Tuto 5 - Leucémies aiguës Flashcards
Quelle est la définition de la leucémie?
Prolifération néoplasique clonale très maligne d’une cellule souche hématopoïétique provoquant une accumulation intramédullaire de ces cellules immatures et un arrêt de maturation.
Quels sont les critères diagnostiques de la leucémie aiguë?
- > 20% de blastes dans le sang
ou - Mise en évidence d’une anomalie génétique caractéristique
Quel est le risque de cancer à vie?
40%
Quel est le mode de présentation habituel des leucémies aiguës?
- Syndrome d’insuffisance médullaire
- Syndrome infiltratif (surtout leuémies lymphoblastiques ou myéloïe monocytiques)
- Syndrome tumoral
- Symptômes d’hypermétabolisme
- Anomalies métaboliques
Qu’est-ce que le syndrome tumoral associé à la leucémie aiguë?
- Hypertrophie des organes hématopoïétiques
o peut causer des douleurs osseuses (ex. douleur sternale) - Tumeurs localisées (chlorome)
o masse isolée de myéloblastes
Quelles sont les anomalies métaboliques fréquemment retrouvées dans les leucémies aiguës?
Dues à lyse des cellules tumorales à haut turnover (sauf hypoglycémie):
- Hyperkaliémie
- Hyperphosphatémie
- Hyperuricémie
- Élévation LDH
- Hypoglycémie (par consommation du glucose par les blastes)
Quels sont les facteurs de risque de leucémies aiguës?
La plupart des leucémies aiguës sont primaires, mais 10-20% sont secondaires à une cause:
- Génétique (anémie de Fanconi, trisomie 21)
- Chimiothérapie (agents alkylants surtout) antimitotique et/ou radiothérapie
- Produits chimiques (benzène et dérivés)
- Syndrome myéloprolifératif
- Syndrome myélodysplasique
Quelle est la définition de la leucémie myéloïde aiguë?
Prolifération clonale des cellules souches hématopoïétiques de la lignée myéloïde causées par des mutations oncogéniques empêchant les différrenciation et entraînant une accumulation de blastes myéloïdes immatures dans la moelle osseuse +/- dans le sang périphérique
Quelle est l’épidémiologie de la leucémie myéloïde aiguë?
- Formela plus fréquente de leucémie chez l’adulte
- Incidence augmente avec l’âge (âge moyen du Dx: 65 ans)
- Forme rare chez l’enfant (10-15% des leucémies chez l’enfant)
- Présentation est plus aiguë chez les patients plus jeunes
- Chez patients âgés, est souvent l’évolution d’un syndrome myélodysplasique/myéloprolifératif
Quels sont les éléments de l’investigation pour le diagnostique de la leucémie myéloïe aiguë?
Formule sanguine complète:
- Pancytopénie (degrés variables)
o anémie normochrome normocytaire
o thrombocytopénie
o agranulocytose
- Présence de blastes en périphérie (degré variable)
o parfois absent (toujours faire médullogramme!)
Examen de la moelle osseuse
- Aspiration médullaire
o présence de blastes (> 20% de blastes pour le Dx)
o diminution ou même absence des lignées normales
- Biopsie de la moelle
o hypercellularité
Analyses pour caractériser les leucoblastes
- Morphologie
- Cytochimie positive pour myélopéroxydase, estérases non spécifiques
- Peut avoir présence de corps d’Auer (très spécifique)
- Marqueurs immunologiques (cytométrie de flux):
o CD13, CD33, CD117, cMPO, TdT-
- Analyse cytogénétique pour détecter anomalies génétiques spécifiques
Quelles sont les différentes classifications de leucémies myéloïdes aiguës?
- LMA avec anomalies cytogénétiques récurrentes
- LMA avec signes de dysplasie
- LMA secondaires à des traitements
- LMA non spécifiés
Quelles sont les anomalies cytogénétiques récurrentes pouvant mener à des LMA?
L’identification de ces anomalies spécifiques a une valeur pronostique
- t(8,21)
o 40% des LMA avec maturation granulocytique
o bon px
- t(15,17)
o bon px
o LMA promyélocytaire M3 (10% des LMA)
o translocation entraîne production PML-RARα
- Entraîne arrêt de développement au stade proméylocyte
o inv (16) (bon px)
o délétions chromosome 5 ou 7 (mauvais px)
o trisomie 8 (mauvais px)
Quels traitements peuvent favoriser le développement d’une LMA?
- Agents alkylants et/ou radiations ionisantes
o généalement 4-7 ans après exposition
o patients présentent souvent myélodysplasie évoluant en LMA
o incidence haute d’anomalie des chromosomes 5 et 7
o réponse pauvre au traitement - Inhibiteurs de la topoisomérase II (agent anti-cancéreux)
o généralement 3-5 ans après exposition
o généralement sans phase myélodysplasique
o translocation 11q23 fréquente
o répondent assez bien à la chimio (similaires aux patients avec LMA de novo)
Quelle est la présentation clinique de la LMA?
- Insuffisance médullaire avec pancytopénie
o saignements et hémorragies plus importants avec variante promyélocytaire - Signes tumoraux (hyperplasie médullaire avec douleur sternale)
- Signes infiltratifs
o hypertrophie des gencives, atteintes cutanées et atteintes neuroméningées caractéristiques des formes myélomonocytiques et monocytiques - Symptômes constitutifs généraux
Quelles sont les caractéristiques spécifiques de la leucémie promyélocytaire (M3)?
- Variante de la leucémie myéloïde aiguë causée par une translocation : t(15,17)
- Crée un gène de fusion: PML est fusionnée avec récepteurs de l’acide rétinoïque
- Protéine de fusion résultante (PML-RARα) agit comme un répresseur de transcription
- Entraîne arrêt de différenciation au stade de promyélocyte
- Bon pronostic car la fonction de l’oncogène PML-RARα peut être inhibée par traitement spécifique, soit l’administration d’ATRA
- Patients présentent fréquemment une tendance particulièrement intense à saigner
o sécrètent granule activant cascade de coagulation
o se présentent avec saignement ou caillots et coagulogramme anormal
o souvent coagulation intravasculaire disséminée (CDI)
Quel est le pronostic de la LMA?
- Décès secondaire à insuffisance médullaire en <6 mois sans traitement
- En général, 1/3 des patients de moins de 60 ans atteingnent une guérison à long terme
- Patients plus vieux ont un pronostic nettement moins bon:
o incidence plus élevée de cytogénétique défavorable
o souvent secondaire à myélodysplasie ou SMP
o statut de performance plus bas (difficile de passer à travers la chimio) - Leucocytes initiaux plus élevés (>20x10^9) est un élément défavorable
- ATCD chimio/radio ou SMP ou SMD mauvais px
- Bonne réponse à la première chimio: bon px
Quelle est la définition de la leucémie lymphoblastique aiguë?
Prolifération clonale de lymphoblastes (pré-B ou pré-T) entraînant leur accumulation dans la moelle osseuse +/- le sang périphérique
Quelle est l’épidémiologie de la LLA?
- Cancer le plus fréquent chez l’enfant (chez les moins de 15 ans)
o la première mutation arriverait souvent in utero avec un deuxième “hit” durant l’enfance qui pourrait être en réaction à une infection - La plupart des cas de LLA sont chez des enfants
o incidence maximale entre 3 et 7 ans
o 75% des cas chez < 6 ans - 85% sont des LLA-B et 15% sont des LLA-T
o LLA-B se présente généralement à l’enfance (autant de filles que de garçons)
o LLA-T se présent généralement à l’adolescence, prédominance pour garçons
Quels sont les éléments de l’investigation permettant d’établir un Dx de LLA?
FSC:
- Pancytopénie avec anémmie normochrome normocytaire
- Leucocytose composée principalement de lymphoblastes
Examen de la moelle osseuse:
- Hypercellularité
- Présence de >20% lymphoblastes
- Diminution ou absence des autres lignées
Analyses pour caractériser les blastes:
- Morphologie
o lymphoblastes ont chromatine + condensée, pas de granules (vs myéloblastes)
- Cytochimie
o myélopéroxydase négatif)
o PAS (reriodic acid-Schiff) positif
- Marqueurs immunologiques (cytométrie de flux)
o TdT est positif pour toute la lignée lymphoïde *
o CD19, CD22, CD79 pour la lignée B
o CD3, CD3, CD7 pour lignée T
- Cytogénétique (détection anomalies génétiques par caryotype ou analyse moléculaire)
o hyperdyploïdie (bon Px) ou hypodiploïdie (mauvais Px), t(9,22), t(12,21), réarrangements du gène MLL
Quels sont les différents types de LLA-B?
LLA-B avec anomalies génétiques récurrentes - t(9,22): BCR-ABL 1 o chromosome de Philadelphie o fréquence augmente avec l'âge o pronostic pauvre - T(12;21) o anomalie la plus commune chez l'enfant o bon px - t(v;11q23): réarrangement de MLL o anomalie commune chez les bébés <1an o mauvais Px LLA-B non spécifiés
Quelle est la particularité génétique de 50 à 70% des LLA-T?
Caryotype anormal dans 50-70% des cas, impliquant l’activation de la voie NOTCH
Quelles sont les manifestations cliniques de la LLA?
- Insuffisance médullaire causant pancytopénie
- Symptômes d’infiltration tumorale sont plus communs dans la LLA que dans la LMA
o lymphadénopathie, splénomégalie, hépatomégalie
o expansion médullaire causant douleurosseuse
o infiltration de SNS entraînant syndrome méningé (céphalées, nausées, vomissements, vision trouble, diplopie)
o infiltration testiculaire entraînant oedème testiculire
o compression médiastinale dans LAL-T
→ adénopathies médiastinales
→ hypertrophie du thymus
Quel est le pronostic de LLA?
- 95% des enfants atteignent rémission et 85% atteignent guérison complète
- Seulement 35-40% des adultes atteignent guérison complète
o ce taux descend à 5% pour les >70 ans - Mauvais si rechute durant chimio ou <6 mois après rémission
- Meilleur px chez les filles (car plus de garçons ont LLA-T probablement)
- LLA-B meilleur px
- Hyperdiploïdie meilleur px
- Bonne réponse au tx
- pas d’implication du SNC: meilleur px
- GB initiux bas: meilleur px
Que recherche-t-on dans la morphologie des leucocytes dans les leucémies aiguës?
- Présence de granulations primaires ou spécifiques
o permettent d’identifier le niveau de différenciation et la lignée myéloïde concernée → permet de faire classification FAB M0 à M7
o via colorations histochimiques spécifiques à certaines granulations (cytochimie)
→ coloration à la peroxydase détecte myélopéroxydase (lignée myéloïde
→ coloration à l’estérase (pour distinguer myélocytes des monocytes)
→ coloration PAS - Présence d’éléments anormaux
o corps d’Auer - Morphilogie du noyau
o signes d’immaturité du noyau: large, chromatine relâchée et nucléoles
Quels sont le fonctionnement et l’utilité du FISH dans les leucémies aiguës?
- Utilisation de sondes génétiques sont sont marquées avec fluorescence et qui viennent hybrider des séquences particulières du génome
- Permet de détecter la présence d’anomalies spécifiques sur les chromosomes
- Avantages: Peut se faire sur cellules en division ET cellules quiesecntes
Quels sont le fonctionnement et l’utilité du PCR dans les leucémies aiguës?
- Permet de détecter certaines translocations spécifiques comme t(9;22) et t(15;17)
- Peut détecter les lignées clonales de lymphocytes T et B
- Très sensible, peut être utilisée pour monitoring de maladie résiduelle minime
Quel est le principe de la cytométrie de flux?
Mesure des propriétés d’une cellule en suspension qui passe devant une source lumineuse (rayon laser) et système de détecteur (détecte lumière diffractée par cellules)
- Cellules à analyser sont d’abord mise en contact avec différents anticorps
o anticorps reconnaissent différents ag sur la surface des cellules
o ac sont marqués avec différents flurochromes
- Cellules circulent en suspension une à une devant la source lumineuse
o grâe à jeu de pression qui garde le courant central mince
o entraîne interruption du faisceau lumieux et diffraction de lumière
- Passage de la cellule entraîne diffraction de la lumière vers deux détecteurs
o proportion de lumière diffractée est proportionnelle à la présence de fluorochromes
o permet de détecter quelles cellules présentent des antigènes bien définis (car la fluorescence mesurée révèe la réaction ag-ac)
- L’appareil peut aussi être doté d’un trieur de cellules qui met de côté les cellules anormales pour l’analyse au microscope
Quelles sont les utilisation de la cytométrie de flux en hématologie?
- Phénotypage des leucémies et lymphomes
o détermine la lignée atteinte via analyse de marqueurs de différenciation (CD)
o seuil de positivité d’un marqueur: 20% - Marquage des CD34 pour compter cellules souches en prévision d’une greffe de moelle
- Numérotation des populations lymphocytaires (CD4:CD8) dans suivi du SIDA
- Détection d’ADN viral dans les érythrocytes (malaria)
- Détection de l’ARN cellulaire (décompte des réticulocytes)
Quels sont les éléments du traitement de soutien de la leucémie aiguë?
- Support transfusionnel
o culots globulaires
o plaquettes
o parfois besoin de plasma frais pour facteurs de coagulation - Facteurs de croissance (G-CSF)
o pour réduire la période de neutropénie sévère après la chimio - Traitement anti-infectieux
o isolement
o traitement précoce et agressif dès les premiers signes d,infection - Prévention du syndrome de lyse tumorale
Souvent, on va installer un cathéter veineux central aux patients, qui servira pour la chimiothérapie, les transfusion, l’antibiothérapie, la nutrition parentérale, etc.
Quel est le but de la chimiothérapie d’induction? Quels en sont les effets secondaires?
- Le but est d’induire une rémission complète en tuant la plupart des cellules tumorales
- Responsable d’une pancytopénie sévère transitoire (aplasie de 3-4 semaines)
- Atteinte de la rémission complète:
o 60-80% des patients avec LMA
o 70-90% des patients avec LLA (meilleur taux chez les enfants)
Quels sont les critères d’une rémission complète de leucémie aiguë?
- <5% blastes a/n de la MO, FSC normale et pas de manifestations
Quels sont les traitements de consolidation utilisés dans les leucémies aiguës? Quel en est le but?
- Indispensable au maintien de la rémission complète
o car le patient en rémission a encore des cellules tumorales prêtes à proliférer si on leur donne la chance - Différentes modalités selon patient:
o chimiothérapie intensives (1 à 4 cycles selon âge et type de LA)
o Allogreffe de cellules souches (pour patients avec cytogénétique de mauvais pronostix ou ayant récidivé)
Quels sont les traitements pour les maintiens et les traitements pour les rechutes?
Traitement de maintien:
- Chimiothérapie ambulatoire (en grande partie PO)
- LLA: pendant 2 ans pour filles et adultes et 3 ans pour garçons
Traitement des rechutes:
- Chimiothérapie
- Nécessité de recours à l’allogreffe si possible
Quel traitement particulier est-il important d’ajouter, particulièrement pour la LLA
- Importantce de traiter sites qui pourraient contenir cellules cancéreuses non détectées (50% vont faire rechute à partir du SNC qui sont non traitées)
- Les médicaments donnés a/n systémique n’atteignent pas le SNC
- Traitement spécifique nécessaire pour prévenir ou traiter l’atteinte du SNC
- On donne généralement du méthotrexate intrathécale (espace sous-arachnoïdien)
o car on essaie d’éviter la radiation chez l’enfant
Quels sont les deux types de greffe de cellules souches? Quand doit-on considérer la greffe de cellule souche?
Greffe allogénique:
- faire typage HLA dans la famille pour trouver donneur compatible
Greffe autologue:
- Cellules souches du patient enlevées, traitées par radiation et réinsérées
À considérer quand:
- Rechutes
- Consolidation si patient jeune, mauvais pronostic et donneur familial possible
Dans quelle situation est-il recommandé d’utiliser la tyrosine kinase comme traitement?
LLA BCR-ABL 1 positif, soit (9;22) (LMC)
- Permet d’atteindre rémission chez la majorité des patients
- Par contre, les rechutes sont communes car instabilité génomique
Quelles sont les principales différences entre les leucémies aiguës et chroniques?
Pathophysio:
aigu: mutation entraînant hyperprolifération avec bloc de différenciation
chronique: mutation entraînant hyperprolifération mais maturation préservée
Labos:
aigu: acumulation de blastes (>20%)
Chronique: accumulation de cellules matures
Clinique:
Aigu: Pancytopénie (insuffisance médullaire)
Chronique: Souvent asx
Évolution:
Aigu: Mort en 6 mois si pas de traitement
Chronique: Progression lente sur plusieurs années
Traitement:
aigu: Se traitent généralement bien
Chronique: Se traite généralement mal
Quelle est la définition de la leucémie myéloïde chronique?
Mutation entraînant un réarrangement BCR-ABL1 (95%: chromosome de Philadelphie t(9;22)) qui code pour une protéine de fusion ayant une activité tyrosine kinase constitutionnelle causant une hyperprolifération de cellules souches hématopoïétiques avec différenciation normale, ce qui entraîne une augmentation des cellules sanguines matures dans le sang.
Qu’est-ce que le chromosome de Philadelphie?
- Translocation du gène ABL1 du chromosome sur le gène BCR du chromosome 22
- Entraîne hyperactivité d’une tyrosine kinase (acquiert activité constitutionnelle)
- Peut être détectée par caryotype ou examens moléculaires plus avancés (FISH, PCR)
Quelle est l’épidémiologie de la LMC?
- 15% des leucémies
- Entre 20-50 ans
Quels sont les éléments de la FSC permettant le diagnostic de la LMC?
FSC:
- Leucocytose >50x10^9
- Déviation gauche de la différentielle
o présence de neutrophiles non segmentés, métamyélocytes
- Basophilie, éosinophilie
- Anémie normochrome normocytaire ou normale
- Thrombocytose (plus courant), thrombopénie ou normal
Quels sont les autres éléments de l’investigation mis à part la FSC, incluant entre autres l’examen de la moelle osseuse et l’analyse cytogénétique permettant le diagnostic de la LMC?
Examen de la moelle osseuse (aspiration et biopsie):
- Hypercellularité
- Prédominance granulopoïétique
Analyse cytogénétique:
- Présence de BCR-ABL1 (t9;22) → chromosome de Philadelphie
Autres:
- Phosphatase alcaline leuxocytaire (PAL) très diminuée, voir absente
o peut aider à différencier leucocytose infectieuse/inflammatoire
- Acide urique et LDH augmentés
- Vitamine B12 augmentée (car leucocytose ↑ transcobalamine I)
Quelle est la présentation initiale de la LMC?
Souvent Asx (découverte fortuite dans 50% des cas)
Début insidieux si symptomatique
Présentation généralement entre 40 et 60 ans mais peut apparaître à tout âge
Quelles sont les manifestations cliniques de la phase chronique de la LMC?
Phase chronique: Maladie stable, facile à contrôler, dure 3-4 ans patient souvent Asx)
- Anémie légère à modérée
o pâleur, dyspnée, fatigue, tachycardie
- Splénomégalie
o souvent massive
o pesanteur abdominale, inconfort, satiété précoce
- Symptômes d’hypermétabolisme
- Goutte et insuffisance rénale due à hyperuricémie
- Saignements dus à thrombopathie
Quelles sont les manifestations cliniques de la phase d’accélération de la LMC?
Phase d’accélération présente chez 60-70% des patients.
- ↑ anémie, thrombocytopénie, leucocytose progressivement
- ↑ basophilie, éosinophilie
- ↑ des blastes en circulation et dans la moelle osseuse
- splénomégalie progressive
Quelles sont les caractéristiques de la transformation aiguë de la LMC?
- Caractérisée par > 20% de blastes dans la MO
- Inébitable si maladie suit son cours
- Pronostic très sombre
- LMA dans 2/3 des cas
- LLA dans 1/3 des cas (changement de lignée)
Quels sont les traitements proposés pour la LMC?
Inhibiteurs de la tyrosine kinase
- inhibiteur de la protéine BCR-ABL formée par la translocation t(9;22)
- Imatinib (gleevec); 1ère ligne de taitement dans LMC
- Si échec, on peut augmenter doses ou essayer un autre inhibiteur de la tyrosine kinase
- Haut taux de rémission moléculaire et effet durable à long terme, mais rechute si arrêt Rx
Transplantation moelle allogénique:
- Seule mesure curative, mais risque de décès 20-30% (et risques ↑ avec l’âge)
- Chez patients < 60 ans si échec de l’imatinib
Autres traitements:
- Allopurinol (inhibiteur de la xanthine oxydase, une substance de l’organisme responsable de la production de l’acide urique)
Quelle est la définition du syndrome myéloprolifératif?
Groupe de conditions causées par des mutations d’une cellule souche entraînant la prolifération anormale d’une ou de plusieurs lignées hématopoïétiques avec capacité de différenciation conservée causant augmentation dans le sang périphérique d’une ou de plusieurs lignées
Quelle est la pathophysiologie générale du syndrome myéloprolifératif?
Mutation (JAK-2 ou Ph) entraîne activation constitutionnelle de différentes tyrosines kinases:
- Prolifération non contrôlée des cellules sanguines (facteur de croissance-indépendante)
- Mutations n’altèrent pas la capacité de différenciation
- Entraîne production exagérée de cellules sanguines matures
Quels sont les quatre principaux types de syndromes myéloprolifératifs? Quelle est leur anomalie prédominante respective?
- Polycythémie vraie (PV): Érythrocytose
- Thrombocytose essentielle: Thrombocytose
- Myélofibrose: hématopoïèse extramédullaire
- Leucémie myéloïde chronique: granulocytose
V ou F? Bien que semblables, il n’est pas possible qu’un syndrome myéloprolifératif précis se transforme en un autre.
Faux. Il y a beaucoup d’interrelation entre chaque syndrome et la transformation de l’un en l’autre est possible au cours de l’évolution
Quelles sont les caractéristiques générales des SMP?
- Augmentation dans le sang périphérique d’une ou de plusieurs lignées
- Absence d’insuffisance médullaire (sauf myélofibrose avancée)
- Très souvent asymptomatique, ou symptômes généraux
- Hématopoïèse extramédullaire
- Transformation possible de leucémie aiguë
Quelle est la définition de la polycythémie vraie?
Augmentation de la concentration d’hémoglobine au-dessus de la normale pour l’âge et le sexe causée par une mutation somatique d’une cellule souche hématopoïétique entraîne la prolifération exagérée des GR.
Il y a souvent aussi une production excessive des autres lignées myéloïdes (granulocytes et plaquettes) mais c’est surtout la polycythémie qui cause les symptômes.
Quelle est l’épidémiologie de la polycythémie vraie?
- Pic d’incidence 60-80 ans
- Homme > femme
- 97% des patients avec PV ont la mutation JAK2
Comment peut-on différencier la polythémie vraie de d’autre polycythémies?
En dosant l’EPO sérique.
- Dans PV, EPO sérique est très basse
- Dans les autres formes, l’EPO sérique est généralement augmentée
Quels sont les critères diagnostiques de la polycythémie vraie?
Nécessite soit A1+A2 ou A1+ 2 critères mineurs
Majeurs:
A1: Hb augmentée ou ↑ volume globulaire >25%
A2: Mutation dans JAK2
Mineurs:
B1: Hypercellularité mdullaire + panmyélose (hyperplasie des trois lignées myéloïdes)
B2: Diminution de l’EPO sérique
B3: Croissance spontanée des colonies érythroïdes in vitro en l’absence d’EPO
Quelles sont les investigations à faire pour le diagnostic de la polycythémie vraie?
Éliminer causes secondaires de polycytémie:
- saturation en O2
- Carobyhémoglobine (grands fumeurs)
- dosage de l’EPO
FSC:
- Augmentation de l’Hb, hématocrite et GR
- Leucocytose (50% des patients)
- Basophilie, éosinophilie
- Thrombocytose (50% des patients)
Frottis sanguin:
- Plaquettes anormales (anisoplaquettose, plaquettes géantes)
Recherche de mutation JAK2 dans la moelle et GR périphériques:
- Par caryotype, FISH ou PCR
- Présente chez 97% des patients
Examen de la moelle osseuse (médullograme + biopsie)
- Moelle hypercellulaire
- Panmyélose
- Mégacaryocytes très augmentés et se regroupent en ilôts
Quelles sont les autres trouvailles en laboratoires associées à la PV (à part celles constituant le Dx)?
- Acide urique sérique augmenté (peut donner goutte) et B12 augmentée
- Déficience en fer fréquente (consommation +++)
- ↑ vitesse de sédimentation
- Augmentation des cellules progénitrices érythroïdes circulantes
o CFU-E, BFU-E
Quelles sont les manifestations cliniques de la PV?
Apparition généralement insidieuse, surtout chez adultes (âge médian 60 ans)
Hyperviscosité et hypervolémie:
- Pléthore au visage (teint rouge)
- HTA
- Dilatation veines au fundi, peut aller jusqu’à papilloedème
- Vertiges
- Paresthésies
- Céphalées
- Dyspnée
- Manifestations thromboemboliques
Hypermétabolisme
Hépatosplénomégalie
Augmentation de l’histamine en circulation
- Prurit à l’eau (surtout après bain chaud)
- Ulcères gastriques avec épigastralgies
Autres: goutte (due à production accrue d’acide urique)
Quelles sont les complications possibles de la PV?
- Thromboemboliques, surtout si o > 60 ans o antécédents de thromboses, facteurs de risque cardiovasculaire o plaquettes très hautes - Hémorragiques - Évolution en myélofivrose o chez environ 20% des patients - Transformation en leucémie aiguë chez environ 2% des patients
Quels sont les traitement et le pronostic de la PV?
- Phlébotomie (saignées)
o pour maintenir hématocrite <45% chez gomme ou <42 chez femme - Aspirine (pour diminuer risque thrombotique sans augmenter risque de saignement)
- Parfois nécessité de cytoréduction (hydroxyurée)
- Ne PAS donner de fer (car encourage polyglobulie)
- Bon pronostic (surtout > 10 ans)
Quelle est la définition de la thrombocytose essentielle (TE)?
Augmentation du nombre de plaquette causée par une hyperprolifération des mégakaryocytes
- Causé par une mutation dans cellules hématopoïétique
o 50% ont une mutation dans JAK2
o 10% ont mutation dans gène MPL (récepteur yrosine kinase normalement activé par la thrombopoïétine)
- Entraîne hyperproduction de plaquette thrombopoïétine-indépendante
Quels sont les deux groupes de patients particulièrement atteints par la thrombocytose essentielle?
- 50-60 ans, femmes > hommes
- Femmes dans la trentaine
Quels sont les Ddx de la TE?
Les autres causes de thrombocytose sont à exclure: - Thrombocytose réactive: o saignement o état inflammatoire o post-splénectomie ou hyposplénisme o anémie hémolytique ou ferriprive - Thrombocytose endogène o polycythémie vraie o myélofibrose o leucémie myéloïde chronique o myélodysplasie
Quels sont les critères permettant le Dx de la TE?
Nécessite 1 à 3 ou 1 et 3 à 5:
1. Numérotation plaquettaire d’au moins 450 x 10^9/L (soutenue)
2. Présence d’une mutation pathogénétique reconnue (JAK2 ou MPL)
3. Exclusion d’autrse SMP, SMD ou néolpasie myéloïdes
o absence du chromosome Philadelphie ou réarrangement BCR-ABL)
4. Exclusion d’une thrombocytose secondaire et réserves en fer normales
5. Myélogramme avec hyperplasie mégacariocytaire
Quelles sont les trouvailles au laboratoire dans la TE?
FSC: - Plaquettes ↑↑↑ - Leucocytose légère - Hb normale, sauf si hémorragie Frottis: - Anisoplaquettose - Plaquettes géantes ou dégranulées Examen de la moelle osseuse: - Cellularité médullaire normale ou augmentée - Hyperplasie mégakaryocytaire +++** - Mégacaryocytes en amas Tests de coagulation anormaux: o TS, agrégation plaquettaire
Quelles sont les manifestations cliniques de la TE?
Souvent Asx - Hémorragies o dues à dysfct plaquettaire - Complications thromboemboliques o dues à augmentation marquée du nombre de plaquettes o surtout si facteurs de risque - Symptômes vasomoteurs o érythermalgie → sensation de brûlure dans les mains et les pieds → causée par l'occlusion des petites artérioles par agrégats de plaquettes → soulagées par l'aspirine o céphalées o paresthésies o acrocyanose o étourdissements, syncope - Splénomégalie (40%)
Quelles sont les évolutions possibles de la TE?
- Myélofibrose (environ 30% des patients après plusieurs années)
- Leucémie myéloïde aiguë (<5%)
Quels sont les traitements et le pronostic de la TE?
Le traitement vise à réduire le risque de thrombose et d’hémorragie.
- Dépister et traiter les facteurs de risques cardivasculaires
- Aspirine
- Cytoréduction pour diminuer les plaquettes (hydroxyurée)
o selon risque de thrombose
o en général si plaquettes > 1 000 000
- En urgence, aphérèse des plaquettes (retirer les plaquettes du sang)
Les patients ont généralement un bon Px (survie moyenne 10-20 ans ou plus)
- en fonction de l’äge et des facteurs de risques
Quelle est la définition de la myélofibrose (MF)?
Fibrose de la moelle osseuse secondaire à la libération de facteur fibrogéniques (PDGF, TGF-bêta, etc.) par des cellules sanguines (généralement mégakaryocytes) produites en excès suite à la transformation néoplasique d’une cellule souche hématopoïétique
Quelle est la pathophysiologie de la MF?
- Mutations entraînant transformation néoplasique de cellules souches hématopoïétiques
o JAK-2 chez 50% des patients
o TET-2 chez 15% des patients
o gène MPL (récepteur thrombopoïétine) - Hyperplasie de mégakaryocytes anormaux dans la MO
- Entraîne production PDGF et autre stimulation production de collagène par fibrose
- Fibrose réaction généralisée progressive de la moelle osseuse
- Remplacement fibrotique entraîne insuffisance médullaire
- Hématopoïèse extramédullaire extensive dans la rate, foie, ganglions lymphatiques
Quels sont les résultats du laboratoire associés à la MF?
FDS:
- Anémie
- Leucocytose et thrombocytose initialement, puis progression vers pancytopénie
- Basophilie, éosinophilie
Frottis:
- Dracryocytes
o - Leucoérythroblastose
o à cause de l’érythropoïèse extramédullaire
o à cause de la distorsion de la MO
- Anisocytose, poïkilocytose
Examen de la moelle osseuse (biopsie nécessaire);
- Aspiration donne souvent un dry tap (aspiration blanche)
- Biopsie montre:
o hyperplasie myéloïde
o MO fibrotique (dépôts de rériculine +++)
o mégakaryocytes atypiques
Autres:
- Augmentation du LDH sérique
- Augmentation de l’acide urique résique
Quel est le ddx de la MF?
- Fibrose réactive (infection, inflammation)
- Autres syndromes myéloprolifératifs
- Syndromes myélodysplasiques
- Leucémies aiguës
- Cancers avec métastases médullaires
Quelles sont les manifestations cliniques de la MF?
Apparition insidieuse
Surtout chez adultes 50-70 ans
- Anémie normocytaire normochrome
o peut entraîner assez rapidement insuffisance médullaire avec pancytopénie
- Splénomégalie massive*
o lourdeur viscérale, inconfort abdo, satiété précoce
o peut entraîner hypertension portale secondaire
- Symptômes reliés à l’hypermétabolisme
o perte de poids, fatigue, anorexie, fièvre, diaphorèse nocturne
- Goutte par élévation de l’acide urique
- Hépatomégalie
- Problèmes de saignements
Quelle est l’évolution attendue de la MF? Quels sont les traitements et le Px?
Évolution: 10-20% se transforment en leucémie myéloïde aiguë
Le traitement est généralement palliatif et vise à contrôler les Sx:
- Transfusions sanguines (pouvant entraîner hémochromatose)
- Acide folique
- Allopurinol
- Splénectomie
o avantages; soulager les Sx et éviter hypersplénisme)
o désavantages: risque de diminuer érythropoïèse extramédullaire
- Chimiothérapie
- anti-jak2 (nouveau, bloque jak-2 et peut réduire la rate. +/- efficace)
Le pronostic est assez mauvais: survie moyenne 3-5 ans
La transplantation de cellules souches allogéniques peut être curative chez patients jeunes (mais en tant que tel, incurable)
Quelle est la définition du syndrome de lyse tumorale?
Combinaison des suivants:
- Hypocalcémie
- Hyperuricémie
- Hyperphosphatémie
- Hyperkaliémie
- Insuffisance rénale
Quelle est la pathophysiologie du syndrome de lyse tumorale?
- Destruction d’une grande quantité de cellules néoplasiques lors de chimiothérapie (1 à 5 jours après) ou spontanément dans les cancers à turnover très rapide
- Entraîne libération massive de contenus intracellulaires
o hyperuricémie (acide nucléiques métabolisés en acide urique)
→ peut entraîner précipitation dans les tubules rénaux et entraîner IRA
o hyperphosphatémie entraînant hypocalcémie réciproque
→ peut causer précipitation de phosphate de calcium et entraîner IRA
→ hypocalcémie cause irritabilité neuromusculaire et tétanie
o hyperkaliémie → peut causer arythmies ventriculaires fatales
Quels sont les cancers entraînant le plus souvent un syndrome de lyse tumorale?
Surtout avec tumeurs à division rapide:
- Leucémies aiguës
- Lymphomes non Hodgkin
- Autres néoplasies hématologiques
- Rarement avec des tumeurs solides
Quels sont les éléments de prévention du syndrome de lyse tumorale?
- Hydratation vigoureuse IV
- Allopurinol
- Alcalinisation des urines avec bicarbonate de sodium
- Monitoring biochimique sérique
Quels sont les traitements pour le syndrome de lyse tumorale?
- Rasburicase (oxydase d’urate qui transforme acide urique en substance soluble) (pas en prévention, juste en traitement!)
- Hémodialyse
Quels sont les étiologies de la neutrophilie?
Neutrophilie primaire: - Héréditaire - Leucémie myéloïde chronique - Syndromes myéloprolifératifs Neutrophilie secondaire: - Infections o surtout bactériennes o accompagné d'une déviation gauche de la différentielle o accompagné de corps de Döhle +/- granulation toxiques cytoplasmiques - Inflammation et nécrose tissulaire - Rx o corticostéroïdes (inhibe margination) o facteurs de croissance (C-CSF) - Stress/exercice/épinéphrine (démargination) - Tabagisme o cause la plus fréquente de neutrophilie légère - Asplénisme (↓ destruction)
Quels sont les éléments de l’investigation de la neutrophilie?
- Anamnèse et examen physique
o présence de fièbre, de Sx d’infection, d’adénopathies, splénomégalie - Revoir FSC antérieure
- Différentielle et frottis sanguin
o déviation à fauche de la différentielle
o corps de Döhle, granulations toxiques cytoplasmiques
Quelles sont les étiologies possibles de la monocytose?
- Infections bactériennes chroniques
- Collagénoses
o PAR, LED, etc. - Infections protozoaires
- Neutropénie chronique
- Facteurs de croissance
- lymphome Hodgkin, leucémie myéloïde aiguë et autres néoplasies
Quelles sont les étiologies possibles d’une basophilie?
- Syndrome myéloprolifératifs
- Parfois réactifs dans certains infections/inflammation
Quelles sont les étiologies possibles d’une éosinophilie?
- Réaction allergiques
o asthme, urticaire, rhinite allergique, etc. - Infections parasitaires
o helminthe - Médicaments
o antagonistes des récepteurs de leucotriènes
o GM-CSF
o pénicillines - Maladies hématologiques
o syndrome myéloprolifératifs (surtout LMC)
o lymphome de Hodgkin
Décrire l’anatomie d’un ganglion lymphatique.
- Entouré d’une capsule de tissu conjonctif
- Médulla (interne)
o sinus médullaires (en continuité avec vaisseaux lymphatiques) - Paracortex
o région parafolliculaire: lymphocytes T - Cortex (externe)
o lymphocytes B dans les nodules lymphoïdes
→ primaires: agrégats de lymphocytes B
→ secondaires (après activation): centres germinatifs
o cellules dendritiques et macrophages - Parcourus de sinus lymphatiques (capillaires lymphatiques)
o lymphe entre par vaisseaux lymphatiques afférents et sort par efférents a/n de l’hile
o fait trajet sinueux dans sinus médullaires
o moins de vaisseaux efférents que afférents, donc stase lymphe (permet filtration)
Quelles sont les fonctions des ganglions lymphatiques?
Filtration de la lymphe:
- Épurent la lymphe drainée des tissus
- Macrophages éliminent et détruisent les microorganismes et autres débris provenant des tissus afin d’éviter de les disperser dans le sang
Activation du système immunitaire:
- APC prélèvent des ag des microbes à partir des épithéliums ou directement dans les ganglions et les concentrent dans les ganglions lymphatiques pour interaction avec lymphocytes
- APC présentent les ag aux lymphocytes T et les active
- LT CD4+ migrent vers le follicule pour activer LB
- Formation de centres germinatifs dans les follicules: prolifération et différenciation des LB
- Une fois activés, les LB devienent des plasmocytes ou des cellules mémoires
Quelles sont les questions de l’histoires pertinentes à poser en cas d’adénopathie?
- Âge
- Douloureux ou non
- Sx B
- Sx associés (arthralgies, malabsorption)
- Expositions (chats, tics, ITSS)
- Médicaments
Quels sont les éléments de l’examen physique à rechercher dans l’adénopathie?
Caractéristiques des lymphadénopathies: - Sensibilité - Forme et consistance - Mobilité (adhérence au plan profond?) - Taille - Limites Spléno/hépatomégalie
V ou F? La carbamazépine peut entraîner des adénopathies généralisées.
Vrai
