Tutorat 3 Flashcards
1
Q
De quoi est composée l’os ?
A
Eau: 10%
Constituants organiques (30-35%)
- Cellules (ostéoblastes, ostéoclastes, ostéocytes)
- Matériau ostéoïde
- Phosphatase alcaline
Constituants inorganiques (60-65%)
- Sels minéraux
- Hydroxyapatite de calcium (qui se déposent sur collagène type 1)
2
Q
Qu’est-ce que le matériau ostéoïde ?
A
- Substance fondamentale composée protéoglycanes et glycoprotéines
- Protéines fibreuses (surtout fibres collagène type I) qui résistent à tension mais pas à flexion ni compression
- Protéines globulaires pour minéralisation
3
Q
Qu’est-ce que la phosphatase alcaline ?
A
- Sécrétée par ostéoblastes
- Hydrolyse pyrophosphate
- E nécessaire à minéralisation ostéoïde par précipitation phosphates de calcium inorganiques (en hydroxyapatite)
4
Q
Qu’est-ce que les sels minéraux ?
A
- Phosphate et calcium assurent dureté/rigidité os tout en lui permettant résister compression
- Un peu Mg, Na, K
- Réservoir de Ca, Mg, K, Na et autres ions pour maintenir homéostasie
5
Q
De quoi dépend les différentes caractéristiques de l’os ?
A
- Dureté os dépend teneur en sels minéraux inorganiques cristallisés
- Flexibilité dépend fibres collagènes qu’il comprend
6
Q
Comment varie la masse osseuse au fil des ans ?
A
- Pic de masse osseuse entre 25-30 ans
- Perte osseuse commence entre 35-40 ans (environ 0,5-1% de perte/an)
- Accélération du taux perte osseuse pr atteindre 1-3%/an
7
Q
Comment le processus de minéralisation de l’os est-il activé ?
A
- Liaison pré-ostéoblaste (RANK ligand) et pré-ostéoclastes (RANK) ce qui stimule différenciation et activation ostéoclastes
- Ostéoprotégérine peut se lier au RANK ligand pour inhiber différentiation ostéoclastes
8
Q
Qu’est-ce que des ostéoblastes ?
A
- Ostéoblastes synthétisent et sécrètent matrice organique qui sera ensuite minéralisée
- Certains ostéoblastes restent prisonniers de matrice organique et deviennent ostéocytes qui sont connectés entre eux par cannalicules
9
Q
Qu’est-ce que des ostéocytes ?
A
- Maîtres régulateurs pour formation et résorption osseuse en jouant rôle de capteur mécanique os et envoyant signaux aux ostéoblastes
- Synthétisent FGF23 (facteur de croissance) qui permet régulation essentielle du métabolisme du phosphore
10
Q
Quelles sont les étapes de la minéralisation ?
A
- Minéralisation commence peu après déposition matrice (minéralisation primaire) mais se termine pls semaines après (minéralisation secondaire)
- Calcium et phosphore forment essentiellement cristaux d’hydroxyapatite faiblement cristallisée qui sont déposés ds trous entre les fibres des collagènes
- Pendant leur formation, cristaux se combinent à autres sels minéraux (carbonate de Ca) et ions (Mg, F, K, sulfate)
- Calcification des cristaux déclenchée par ostéoblaste à mesure qu’ils se déposent
11
Q
Comment se fait l’augmentation de masse osseuse par la stimulation de la minéralisation par une augmentation du nombre ou de l’activité des ostéoblastes ?
A
- Activités avec impact ou poids appliqué sur os (stress mécanique) en lien avec loi de Wolff
- Croissance (H de croissance)
- H thyroïdienne (taux N) –> si en excès favorisent ostéoclastes
- Fluor (mais organisation microstructure ø bonne donc + fractures)
12
Q
Comment se fait l’augmentation de la masse osseuse par l’inhibition de la minéralisation par une diminution du nombre ou de l’activité des ostéoclastes ?
A
- Activité avec impact ou poids (loi de Wolff)
- Oestrogène/testostérone
- Calcitonine
- Apport vit D adéquat (400UI avant 50 ans et 800 après)
- Apport calcium adéquat (800mg pr enfants, 1300mg pr ado, 1000mg pr adultes, 1500mg pr femmes ménopausées et H de >50 ans)
- Obésité (tissu adipeux sécrète H ressemblant aux ostrogènes ce qui aug DMO)
13
Q
Comment se fait la diminution de masse osseuse par la stimulation de la minéralisation par une diminution du nombre ou de l’activité des ostéoblastes ?
A
- Manque activité avec impact ou poids appliqué sur os (ø stress mécanique)
- Malnut chronique (Ca, vit D et C, protéines)
- Alcoolisme (malnut, toxicité pr ¢ ostéogènes, dim absorption Ca)
- Maladies chroniques (dim absorption Ca, immobilisation, stéroïdes, anticonvulsivants)
- Âge (dim fct rénale, dim métabolisme vit D3, dim activité ostéoblastique)
- Hypercortisolisme (glucocorticoïdes/cortiocostéroïdes) cause hyperplasie, tumeur hypophyse ou corticosurrénales
14
Q
Comment se fait la diminution de la masse osseuse par l’inhibition de la minéralisation par une augmentation du nombre ou de l’activité des ostéoclastes ?
A
- Manque activité avec impact ou poids appliqué sur os (ø stress mécanique)
- Vieillissement
- Hyperparathyroïdie (aug PTH) et hyperthyroïdie
- Hypercortisolisme (glucocorticoïdes/cortiocostéroïdes) cause hyperplasie, tumeur hypophyse ou corticosurrénales
- Ménopause (dim oestrogènes qui inhibent ostéoclastes)
- Déficience testostérone
- Acidose
- Myélome/lymphome
15
Q
Quels sont les autres facteurs intervenants pour modifier la masse osseuse ?
A
- Facteurs génétiques
- Facteurs nutritionnels(restriction en Ca, vit D, Mg, zinc, cuivre…)
- Activité physique(forces mécaniques ont fortes influences sur forme et remodelage os (Wolff))
- Hypogonadisme(peut entrainer oséroporose)
- Médicaments
16
Q
Comment les facteurs génétiques modifient-ils la masse osseuse ?
A
- Masse osseuse individu âgé –> conséquence pic masse osseuse accumulée avant âge adulte et taux subséquent perte os
- Facteurs génétiques contribuant à taille et composition squelette et au polymorphisme récepteurs vit D
- Incluant gène CBFA1 et système RANK/RANKL
17
Q
Comment les médicaments modifient-ils la masse osseuse ?
A
- Plusieurs dim DMO
Mauvais : anticonvulsifs (acide valproique, carbamazépine, dilantin), anticoagulants oraux, agoniste GnRH, inhibiteurs aromatase (traitement cancer sein)
Bon : diurétique thiazide (dim excrétion urinaire Ca en favorisant excrétion NaCl)
Glucocoricoïdes
- Effet dose/durée dépendant
- Inhibe directement formation d’os par effet direct sur ostéoblastes/ostéocytes ( apoptose, formation), sur système RANK ( expression ligand) et absorption Ca
18
Q
Quelles sont les caractéristiques du calcium dans le corps ?
A
- 99% calcium est dans os (assure stabilité os et réservoir Ca)
- Bcp + calcium extra¢ que intra¢
- [Ca ionisé] extra¢ doit être maintenue ds intervalle étroit à cause rôle crucial ds activité neuromuscu et influx nerveux
- [Ca] extra¢ contrôlée surtout par PTH
19
Q
Que fait la PTH ?
A
favorise libération Ca par os en se liant à récepteurs ostéoblastes qui aug activité ostéoclastes
20
Q
Quel est l’apport alimentaire quotidien de calcium ?
A
500-1000mg/jour
21
Q
Comment se passe l’absorption intestinale du calcium ?
A
- Mécanismes passifs contribuent pr 5% calcium consommé quotidiennement (non saturable)
- Mécanismes actifs contribuent pr 20-70% du Ca consommé quotidiennement (surtout par duodénum et jéjunum proximal) –> nécessite vit D
- Acidité gastrique favorise absorption max
- Régulation H permet absorption intestinale ~ 200-400mg/jour malgré grandes variations apport quotidien
1,25(OH)2D : si apports Ca trop importants –> dim synthèse endogène entraîne dim absorption et vice versa
22
Q
Comment se passe l’excrétion intestinale du calcium ?
A
faible fraction Ca (100-200mg/jour) fait partie excrétion intestinale obligatoire (échappe à régulation H)
23
Q
Comment se passe la filtration rénale du calcium ?
A
- Filtration par reins ~8-10g de Ca dont 2-3% se retrouvent ds urine (160-200 mg/jour)
- Réabsorption par tubule proximal et en compétition avec réabsorption NaCl (65% du Ca)
- Réabsorption par mécanisme nécessitant protéine paracelline 1 (20% du Ca)
- Réabsorption par tubule contourné distal par mécanisme trans¢ (10% du Ca)
- Tous mécanismes stimulés par PTH (directement ou indirectement)
24
Q
Comment le métabolisme calcique peut-il être déranger ?
A
Homéostasie peut être dérangé par variations extrêmes apport ou dysfonctions H/organes (maladie intestinale, IR)
(maintien calcémie dépend absorption, excrétion rénale, mobilisation os et prise Ca)
25
Qu'est-ce que l'hypocalcémie ?
- Cause contractions muscu
- Même si pousse au max absorption intestinale dépendante vit D, si apports <200mg/jour --> permet ø pallier pertes quotidiennes obligatoires
- Aug PTH et 1,25(OH)2D active résorption ostéclaste qui libère Ca des os --> perte osseuse progressive
26
Qu'est-ce que l'hypercalcémie ?
- Aug niveaux sériques Ca par mécanismes passifs même si mécanismes actifs et réabsorption tubulaire sont dim
- Provoque hypercalciurie sévère, néphrocalcinose, IR progressive
27
Quelles sont les caractéristiques du phosphore dans le corps ?
- 85% phosphore ds os
- Presque autant P intra¢ que extra¢
- Existe sous plusieurs formes
28
Quel est l'apport alimentaire quotidien de phosphore ?
500-1000mg/jour
29
Comment se passe l'absorption intestinale du phosphore ?
- Absorbé efficacement ds intestin grêle même sans vit D (65% apport quot)
- Favorisée par vit D qui stimule mécanisme transport actif (85-90% apport)
- Hypophosphorémie stimule synthèse proximale de 1,25(OH)2D
Inhibition
- Ingestion fortes qté Ca (dim effet vit D)
- Ingestion fortes qté Renagel (utilisé pour hyperphosphorémie)
- Antiacides hydroxides aluminium (- utilisés)
30
Comment se passe la filtration rénale du phosphore ?
- Contrôle sérique phosphate surtout déterminé par taux réabsorption tubulaire à partir charge filtrée de 4 à 6g/jour
- Tubule proximal est site essentiel pr régulation réabsorption phosphore par modulation expression et activité cotransporteurs spécifiques
- Niveau cotransporteurs dim rapidement par PTH (régulateur H + important ds excrétion rénal phosphore car favorise excrétion)
- FGF23 peut aussi empêcher réabsorption par mm mécanismes + dim réabsorption vit D
- Inhibée aussi par hypocalcémie, hypomagnésinémie et hypophosphatémie sévère
31
Qu'est-ce que l'hypophosphorémie ?
Absorption intestinale inadéquate : Renagel, anti-acides avec aluminium, jeûne pouvant précipiter hypophosphatémie lors réalimentation (hunger bone syndrome)
Excrétion rénale excessive
- Activation excessive récepteurs PTH du tube proximal (hyperparathyroïdie primaire ou secondaire, syndrome hypercalcémie maligne PTH-dépendante, hypercalcmie hypocalciurique familiale)
- Excès FGF23 (rachitisme, syndrome ostéomalacie induite par tumeurs)
Redistribution rapide à partir secteur extra¢ vers os/tissus mous : glucose IV, insulinothérapie après hyperglycémie prolongée ou acidose DB, catécholamines
32
Qu'est-ce que l'hyperphosphorémie ?
Défaut excrétion rénale phosphates : IR (rétention phosphates), hypoparathyroïdie ou inhibition synthèse PTH (surexpression cotransporteurs)
Charge extra¢ massive en phosphore : admin rapide phosphates exogènes (IV, oral, rectal), nécrose tissulaire extensive (syndrome de Crush)
33
Quelles sont les conséquences cliniques des déformations et des fractures ?
Fracture hanche : risque thrombose veineuse et embolie pulmo
Fractures vertébrales thoraciques : maladie pulmonaire restrictive par accentuation courbature qui fait appuyer côtes inférieures sur os iliaque et comprime viscères abdo
Fractures vertébrales lombaires : symptômes digestifs (ballonement, sensation précoce satiété, constipation)
Déformation colonne vertébrale : dim taille, lordose, cyphose, scoliose
Autres complications majeures : compression structures nerveuses, DLR sévères souvent chroniques
34
Qu'est-ce que l'ostéomalacie ?
- Équivalent rachitisme chez adulte
- Cause principale est déficit vit D
- Hypocalcémie et hypophosphorémie qui accompagnent déficit en vit D sont responsable défaut minéralisation matrice osseuse --> minéralisation insuffisante même si bonne formation matériau ostéoïde
- Matrice osseuse sous-minéralisée cause déformation et mais surtout risque aug fracture (souvent microfractures)
- DLR est signe clinique très présent (surement à cause microfractures)
35
Qu'est-ce que le rachitisme ?
- Avant fusion épiphysaire chez enfant, déficit en vit D cause rachitisme
- Déficit en vit D entraine défaut minéralisation car mauvaise absorption intestinale Ca (hypocalcémie) et hyperparathyroïdie secondaire (aug PTH ce qui aug excrétion rénale phosphore ce qui provoque hypophosphorémie)
- Retard croissance avec élargissement cartilage croissance au niveau zone hypertrophique
- Différenciation/prolifération chondrocytes est N mais apoptose ø correcte
- Chondrocytes ne se calcifient pas et donc ne meurent pas --> élargissement plaque croissance
36
Quels sont les signes cliniques du rachitisme ?
- DLR
- Déformation squelette (jambes arquées)
- Susceptibilité fractures
- Élargissement bouts os longs
- Abdomen large
- Faiblesse et hypotonie
- Croissance perturbée (petits)
- Rosaire rachitique
(déformation poitrine)
- Craniotabes, bosse frontale (tête carrée)
- Protrusion ant sternum
- Lordose lombaire, cyphose
37
Quels sont les signes cliniques de l'ostéomalacie ?
- DLR squelettique diffuses
- Sensibilité osseuse
- Fractures
- Anomalies démarche
- Faiblesse muscu proximale
- Hypotonie
38
Quels tests sériques peut-on faire pour diagnostiquer l'ostéomalacie ou la rachitisme ?
- Dosage sérique 25(OH)D --> ø 1,25(OH)2D car si hypocalcémie, PTH stimule E rénale ce qui conduit à taux paradoxalement normal de 1,25(OH)2D
- Manque Ca compensé par résorption osseuse (hyperparathyroïdie secondaire) contrairement à hyperparathyroïdie primaire (Ca serait haut)
- Hyperparatyroïdie secondaire favorise aussi excrétion phosphate
39
Quel sera le résultat des tests sériques si le patient a réellement de l'ostéomalacie ou du rachitisme ?
Vitamine D : Basse
Calcium : Un peu bas ou N
Phosphate : Très bas
PTH : aug
40
Comment différencier l'ostéomalacie et le rachitisme sur la radiographie ?
Rachitisme : élargissement plaque de croissance
Ostéomalacie : amincissement os compact, pseudo-fractures ou stries de Looser-Milkman (bandes transparentes correspondant trajets grosses artères dont pulsations érodent os)
41
Qu'est-ce que le 1,25(OH)2D ?
principale H stéroïde de l’homéostasie ions minéraux
42
Comment se fait le métabolisme de la vitamine D ?
Source vit D
- Formation vit D par photoclivage du 7-déhydrocholestérol (rayons UV) --> dim par mélanine et crèmes solaires
- Absorption vit ds intestin --> D2 (végétale) et D3 (animale)
- Retrouvé ds céréales et lait enrichis, huiles poisson, jaune œuf
Foie : vit D est hydroxylée par cytochromes P450 pr former 25(OH)D
Reins
- 2e hydroxylation par 25(OH)D-1alpha-hydroxylase pr former 1,25(OH)2D
25(OH)D-1alpha-hydroxylase
- Étroitement régulée et exprimée par tubule contourné proximal
- Stimulation par PTH et hypophosphorémie
- Inhibition par Ca, FGF23 et elle-même (feedback négatif)
43
Quels sont les rôles de la vitamine D avec le calcium et le phosphore ?
Calcium
- Aug absorption intestinale Ca en induisant calbindine (protéine liaison Ca ds intestin)
- Peut induire résorption osseuse en induisant expression ligand RANK (aug Ca sérique)
Phosphore : optimise absorption intestinale phosphore
44
Quelles sont les causes de défaut d'action de la vitamine D et quels en sont les conséquences ?
Déficit en vit D : prod cutanée insuffisante, défaut apport alimentaires, malabsorption
Pertes accélérées : méd inducteurs P450 ( aug métabolisme), circulation entérohépatique déficience, syndrome néphrotique
Activation déficiente : patho hépathique ou rénale
Résistance aux effets bio de 1,25(OH)2D
45
Qu'est-ce que l'ostéoporose ?
- Fragilité osseuse qui est causée par changement ds microstructure os --> os dense mais ø bien organisé donc aug risque fracture
- DMO est < 2,5 déviations standard sous moyenne établie pr jeunes adultes de même sexe
- Femmes ménopausées dont score baisse ds valeurs basses N des jeunes adultes --> ostéopénie à risque d’ostéoporose
46
Quels sont les facteurs entrant en compte dans la physiopathologie de l'ostéoporose ?
- Remodelage osseux
- Statut oestrogénique
- Médicaments
- Cigarette
Apport alimentaire Ca : alimentation insuffisante entraîne hyperparathyroïdie secondaire et remodelage osseux qui aug pr maintenir calcémie N
Vit D : déficience conduit hyperthyroïdie secondaire --> FdR important
Activité physique : capacité aug masse osseuse sous effet activité physique est dim chez adultes
Maladies chroniques : pls patho sont associées à risque aug ostéoporose
47
En quoi le remodelage osseux est-il lié à l'ostéoporose ?
- Provient perte osseuse secondaire à modifications remodelage liées à âge
- Fonctions principales remodelage --> réparation microlésions pr maintien solidité squelette et maintien calcémie
- Régulé par régulation H (oestrogènes, vit D, PTH, facteurs croissance, RANK) et mécanique (loi de Wolff)
- Remodelage déséquilibré en faveur résorption après âge 30-45 ans, causé par aug activité ostéoclastes et dim activité ostéoblastes
- Composition matrice osseuse reste N --> masse osseuse qui dim (os + poreux, légers et fragiles)
- Risque fracture surtout aug a/n vertébrale (compression), hanche, tête fémorale, fémur intertrochantérien, radius distal, humérus proximal, fémur distal, tibia proximal et pelvis
48
En quoi le statut oestrogénique est-il lié à l'ostéoporose ?
- Déficit oestrogène entraîne perte osseuse par activation nouveaux sites remodelage et par exagération déséquilibre entre résorption/ostéoformation
- Souvent à cause ménopause (vers 51 ans) --> ~ 30 ans sans oestrogènes
- Privation oestrogènes stimule recrutement ostéoclastes par aug prod ligand RANK et dim prod ostéoprotégérine
49
En quoi certains médicaments sont-ils lié à l'ostéoporose ?
- Anticonvulsivants
- Anti-aromatase (traitement cancer sein)
- Glucocorticoïdes (cause + commune ostéoporose induite par méd)
50
En quoi la cigarette est-elle liée à l'ostéoporose ?
- Effet toxique direct sur ostéoblastes ou indirectement en modifiant métabolisme oestrogènes
- Femmes qui fument ménopausées 1-2 ans + tôt
- 1 cigarette/jour retarde guérison fracture
51
Quelles sont les caractéristiques de l'ostéoporose post-ménopausique (type 1) ?
Âge : Entre 55 et 75 ans (6F : 1H)
Physiologie et métabolisme osseux
- ↑ activités ostéoclastique (↑ résorption)
- Perte os spongieux surtout
- Perte osseuse rapide et courte durée
- Densité osseuse > 2 DS en bas N
Signes cliniques (sites faibles, fractures)
- Vertèbres (écrasement)
- Avant-bras distal (Colles)
- Hanche (intra-articulaire)
- Perte des dents
Valeurs de laboratoire
Ca 2+ : N P : N
Phosphatase alcaline : N ( aug avec fracture)
Ca 2+ urinaire : ↑
Fonction de la PTH : ↓
Activation rénale de la vitamine D : ↓ (à cause de la ↓ de la PTH)
Absorption intestinale du Ca 2+ : ↓
Prévention
- Suppléments d’œstrogènes
- Suppléments de calcitonine
- Suppléments Ca
- Bon apport en vit D
- Activité avec impact
- Dim FdR
52
Quelles sont les caractéristiques de l'ostéoporose sénile (type 2) ?
Âge : F : + 70 ans et H : + 80 ans (2F : 1H)
Physiologie et métabolisme osseux
- ↓ activités ostéoblastique (↓ déposition)
- Os spongieux et os cortical +++
- Lent et longue durée
- Densité osseuse normale pr âge
Signes cliniques (sites faibles, fractures)
- Vertèbres (en coin/biseaux)
- Humérus proximal
- Tibia proximal
- Hanche (extra-articulaire)
- Cyphose dorsale
Valeurs de laboratoire
Ca 2+ : N P : N
Phosphatase alcaline : N ( avec fracture)
Ca 2+ urinaire : N
Fonction de la PTH : ↑ (vieillissement N)
Activation rénale de la vitamine D : ↓ (↓ de la réponse à l’enzyme 1-a-ohase).
Absorption intestinale du Ca 2+ : ↓
Prévention
- Suppléments Ca
- Bon apport en vitamine D
- Activité avec impact
- Dim FdR
53
Quels sont les facteurs de risque d'apparition de l'ostéoporose ?
Âge : > 65 ans, dim GH et autres H favorisant activité ostéoblastes, dim fct pls protéines anaboliques
Mauvaise alimentation : déficit Ca, vit D et prots
Déficit oestrogènes : ménopause, ovariectomie bilatérale, aménorrhée prémenstruelle prolongée
Immobilisation/sédentarité : manque stress pr os
Maladies chroniques : hypogonadisme, endocrinopathies (DB1, syndrome Cushing, hyperparathyroïdie), patho GI et nutritionnelles (gastrectomie), patho rhumatismales, patho hématologiques, néoplasies
Médicaments : glucocorticoïdes, anticonvulsivants
Autres
- Tabac
- Niveau exposition soleil
- Grossesse/lactation
- Bronchopathie chronique
- Fractures ant
- Alcoolisme (dim absorption nut)
- Génétique
54
En quoi la génétique est-elle un facteur de risque d'apparition de l'ostéoporose ?
- Surtout facteurs génétiques qui déterminent pic masse et densité
- Pls gènes contrôlent croissance, pic masse, taille et structure/densité osseuse
- Polymorphisme récepteurs vit D
- Race blanche, asiatique et caucasiens + à risque
- Maladies héréditaires aug risque (ostéogenèse imparfaite, homocystinurie)
55
Quels sont les facteurs de risque majeurs génétique de l'ostéoporose ?
- >65 ans
- Faible DMO
- Fracture fragilité après 40 ans
- Histoire familiale fracture ostéoporotique
- Glucocorticoïdes > 3 mois
- Syndrome malabsorption
- Hyperparathyroïdie primaire
- Tendance chutes
- Écrasement vertébral ou ostéopénie (radio)
- Hypogonadisme
56
Quels sont les facteurs de risque mineurs génétique de l'ostéoporose ?
- Arthrite rhumatoïde
- ATCD hyperthyroïdie clinique
- Thérapie chronique aux anticonvulsivants
- Héparinothérapie chronique
- Faible apport Ca
- Tabagisme
- Conso excessive alcool
- <57kg
- Perte pondérale + 10% poids corporel à 25 ans
57
Quelles sont les stratégies pour accroître la minéralisation et le pic de masse osseuse chez les adolescents ?
- Bon apport Ca
- Activités physiques avec impacts pr avoir + haut pic masse osseuse (réserves masse osseuse +++ car difficile à âge adulte)
58
Quelles sont les stratégies pour accroître la minéralisation et le pic de masse osseuse chez les adultes ?
- Suppléments Ca et vit D
- Activité physique avec impacts (surtout pr maintenir masse osseuse)
- Eau fluorée
- Dim conso caféine
59
Quels sont les facteurs de risque de fractures ostéoporotiques ?
Non modifiables : ATCD fracture âge adulte, fracture chez parent 1°, sexe féminin, âge avancé, ethnie blanche, démence
Potentiellement modifiable : tabagisme actif, faible poids (<57kg)
Déficit oestrogénique : ménopause précoce (<45 ans) ou ovariectomie bilat, aménorrhée prémenstruelle prolongée (>1 an)
Autres : apport insuffisant en Ca, alcoolisme, mauvaise vision malgré correction optimale, chutes fréquentes, exercices physiques inadéquats, altération état général
Plus important : âge, sexe, DMO
60
Qu'est-ce que le mécanisme pathophysiologique des fractures ostéoporotiques ?
- Fractures ostéoporotiques résultent combinaison entre dim force os et aug incidence chutes avec vieillissement
- Les plus fréquentes sont hanche, vertèbre (par compression), poignet
61
Quels sont les marqueurs de qualité osseuse déficiente ?
- Meilleur indicateur qualité osseuse est histoire fracture par insuffisance osseuse (fragilisation)
- Chez patient >50 ans ou post-ménopause
Fracture spontanée
Fracture suite à chute en position assise ou debout
Fracture suite à chute 3 marches ou moins
Fracture suite à chute – 1m de haut
Fracture en tombant du lit
Fracture suite à mouv en dehors axe normal articulation
- Diagnostic ostéoporose fait sur base fracture de fragilité ou DMO
62
Quels sont les signes et symptômes d'une fracture par l'ostéoporose ?
- Souvent ds os spongieux car déjà moins résistants mécaniquement que os compact
- Souvent aux vertèbres, hanches, métaphyse os longs, côtes
- Entraînent DLR diffuses
- Bien vu sur scientigraphie car souvent microfractures
- Penser à fracture ostéoporotique qd fracture survient spontanément ou suite à trauma mineur chez patient >50 ans ou post-ménopause
63
Que permet de détecter la formule sanguin et la vitesse de sédimentation ?
- Permet détecter réaction inflammatoire
- Si réaction inflammatoire --> aug vitesse sédimentation car fibrinogène se lie aux GR
- Permet aussi détection néoplasie (aug vitesse sédimentation, anémie)
64
Que donnera le dosage en calcium et en phosphore sanguin et urinaire selon la maladie en cause ?
Ostéomalacie/rachitisme : dim vit D --> dim absorption Ca --> hypocalcémie --> aug PTH --> aug excrétion rénale P
Ostéroporose type 1 : touche seulement Ca car activité ostéoclastes est aug --> libération Ca des os --> haut excrétion rénale Ca pr maintenir Ca sérique
Ostéomalacie/rachitisme
Cause : déficit en vit D
Dosage sanguin et urinaire : CaS dim ou N, CaU dim, PS dim, PU dim
Ostéoporose type 1
Cause : aug activité ostéoclastes
Dosage sanguin et urinaire : CaS N, CaU aug, PS N, PU N
Ostéoporose type 2
Cause : dim activité ostéoblastes
Dosage sanguin et urinaire : tous N
65
À quoi sert le dosage de phosphatase alcaline ?
- Témoigne activité ostéoblastes (permet minéralisation)
| - Aug ds ostéomalacie/rachitisme --> déminéralisation aug activité ostéoblastes pr sécréter +++ matrice osseuse
66
À quoi sert la PTH ?
- Permet évaluer niveau absorption Ca
- Mesurée si niveaux anormaux Ca ou P
PTH aug : ostéomalacie, rachitisme, ostéoporose secondaire à ostéomalacie/rachitisme (car déficit vit D amène dim absorption Ca) ainsi qu’ostéoporose sénile causée par effets vieillissement (dim absorption, dim fct rénale)
PTH dim : ostéoporose post ménopause (ostéoclastes très actifs donc Ca sérique aug)
67
À quoi sert la TSH ?
permet détecter hyperthyroïdie --> métabolisme aug donc résorption osseuse aussi --> ostéoporose
68
À quoi sert le dosage de la 25(OH)D ?
- [ ] sérique dim ds ostéomalacie et rachitisme dosage important ds cas fractures de fragilisation
- Test le + spécifique pr carence en vit D
- Niveau sous 80nmol/ml --> suppléments
69
Comment sera la phosphatase alcaline, la PTH et le 25(OH)D selon la maladie en cause ?
Ostéomalacie et rachitisme
PA : aug
PTH : aug
25(OH)D : dim
Ostéoporose (type 1)
PA : N ou aug si fracture
PTH : dim
25(OH)D : N
Ostéoporose (type II)
PA : N ou aug si fracture
PTH : aug
25(OH)D : N
70
À quoi sert l'électrophorèse des protéines ?
- Utile pr détecter myélome multiple
- Visible tout d’abord à l’électrophorèse par pic monoclonal
- Ensuite, modification vitesse sédimentation
- Finalement IRénale chronique causant anémie
71
À quoi sert la créatinine ?
- Permet évaluer fct rénale
- Lors IRénale --> aug créatine sérique
- IRénale cause dim réabsorption Ca (ostéomalacie) et aug réabsorption phosphates (dim synthèse vit D)
- Peut aussi conduire à hyperparathyroïdie secondaire (cause ostéoporose)
72
À quoi sert la radiographie pour l'ostéoporose ?
- Perte masse osseuse >30-40% avant d’être apparent sur radio
- Peut voir pseudo-fractures
- Regarde tête fémorale (os spongieux), longueur axiale hanche et fractures vertébrales
- Si trou ds os --> métastases poumons/prostate/reins/seins/thyroïde ou myélome multiple
73
À quoi sert la scintigraphie osseuse pour l'ostéoporose ?
Technétium : voit métabolisme osseux (nouvel os en formation) donc si oestéomalacie --> hypercapatation partout où formation os non-calcifiés
Gallium : infection (permet éliminer ostéomyélite)
74
Qu'est-ce que l'ostéodensitométrie ?
Diagnostic ostéoporose : faite par technique DEXA avec T-score
Risque fracture : relation directe avec DMO qui peut être aug par pls facteurs
- Technique hautement performante la + utilisée
- 2 faisceaux rayons X avec É différentes sont utilisés pr mesurer surface minéralisée
- Mesures répétitive doivent être fait pr avoir bonne interprétation
- Peut pas permettre de différencier ostéomalacie de ostéoporose car permet ø voir microstructures (analyse sérique pr différencier)
- Peut s’appliquer à n’importe quelle partie squelette mais souvent pr rachis et hanches (meilleure précision et qté os trabéculaire ds ces régions corrèle avec ostéoporose et risque fractures)
Avantages : faibles doses radiations et durée brève
75
Comment interpréter les résultats de l'ostéodensiométrie ?
- T-score correspond au nb écarts types au-dessus ou au-dessous DMO pr jeunes adultes mm sexe
- Z-score correspond au nb écarts types au-dessus ou au-dessous DMO pr personnes même âge et même sexe
76
Quelles sont les utilités de l'ostéodensiométrie ?
- Permet diagnostic ostéoporose
- Si fracture fragilité, diagnostic peut être fait directement (qd même utile faire ostéodensiométrie pr voir efficacité traitement et évolution condition)
77
Quelles sont les indications pour la mesure de la DMO ?
>50 ans
- >65 ans (F et H)
- Fracture fragilité à >40 ans
- Usage glucocorticoïdes
- Alcoolisme
- Tabagisme
- Fracture vertébrale
- Fracture hanche chez parent
- Petit poids
- Arthrite rhumatoïde
<50 ans
- Fracture fragilité
- Usage prolongé glucocorticoïde
- Ménopause <45 ans
- Hypogonadisme
- Malabsorption
- Hyperparathyroïde
78
À quoi sert le CT-scan ?
seule technique qui est tridimentionnelle et qui fournit résultats en terme de densité réelle mais $$$ et + risque associée aux radiations
79
Comment fait-on la prévention primaire de l'ostéoporose ?
Exercice physique : avec impact (stress osseux), pr stabilité et équilibre (dim risque chute)
Alimentation : suppléments Ca, vit D
Autres habitudes de vie : éviter tabac, alcoolisme, dim min glucocorticoïdes
80
Comment fait-on la prévention secondaire de l'ostéoporose ?
- Mesure taille annuellement et recherche fracture vertébrale
- Recherche histoire chute ds dernière année
- Histoire détaillée + examen physique pr patients >50 ans avec fracture fragilité
- Mesurer DMO selon indications
81
À quoi servent les suppléments de calcium et de vitamine D et quelles sont les recommandations ?
Doses quotidienne alimentaires recommandées : 400 à 1500mg de Ca/jour et 400 à 800UI min vit D/jour
- Surtout utile qd ostéoporose est conséquence ostéomalacie
- Si ostéoporose, souvent association calcium et vit D
Calcium
- Conso moyenne très inf à apport recommendé
- Dose unitaire supplément ne doit pas dépasser 600mg car fraction absorbée dim aux doses sup
Vitamine D : 200 UI/jour (<50 ans), 400UI/jour (50-70 ans), 600UI/jour (>70 ans)
82
À quoi servent les oestrogènes et les progrestatifs pour l'ostéoporose ?
- Oestrogènes susceptibles dim remodelage prévenir perte et induire aug modeste masse osseuse
- Femmes ayant encore utérus, oestrogènes doivent être donnés avec progestatifs pr dim risque cancer endomètre
Bénéfices : dim symptômes ménopause, dim risque fracture (surtout hanche), dim risque cancer colorectal
Risque : oestrogènes doivent être utilisés à petites doses et pr période de temps la + courte possible --> risque MCV, AVC, cancer sein, maladie thromboembolique veine
Mode action : inhibition ostéoblastes et donc indirectement des ostéoclastes par stimulation production ostéoprotégérine qui lie RANKL
Indications : ovariectomie jeune âge, femmes ménopausées
83
À quoi sert le raloxifène (Évista) pour l'ostéoporose ?
- Modulateur récepteurs sélectif de l’oestrogène indiqué ds ostéoporose post-ménopausique
- Plus vraiment donné en clinique
Bénéfices : effet sur masse et remodelage osseux, dim risque carcinome mammaire invasif, prévention cancer sein, dim cholestérol total/LDL/lipoprotéine/fibrinogène
Risque : risque cardiovasculaire, bouffées de chaleur
84
Quel est le mode d'action des biphosphonates ?
- Inhibent spécifiquement ostéoclastes en dim nb par apoptose
- Après 5 ans, congé traitement car effet prolongé --> molécules biphosphonate se lie à hydroxyapatite
85
Quels sont les désavantages des biphosphonates ?
- Patient à risque fractures atypiques car biphosphonates inhibent ostéoclastes donc empêche remodelage osseux selon Wolff --> aug formation osseuse mais pas de façon statégique pr résister stress physique (os désorganisé)
- En général, biphosphonates très difficiles à absorber (prendre au moins 30 min avant repas avec verre eau et pas se coucher ds 30 min après)
- Ostéonécrose mâchoire chez patients cancéreux traités avec fortes doses zoledronate ou pamidronate
86
Quels sont les types de biphosphonates ?
Étidronate (Didronel, Didrocal) : premier biphosphonate commercialisé mais – efficace que alendronate et risédronate
Alendronate (Fosamax) : dim remodelage et aug masse osseuse, mais risque toxicité oesophagienne (doivent pas se coucher ds heure qui suit) --> + souvent prescrit
Risédronate (Actonel) : dim remodelage et aug masse osseuse (surtout vertèbres) mais ne doivent pas se coucher ds heure qui suit --> souvent prescrit
Pamidronate (Aredia) : surtout chez gens avec métastases osseuses
Zoledronate (Aclasta) : puissant biphosphonate avec mode admin particulier (une seule injection IV annuelle) qui est hautement efficace ds risque fractures
Risques : fibrillation auriculaire, arthralgie, fièvre
87
À quoi sert la calcitonine pour l'ostéoporose ?
- H peptidique sécrétée par glande thyroïde
- Aug modérée masse osseuse rachis lombaire
- Spray nasal plus donné (surtout souscut)
Mode action : supprime activité ostéoclastique par action directe sur récepteur à ostéoclastine des ostéoclastes
Indications : maladie de Paget, hypercalcémie, ostéoporose chez femmes ménopausées depuis au moins 5 ans mais pas indiqué ds prévention
88
À quoi sert l'hormone parathyroïdienne pour l'ostéoporose ?
- Effet PTH dépend dose et durée exposition
- Taux modérément élevés PTH sont associés à conservation masse osseuse trabéculaire
- Pour rétablir calcémie, favorise excrétion phosphore pour éviter que Ca et P forment des cristaux d’hydroxyapatite
- Entraîne véritable aug tissu osseux et restauration apparente microarchitecture
Traitement : injection souscut quotidienne de 20 microg, mais devrait être limité à 2 ans
Effets secondaires : nausées, sensations vertiges, myalgies, fatigabilité, céphalées, sarcome ostéogénique (doses trop élevée)
Mode action : semble avoir effet direct sur activité ostéoblastique, active remodelage osseux, mais donnerait avantage à ostéoformation sur résorption
89
À quoi sert l'inhibiteur de RANK-L (Denosumab ou Prolia) pour l'ostéoporose ?
- Utilisé pr traitement F ménopausées à haut risque fractures ostéoporotiques
Mode action : se lient à RANKL ce qui empêche stimulation ostéoclastes et dim aussi survie ostéoclastes
Risques : ostéonécrose mâchoire, hypocalcémie, infection, réactions cutanées
90
Quel est le traitement pharmacologique privilégié pour l'ostéoporose ?
Première ligne : Ca (souvent avec vit D) + biphosphonate (alendronate, risédronate)
Deuxième ligne : inhibiteur RANKL, PTH ($$$ et ø remboursés par assurances)
Calcitonine : si DLR fracturaire +++
Hormones de remplacement : si symptômes ménopause +++
91
Quel est le traitement à donner en aigu pour une fracture ?
- Analgésiques (Tylenol, Advil)
- Calcitonine
- Corset
- TENS (théorie du portillon)
- Morphine (si DLR +++)
- Immobilisation et réduction si nécessaire
92
Pourquoi faut-il traité rapidement un patient avec une fracture même s’il fait juste de l’ostéopénie?
Car une fracture le fait augmenter d’UN NIVEAU dans l’échelle du risque de fracture à 10 ans
93
Quels pourcentages d’os spongieux et d’os cortical remplace-t-on environ chaque année?
On remplace ainsi 25 % de l’os spongieux et environ 2 à 3 % de l’os cortical chaque année
94
À quel âge atteint-on la masse osseuse maximale ("peak bone mass")?
La masse osseuse maximale est atteinte à l'âge adulte, soit vers 25 à 30 ans
