Tutorat 3 Flashcards
De quoi est composée l’os ?
Eau: 10%
Constituants organiques (30-35%)
- Cellules (ostéoblastes, ostéoclastes, ostéocytes)
- Matériau ostéoïde
- Phosphatase alcaline
Constituants inorganiques (60-65%)
- Sels minéraux
- Hydroxyapatite de calcium (qui se déposent sur collagène type 1)
Qu’est-ce que le matériau ostéoïde ?
- Substance fondamentale composée protéoglycanes et glycoprotéines
- Protéines fibreuses (surtout fibres collagène type I) qui résistent à tension mais pas à flexion ni compression
- Protéines globulaires pour minéralisation
Qu’est-ce que la phosphatase alcaline ?
- Sécrétée par ostéoblastes
- Hydrolyse pyrophosphate
- E nécessaire à minéralisation ostéoïde par précipitation phosphates de calcium inorganiques (en hydroxyapatite)
Qu’est-ce que les sels minéraux ?
- Phosphate et calcium assurent dureté/rigidité os tout en lui permettant résister compression
- Un peu Mg, Na, K
- Réservoir de Ca, Mg, K, Na et autres ions pour maintenir homéostasie
De quoi dépend les différentes caractéristiques de l’os ?
- Dureté os dépend teneur en sels minéraux inorganiques cristallisés
- Flexibilité dépend fibres collagènes qu’il comprend
Comment varie la masse osseuse au fil des ans ?
- Pic de masse osseuse entre 25-30 ans
- Perte osseuse commence entre 35-40 ans (environ 0,5-1% de perte/an)
- Accélération du taux perte osseuse pr atteindre 1-3%/an
Comment le processus de minéralisation de l’os est-il activé ?
- Liaison pré-ostéoblaste (RANK ligand) et pré-ostéoclastes (RANK) ce qui stimule différenciation et activation ostéoclastes
- Ostéoprotégérine peut se lier au RANK ligand pour inhiber différentiation ostéoclastes
Qu’est-ce que des ostéoblastes ?
- Ostéoblastes synthétisent et sécrètent matrice organique qui sera ensuite minéralisée
- Certains ostéoblastes restent prisonniers de matrice organique et deviennent ostéocytes qui sont connectés entre eux par cannalicules
Qu’est-ce que des ostéocytes ?
- Maîtres régulateurs pour formation et résorption osseuse en jouant rôle de capteur mécanique os et envoyant signaux aux ostéoblastes
- Synthétisent FGF23 (facteur de croissance) qui permet régulation essentielle du métabolisme du phosphore
Quelles sont les étapes de la minéralisation ?
- Minéralisation commence peu après déposition matrice (minéralisation primaire) mais se termine pls semaines après (minéralisation secondaire)
- Calcium et phosphore forment essentiellement cristaux d’hydroxyapatite faiblement cristallisée qui sont déposés ds trous entre les fibres des collagènes
- Pendant leur formation, cristaux se combinent à autres sels minéraux (carbonate de Ca) et ions (Mg, F, K, sulfate)
- Calcification des cristaux déclenchée par ostéoblaste à mesure qu’ils se déposent
Comment se fait l’augmentation de masse osseuse par la stimulation de la minéralisation par une augmentation du nombre ou de l’activité des ostéoblastes ?
- Activités avec impact ou poids appliqué sur os (stress mécanique) en lien avec loi de Wolff
- Croissance (H de croissance)
- H thyroïdienne (taux N) –> si en excès favorisent ostéoclastes
- Fluor (mais organisation microstructure ø bonne donc + fractures)
Comment se fait l’augmentation de la masse osseuse par l’inhibition de la minéralisation par une diminution du nombre ou de l’activité des ostéoclastes ?
- Activité avec impact ou poids (loi de Wolff)
- Oestrogène/testostérone
- Calcitonine
- Apport vit D adéquat (400UI avant 50 ans et 800 après)
- Apport calcium adéquat (800mg pr enfants, 1300mg pr ado, 1000mg pr adultes, 1500mg pr femmes ménopausées et H de >50 ans)
- Obésité (tissu adipeux sécrète H ressemblant aux ostrogènes ce qui aug DMO)
Comment se fait la diminution de masse osseuse par la stimulation de la minéralisation par une diminution du nombre ou de l’activité des ostéoblastes ?
- Manque activité avec impact ou poids appliqué sur os (ø stress mécanique)
- Malnut chronique (Ca, vit D et C, protéines)
- Alcoolisme (malnut, toxicité pr ¢ ostéogènes, dim absorption Ca)
- Maladies chroniques (dim absorption Ca, immobilisation, stéroïdes, anticonvulsivants)
- Âge (dim fct rénale, dim métabolisme vit D3, dim activité ostéoblastique)
- Hypercortisolisme (glucocorticoïdes/cortiocostéroïdes) cause hyperplasie, tumeur hypophyse ou corticosurrénales
Comment se fait la diminution de la masse osseuse par l’inhibition de la minéralisation par une augmentation du nombre ou de l’activité des ostéoclastes ?
- Manque activité avec impact ou poids appliqué sur os (ø stress mécanique)
- Vieillissement
- Hyperparathyroïdie (aug PTH) et hyperthyroïdie
- Hypercortisolisme (glucocorticoïdes/cortiocostéroïdes) cause hyperplasie, tumeur hypophyse ou corticosurrénales
- Ménopause (dim oestrogènes qui inhibent ostéoclastes)
- Déficience testostérone
- Acidose
- Myélome/lymphome
Quels sont les autres facteurs intervenants pour modifier la masse osseuse ?
- Facteurs génétiques
- Facteurs nutritionnels(restriction en Ca, vit D, Mg, zinc, cuivre…)
- Activité physique(forces mécaniques ont fortes influences sur forme et remodelage os (Wolff))
- Hypogonadisme(peut entrainer oséroporose)
- Médicaments
Comment les facteurs génétiques modifient-ils la masse osseuse ?
- Masse osseuse individu âgé –> conséquence pic masse osseuse accumulée avant âge adulte et taux subséquent perte os
- Facteurs génétiques contribuant à taille et composition squelette et au polymorphisme récepteurs vit D
- Incluant gène CBFA1 et système RANK/RANKL
Comment les médicaments modifient-ils la masse osseuse ?
- Plusieurs dim DMO
Mauvais : anticonvulsifs (acide valproique, carbamazépine, dilantin), anticoagulants oraux, agoniste GnRH, inhibiteurs aromatase (traitement cancer sein)
Bon : diurétique thiazide (dim excrétion urinaire Ca en favorisant excrétion NaCl)
Glucocoricoïdes
- Effet dose/durée dépendant
- Inhibe directement formation d’os par effet direct sur ostéoblastes/ostéocytes ( apoptose, formation), sur système RANK ( expression ligand) et absorption Ca
Quelles sont les caractéristiques du calcium dans le corps ?
- 99% calcium est dans os (assure stabilité os et réservoir Ca)
- Bcp + calcium extra¢ que intra¢
- [Ca ionisé] extra¢ doit être maintenue ds intervalle étroit à cause rôle crucial ds activité neuromuscu et influx nerveux
- [Ca] extra¢ contrôlée surtout par PTH
Que fait la PTH ?
favorise libération Ca par os en se liant à récepteurs ostéoblastes qui aug activité ostéoclastes
Quel est l’apport alimentaire quotidien de calcium ?
500-1000mg/jour
Comment se passe l’absorption intestinale du calcium ?
- Mécanismes passifs contribuent pr 5% calcium consommé quotidiennement (non saturable)
- Mécanismes actifs contribuent pr 20-70% du Ca consommé quotidiennement (surtout par duodénum et jéjunum proximal) –> nécessite vit D
- Acidité gastrique favorise absorption max
- Régulation H permet absorption intestinale ~ 200-400mg/jour malgré grandes variations apport quotidien
1,25(OH)2D : si apports Ca trop importants –> dim synthèse endogène entraîne dim absorption et vice versa
Comment se passe l’excrétion intestinale du calcium ?
faible fraction Ca (100-200mg/jour) fait partie excrétion intestinale obligatoire (échappe à régulation H)
Comment se passe la filtration rénale du calcium ?
- Filtration par reins ~8-10g de Ca dont 2-3% se retrouvent ds urine (160-200 mg/jour)
- Réabsorption par tubule proximal et en compétition avec réabsorption NaCl (65% du Ca)
- Réabsorption par mécanisme nécessitant protéine paracelline 1 (20% du Ca)
- Réabsorption par tubule contourné distal par mécanisme trans¢ (10% du Ca)
- Tous mécanismes stimulés par PTH (directement ou indirectement)
Comment le métabolisme calcique peut-il être déranger ?
Homéostasie peut être dérangé par variations extrêmes apport ou dysfonctions H/organes (maladie intestinale, IR)
(maintien calcémie dépend absorption, excrétion rénale, mobilisation os et prise Ca)
Qu’est-ce que l’hypocalcémie ?
- Cause contractions muscu
- Même si pousse au max absorption intestinale dépendante vit D, si apports <200mg/jour –> permet ø pallier pertes quotidiennes obligatoires
- Aug PTH et 1,25(OH)2D active résorption ostéclaste qui libère Ca des os –> perte osseuse progressive
Qu’est-ce que l’hypercalcémie ?
- Aug niveaux sériques Ca par mécanismes passifs même si mécanismes actifs et réabsorption tubulaire sont dim
- Provoque hypercalciurie sévère, néphrocalcinose, IR progressive
Quelles sont les caractéristiques du phosphore dans le corps ?
- 85% phosphore ds os
- Presque autant P intra¢ que extra¢
- Existe sous plusieurs formes
Quel est l’apport alimentaire quotidien de phosphore ?
500-1000mg/jour
Comment se passe l’absorption intestinale du phosphore ?
- Absorbé efficacement ds intestin grêle même sans vit D (65% apport quot)
- Favorisée par vit D qui stimule mécanisme transport actif (85-90% apport)
- Hypophosphorémie stimule synthèse proximale de 1,25(OH)2D
Inhibition
- Ingestion fortes qté Ca (dim effet vit D)
- Ingestion fortes qté Renagel (utilisé pour hyperphosphorémie)
- Antiacides hydroxides aluminium (- utilisés)
Comment se passe la filtration rénale du phosphore ?
- Contrôle sérique phosphate surtout déterminé par taux réabsorption tubulaire à partir charge filtrée de 4 à 6g/jour
- Tubule proximal est site essentiel pr régulation réabsorption phosphore par modulation expression et activité cotransporteurs spécifiques
- Niveau cotransporteurs dim rapidement par PTH (régulateur H + important ds excrétion rénal phosphore car favorise excrétion)
- FGF23 peut aussi empêcher réabsorption par mm mécanismes + dim réabsorption vit D
- Inhibée aussi par hypocalcémie, hypomagnésinémie et hypophosphatémie sévère
Qu’est-ce que l’hypophosphorémie ?
Absorption intestinale inadéquate : Renagel, anti-acides avec aluminium, jeûne pouvant précipiter hypophosphatémie lors réalimentation (hunger bone syndrome)
Excrétion rénale excessive
- Activation excessive récepteurs PTH du tube proximal (hyperparathyroïdie primaire ou secondaire, syndrome hypercalcémie maligne PTH-dépendante, hypercalcmie hypocalciurique familiale)
- Excès FGF23 (rachitisme, syndrome ostéomalacie induite par tumeurs)
Redistribution rapide à partir secteur extra¢ vers os/tissus mous : glucose IV, insulinothérapie après hyperglycémie prolongée ou acidose DB, catécholamines
Qu’est-ce que l’hyperphosphorémie ?
Défaut excrétion rénale phosphates: IR (rétention phosphates), hypoparathyroïdie ou inhibition synthèse PTH (surexpression cotransporteurs)
Charge extra¢ massive en phosphore: admin rapide phosphates exogènes (IV, oral, rectal), nécrose tissulaire extensive (syndrome de Crush)
Quelles sont les conséquences cliniques des déformations et des fractures ?
Fracture hanche: risque thrombose veineuse et embolie pulmo
Fractures vertébrales thoraciques: maladie pulmonaire restrictive par accentuation courbature qui fait appuyer côtes inférieures sur os iliaque et comprime viscères abdo
Fractures vertébrales lombaires: symptômes digestifs (ballonement, sensation précoce satiété, constipation)
Déformation colonne vertébrale: dim taille, lordose, cyphose, scoliose
Autres complications majeures: compression structures nerveuses, DLR sévères souvent chroniques
Qu’est-ce que l’ostéomalacie ?
- Équivalent rachitisme chez adulte
- Cause principale est déficit vit D
- Hypocalcémie et hypophosphorémie qui accompagnent déficit en vit D sont responsable défaut minéralisation matrice osseuse –> minéralisation insuffisante même si bonne formation matériau ostéoïde
- Matrice osseuse sous-minéralisée cause déformation et mais surtout risque aug fracture (souvent microfractures)
- DLR est signe clinique très présent (surement à cause microfractures)
Qu’est-ce que le rachitisme ?
- Avant fusion épiphysaire chez enfant, déficit en vit D cause rachitisme
- Déficit en vit D entraine défaut minéralisation car mauvaise absorption intestinale Ca (hypocalcémie) et hyperparathyroïdie secondaire (aug PTH ce qui aug excrétion rénale phosphore ce qui provoque hypophosphorémie)
- Retard croissance avec élargissement cartilage croissance au niveau zone hypertrophique
- Différenciation/prolifération chondrocytes est N mais apoptose ø correcte
- Chondrocytes ne se calcifient pas et donc ne meurent pas –> élargissement plaque croissance
Quels sont les signes cliniques du rachitisme ?
- DLR
- Déformation squelette (jambes arquées)
- Susceptibilité fractures
- Élargissement bouts os longs
- Abdomen large
- Faiblesse et hypotonie
- Croissance perturbée (petits)
- Rosaire rachitique
(déformation poitrine) - Craniotabes, bosse frontale (tête carrée)
- Protrusion ant sternum
- Lordose lombaire, cyphose
Quels sont les signes cliniques de l’ostéomalacie ?
- DLR squelettique diffuses
- Sensibilité osseuse
- Fractures
- Anomalies démarche
- Faiblesse muscu proximale
- Hypotonie
Quels tests sériques peut-on faire pour diagnostiquer l’ostéomalacie ou la rachitisme ?
- Dosage sérique 25(OH)D –> ø 1,25(OH)2D car si hypocalcémie, PTH stimule E rénale ce qui conduit à taux paradoxalement normal de 1,25(OH)2D
- Manque Ca compensé par résorption osseuse (hyperparathyroïdie secondaire) contrairement à hyperparathyroïdie primaire (Ca serait haut)
- Hyperparatyroïdie secondaire favorise aussi excrétion phosphate
Quel sera le résultat des tests sériques si le patient a réellement de l’ostéomalacie ou du rachitisme ?
Vitamine D : Basse
Calcium : Un peu bas ou N
Phosphate : Très bas
PTH : aug
Comment différencier l’ostéomalacie et le rachitisme sur la radiographie ?
Rachitisme: élargissement plaque de croissance
Ostéomalacie: amincissement os compact, pseudo-fractures ou stries de Looser-Milkman (bandes transparentes correspondant trajets grosses artères dont pulsations érodent os)
Qu’est-ce que le 1,25(OH)2D ?
principale H stéroïde de l’homéostasie ions minéraux
Comment se fait le métabolisme de la vitamine D ?
Source vit D
- Formation vit D par photoclivage du 7-déhydrocholestérol (rayons UV) –> dim par mélanine et crèmes solaires
- Absorption vit ds intestin –> D2 (végétale) et D3 (animale)
- Retrouvé ds céréales et lait enrichis, huiles poisson, jaune œuf
Foie : vit D est hydroxylée par cytochromes P450 pr former 25(OH)D
Reins
- 2e hydroxylation par 25(OH)D-1alpha-hydroxylase pr former 1,25(OH)2D
25(OH)D-1alpha-hydroxylase
- Étroitement régulée et exprimée par tubule contourné proximal
- Stimulation par PTH et hypophosphorémie
- Inhibition par Ca, FGF23 et elle-même (feedback négatif)
Quels sont les rôles de la vitamine D avec le calcium et le phosphore ?
Calcium
- Aug absorption intestinale Ca en induisant calbindine (protéine liaison Ca ds intestin)
- Peut induire résorption osseuse en induisant expression ligand RANK (aug Ca sérique)
Phosphore : optimise absorption intestinale phosphore
Quelles sont les causes de défaut d’action de la vitamine D et quels en sont les conséquences ?
Déficit en vit D: prod cutanée insuffisante, défaut apport alimentaires, malabsorption
Pertes accélérées: méd inducteurs P450 ( aug métabolisme), circulation entérohépatique déficience, syndrome néphrotique
Activation déficiente: patho hépathique ou rénale
Résistance aux effets bio de 1,25(OH)2D
Qu’est-ce que l’ostéoporose ?
- Fragilité osseuse qui est causée par changement ds microstructure os –> os dense mais ø bien organisé donc aug risque fracture
- DMO est < 2,5 déviations standard sous moyenne établie pr jeunes adultes de même sexe
- Femmes ménopausées dont score baisse ds valeurs basses N des jeunes adultes –> ostéopénie à risque d’ostéoporose
Quels sont les facteurs entrant en compte dans la physiopathologie de l’ostéoporose ?
- Remodelage osseux
- Statut oestrogénique
- Médicaments
- Cigarette
Apport alimentaire Ca: alimentation insuffisante entraîne hyperparathyroïdie secondaire et remodelage osseux qui aug pr maintenir calcémie N
Vit D: déficience conduit hyperthyroïdie secondaire –> FdR important
Activité physique: capacité aug masse osseuse sous effet activité physique est dim chez adultes
Maladies chroniques: pls patho sont associées à risque aug ostéoporose
En quoi le remodelage osseux est-il lié à l’ostéoporose ?
- Provient perte osseuse secondaire à modifications remodelage liées à âge
- Fonctions principales remodelage –> réparation microlésions pr maintien solidité squelette et maintien calcémie
- Régulé par régulation H (oestrogènes, vit D, PTH, facteurs croissance, RANK) et mécanique (loi de Wolff)
- Remodelage déséquilibré en faveur résorption après âge 30-45 ans, causé par aug activité ostéoclastes et dim activité ostéoblastes
- Composition matrice osseuse reste N –> masse osseuse qui dim (os + poreux, légers et fragiles)
- Risque fracture surtout aug a/n vertébrale (compression), hanche, tête fémorale, fémur intertrochantérien, radius distal, humérus proximal, fémur distal, tibia proximal et pelvis
En quoi le statut oestrogénique est-il lié à l’ostéoporose ?
- Déficit oestrogène entraîne perte osseuse par activation nouveaux sites remodelage et par exagération déséquilibre entre résorption/ostéoformation
- Souvent à cause ménopause (vers 51 ans) –> ~ 30 ans sans oestrogènes
- Privation oestrogènes stimule recrutement ostéoclastes par aug prod ligand RANK et dim prod ostéoprotégérine
En quoi certains médicaments sont-ils lié à l’ostéoporose ?
- Anticonvulsivants
- Anti-aromatase (traitement cancer sein)
- Glucocorticoïdes (cause + commune ostéoporose induite par méd)
En quoi la cigarette est-elle liée à l’ostéoporose ?
- Effet toxique direct sur ostéoblastes ou indirectement en modifiant métabolisme oestrogènes
- Femmes qui fument ménopausées 1-2 ans + tôt
- 1 cigarette/jour retarde guérison fracture
Quelles sont les caractéristiques de l’ostéoporose post-ménopausique (type 1) ?
Âge : Entre 55 et 75 ans (6F: 1H)
Physiologie et métabolisme osseux
- ↑ activités ostéoclastique (↑ résorption)
- Perte os spongieux surtout
- Perte osseuse rapide et courte durée
- Densité osseuse > 2 DS en bas N
Signes cliniques (sites faibles, fractures)
- Vertèbres (écrasement)
- Avant-bras distal (Colles)
- Hanche (intra-articulaire)
- Perte des dents
Valeurs de laboratoire
Ca 2+: N P : N
Phosphatase alcaline: N ( aug avec fracture)
Ca 2+ urinaire: ↑
Fonction de la PTH: ↓
Activation rénale de la vitamine D: ↓ (à cause de la ↓ de la PTH)
Absorption intestinale du Ca 2+: ↓
Prévention
- Suppléments d’œstrogènes
- Suppléments de calcitonine
- Suppléments Ca
- Bon apport en vit D
- Activité avec impact
- Dim FdR
Quelles sont les caractéristiques de l’ostéoporose sénile (type 2) ?
Âge : F: + 70 ans et H: + 80 ans (2F: 1H)
Physiologie et métabolisme osseux
- ↓ activités ostéoblastique (↓ déposition)
- Os spongieux et os cortical +++
- Lent et longue durée
- Densité osseuse normale pr âge
Signes cliniques (sites faibles, fractures)
- Vertèbres (en coin/biseaux)
- Humérus proximal
- Tibia proximal
- Hanche (extra-articulaire)
- Cyphose dorsale
Valeurs de laboratoire
Ca 2+: N P : N
Phosphatase alcaline: N ( avec fracture)
Ca 2+ urinaire: N
Fonction de la PTH: ↑ (vieillissement N)
Activation rénale de la vitamine D: ↓ (↓ de la réponse à l’enzyme 1-a-ohase).
Absorption intestinale du Ca 2+: ↓
Prévention
- Suppléments Ca
- Bon apport en vitamine D
- Activité avec impact
- Dim FdR
Quels sont les facteurs de risque d’apparition de l’ostéoporose ?
Âge : > 65 ans, dim GH et autres H favorisant activité ostéoblastes, dim fct pls protéines anaboliques
Mauvaise alimentation : déficit Ca, vit D et prots
Déficit oestrogènes : ménopause, ovariectomie bilatérale, aménorrhée prémenstruelle prolongée
Immobilisation/sédentarité : manque stress pr os
Maladies chroniques : hypogonadisme, endocrinopathies (DB1, syndrome Cushing, hyperparathyroïdie), patho GI et nutritionnelles (gastrectomie), patho rhumatismales, patho hématologiques, néoplasies
Médicaments : glucocorticoïdes, anticonvulsivants
Autres
- Tabac
- Niveau exposition soleil
- Grossesse/lactation
- Bronchopathie chronique
- Fractures ant
- Alcoolisme (dim absorption nut)
- Génétique
En quoi la génétique est-elle un facteur de risque d’apparition de l’ostéoporose ?
- Surtout facteurs génétiques qui déterminent pic masse et densité
- Pls gènes contrôlent croissance, pic masse, taille et structure/densité osseuse
- Polymorphisme récepteurs vit D
- Race blanche, asiatique et caucasiens + à risque
- Maladies héréditaires aug risque (ostéogenèse imparfaite, homocystinurie)
Quels sont les facteurs de risque majeurs génétique de l’ostéoporose ?
- > 65 ans
- Faible DMO
- Fracture fragilité après 40 ans
- Histoire familiale fracture ostéoporotique
- Glucocorticoïdes > 3 mois
- Syndrome malabsorption
- Hyperparathyroïdie primaire
- Tendance chutes
- Écrasement vertébral ou ostéopénie (radio)
- Hypogonadisme
Quels sont les facteurs de risque mineurs génétique de l’ostéoporose ?
- Arthrite rhumatoïde
- ATCD hyperthyroïdie clinique
- Thérapie chronique aux anticonvulsivants
- Héparinothérapie chronique
- Faible apport Ca
- Tabagisme
- Conso excessive alcool
- <57kg
- Perte pondérale + 10% poids corporel à 25 ans
Quelles sont les stratégies pour accroître la minéralisation et le pic de masse osseuse chez les adolescents ?
- Bon apport Ca
- Activités physiques avec impacts pr avoir + haut pic masse osseuse (réserves masse osseuse +++ car difficile à âge adulte)
Quelles sont les stratégies pour accroître la minéralisation et le pic de masse osseuse chez les adultes ?
- Suppléments Ca et vit D
- Activité physique avec impacts (surtout pr maintenir masse osseuse)
- Eau fluorée
- Dim conso caféine
Quels sont les facteurs de risque de fractures ostéoporotiques ?
Non modifiables: ATCD fracture âge adulte, fracture chez parent 1°, sexe féminin, âge avancé, ethnie blanche, démence
Potentiellement modifiable: tabagisme actif, faible poids (<57kg)
Déficit oestrogénique: ménopause précoce (<45 ans) ou ovariectomie bilat, aménorrhée prémenstruelle prolongée (>1 an)
Autres: apport insuffisant en Ca, alcoolisme, mauvaise vision malgré correction optimale, chutes fréquentes, exercices physiques inadéquats, altération état général
Plus important: âge, sexe, DMO
Qu’est-ce que le mécanisme pathophysiologique des fractures ostéoporotiques ?
- Fractures ostéoporotiques résultent combinaison entre dim force os et aug incidence chutes avec vieillissement
- Les plus fréquentes sont hanche, vertèbre (par compression), poignet
Quels sont les marqueurs de qualité osseuse déficiente ?
- Meilleur indicateur qualité osseuse est histoire fracture par insuffisance osseuse (fragilisation)
- Chez patient >50 ans ou post-ménopause
Fracture spontanée
Fracture suite à chute en position assise ou debout
Fracture suite à chute 3 marches ou moins
Fracture suite à chute – 1m de haut
Fracture en tombant du lit
Fracture suite à mouv en dehors axe normal articulation - Diagnostic ostéoporose fait sur base fracture de fragilité ou DMO
Quels sont les signes et symptômes d’une fracture par l’ostéoporose ?
- Souvent ds os spongieux car déjà moins résistants mécaniquement que os compact
- Souvent aux vertèbres, hanches, métaphyse os longs, côtes
- Entraînent DLR diffuses
- Bien vu sur scientigraphie car souvent microfractures
- Penser à fracture ostéoporotique qd fracture survient spontanément ou suite à trauma mineur chez patient >50 ans ou post-ménopause
Que permet de détecter la formule sanguin et la vitesse de sédimentation ?
- Permet détecter réaction inflammatoire
- Si réaction inflammatoire –> aug vitesse sédimentation car fibrinogène se lie aux GR
- Permet aussi détection néoplasie (aug vitesse sédimentation, anémie)
Que donnera le dosage en calcium et en phosphore sanguin et urinaire selon la maladie en cause ?
Ostéomalacie/rachitisme: dim vit D –> dim absorption Ca –> hypocalcémie –> aug PTH –> aug excrétion rénale P
Ostéroporose type 1: touche seulement Ca car activité ostéoclastes est aug –> libération Ca des os –> haut excrétion rénale Ca pr maintenir Ca sérique
Ostéomalacie/rachitisme
Cause : déficit en vit D
Dosage sanguin et urinaire : CaS dim ou N, CaU dim, PS dim, PU dim
Ostéoporose type 1
Cause : aug activité ostéoclastes
Dosage sanguin et urinaire : CaS N, CaU aug, PS N, PU N
Ostéoporose type 2
Cause : dim activité ostéoblastes
Dosage sanguin et urinaire : tous N
À quoi sert le dosage de phosphatase alcaline ?
- Témoigne activité ostéoblastes (permet minéralisation)
- Aug ds ostéomalacie/rachitisme –> déminéralisation aug activité ostéoblastes pr sécréter +++ matrice osseuse
À quoi sert la PTH ?
- Permet évaluer niveau absorption Ca
- Mesurée si niveaux anormaux Ca ou P
PTH aug : ostéomalacie, rachitisme, ostéoporose secondaire à ostéomalacie/rachitisme (car déficit vit D amène dim absorption Ca) ainsi qu’ostéoporose sénile causée par effets vieillissement (dim absorption, dim fct rénale)
PTH dim : ostéoporose post ménopause (ostéoclastes très actifs donc Ca sérique aug)
À quoi sert la TSH ?
permet détecter hyperthyroïdie –> métabolisme aug donc résorption osseuse aussi –> ostéoporose
À quoi sert le dosage de la 25(OH)D ?
- [ ] sérique dim ds ostéomalacie et rachitisme dosage important ds cas fractures de fragilisation
- Test le + spécifique pr carence en vit D
- Niveau sous 80nmol/ml –> suppléments
Comment sera la phosphatase alcaline, la PTH et le 25(OH)D selon la maladie en cause ?
Ostéomalacie et rachitisme
PA : aug
PTH : aug
25(OH)D : dim
Ostéoporose (type 1)
PA : N ou aug si fracture
PTH : dim
25(OH)D : N
Ostéoporose (type II)
PA : N ou aug si fracture
PTH : aug
25(OH)D : N
À quoi sert l’électrophorèse des protéines ?
- Utile pr détecter myélome multiple
- Visible tout d’abord à l’électrophorèse par pic monoclonal
- Ensuite, modification vitesse sédimentation
- Finalement IRénale chronique causant anémie
À quoi sert la créatinine ?
- Permet évaluer fct rénale
- Lors IRénale –> aug créatine sérique
- IRénale cause dim réabsorption Ca (ostéomalacie) et aug réabsorption phosphates (dim synthèse vit D)
- Peut aussi conduire à hyperparathyroïdie secondaire (cause ostéoporose)
À quoi sert la radiographie pour l’ostéoporose ?
- Perte masse osseuse >30-40% avant d’être apparent sur radio
- Peut voir pseudo-fractures
- Regarde tête fémorale (os spongieux), longueur axiale hanche et fractures vertébrales
- Si trou ds os –> métastases poumons/prostate/reins/seins/thyroïde ou myélome multiple
À quoi sert la scintigraphie osseuse pour l’ostéoporose ?
Technétium: voit métabolisme osseux (nouvel os en formation) donc si oestéomalacie –> hypercapatation partout où formation os non-calcifiés
Gallium: infection (permet éliminer ostéomyélite)
Qu’est-ce que l’ostéodensitométrie ?
Diagnostic ostéoporose : faite par technique DEXA avec T-score
Risque fracture : relation directe avec DMO qui peut être aug par pls facteurs
- Technique hautement performante la + utilisée
- 2 faisceaux rayons X avec É différentes sont utilisés pr mesurer surface minéralisée
- Mesures répétitive doivent être fait pr avoir bonne interprétation
- Peut pas permettre de différencier ostéomalacie de ostéoporose car permet ø voir microstructures (analyse sérique pr différencier)
- Peut s’appliquer à n’importe quelle partie squelette mais souvent pr rachis et hanches (meilleure précision et qté os trabéculaire ds ces régions corrèle avec ostéoporose et risque fractures)
Avantages : faibles doses radiations et durée brève
Comment interpréter les résultats de l’ostéodensiométrie ?
- T-score correspond au nb écarts types au-dessus ou au-dessous DMO pr jeunes adultes mm sexe
- Z-score correspond au nb écarts types au-dessus ou au-dessous DMO pr personnes même âge et même sexe
Quelles sont les utilités de l’ostéodensiométrie ?
- Permet diagnostic ostéoporose
- Si fracture fragilité, diagnostic peut être fait directement (qd même utile faire ostéodensiométrie pr voir efficacité traitement et évolution condition)
Quelles sont les indications pour la mesure de la DMO ?
> 50 ans
- > 65 ans (F et H)
- Fracture fragilité à >40 ans
- Usage glucocorticoïdes
- Alcoolisme
- Tabagisme
- Fracture vertébrale
- Fracture hanche chez parent
- Petit poids
- Arthrite rhumatoïde
<50 ans
- Fracture fragilité
- Usage prolongé glucocorticoïde
- Ménopause <45 ans
- Hypogonadisme
- Malabsorption
- Hyperparathyroïde
À quoi sert le CT-scan ?
seule technique qui est tridimentionnelle et qui fournit résultats en terme de densité réelle mais $$$ et + risque associée aux radiations
Comment fait-on la prévention primaire de l’ostéoporose ?
Exercice physique: avec impact (stress osseux), pr stabilité et équilibre (dim risque chute)
Alimentation: suppléments Ca, vit D
Autres habitudes de vie: éviter tabac, alcoolisme, dim min glucocorticoïdes
Comment fait-on la prévention secondaire de l’ostéoporose ?
- Mesure taille annuellement et recherche fracture vertébrale
- Recherche histoire chute ds dernière année
- Histoire détaillée + examen physique pr patients >50 ans avec fracture fragilité
- Mesurer DMO selon indications
À quoi servent les suppléments de calcium et de vitamine D et quelles sont les recommandations ?
Doses quotidienne alimentaires recommandées : 400 à 1500mg de Ca/jour et 400 à 800UI min vit D/jour
- Surtout utile qd ostéoporose est conséquence ostéomalacie
- Si ostéoporose, souvent association calcium et vit D
Calcium
- Conso moyenne très inf à apport recommendé
- Dose unitaire supplément ne doit pas dépasser 600mg car fraction absorbée dim aux doses sup
Vitamine D : 200 UI/jour (<50 ans), 400UI/jour (50-70 ans), 600UI/jour (>70 ans)
À quoi servent les oestrogènes et les progrestatifs pour l’ostéoporose ?
- Oestrogènes susceptibles dim remodelage prévenir perte et induire aug modeste masse osseuse
- Femmes ayant encore utérus, oestrogènes doivent être donnés avec progestatifs pr dim risque cancer endomètre
Bénéfices : dim symptômes ménopause, dim risque fracture (surtout hanche), dim risque cancer colorectal
Risque : oestrogènes doivent être utilisés à petites doses et pr période de temps la + courte possible –> risque MCV, AVC, cancer sein, maladie thromboembolique veine
Mode action : inhibition ostéoblastes et donc indirectement des ostéoclastes par stimulation production ostéoprotégérine qui lie RANKL
Indications : ovariectomie jeune âge, femmes ménopausées
À quoi sert le raloxifène (Évista) pour l’ostéoporose ?
- Modulateur récepteurs sélectif de l’oestrogène indiqué ds ostéoporose post-ménopausique
- Plus vraiment donné en clinique
Bénéfices : effet sur masse et remodelage osseux, dim risque carcinome mammaire invasif, prévention cancer sein, dim cholestérol total/LDL/lipoprotéine/fibrinogène
Risque : risque cardiovasculaire, bouffées de chaleur
Quel est le mode d’action des biphosphonates ?
- Inhibent spécifiquement ostéoclastes en dim nb par apoptose
- Après 5 ans, congé traitement car effet prolongé –> molécules biphosphonate se lie à hydroxyapatite
Quels sont les désavantages des biphosphonates ?
- Patient à risque fractures atypiques car biphosphonates inhibent ostéoclastes donc empêche remodelage osseux selon Wolff –> aug formation osseuse mais pas de façon statégique pr résister stress physique (os désorganisé)
- En général, biphosphonates très difficiles à absorber (prendre au moins 30 min avant repas avec verre eau et pas se coucher ds 30 min après)
- Ostéonécrose mâchoire chez patients cancéreux traités avec fortes doses zoledronate ou pamidronate
Quels sont les types de biphosphonates ?
Étidronate (Didronel, Didrocal) : premier biphosphonate commercialisé mais – efficace que alendronate et risédronate
Alendronate (Fosamax) : dim remodelage et aug masse osseuse, mais risque toxicité oesophagienne (doivent pas se coucher ds heure qui suit) –> + souvent prescrit
Risédronate (Actonel) : dim remodelage et aug masse osseuse (surtout vertèbres) mais ne doivent pas se coucher ds heure qui suit –> souvent prescrit
Pamidronate (Aredia) : surtout chez gens avec métastases osseuses
Zoledronate (Aclasta): puissant biphosphonate avec mode admin particulier (une seule injection IV annuelle) qui est hautement efficace ds risque fractures
Risques: fibrillation auriculaire, arthralgie, fièvre
À quoi sert la calcitonine pour l’ostéoporose ?
- H peptidique sécrétée par glande thyroïde
- Aug modérée masse osseuse rachis lombaire
- Spray nasal plus donné (surtout souscut)
Mode action : supprime activité ostéoclastique par action directe sur récepteur à ostéoclastine des ostéoclastes
Indications : maladie de Paget, hypercalcémie, ostéoporose chez femmes ménopausées depuis au moins 5 ans mais pas indiqué ds prévention
À quoi sert l’hormone parathyroïdienne pour l’ostéoporose ?
- Effet PTH dépend dose et durée exposition
- Taux modérément élevés PTH sont associés à conservation masse osseuse trabéculaire
- Pour rétablir calcémie, favorise excrétion phosphore pour éviter que Ca et P forment des cristaux d’hydroxyapatite
- Entraîne véritable aug tissu osseux et restauration apparente microarchitecture
Traitement : injection souscut quotidienne de 20 microg, mais devrait être limité à 2 ans
Effets secondaires : nausées, sensations vertiges, myalgies, fatigabilité, céphalées, sarcome ostéogénique (doses trop élevée)
Mode action : semble avoir effet direct sur activité ostéoblastique, active remodelage osseux, mais donnerait avantage à ostéoformation sur résorption
À quoi sert l’inhibiteur de RANK-L (Denosumab ou Prolia) pour l’ostéoporose ?
- Utilisé pr traitement F ménopausées à haut risque fractures ostéoporotiques
Mode action : se lient à RANKL ce qui empêche stimulation ostéoclastes et dim aussi survie ostéoclastes
Risques : ostéonécrose mâchoire, hypocalcémie, infection, réactions cutanées
Quel est le traitement pharmacologique privilégié pour l’ostéoporose ?
Première ligne: Ca (souvent avec vit D) + biphosphonate (alendronate, risédronate)
Deuxième ligne: inhibiteur RANKL, PTH ($$$ et ø remboursés par assurances)
Calcitonine: si DLR fracturaire +++
Hormones de remplacement: si symptômes ménopause +++
Quel est le traitement à donner en aigu pour une fracture ?
- Analgésiques (Tylenol, Advil)
- Calcitonine
- Corset
- TENS (théorie du portillon)
- Morphine (si DLR +++)
- Immobilisation et réduction si nécessaire
Pourquoi faut-il traité rapidement un patient avec une fracture même s’il fait juste de l’ostéopénie?
Car une fracture le fait augmenter d’UN NIVEAU dans l’échelle du risque de fracture à 10 ans
Quels pourcentages d’os spongieux et d’os cortical remplace-t-on environ chaque année?
On remplace ainsi 25% de l’os spongieux et environ 2 à 3% de l’os cortical chaque année
À quel âge atteint-on la masse osseuse maximale (“peak bone mass”)?
La masse osseuse maximale est atteinte à l’âge adulte, soit vers 25 à 30 ans
