou epigastro, pode irradiar para a escápula
• Intensidade maior à de 30min a 5hs desde o início, com melhora progressiva no decorrer de 24hs

Question 9

Por que ocorre dor pós prandial na Colecitopatia Litiásica? Quais são os sintomas associados?

Answer 9

• A dor é característica após uma refeição com alimentos gordurosos seguido de um jejum prolongado
• Os pacientes podem se apresentar somente com sintomas como dispepsia (eructações, plenitude, náuseas) após refeição gordurosa, ou até mesmo mal estar vago e impreciso

Question 10

Qual é o principal motivo da dor na Colecitopatia Litiásica?

Como é o Exame Físico?

Answer 10

• Obstrução do colo da vesícula por um cálculo
• Pobre, com dor à palpação em hipocôndrio direito e\ou epigástrio, mas sem massa palpável pq não existe processo inflamatório

Question 11

• Com relação ao USG, responda
  
  1. ​​O que é possível visualizar? E o que os achaos indicam?
  2. Por que há baixa precisão no dx de coledocolitíase?

Answer 11

1. Sistemas biliares intra e extra hepático, fígado, pâncreas
   
   • Em um paciente ictérico com dilatação de ductos biliars extra-hepáticos à Se a vesícula biliar contrai à indica que a obstrução está acima do ducto cístico
   • Ductos biliares intra hepáticos dilatados, mas extra hepáticos não à obstrução na junção dos ductos (ao nível do hilo hepático)
2. Difculdades para visualização de porções mais distais do colédoco (pq ele passa por trás do pâncreas e duodeno e a luz intestinal vai refletir as ondas de ultrassom)

Question 12

Qual a principal função da Colangioressonância?

Answer 12

Detectar microcálculos

Question 13

Quais outras complicações pacientes com Colelitíase podem ter?

Answer 13

• Colesterolose
  
  • Deposição de colesterol em macrófagos da mucosa da vesícula biliar (seja na forma de pólipos ou não)
• Adenomiomatose
  
  • Formação de bandas hipertróficas de músculo liso, que crescem para luz da vesícula à pólipos granulomatosos se desenvolvem à parede da vesícula se afina
• Presença de colelitíase à aumento da mortalidade geral e da mortalidade por câncer
• Quase 1\3 dos pacientes precisa de tto cirúrgico por apresentar alguma complicação
• Principais
  
  • Colecistite aguda
  • Coledocolitíase
  • Pancreatite aguda
  • Colangite aguda
  • Vesícula de porcelana à fator de risco para Ca da vesícula biliar
• 6 a 12% dos pacientes com colelitíase vão ter coledoco
• Aproximadamente 25% dos pacientes com colelitíase à desenvolverão colecistite aguda

Question 14

Qual é o tto preconizado para a Colelitíase?

Answer 14

• Cirúrgico –> Colecistectomia
• Indicações de cirurgia
  
  • Dor biliar (litíase biliar sintomática)
  • História de complicação prévia da doença calculosa do estado sintomático atual
• Pacientes sintomáticos, sem cálculo mas com lama biliar
  
  • Cirurgia sempre se conseguir identificar, ao menos duas vezes, lama biliar em episódio álgico

Question 15

Qual é a definição e a epideiologia da Colecistite?

Answer 15

• Processo inflamatório da vesícula à resulta na obstrução do ducto cístico por um cálculo que, em 95% das vezes, ocorre em associação à colelitíase
• Mulheres são mais acometidas –> 3:1 (considerando pacientes de até 50 anos) –> a partir dessa idade as diferenças diminuem consideravelmente

Question 16

De que forma a Colecistopatia Litiásica pode levar à Colecistite?

Answer 16

• Cálculo no ducto cístico –> aumento da pressão intraluminal da vesícula –> obstrução venosa e linfática, edema, isquemia, ulceração da parede e, finalmente –> infecção bacteriana secundária –> pode evoluir para perfuração da vesícula (principalmente no fundo) –> região menos perfundida, mais propensa à isquemia

Question 17

Como se dá a patogênese na Colecistite?

Answer 17

1. Teoria mais aceita
   
   1. ​ Irritação da parede da vesícula pelos cálculos provoca liberação da Fosfolipase 2 (enzima) –> que medeia a conversão da lecitina (presente na bile) em lisolecitina (um irritador químico potente que inicia a reação inflamatória na parede da vesícula)
2. Alguns pacientes produzem pouca lipase A2 –> por isso são assintomáticos
3. A fisiopato da colecistite aguda é bem semlhante à da apendicite

• Quando há inflamação (colecistite aguda) –> podemos encontrar bactérias em até 50% dos casos (E. coli a mais frequente) –> flora típica de bastonetes Gram negat.

Question 18

Como ocorre a dor na Colecistite?

Answer 18

• Crise de colecistite –> começa com dor abdominal progressiva
• A dor pode se originar no epigástiro e com o passar das horas
• A dor persiste por mais de 6 horas (dx dif. em relação à colellitíase

Question 19

Qual o melhor conduta na Coledocolitíase?

Answer 19

• CPRE
• Retirar a vesícula

Question 20

Qual a melhor conduta na Colecistite?

Answer 20

• Antibiótico!