Tuto 5 - Leucémies aiguës Flashcards
Quelle est la définition de la leucémie?
Prolifération néoplasique clonale très maligne d’une cellule souche hématopoïétique provoquant une accumulation intramédullaire de ces cellules immatures et un arrêt de maturation.
Quels sont les critères diagnostiques de la leucémie aiguë?
- > 20% de blastes dans le sang
ou - Mise en évidence d’une anomalie génétique caractéristique
Quel est le risque de cancer à vie?
40%
Quel est le mode de présentation habituel des leucémies aiguës?
- Syndrome d’insuffisance médullaire
- Syndrome infiltratif (surtout leuémies lymphoblastiques ou myéloïe monocytiques)
- Syndrome tumoral
- Symptômes d’hypermétabolisme
- Anomalies métaboliques
Qu’est-ce que le syndrome tumoral associé à la leucémie aiguë?
- Hypertrophie des organes hématopoïétiques
o peut causer des douleurs osseuses (ex. douleur sternale) - Tumeurs localisées (chlorome)
o masse isolée de myéloblastes
Quelles sont les anomalies métaboliques fréquemment retrouvées dans les leucémies aiguës?
Dues à lyse des cellules tumorales à haut turnover (sauf hypoglycémie):
- Hyperkaliémie
- Hyperphosphatémie
- Hyperuricémie
- Élévation LDH
- Hypoglycémie (par consommation du glucose par les blastes)
Quels sont les facteurs de risque de leucémies aiguës?
La plupart des leucémies aiguës sont primaires, mais 10-20% sont secondaires à une cause:
- Génétique (anémie de Fanconi, trisomie 21)
- Chimiothérapie (agents alkylants surtout) antimitotique et/ou radiothérapie
- Produits chimiques (benzène et dérivés)
- Syndrome myéloprolifératif
- Syndrome myélodysplasique
Quelle est la définition de la leucémie myéloïde aiguë?
Prolifération clonale des cellules souches hématopoïétiques de la lignée myéloïde causées par des mutations oncogéniques empêchant les différrenciation et entraînant une accumulation de blastes myéloïdes immatures dans la moelle osseuse +/- dans le sang périphérique
Quelle est l’épidémiologie de la leucémie myéloïde aiguë?
- Formela plus fréquente de leucémie chez l’adulte
- Incidence augmente avec l’âge (âge moyen du Dx: 65 ans)
- Forme rare chez l’enfant (10-15% des leucémies chez l’enfant)
- Présentation est plus aiguë chez les patients plus jeunes
- Chez patients âgés, est souvent l’évolution d’un syndrome myélodysplasique/myéloprolifératif
Quels sont les éléments de l’investigation pour le diagnostique de la leucémie myéloïe aiguë?
Formule sanguine complète:
- Pancytopénie (degrés variables)
o anémie normochrome normocytaire
o thrombocytopénie
o agranulocytose
- Présence de blastes en périphérie (degré variable)
o parfois absent (toujours faire médullogramme!)
Examen de la moelle osseuse
- Aspiration médullaire
o présence de blastes (> 20% de blastes pour le Dx)
o diminution ou même absence des lignées normales
- Biopsie de la moelle
o hypercellularité
Analyses pour caractériser les leucoblastes
- Morphologie
- Cytochimie positive pour myélopéroxydase, estérases non spécifiques
- Peut avoir présence de corps d’Auer (très spécifique)
- Marqueurs immunologiques (cytométrie de flux):
o CD13, CD33, CD117, cMPO, TdT-
- Analyse cytogénétique pour détecter anomalies génétiques spécifiques
Quelles sont les différentes classifications de leucémies myéloïdes aiguës?
- LMA avec anomalies cytogénétiques récurrentes
- LMA avec signes de dysplasie
- LMA secondaires à des traitements
- LMA non spécifiés
Quelles sont les anomalies cytogénétiques récurrentes pouvant mener à des LMA?
L’identification de ces anomalies spécifiques a une valeur pronostique
- t(8,21)
o 40% des LMA avec maturation granulocytique
o bon px
- t(15,17)
o bon px
o LMA promyélocytaire M3 (10% des LMA)
o translocation entraîne production PML-RARα
- Entraîne arrêt de développement au stade proméylocyte
o inv (16) (bon px)
o délétions chromosome 5 ou 7 (mauvais px)
o trisomie 8 (mauvais px)
Quels traitements peuvent favoriser le développement d’une LMA?
- Agents alkylants et/ou radiations ionisantes
o généalement 4-7 ans après exposition
o patients présentent souvent myélodysplasie évoluant en LMA
o incidence haute d’anomalie des chromosomes 5 et 7
o réponse pauvre au traitement - Inhibiteurs de la topoisomérase II (agent anti-cancéreux)
o généralement 3-5 ans après exposition
o généralement sans phase myélodysplasique
o translocation 11q23 fréquente
o répondent assez bien à la chimio (similaires aux patients avec LMA de novo)
Quelle est la présentation clinique de la LMA?
- Insuffisance médullaire avec pancytopénie
o saignements et hémorragies plus importants avec variante promyélocytaire - Signes tumoraux (hyperplasie médullaire avec douleur sternale)
- Signes infiltratifs
o hypertrophie des gencives, atteintes cutanées et atteintes neuroméningées caractéristiques des formes myélomonocytiques et monocytiques - Symptômes constitutifs généraux
Quelles sont les caractéristiques spécifiques de la leucémie promyélocytaire (M3)?
- Variante de la leucémie myéloïde aiguë causée par une translocation : t(15,17)
- Crée un gène de fusion: PML est fusionnée avec récepteurs de l’acide rétinoïque
- Protéine de fusion résultante (PML-RARα) agit comme un répresseur de transcription
- Entraîne arrêt de différenciation au stade de promyélocyte
- Bon pronostic car la fonction de l’oncogène PML-RARα peut être inhibée par traitement spécifique, soit l’administration d’ATRA
- Patients présentent fréquemment une tendance particulièrement intense à saigner
o sécrètent granule activant cascade de coagulation
o se présentent avec saignement ou caillots et coagulogramme anormal
o souvent coagulation intravasculaire disséminée (CDI)
Quel est le pronostic de la LMA?
- Décès secondaire à insuffisance médullaire en <6 mois sans traitement
- En général, 1/3 des patients de moins de 60 ans atteingnent une guérison à long terme
- Patients plus vieux ont un pronostic nettement moins bon:
o incidence plus élevée de cytogénétique défavorable
o souvent secondaire à myélodysplasie ou SMP
o statut de performance plus bas (difficile de passer à travers la chimio) - Leucocytes initiaux plus élevés (>20x10^9) est un élément défavorable
- ATCD chimio/radio ou SMP ou SMD mauvais px
- Bonne réponse à la première chimio: bon px
Quelle est la définition de la leucémie lymphoblastique aiguë?
Prolifération clonale de lymphoblastes (pré-B ou pré-T) entraînant leur accumulation dans la moelle osseuse +/- le sang périphérique
Quelle est l’épidémiologie de la LLA?
- Cancer le plus fréquent chez l’enfant (chez les moins de 15 ans)
o la première mutation arriverait souvent in utero avec un deuxième “hit” durant l’enfance qui pourrait être en réaction à une infection - La plupart des cas de LLA sont chez des enfants
o incidence maximale entre 3 et 7 ans
o 75% des cas chez < 6 ans - 85% sont des LLA-B et 15% sont des LLA-T
o LLA-B se présente généralement à l’enfance (autant de filles que de garçons)
o LLA-T se présent généralement à l’adolescence, prédominance pour garçons
Quels sont les éléments de l’investigation permettant d’établir un Dx de LLA?
FSC:
- Pancytopénie avec anémmie normochrome normocytaire
- Leucocytose composée principalement de lymphoblastes
Examen de la moelle osseuse:
- Hypercellularité
- Présence de >20% lymphoblastes
- Diminution ou absence des autres lignées
Analyses pour caractériser les blastes:
- Morphologie
o lymphoblastes ont chromatine + condensée, pas de granules (vs myéloblastes)
- Cytochimie
o myélopéroxydase négatif)
o PAS (reriodic acid-Schiff) positif
- Marqueurs immunologiques (cytométrie de flux)
o TdT est positif pour toute la lignée lymphoïde *
o CD19, CD22, CD79 pour la lignée B
o CD3, CD3, CD7 pour lignée T
- Cytogénétique (détection anomalies génétiques par caryotype ou analyse moléculaire)
o hyperdyploïdie (bon Px) ou hypodiploïdie (mauvais Px), t(9,22), t(12,21), réarrangements du gène MLL
Quels sont les différents types de LLA-B?
LLA-B avec anomalies génétiques récurrentes - t(9,22): BCR-ABL 1 o chromosome de Philadelphie o fréquence augmente avec l'âge o pronostic pauvre - T(12;21) o anomalie la plus commune chez l'enfant o bon px - t(v;11q23): réarrangement de MLL o anomalie commune chez les bébés <1an o mauvais Px LLA-B non spécifiés
Quelle est la particularité génétique de 50 à 70% des LLA-T?
Caryotype anormal dans 50-70% des cas, impliquant l’activation de la voie NOTCH
Quelles sont les manifestations cliniques de la LLA?
- Insuffisance médullaire causant pancytopénie
- Symptômes d’infiltration tumorale sont plus communs dans la LLA que dans la LMA
o lymphadénopathie, splénomégalie, hépatomégalie
o expansion médullaire causant douleurosseuse
o infiltration de SNS entraînant syndrome méningé (céphalées, nausées, vomissements, vision trouble, diplopie)
o infiltration testiculaire entraînant oedème testiculire
o compression médiastinale dans LAL-T
→ adénopathies médiastinales
→ hypertrophie du thymus
Quel est le pronostic de LLA?
- 95% des enfants atteignent rémission et 85% atteignent guérison complète
- Seulement 35-40% des adultes atteignent guérison complète
o ce taux descend à 5% pour les >70 ans - Mauvais si rechute durant chimio ou <6 mois après rémission
- Meilleur px chez les filles (car plus de garçons ont LLA-T probablement)
- LLA-B meilleur px
- Hyperdiploïdie meilleur px
- Bonne réponse au tx
- pas d’implication du SNC: meilleur px
- GB initiux bas: meilleur px
Que recherche-t-on dans la morphologie des leucocytes dans les leucémies aiguës?
- Présence de granulations primaires ou spécifiques
o permettent d’identifier le niveau de différenciation et la lignée myéloïde concernée → permet de faire classification FAB M0 à M7
o via colorations histochimiques spécifiques à certaines granulations (cytochimie)
→ coloration à la peroxydase détecte myélopéroxydase (lignée myéloïde
→ coloration à l’estérase (pour distinguer myélocytes des monocytes)
→ coloration PAS - Présence d’éléments anormaux
o corps d’Auer - Morphilogie du noyau
o signes d’immaturité du noyau: large, chromatine relâchée et nucléoles