Tutoria 4

Question 1

O que é PTI? e quais as formas de apresentação clínica?

Answer 1

Púrpura trombocitopênica autoimune (idiopática)
A púrpura trombocitopênica autoimune (idiopática, PTI) pode apresentar-se sob forma crônica ou aguda.

Question 2

Qual epidemiologia da PTI cronica?

Answer 2

É comum. Maior incidencia em mulheres de 15 a 50 anos

Question 3

Qual a causa mais comum de trombocitopenia sem anemia ou neutropenia?

Answer 3

PTI cronica

Question 4

PTI crônica faz associação com quais outras doenças?

Answer 4

lúpus eritematoso sistêmico, infecções por vírus (HIV, HCV) ou Helicobacter pylori, leucemia linfocítica crônica, linfoma de Hodgkin e anemia hemolítica autoimune (síndrome de Evans)

Question 5

Qual a etiopatogenia da PTI?

Answer 5

Os autoanticorpos antiplaquetas (em geral, IgG) causam remoção prematura das plaquetas da circulação pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial, sobretudo no baço.

Em muitos casos, o anticorpo é dirigido contra sítios antigênicos nos complexos glicoproteína (GP) IIb-IIIa ou Ib

A sobrevida normal das plaquetas é de 9 a 10 dias, mas na PTI diminui para poucas horas.

A massa total de megacariócitos e a reciclagem de plaquetas aumentam paralelamente em cerca de cinco vezes acima do valor normal.

Question 6

Qual quadro clínico da PTI cronica?

Answer 6

O início quase sempre é insidioso, com petéquias, equimoses fáceis e, em mulheres, menorragia. Sangramento das mucosas, como epistaxe ou sangramento gengival, ocorre em casos graves, hemorragia intracraniana é rara.

O baço não é palpável, salvo se houver doença associada que cause esplenomegalia.

Question 7

Qual a gravidade do sangramento na PTI? Justifique

Answer 7

A gravidade do sangramento na PTI, em geral, é menor do que a observada em pacientes com graus comparáveis de trombocitopenia decorrente de insuficiência da medula óssea. Isso é atribuído à circulação de plaquetas predominantemente jovens e funcionalmente superiores na PTI.

Question 8

Qual prognóstico da PTI crônica?

Answer 8

A PTI crônica tende a recidivar e a regredir de forma espontânea, dificultando a previsão da evolução. Muitos casos assintomáticos são descobertos em hemogramas de rotina.

Question 9

Como fazer o diagnóstico de PTI crônica?

Answer 9

1- A contagem de plaquetas geralmente está em 10 a 100 × 103/mL, e o volume plaquetário médio (VPM), um pouco aumentado. A hemoglobina e o leucograma são normais, salvo se houver anemia ferropênica causada por perdas repetidas de sangue.

2 A distensão sanguínea mostra a diminuição do número de plaquetas e a presença de plaquetas grandes. Não há alterações nas demais séries.

3 A medula óssea mostra número normal ou aumentado de megacariócitos.

4 Testes sensíveis são capazes de demonstrar a presença de anticorpos específicos antiglicoproteínas GPIIb/IIIa ou GPIb na superfície das plaquetas, ou no soro, da maioria dos pacientes. A dosagem de IgG associada às plaquetas é menos específica. As pesquisas de anticorpos não são difundidas na prática clínica.

Question 10

Qual tratamento para PTI cronica?

Answer 10

Como é uma doença crônica, o objetivo do tratamento deve ser a manutenção da contagem de plaquetas acima do nível no qual ocorrem equimoses ou sangramento espontâneo, com um mínimo de intervenção. Em geral, com uma contagem de plaquetas acima de 20 × 103/mL, um paciente assintomático não requer tratamento.

• Corticosteroides –> Oitenta por cento dos pacientes entram em remissão com tratamento com corticosteroides em doses terapêuticas.
• Altas doses de imunoglobulina por via intravenosa
• Anticorpos monoclonais
• Fármacos imunossupressores
• Agonistas da Trombopoetina
• Esplenectomia
• Transfusão de plaquetas
• O transplante de células-tronco pode curar alguns casos graves.

Question 11

Epidemiologia da PTI aguda

Answer 11

́Mais comum em crianças, um pouco a mais em meninos. Em cerca de 75% dos pacientes, o episódio ocorre após vacinação ou infecção, como varicela ou mononucleose infecciosa.

Question 12

Etiopatogenia da PTI aguda

Answer 12

A maioria dos casos deve-se à ligação de imunocomplexos inespecíficos às plaquetas.

Question 13

Qual prognóstico da PTI aguda?

Answer 13

Remissões espontâneas são usuais, porém, em 5 a 10% dos casos, a doença torna-se crônica (duração superior a 6 meses). A morbidade e a mortalidade na PTI aguda são muito baixas; o grande risco é a hemorragia cerebral, mas felizmente é rara.

Question 14

Qual diagnóstico e tratamento da PTI aguda?

Answer 14

O diagnóstico é de exclusão. Se a contagem de plaquetas for > 30 × 103/mL, não há necessidade de tratamento, salvo se houver sangramento relevante. Na verdade, alguns médicos optam por não tratar casos sem sangramento, mesmo com plaquetas < 10 × 103/mL. Os pacientes com sangramento sig- nificativo e baixas contagens são tratados com esteroides e/ou imunoglobulina intravenosa.

Question 15

É comum sangramento na PTI aguda?

Answer 15

Muitos pacientes não sangram, apesar de contagens de plaquetas < 10 × 103/mL, mas devem evitar traumas.

Question 16

Qual o tipo de replicação usada para amadurecimento do megacariócito?

Answer 16

Replicação endomitótica sincrônica

Question 17

Qual o fator de crescimento usado na formação das plaquetas? Onde é formado?

Answer 17

Trombopoetina, produzida cerca de 90% no fígado.

Question 18

Quais os tipos de granulos das plaquetas e o que contem?

Answer 18

As plaquetas contêm três tipos de grânulos de armazenamento:
densos, α e lisossomos.

Os grânulos específicos α, mais numerosos, contêm fatores de coagulação, VWF, fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), β-tromboglobulina, fibrinogênio e outras proteínas.

Os grânulos densos, menos numerosos, contêm difosfato de adenosina (ADP), trifosfato de adenosina (ATP), serotonina e cál- cio.

Os lisossomos contêm enzimas hidrolíticas.

As plaquetas também são ricas em proteínas sinalizadoras e proteínas do citoesqueleto, que suportam a rápida modificação de quiescentes para ativadas, que segue qualquer dano vascular.

Question 19

A adesão ao colágeno é facilitada pela…

Answer 19

A adesão ao colágeno é facilitada pela glicoproteína Ia (GPIa)

Question 20

As glicoproteínas Ib, também designadas αIIb e b3 são importantes para que?

Answer 20

São importantes na ligação de plaquetas ao fator von Willebrand (VWF) e, em seguida, ao subendotélio vascular

Question 21

O sítio de ligação de IIb/IIIa serve pra que?

Answer 21

O sítio de ligação de IIb/IIIa também é o receptor de fibrino- gênio, importante na agregação plaqueta-plaqueta.

Question 22

Quais as principais causas de plaquetopenia?

Answer 22

Induzida por fármacos
Infecções virais

Question 23

Quais são os fatores de coagulação dependentes de vitamina K?

Answer 23

Fator II (Protrombina): A protrombina é convertida em trombina, uma enzima que transforma o fibrinogênio em fibrina, formando a rede que estabiliza o coágulo.

Fator VII (Proconvertina): Atua no início da via extrínseca da coagulação, iniciando a cascata de eventos que leva à formação do coágulo.

Fator IX (Fator Christmas): Participa da via intrínseca da coagulação, essencial para a amplificação da formação do coágulo.

Fator X (Fator Stuart-Prower): Este fator é ativado nas vias intrínseca e extrínseca, converte a protrombina em trombina.

Proteína C: Uma proteína anticoagulante que, em conjunto com a proteína S, regula a coagulação ao inativar os fatores Va e VIIIa.

Proteína S: Atua como cofator da proteína C.

Question 24

O que é adesão e agregação plaquetária?

Answer 24

a adesão desencadeia a ativação plaquetária, com o recruta-
mento de mais plaquetas para o local da lesão vascular. Uma vez ativadas, as plaquetas passam a expressar em sua superfície a GPIIb/IIIa.

Em um fenômeno conhecido como agregação, o FVW e o fibrinogênio formam pontes entre plaquetas adjacentes através da ligação com a GPIIb/IIIa, culminado com a formação do trombo plaquetário.