TUTORIAL 04 Flashcards
1
Q
- Qual a defnição de Cirrose Hepática? Como aparece na biópsia?
A
- Processo patológico irreversível do parênquima hepático
- Possui dois componentes principais (presentes em uma biópsia à padrão-ouro)
- Fibrose hepática “em ponte”, com formação de shunts vasculares dentro das traves fibróticas
- Presença de nódulos de regeneração
- Possui dois componentes principais (presentes em uma biópsia à padrão-ouro)
2
Q
Quais os três tipos de lesões produzidas pela Doença Hepátic Alcoolica?
A
- Esteatose assintomática (fígado gorduroso)
- Esteato-hepatite aguda (hepatite alcoolica)
- Cirrose alcoolica (cirrose de Laennec)
3
Q
Epidemiologia
- Quais as principais causa de cirrose hepática?
- Quais os principais fatores de Risco?
A
- Hepatite C e alcoolismo correspondem a 80% das causas de cirrose hepática
-
Fatores de Risco (que fazem com que o paciente vá de esteatose alcoolica à esteato-hepatite à cirrose)
- Hepatites Virais crônicas (B e C)
- Obesidade
- Desnutrição
- Fatores genéticos
- Sem nenhum fator de risco à o risco da pessoas ter cirrose cai para 5%
4
Q
- Qual o principal determinante para o surgimento de cirrosse alcoolica?
- Por que mulheres são mais suscetíveis ao dano hepático causado pelo uso do álcool?
A
-
O quanto de álcool a pessoa ingeriu
- Homens: > 80g\dia por mais de 10 anos
- Mulheres: 30 – 40g\dia por mais de 10 anos
- Provavelmente por possuírem menos álcool-desidrogenase na mucosa gástrica
5
Q
-
Como o álcool produz lesão hepática? (patogênese)
- Esteatose
- Esteato-hepatite
A
-
ESTEATOSE
- Excesso de etanol absorvido pela circulação porta é metabolizado principalmente na região centrolobular do lóbulo hepático (zona 3) (onde existe mais da enzima álcool-desidrogenase)
- Dx dif. De hepatopatias virais à lesões se concentram na ZONA 1
- Nesse processo, muito O2 é consumido –> hipóxia centrolobular –> hipóxia atrapalha o funcionamento das mitocôndrias –> bloqueia oxidação de ác.graxos –> esses se acumulam no interior da célula –> formam gotículas de gordura (esteatose)
- Excesso de etanol absorvido pela circulação porta é metabolizado principalmente na região centrolobular do lóbulo hepático (zona 3) (onde existe mais da enzima álcool-desidrogenase)
-
ESTEATO-HEPATITE
- Principal metabólito do etanol à acetaldeído: após ser formado realiza ligação covalente com mts proteínas teciduais à com isso, cria neoantígenos à que induzem uma resposta inflamatória do parênquima hepático (hepatite)
- Acetaldeído tb é tóxico à promove peroxidação de membranas celulares e necrose hepatocitária
- Outro fator: aumento da permeabilidade da mucosa intestinal por indução do álcool à aumento de absorção de toxinas bacteriana (como o lipopolissacarídeo - LPS) à a translocação de LPS para o fígado (por meio da veia porta) à estmula as células de Kupffer a produzirem TNF-alpha à um amplificador dos processos já citados
- Principal metabólito do etanol à acetaldeído: após ser formado realiza ligação covalente com mts proteínas teciduais à com isso, cria neoantígenos à que induzem uma resposta inflamatória do parênquima hepático (hepatite)
6
Q
-
Quais as principais funções dos Sinusoides e do Espaço de Disse?
- De que maneira a conformação do espaço de Disse participa do desenvolvimento da cirrose?
A
-
Sinusoides
- Levam sangue do sistema porta e sistêmico para veia centrolobular (que pertence ao sistema cava)
- Caracteristicas que o ajudam a captar substâncias do sangue
- São mt fenestrados
- Não possuem membrana basal (o que facilita a saída de moléculas grandes do vaso para os hepatócitos)
- Caracteristicas que o ajudam a captar substâncias do sangue
- Levam sangue do sistema porta e sistêmico para veia centrolobular (que pertence ao sistema cava)
-
Espaço de Disse
- Interstício lobular –> É um espaço que fica entre o hepatócito e o sinusoide
- Aqui nós temos as células mais importantes para que ocorra a cirrose – as células estreladas (células de Ito)
- Normalmente elas são quiescentes e ficam a armazenar vit. A
- Porém, caso haja um quadro consistente de inflamação –> passam a secretar muita matriz extracelular –> mudança promovida pelas células de Kupffer, dentre outras células do sistema imune
7
Q
- Na DHA, como ocorre a formação da fase cirrótica? (patogênese)
A
- Esteato-hepatite –> quadro consistente de inflamação –> Células de Kupffer (dentre outras do sist. imune) estimulam as células estreladas a –> secretar muita matriz extracelular
- Deposição contínua de colágeno –> capilarização dos sinusoides
- Diminuição da metabolização e secreção hepática
- Diminuição do calibre capilar –> aumenta a resistência vascular intra-hepática (que é condição para hipertensão porta)
- Se a capilarização dos sinusoides for contínua,teremos
- Fibrose em ponte: capilarização dos sinusoides em meio a segmentos de necrose
- O sangue então circula por dentro de traves fibróticas (não entra em contato com os hepatócitos)
- Como se fosse um shunt intra-hepático –> vai diretamente dos espaços-porta para as veias centrolobulares
- Com há uma doença hepática crônica, temos –> ciclos persistentes de necrose, fibrose e regeneração celular até um ponto em que a regeneração hepatocitária fique restrita aos “nódulos de regeneração” (espaços formados entre diversas traves fibróticas”)
- Esses nódulos não possuem relação com a veia centrolobular! (por isso não possuem funcionalidade)
8
Q
Patologicamente, como são caracterizadas as fases da DHA?
A
Esteatose Hepática
- Costuma ser MACROvesicular, mas tb pode ser micro ou mista
- Reversível caso pare de ingerir álcool
Esteato-Hepatite
- Para batermos o martelo dizendo que temos uma esteato hepatite é necessário haver necrose hepatocitária e infiltração do parênquima por neutrófilos (leucócitos polimorfonucleareas) à nas hepatites viraisà leucócitos mononucleares
Cirrose hepática
- Na DHA, a fibrose se inicia na região centrolobular –> tornando-se panlobular
9
Q
Em uma análise histopatológica, como se caracterizam as diferentes fases da DHA? (Esteatose Esteato-hepatite, Cirrose)
A
Esteatose Hepática
- Costuma ser MACROvesicular, mas tb pode ser micro ou mista
- Reversível caso pare de ingerir álcool
Esteato-Hepatite
- Para batermos o martelo dizendo que temos uma esteato hepatite é necessário haver necrose hepatocitária e infiltração do parênquima por neutrófilos (Leucócitos polimorfonucleares)
- Leucócitos mononucleares –> nas hepatites virais
Cirrose hepática
- Na DHA, a fibrose se inicia na região centrolobular –> tornando-se panlobular
10
Q
Como é o quadro clínico de um paciente que se encontra na fase de esteato-hepatite?
A
-
Manifestações clínicas irão refletir o desenvolvimento de dois problemas
- Insuficiência Hepatocelular
- Hipertensão porta
-
Como o paciente vai se apresentar?
- De diversas maneiras! (depende da gravidade do caso, se é inicial, se é mais crônico)
-
Ocorrem muitos sinais e sintomas!
- Anorexia, hepatomegalia dolorosa, febre, icterícia acentuada
- Assintomática
- Porém, ascite e hemorragia digestiva por rotura de varizes esofagogástricas à complicam até 30% dos casos de hepatite alcoolica aguda
-
Maiores níveis de estradiol e testosterona sanguíneos
- Ginecomastia, aranhas vasculares
-
Sinais e sintomas das síndromes de falência hepatocelular
- Icterícia, encefalopatia, hipoalbuminemia, coagulopatia, ginecomastia, aranhas vasculares) + hipertensão porta
- Casos mais avançados –> Redução e atrofia do fígado
-
Dado semiológico patognomônico
- Redução do lobo hepático direito (< 7 cm) à hepatimetria de percussão, associado a um lobo esquerdo aumentado, palpável abaixo do gradil costal, de superfície nodular e consistência endurecida
11
Q
O que os exames laboratoriais nos indicam quando na investigação de cirrose?
A
-
AMINOTRANSFERASES
- Podem estar normais caso haja cirrose inativa
- Quando aumentadas –> atividade inflamatória do parênquima
- Típico –> ALT\AST < 1
-
BILIRRUBINAS
- Em 60 a 90% dos casos há hiperbilirrubinemia direta
- Níveis acima de 10 mg\dl à hepatite alcoolica grave
-
HIPOALBUMINEMIA
- Frequente em etilistas crônicos que possuem cirrose alcoolica
- ALARGAMENTO DO TAP E DIMINUIÇÃO DA ATIVIDADE DE PROTROMBINA
-
HIPERGAMAGLOBULINEMIA
- Apresenta tendência ao fenômeno de translocação intestinal bacteriana (bacteremia espontânea a partir do trato GI)
- O que explica isso?
- Menor clearance hepático de bactérias presentes no sangue portal
- A “fuga” dessas bactérias pelos shunts portossistêmicos
- É por isso que a parte humoral do sistema imune sofre constante estimulação na cirrose hepática, o que causa à hipergamaglobulinemia policlonal quando temos cirrose hepática avançada e hipertensão porta grave
- O que explica isso?
- Na alcoolica –> aumento da fração de IgA
- Cirrose biliar primária –> aumento de IgM
- Hepatite autoimune –> Aumento de IgG
- Apresenta tendência ao fenômeno de translocação intestinal bacteriana (bacteremia espontânea a partir do trato GI)
-
PANCITOPENIA
- Esplenomegalia e hiperesplenismo (em cirrose avançada por hipertensão portal)
- Redução do número de plaquetas circulantes (sinal precoce)
- Hematimetria e contagem de leucócitos (sinais tardios)
- Anemia no paciente cirrótico –> multifatorial
- Desnutrição, sangramento (por alteração na liberação de enzimas de coagulação, supressão medular pelo álcool ou vírus)
12
Q
O que altas concentrações de FAL e GGT indicam?
A
-
FOSFATASE ALCALINA (FAL) E GAMA-GT (GGT) (Enzimas canaliculares)
- Atas concentrações –> cirrose biliar primária e colangite esclerosante
13
Q
Na investigação da cirrose, por que os exames de imagem são importantes? E quais os achados mais frequentes?
A
-
Para que serve?
- Avaliar alterações morfológicas das doenças
- Avaliar vascularização hepática e extra-hepática
- Detectar e estimar efeitos da hipertensão portal
- Identificar tumores hepáticos
- Os exames têm como função principal CORROBORAR uma forte suspeita clinica de cirrose
- Alterações mais encontradas
- Nódulos na superfície hepática
- Parênquima hepático heterogêneo
- Alargamento da porta hepatis e fissura interlobar
- Redução volumétrica do lobo hepático direito e segmento lobo hepático esquerdo
- Aumento em volume do lobo caudado e segmento lateral lobo hepático esquerdo
- Presença de nódulos regenerativos
14
Q
Qual é o trajeto do sangue até que ele chegue à Veia porta e dessa aos hepatócitos?
A
- A Veia porta liga duas redes capilares muito importantes
- A rede mesentérica e a hepática
- A Veia porta é formadas pelas
- Veias mesentérica sup. e esplênica
- Por isso, todas as substâncias que vêm do intestino e baço chegam ao fígado por meio da Veia porta –> penetram por meio dos espaços-porta interlobulares e atingem a circulação sinusoidal que banha os hepatócitos
- Veias mesentérica sup. e esplênica
15
Q
Quais a relação do Gradiente de pressão Venosa hepática (HVPG) com varizes esofagogástricas, hipertensão porta e com risco de hemorragia?
A
-
HVPG
- Quando > 5mmHg (normal: 1 a 5 mmHg) –> indica hipertensão porta
- Varizes esofagogástricas começam a se formar quando HVPG > 10mmHg
- Quanto maior o HPVG –> maior o risco de hemorragia e mortalidade
