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Hématologie > Tuto 2 - Anémie macrocytaire > Flashcards

Tuto 2 - Anémie macrocytaire Flashcards

1
Q

De quel groupe de vitamine la B12 fait-elle partie? De quoi est-elle composée?

A
  • Groupe de vitamines appelées Cobalamines

- Composé organométallique composé d’un atome de cobalt central entouré d’un anneau de corrine

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2
Q

Quelles sont les sources et les besoins quotidiens en B12 chez l’humain?

A
  • Humains sont totalement dépendants de l’apport alimentaire de B12 (pas de production)
  • Contenue dans produits animaux (viandes, produits laitiers, poissons)
  • Besoins quotidiens minimaux: 1-2 microgrammes
    o diète américaine amplement suffisante
    o seulement végétariens strictes sont à risque pour déficience alimentaire pure
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3
Q

Quel est le mécanisme d’absorption de la B12?

A
  • Pepsine permet de libérer la B12 des protéines alimentaire dans l’estomac
  • B12 se lie alors à la protéine R produite par les glandes salivaires pour éviter la digestion
  • Enzymes pancréatiques libèrent la B12 de la protéine R dans l’intestin
  • B12 se lie alors au facteur intrinsèque produit par les cellules pariétales de l’estomac
  • Complexe B12-FI absorbé a/n de l’iléon par récepteur spécifique
  • Mécanisme passif alternatif indépendant du FI possible mais très inefficace
    o absorption passive par les tissus de la bouche et de l’intestin
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4
Q

Comment la vitamine B12 est-elle transportée?

A
  • Transcobalamine II (TC)
    o protéine essentielle pour le transport de la B12 vers les cellules du foie et les cellules rapidement prolifératives (MO, GI)
    o Peut se lier à un récepteur et entrer dans les cellules de la MO
    o présence essentielle pour l’hématopoïèse
    o absence congénitale de TC: anémie mégaloblastique
  • Haptocorrine (transcobalamine I):
    o glycoprotéine synthétisée en grandes qtés par macrophges et granulocytes
    o B12 liée à cette protéine ne peut pas entrer dans la MO (fonctionnellement “morte”)
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5
Q

Quelles sont les réserves et le niveau sérique normal de B12?

A
  • B12 stocke dans le foie (1-10mg)
  • Grandes réserves (suffisant pour 2-4 ans)
  • Niveau sérique normal: 200-500 ng/L
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6
Q

Quelle est l’utilité physiologique de la B12?

A

La vitamine B12 est une coenzyme dans deux réactions biochimiques importantes:
- Conversion de l’homocystéine et méthionine par la méthionine synthase
o B12 accepte un groupe méthyl provenant de méthyltétrahydrofolate (B9) → permet d’obtenir tétrahydrofolate (THF), qui est crucial pour former les précurseurs de l’ADN
o B12 transfère ce groupe méthyl à l’homocystéine pour former méthionine
- Conversion du méthylmalonyl-CoA en succinyl-CoA

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7
Q

De quoi la vitamine B9 est-elle composée? Quelles en sont les sources et les besoins quotidiens?

A
  • Acide ptéroylglutamique
  • Composé parent des folates, un groupe de composés dérivés de l’acide folique
  • Se trouve dans presque tous les aliments (surtout sous forme de polyglutamates) → surtout foie, levures, légumes verts, noix
  • Par contre, facilement détruit par la chaleur (cuisson > 15 minutes)
  • Besoins quotidiens d’environ 100-150 microgrammes
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8
Q

Comment l’absorption d’acide folique se fait-elle?

A
  1. Hydrolyse des polyglutamates en méthyltétrahydrofolate monoglutamate
    o grâce à carboxypeptidase sur la membrane des cellules musuqueuses
  2. Méthyl THF est absorbé surtout a/n proximal (duodénum/jéjunum)
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9
Q

Comment le transport d’acide folique se fait-il? Où les réserves se font-elles?

A
  • 1/3 lié faiblement à l’albumine et 1/3 libre (faible fraction liée explique le risque d’en perdre chez dialysés)
  • Niveau sérique: 3-15 microg/L
  • Stockée a/n du foie sous forme de méthyl-THF polyglutamates
  • Réserves d’environ 4 mois seulement
  • Un niveau d’au moins 4ng/L est nécessaire pour soutenir la synthèse d’ADN
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10
Q

Quelle est l’utilité physiologique de l’acide folique?

A

En général, c’est un transmetteur de carbone (groupe -CH3) utile dans l’interconversion d’acides aminés et la synthèse de purines et de pyrimidines pour la synthèse d’ADN

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11
Q

Comment un manque de B12 ou de B9 interfère-t-il avec la synthèse de l’ADN?

A
  • Manque de méthyltétrahydrofolate (B9) entraîne manque de THF nécessaire à produire toutes les coenzymes folates
  • Manque de B12 entraîne perte de l’accepteur du groupe méthyl, ce qui empêche la transformation de méthyl-THF en THF
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12
Q

Par quoi les anémies macrocytaires mégaloblastiques sont-elles causées? Qu’entraînent-elles?

A
  • Causé par un défaut dans la synthèse de l’ADN

- Entraîne un retard de maturation du noyau par rapport au cytoplasme

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13
Q

Quelles sont les caractéristiques des anémies macrocytaires mégaloblastiques?

A

Caractérisées par la présence de:

  • Précurseurs sanguins très gros (précurseurs mégaloblastiques)
  • Érythrocytes macrocytes et ovales (macro-ovalocytes)
  • Neutrophiles gros (macropolymorphonucléaires) et hypersegmentés (>5 lobules)
  • Métamyélocytes et “band forms” (dysmaturation granulocytes)
  • Moelle osseuse hypercellulaire en réponse aux facteurs de croissance ↑
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14
Q

Quelles sont les conséquences de l’anémie macrocytaire mégaloblastique?

A

Entraîne hématopoïèse inefficace et pancytopénie

  • Car la plupart des précurseurs sont détruits par apoptose dans la MO
  • Poïkilocytose
  • Augmentation sérique de lactate déshydrogénase
  • Augmentation du niveau sérique de fer jusqu’au point de saturation de la capacité totale de liaison du fer (TIBC)
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15
Q

Que sont les anémies macrocytaires non-mégaloblastiques?

A
  • Caractérisées par précurseurs sanguins normoblastiques
  • Mécanisme créant la macrocytose est alors mal compris:
    o ↑ déposition de lipide dans la membrane de GR
    o altération du temps de maturation des érythroblastes
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16
Q

Quelles peuvent être l’étiologie de l’anémie macrocytaire mégaloblastique?

A
  • Déficience en B12
  • Déficience en B9
  • Anomalies du métabolisme des vitamines B12 ou folate telles que:
    o déficience en transcobalamine II
    o N2O (oxyde nitrique) qui oxyde le cobalt dans la vitamine B12
    o Médicaments anti-foliques dont méthotrexate
    o anomalie dans les enzymes nécessaires à un ou l’autre
  • Autre défauts dans la synhèse de l’ADN (déficiences enzymatiques congénitales ou acquises)
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17
Q

Quelles sont les étiologies possibles d’anémie macrocytaire non mégaloblastique?

A
  • Alcool
    o le VGM serait augmenté chez 90% des patients alcooliques
    o la consommation de 80g par jour peut induire une macrocytose même en l’absence de déficience en folate ou vitamine B12 ou maladie hépatique
    o cause aussi leucopénie et thrombocytopénie
  • Maladie hépatique
    o accumulation de membrane excessive, car altération métabolisme du cholestérol
    o accompagnée de cellules cibles en circulation
  • Hypothyroïdie
    o macrocytose uniforme (DVE normal)
    o métabolisme cholestérol altéré
  • Myélome multiple
  • Hyperglycémie
  • Hyperlipidémie
    o le GR se dilate en incorporant des lipides dans sa membrane
  • Syndrome myélodysplasiques
  • Réticulocytose
    o chez patients hémorragique ou avec anémie hémolytique qui ont un niveau de stimulation élevé entraîne érythropoïèse accélérée
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18
Q

Quels sont les points important à poser à l’anamnèse en cas de suspicion d’anémie macro?

A
  • Histoire alimentaire, diète (statut socio-économique)
  • Alcoolisme, drogue et médicaments
  • Hx familiale
  • Signes de malabsorption
  • Causes de malabsorption (gastrectomie, résection iléale)
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19
Q

Quels sont les éléments à rechercher à l’examen physique en cas de suspicion d’anémie macro?

A
  • Jaunisse
  • Glossite
  • Neuropathie (paresthésies bilatérales, ataxie, engourdissements, Rombert+)
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20
Q

Quels sont les bilans de base à demander en cas de suspicion d’anémie macro?

A
  • Formule sanguine, réticulocytes
  • Frottis sanguin
  • Biopsie et aspiration médullaire (myélodysplasie, aplasie, myélome)
  • Dosage folate et B12 sérique
  • Bilan hépatique
  • TSH
  • Électrophorèse des protéines sériques (myélome multiple)
    Attention: la macrocytose peut être masquée par des microcytoses liées à un état ferriprive ou une thalassémie, dans ce cas le DVE serait augmenté
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21
Q

Quelle est la pathophysiologie générale des anémies macrocytaires mégaloblastiques?

A

Défaut dans la synthèse de l’ADN entraînant un retard de maturation du noyau par rapport au cytoplasme et affectant particulièrement les cellules se divisant rapidement, comme dans la MO
Causé par un manque/défaut de la synthèse d’un des 4 précurseurs immédiats de l’ADN, les désoxyribonucléosides triphosphates:
- Purines (adénine et guanine)
- Pyrimidine (thymine et cytosine)

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22
Q

Quelles sont les caractéristiques de la FSC et du frottis sanguin en cas d’anémie macrocytaire mégaloblastique?

A

FSC:
- Réticulocytes bas
- Pancytopénie
- Anémie macro (VGM >100fL) normochrome hypoproliférative
Frottis sanguin:
- Érythrocytes macrocytes de forme ovale (macro-ovalocytes)
- Présence de cellules progénétrices dans le sang périphérique
- Neutrophiles gros et hyper-segmentés
- Anisocytose et poïkilocytose

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23
Q

Quelles sont les caractéristiques du médullogramme en cas d’anémie macro mégaloblastique?

A

Médullogramme comprend biopsie et aspiration.

  • Moelle osseuse hypercellulaire
  • Érythroblastes montrant retard de maturation nucléaire (asynchronie noyau-cytoplasme)
  • Métamyélocytes géants
  • Mégakaryocytes hyperploïdes et gros
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24
Q

Quelles peuvent être les causes de déficience en B12?

A

Manque d’apport:
- Végétaliens stricts
- Diète très inadéquate chez patients très pauvres ou Mx psy
- Végétarisme durant la grossesse (et bb nés de mères végétariennes)
Malabsorption:
- Manque de facteur intrinsèque
- Insuffisance pancréatique
o pancréatite chronique ou fibrose kstique
o manque de trypsine entraîne incapacité de détacher B12 de la protéine R
- Pullulation bactérienne
o diverticules, achlorydrie, résection valve iléo-caecale, dysmotilité de l’intestin
o entraîne consommation de B12 par les bactéries
- Maladies iléales
o résection iléale >60 cm
o Mx de Crohn
o Mx coeliaque (qui s’étend à l’iléon)

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25
Q

Quelles peuvent être les causes de manque de facteur intrinsèque?

A
  • Anémie pernicieuse
  • Gastrectomie (cause aussi un manque d’acide et de pepsine pour détacher B12 des protéines)
  • Anomalie ou absence congénitale de facteur intrinsèque
26
Q

Décrire l’anémie pernicieuse (maladie de Biermer). Comment la diagnostique-t-on?

A
  • Anomalie auto-immune causant gastrite atrophique avec perte de cellules pariétales → serait causée par une réponse auto-immune des lymphocytes T
  • Présence d’auto-anticorps détectables dans le sérum, soit:
    o type I qui bloque la combinaison de FI et cobalamine (++ spécifique, mais absent chez 50% des patients)
    o type 2I, qui empêche liaison du complexe FI-B12 au récepteur iléal (rarement fait)
    o type 3 contre cellules pariétales de l’estomac (svt présent, mais peu spécifique)
  • gastrite atrophique entraîne achlorydrie et hypergastrinémie
  • cause le plus fréquente des carences en B12 (70%)
    o touche plus souvent les patients >60 ans, plus fréquent chez les femmes
    o prédispositions génétiques et association avec autres pathos auto-immunes
  • risque de carcinome gastrique augmenté
27
Q

Quelles sont les manifestations cliniques d’une déficience en B12? (watch out)

A

Sx anémie:
- fatigue, asthénie intolérance à l’effort, inappétence, dyspnée, lipothymie
- pâleur des muqueuses, tachycardie, HTO, souffle systolique de haut débit
Neuropathie progressive par démyélinisation des neurones
- Affecte surtout cordons post (sensitif)
- Peut aussi toucher nerfs périphériques et tractus corticospinal avec faiblesses et paresthésies
- Sx psy ressemblant à Alzheimer
- Seraient causés par accumulation de S-adénosyl homocystéine et manque de S-adénosyl méthionine due au défaut conversion homocystéine → méthionine
Infertilité
Défauts de fermeture du tube neural
Anomalies épithéliales
- cellules épithéliales ont turnover rapide et sont les 2e plus affectées après MO
o glossites atrophiques
o cheilose angulaire
o atrophie vaginale
o malabsorption
Augmentation du risque cardio-vasculaire (due à l’hyper-homocystéinémie qui est un facteur de risque pour l’athérosclérose et thrombose)
Hyperbilirubinémie non conjuguée (lyse des précurseurs, entraîne ictère léger)
Augmentation du LDH sérique
Complications de la pancytopénie (rare) (infections, saignements, purpura)
Chez bébés: léthargie, retard de croissance/développement, hypotonie, hyperirritabilité

28
Q

Comment établie-t-on le Dx d’une déficience en B12?

A
  • Dosage du taux sérique de vitamine B12
    o faux positifs possibles si grossesse, contraceptifs oraux, myélome multiple
    o normal si déficience en transcobalamine II
  • Dosage de l’homocystéine plasmatique
    o élevé dans la déficience en B12 et la déficience en folate
    o sensible mais peu spécifique
    o acceptable si dosage B12 sérique n’est pas fiable
  • Dosage de la méthylmalonate (pas fait en clinique car complexe et peu disponible)
    o élevé dans la déficience en B12, mais pas dans la déficience en folate
  • Dx confirmé par essai thérapeutique de supplémentation de B12
    o Réponse: ↑↑ réticulocytes durant la première semaine de raitement
29
Q

Quels sont les éléments de l’investigation étiologique de la déficience en B12?

A
  • Recherche d’anémie pernicieuse
    o AC sérique anti-FI et anti-cellules pariétales
    o Hypergastrinémie
    o Endoscopie digestive peut montrer gastrite atrophiante
  • Test de Schilling
    o n’est plus vraiment fait
    o si dosage d’AC anti-FI et anti-cellules pariétales sont normaux
30
Q

Quels sont les traitements pour la déficience en B12?

A

Patients instables avec anémie menaçant la vie:
- Administration parentérale de vitamine B12 et d’acide folique
- Transfusions de GR si instabilité hémodynamique
Patients stables:
- On peut attendre de faire l’investigation complète
o toujours éliminer déficience en B12 avant de donner du folate (pourrait aggraver les Sx neuro)
- Administration de B12
o injection intramusculaires (fréquentes au début pour refaire les réserves) → à vie, sauf si cause sous-jacente traitable
- supplémentation PO à très haute dose possible comme traitement de maintien
Prophylaxie de B12 chez les patients avec:
- Gastrectomie
- Résection iléale (>60cm)

31
Q

Quelles sont les causes générales de déficience en acide folique?

A
  • Apport alimentaire insuffisant (surtout chez personnes âgées, pauvreté, alcoolisme, dépression. Attention à la cuisson)
  • Malabsorption (Mx et anticonvulsivanats)
  • Augmentation des pertes
    o hémodialyse à long terme, car folate faiblement lié à l’albumine et retiré du plasma
    o pertes urinaires dans certaines maladies hépatiques et IC
  • Augmentation des besoins (toute condition avec turnover cellulaire augmenté)
  • Alcool
32
Q

Expliquer comment l’alcool peut entraîner une déficience en folate.

A
  • ↓ folate directement
  • Altère le cycle entéro-hépatique du folate
  • Fréquemment associé à une malnutrition entraînant un manque d’apport
  • Développement beaucoup plus rapide d’une déficience assez sévère pour causer l’anémie
33
Q

Quelles sont les manifestations cliniques d’une déficience en B9?

A

Même que B12, sans les Sx neuro!

  • Sx généraux d’anémie
  • Défaut de fermeture du tube neural
  • Infertilité
  • Anomalies épithéliales
  • Augmentation du risque cardio-vasculaire
  • Hyperbilirubinémie non conjuguée
  • Complications de la pancytopénie (rare)
34
Q

Quelles sont les investigations nécessaire au Dx d’une déficience en folate?

A
  • Dosage du folate sérique
    o bas dans la déficience en folate et haut dans la déficience en B12
    o très dépendant de l’apport des derniers jours
    o revient rapidement à la normale après quelques heures d’arrêt de la prise d’alcool ou après un retour à une diète normale
  • Dosage du folate dans les GR
    o reflète plus les réserves de folate (moins affecté par la diète récente)
    o bas dans la déficience en folate ET dans la déficience en B12
    o examen plus complexe et plus coûteux
  • Dosage de l’homocystéine
    o augmenté dans la déficience en folate
35
Q

Quelles sont les investigations étiologiques à faire pour la déficience en folate?

A
  • Recherche d’une maladie coeliaque (anticorps antitransglutaminases, biopsie duodénale)
  • Recherche d’une maladie sous-jacente (inflammatoire, cancer)
36
Q

Quels sont les traitements pour la déficience en folate?

A
  • Supplément d’acide folique PO quotidiennement (1-5mg)
    o pour 4 mois si cause réversible
    o à long terme si cause perdure
    o haute dose permet absorption suffisante même si malabsorption sévère
  • Toujours exclure ou corriger déficience en B12 avant de donner acide folique:
    o car acide folique corrige l’anémie, mais pas la neuropathie (peut même l’empirer)
    o si patient instable, on peut donner les 2 en attendant
  • Prophylaxie:
    o grossesse (400 mcg/jour durant les 12 premières semaines)
    o dialyse chronique
    o prématurité
    o anémie hémolytique
    o dans plusieurs pays, les grains et farines sont fortifiés en folate
  • L’élévation des réticulocytes est signe de réussite du traitement.
37
Q

Quels sont les signes qui nous amènent à rechercher une carence en vitamine B12 ou en acide folique?

A
  • Macrocytose (avec ou sans anémie)
  • Pancytopénie de cause indéterminée
  • S&S neuro inexpliqués
  • Personnes âgées, alcooliques, carences alimentaires
38
Q

Quelles peuvent être les autres causes d’anémie mégaloblastiques (non liées à une carence en B12 ou en B9)

A
  • Déficience en TC II
    o niveaux de vitamine B12 sérique normaux, mais ne peut entrer dans les cellules de ma moelle pour permettre la synthèse d’ADN
  • Inhalation de NO
    o entraîne oxydation irréversible de la méthylcobalamine à un précurseur inactif
    o peut entraîner anémie mégaloblastique chez patients avec anesthésie prolongée
    o causerait neuropathie chez les anesthésistes et dentistes exposés chroniquement
  • Médicaments anti-foliques (méthotrexate, triamterene, sulfamethoxazole avec trimethoprim(bactrim))
  • Autres déficits dans la synthèse de l’ADN non reliés aux vitamines
    o déficiences congénitales d’enzymes impliquées dans la synthèse de purines (acidurie orotique)
    o thérapie avec médicaments inhibant la synthèse de purine ou de pyrimidine (hydroxyurée, AZT)
39
Q

V ou F? Les valeurs normales d’Hb sont les mêmes chez la personne âgée que chez l’adulte.

A

Vrai.

40
Q

Quelle est l’épidémiologie de l’anémie chez la personne âgée?

A

Incidence en augmentation à partir de 50 ans.

Avant 75 ans, les femmes sont plus à risque, mais après ce sont les hommes

41
Q

Quels sont les facteurs prédisposant les personnes âgées à l’anémie?

A
  • Hypocellularité médullaire entraîne moins bonne réponse à l’EPO
    o cellularité = 100- âge
  • ↓ EPO sérique dans plusieurs maladies fréquentes (IR, diabète, HTA)
    o anémie complique l’IR lorsque le DFG est:
    → < 45 mL/min chez ptients avec maladie rénale diabétique
    → < 30 ml/min chez patients avec maladie rénale non diabétique
  • ↑ incidence des comorbidités (maladies inflammatoires, cancer, IC)
  • ↑ incidence de maladie de la moelle oeeeuse (syndrome myélodysplasique, myélome multiple, symdrome lymphoprolifératif)
42
Q

Quelle est la prévalence des différentes causes d’anémie chez la personne âgée?

A
  • 1/3 déficience nutritionnelle (fer, folate, B12)
  • 1/3 anémie inflammatoire et/ou anémie de l’IR
  • 1/3 cause indéterminée
43
Q

Quels sont les changements hématologiques produits en réponse à l’anémie?

A

Hypoxie stimule la sécrétion d’EPO qui stimule l’érythropoïèse
- élévation des réticulocytes (sauf si érythropoïèse inefficace)
Production de 2,3-BPG a/n du GR: shift de la courbe de dissociation vers la droite (↓ affinité)
- facilite la libération d’O2 dans les tissus
- peut compenser pour une anémie légère

44
Q

Quels sont les changements cardiovasculaires produits en réponse à l’anémie?

A

Augmentation du débit cardiaque
- Causé par:
o tachycardie
o augmentation du volume systolique (↑ contractilité, ↑ précharge par rétention hydrosodée, ↓ post charge par ↓ résistance par ↓ hématocrite)
- Se manifeste par divers signes d’un état hyperdynamique à haut débit
o souffle systolique de haut débit
o apex hyperdynamique
o pression différentielle élevée
- Cette compensation est beaucoup plus difficile si l’anémie est causée par une perte de sang aiguë, puisque l’hypovolémie s’ajoute à l’hypoxie
- Cette compensation peut être suffisante au repos, mais les patients présents intolérance à l’effort avec dyspnée, angine de poitrine, etc.
- À long terme peut entraîner insuffisance cardiaque (dysfonction systolique)
Redistribution du flux sanguin aux organes nobles (vasoconstriction périphérique, explique pâleur)

45
Q

Quelles peuvent être les causes primaires, secondaires et relatives de polyglobulie?

A

Primaire:
- Polyglobulie (rubra) vera
- Polyglobulie familiale (congénitale)
Secondaire:
- Causée par une ↑ EPO en compensation de:
o haute altitude
o Mx pulmonaire et hypoventilation alvéolaire (apnée du sommeil)
o Mx cardiovasculaire (surtout cyanose congénitale)
o ↑ affinité de l’Hb (polyglobulie familiale)
o tabagisme important
- Causée par une ↑ inappropriée de l’EPO dans:
o Mx rénales
o Tumeurs
Relatives:
- Stress ou pseudopolyglobulie
- Tabagisme
- Déshydratation
- Perte de plasma (brûlure, entéropathie)

46
Q

Que permet l’aspiration médullaire? Quelles sont les indications?

A 
Permet:
- Examen morphologique:
o normoblastes vs mégalolastes
o établir un ratio myéloïde: érythroïde (N=3-4:1)
o présence de cellules étrangères à la moelle (carcinome)
- Évaluation des réserves en fer (coloration au bleu de Prusse)
- Résultats obtenus en 1-2h
Indications: CALM FAST
- Cellules anormales
- Anémie inexpliquée
- Leucopénie/cytose
- hépato/splénoMégalie
- Fièvre inexpliquée
- Adénopathie inexpliquée
- Staging lymphomes
- Thrombocytopénie
47
Q

Que permet la biopsie de la moelle?

A
  • Observation de l’architecture générale de la moelle
  • Évaluation de la cellularité (mais pas morphologie des cellules individuelles)
  • Envahissement néoplasique
  • Aspiration blanche (dry tap): fibrose ou infiltrats
  • Résultats en 1 à 7 jours
48
Q

Quelles sont les manifestations cliniques d’une pancytopénie?

A
  • Infections (leucocytes)
  • Hémorragies (plaquettes)
  • Anémie (GR)
49
Q

Quel est le Ddx d’une pancytopénie?

A 
Diminution de la production par l moelle (centrale)
- Anémie aplasique
o primaire (congénitale ou idiopathique)
o secondaire
→ radiation ionisante
→ produits chimiques (benènes, pesticides, organophsphates)
→ drogues/Rx causant dépression médullaire
→ virus (hépatites, EBV)
- Syndrome myélodysplasique
- Leucémie aiguë
- Myélome
- Infiltrations de la moelle (lymphome, tumeur solide, tuberculose)
- Anémie mégaloblastique
- Hémoglobinurie paroxysmale nocturne
- Syndrome hémophagocyte
Destruction périphérique augmentée:
- Hypersplénisme
50
Q

Quels sont les déterminants de la santé?

A
  • Niveau de revenu et statut social*
  • Réseau de soutien social
  • Éducation et alphabétisme
  • Emploi et conditions de travail
  • Environnements sociaux
  • Environnement physique
  • Habitudes de santé et capacité d’adaptation personnelle
  • Développement au cours de la petite enfance
  • Patrimoine biologique et génétique
  • Services de santé
  • Sexe
  • Culture
51
Q

D’un point de vue épidémiologique, quels sont les trois facteurs contribuant au développement de la maladie dans un contexte de transfusion sanguine?

A
  • Hôte (génétique ou acquis)
  • Agent (chimique, biologique ou physique)
  • Environnement: milieu et organisation du système du sang (biologique, social, physique, incluant expositions)
52
Q

Que sont les syndromes myélodysplasiques? Par quoi sont-elles caractérisées?

A

Maladies de la moelle osseuse ou affections clonales myéloïdes des cellules souches hématopoïétiques, qui ne sont pas des carences en molécules nécessaires à la synthèse de ces cellules, pouvant évoluer vers une leucémie aiguë.
Caractérisée par hématopoïèse inefficace, soit une prolifération et une apoptose prématurée et simultanée des cellules hématopoïétiques, entraînant le paradoxe d’hypercellularité de la moelle osseuse en présence de pancytopénie dans le sang périphérique. Non seulement la moelle n’arrive pas à produire un nombre suffisant de GR, de plaquettes et de leucocytes, mais ces cellules sont également de mauvaise qualité.

53
Q

Quelles sont les étiologies du syndrome myélodysplasique?

A

La plupart du temps, la maladie est primaire (idiopathique). Cependant, elle est secondaire à la chimio ou à la radiothérapie ou au benzène dans beaucoup de cas. La prévalence augmente avec l’âge.

54
Q

Quelle est la pathophysiologie du syndrome myélodysplasique?

A
  • La pathogénèse des syndromes myélodysplasiques n’est pas claire, mais est présumément due à un dommage génétique des cellules progénitrices myltipotentes hématopoïétiques. Entraîne augmentation de la prolifération des cellules souches, mais différentiation et maturation inefficaces: paradoxe d’hypercellularité médullaire et cytopénie dans le sang périphérique.
  • Serait une perte complète ou partielle du chromosome 5-7 ou une trisomie 8
  • Dans les syndromes myélodysplasiques, il y a une diminution ou bloc de la différenciation des précurseurs aec une augmentation de ces précurseurs et une diminution des éléments matures.
  • Peut y avoir (mais pas toujours) une augmentation du pourcentage de blastes, qui portent souvent plusieurs aberrations cytogénétiques.
  • Le système immunitaire joue aussi un rôle dans la suppression de la fonction de la moelle osseuse: on utilise des immunosuppresseurs pour le traitement.
55
Q

Quelle est l’évolution attention du syndrome myélodysplasique?

A
  • La plupart des patients ont une anémie lors du Dx. La sévérité de l’anémie est très variable, requérant souvent un tx transfusionnel.
  • Au fil de l’évolution apparaissent généralement une neutropénie et une thrombocytopénie
  • Un score international pronostique basé sur l’âge, le sexe, le pourcentage de myéloblastes médullaires, le nombre de cytopénies et le caryotype a été établi: il permet de reconnaître les cas à fort risque de progression.
  • Cependant, toutes les myélodsplasies sont des maladies clonales médullaires exposant au risque de transformation leucémique.
  • Mort d’une conséquence d’une insuffisance médullaire ou leucémie aiguë
56
Q

Quelles sont les manifestations cliniques d’un syndrome myéldysplasique?

A
  • L’âge des patients atteints de myélodysplasie suit une distribution bimodale: rare chez les enfants, plus souvent chez les sujets >50 ans
  • Les manifestations cliniques révélatrices dépendent de la sévérité de l’anémie ou des cytopénies associées:
    o anémie macrocytaire: Les SMD emopechent la maturation normale des GR, entraînantndonc une légère macrocytose (102-103). Asthénie et fatigabilité associées. Si anémie prononcée, elle peut simuler une IC
    o Infections
    o Saignements faciles
    o Rate habituellement normale
  • Ce n’est pas seulement le nombre, mais aussi la fonction des plaquettes, neutrophiles et monocytes qui est atteinte: infections ou saignements hors de proportion avec la sévérité de la pancytopénie.
  • Bien souvent, ces affections sont asymptomatiques et l’hémogramme constitue l’élément révélateur.
57
Q

Pourquoi le syndrome myélodysplasique peut être considéré comme un Dx d’exclusion?

A

Caractéristiques dysplasiques de la moelle osseuse vues dans plusieurs conditions, comme l’excès d’alcool, l’anémie mégaloblastique, parvovirus, guérison d’une chimio cytotoxique et réponse à une thérapie de facteurs de croissance. Éliminer ces conditions avant de conclure à une SMD. Tests Dx peuvent nécessiter d’être répétés avec le temps chez certains patients.

58
Q

Quels sont les éléments de l’investigations liés au SMD?

A

FSC:
- Pancytopénie
- VGM légèrement augmenté
- ↓ réticulocytes
Frottis:
- GR gros et dysmorphiques
- ↓ granulocytes en nb et manque de granulation (fonctions chimiotactiques, phagocytaires et adhésives altérées), noyau non-segmenté ou bilobé → Anomalie de Pelger-Huet* (neutrophiles bilobés dans le sang périphérique)
- Plaquettes trop petites ou trop grosses et réduites en nombre (↑ en nombre dans 10% des cas)
- Myéloblastes (maucais Px)
Moelle osseuse +++
- Hypercellularité, mais ↓ cellularité dans 10% des cas
- Érythroblastes multinucléés polychromatiques et autres anomalies dysérythropoïétiques mais normoblaste
- Sidéroblasts en couronne via déposition de fer dans les mitochondries des érythrocytes
- Précurseurs de granulocytes ont un défaut de granulation primaire et secondaire (Difficile à différencier de monocytes)
- Mégacaryocytes anormaux avec forme micronucléaire, bi-nucléaire petite ou polynucléaire.

59
Q

Quel est le critère pour qu’un Dx de SMD soit fait?

A

Pour qu’un diagnostic de SMD soit fait, minimum 10% des cellules d’une lignée doivent être dysplasiques car un petit nombre de cellules dysplasiques peuvent être vues dans la moelle d’individus âgés normaux.

60
Q

Quels sont les principes de traitement des syndromes myélodysplasiques à faible risque et atteignant les personnes âgées?

A
  • Vaccin antigrippal et anti-pneumocoque
  • Suivi avec prise de sang aux 3 mois
  • Transfusions de GR, de plaquettes et utilisation appropriée d’antibiotiques (si infection)
  • Thérapie de chélation du fer pour prévenir surcharge de fer, érythropoïétine, G-CSF
  • Pas de chimio, car peut aggraver l’état
  • Lenalidomide pour les 5q- (hypercellularité de la moelle)
  • Personnes âgées vont souvent mourir d’un autre problème avant la progression de la myélodysplasie
61
Q

Quels sont les principes de traitement des syndromes myélodysplasiques à haut risque?

A
  • Chimiothérapie: rechute presque toujours inévitable, se produit en quelques mois
  • Agents hypométhylants, thérapie de support (transfusion, atb)
  • Greffe de moelle osseuse: effectuée lorsque la chimio ne donne pas de rémission complète, surtout pour les <60 ans, pauvre pronostic et pas de maladie concomitante.
62
Q

Qu’est-ce que l’acide folinique?

A

Il s’agit d’un bypass au méthotrexate et à la B12 dans la voie de synthèse des purines. Fait en sorte qu’on synthétise quand même un peu d’ADN même en situation de carence en B12 ou si prise de méthotrexate. On peut aussi l’administrer.

Hématologie (8 decks)

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