Tuto 3 - Anémie hémolytique Flashcards
Quelle est la composition de la membrane des GR?
- 50% protéines
o structure réticulaire de protéines (spectrine et active) sur laquelle des phospholipides se rattachent - 20% phospholipides
o forment la bicouche lipidique
o très vulnérables au stress oxydatif (ROS)
o régénérés via les acides gras plasmatiques (processus ATP-dépendant) - 20% cholestérol
o est en équilibre avec le cholestérol plasmatique
o influencé par activité de l’enzyme léchitine cholestérol acyltransférase (LCAT) - 10% hdrocarbures
o seulement sur la membrane externe - Bicouche lipidique composée de molécules de phospholipides (pas les mêmes selon si couche interne ou externe)
Quelle est la composition de la structure verticale du cytosquelette des GR? En quoi son altération résulte-t-elle généralement?
- Interaction entre spectrice, ankryne, band 3 (qui agit comme échangeur d’anion)
- S’étend verticalement à travers la bicouche lipidique
- Altération résulte généralement en sphérocytose
Quelle est la composition de la structure horizontale du cytosquelette des GR? En quoi son altération résulte-t-elle généralement?
- Interaction entre spectrine, actine, protéine 4,1
- S’étend horizontalement du côté interne de la membrane
- Altération résulte généralement en fragmentation sévère ou en elliptocytose
De quoi la stabilité de la membrane du GR et sa capacité à remplir ses fonctions dépendent-elles? Quelles sont les autres utilités de ce processus?
De son habileté à générer de l’énergie sous forme d’ATP
L’énergie intracellulaire est dérivée du métabolisme du glucose, qui vise à:
- Fournir ATP pour la fonction membranaire
- Maintenir l’Hb dans un état réduit et soluble
o car le Fe+ est oxydé quotidiennement en Fe3+
o Hb contenant du Fe3+ est appelée méthémoglobine et est inactive
- Fournir des niveaux appropriés de 2-3-BPG
Quelles sont les deux voies métaboliques des GR?
- Voie Embden-Meyerhof
- Voie hexose monophosphate (pentose phosphate)
Décrire la voie Embden-Meyerhof.
- 1 molécule de glucose métabolisée → pyruvate → Lactate → 2 ATP + NADH
- Rôle de l’ATP produit: Permet de garder la flexibilité cellulaire et de former un gradient ionique par la Na/K-ATPase pour empêcher le déséquilibre osmotique
- Rôle du NADH produit: Est nécessaire pour l’enzme méthémoglobine réductase qui réduit les Hb oxydés (Fe3+) et Hb réduitse (Fe2+)
- Présence du shunt Luebering-Rapoport:
o génère du 2-3-BPG qui forme des complexes 1:1 avec Hb et qui est important pour la régulation de l’affinité de Hb avec l’oxygène - Résultats de la voie via l’énergie produite:
o Maintien du volume de la forme et de la flexibilité du GR - Solubilité et état réduit de Hb
o Régulation de son affinité pour l’O1 par la synthèse de 2-3 BPG
o ATP nécessaire au métabolisme membranaire
Décrire la voie hexose monophosphate (pentose phosphate)
- 10% de la glycolyse se fait par cette voie oxydative
- Glucose-6-P → 6-phosphogluconate → pentose phosphate
o par l’enzyme glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) - Cette réaction produit du NADPH (se lie à gluthatione) qui est utilisé pour
o réduction du glutathione
→ protège contre stress oxydatif + prévient dénaturation globine
→ nécessite enzyme glutathione réductase (GSH)
o maintenir le fer de l’Hb réduit (Fe2+)
Qu’entraîne un manque de GSH ou de G6PD?
L’hémoglobine dénaturée précipite dans le GR et endommage la membrane et provoque l’hémolyse.
Quelles sont les modifications survenant dans le GR lors de son vieillissement?
- Fragilisation de la membrane et perte de flexibilité
- Accumulation de méthémoglobine
- Accumulation de phospholipides oxydés (↑ phosphatidylsérine sur membrane externe)
Décrire le procédé de destruction normale des GR.
- Généralement après environ 120 jours
- Par hémolyse extravasculaire presque exclusivement
- GR sénescents sont phagocytés par les macrophages du système RE
o destruction de la membrane
o destruction de l’hème par les enzymes lysosomales
→ récupération du fer par la transferrine plasmatique
→ lyse des chaînes de globines et récupération des acides aminés
→ lyse de la protoporphyrine et conversion en bilirubine non conjuguée (sera conjuguée par le foie et excrétée dans la bile) - Si hémolyse intravasculaire (très minoritaire dans la destruction normale)
o Hb libre est liée (pour éviter perte par filtration glomérulaire) soit par:
→ se lie à l’haptoglobine
→ est oxydée en méthémoglobine qui relâche ensuite le groupe hème (se lie avec albumine ou hémopexine)
o le foie lyse ensuite le groupe hème, récupère le fer et produit de la bilirubine
Quel est le rôle de la rate par rapport aux globules rouges?
La structure de la rate est idéale pour tester la viabilité et la flexibilité des globules rouges
- Sang artériel arrive par une artère terminale dans la pulpe rouge splénique
o environnement hypoxique et concentré stress les voies métaboliques (les cellules sénescentes ou endommagées subissent perte de flexibilité)
- Pour regagner circulation GR doivent passer dans des petits pores sinusoïdes
o ces pores ont un diamètre plus petit que celui des GR
o GR rigides restent pris et sont phagocytés par cell RE alentour des sinusoïdes
Quelle est la structure générale de l’Hb?
- Tétramère de 4 chaînes polypeptidiques (globines)
o une paire de chaîne alpha
o une paire de chaîne non-alpha (bêta, gamma ou delta) - Chaque globine contient un groupement hème
o constitué d’une anneau de protoporphyrine avec une atome de fer (Fe2+) - Chaque groupement hème contient un ion ferreux (Fe2+) capable de lier l’O2
o donc chaque molécule d’Hb peut lier 4 molécules d’O2
Que nécessite la synthèse de l’hémoglobine? Où se fait-elle?
- Commence dans les proérythroblastes (sont nucléés, souvent considérés comme GB dans les décomptes, ne contribuent pas au calcul du VGM)
- Continue jusqu’aux réticulocytes, qui produisent encore un peu d’Hb
Nécessite: - Réserves adéquates de fer
- Production normale de protoporphyrine et de globines
Quelles sont les étapes de la synthèse de l’Hb?
- Synthèse de l’hème
o synthèse de protoporphyrine initiée dans la mitochondrie puis continue dans cytoplasme et se termine à nouveau dans la mitochondrie
o incorporation de fer sous contrôle de l’enzyme ferrochélatase (hème synthase) - Synthèse des globines par les ribosomes
o gènes de alpha-globine située sur chromosome 16, bêta, gamma et delta sur chromosome 11 - Assemblage final dans le cytoplasme
Par quoi la synthèse de l’Hb est-elle influencée?
- Stimulation par EPO
- Disponibilité du fer
Quelles sont les caractéristiques de l’HbF?
- Principale forme chez le foetus (à partir de 10-11 semaines de gestation)
- Demeure principale forme jusqu’à 3-6 mois post-naissance, car chaîne gamma remplacée graduellement par chaîne bêta à partir de 28 semaines de gestation
- Donc les foetus et nouveaux-nés ont besoin de globine alpha mais pas de globine bêta
- Affinité plus élevée pour l’O2 que l’HbA (car ne se lie pas avec 2,3-BPG)
- Stress érythroïde (anémie hémolytique sévère, transplantation moelle, etc.) peut stimuler la production de HbF chez l’adulte et faire monter ses niveaux.
Quels sont les facteurs influençant la courbe de dissociation de l’Hb?
Facteurs qui déplacent vers la droite (moins d'affinité, plus grande libération d'O2) - ↑ H+ (effet bohr) - ↑ 2,3-BPG - ↑ CO2 - ↑ température - HbS: anémie falciforme Facteurs qui déplacent vers la gauche: - Diminution des facteurs précédemment augmentés (sauf température) - ↑ CO - HbF
Décrire l’importance du 2,3-BPG.
- Principale petite molécule altérant l’affinité de l’Hb pour l’O2 chez l’humain
- Production stimulée par désaturation de l’Hb (hypoxie, anémie, insuffisance cardiaque)
o soit par une augmentation de la différence artério-veineuse (extraction d’O2) - Se lie à la molécule d’Hb désoxygénée et diminue l’affinité pour l’O2
o permet d’augmenter la libération d’O2 dans les états d’hypoxie
o responsable en partie de la forme sigmoïdale de la courbe - L’HbF n’a pas la capacité de lier le 2,3-BPG
o explique son affinité augmentée pour l’O2
Décrire le processus d’oxygénation de l’Hb.
Les liens alpha1bêta1 et alpha2bêta2 (horizontaux) servent à stabiliser la molécule.
Les liens alpha1bêta2 et alpha2bêta1 (verticaux) permettent un glissement pendant l’oxygénation et la désoxygénation
Pendant la désoxygénation, les chaînes bêta s’éloignent et permettent l’entrée du 2,3-BPG entre elles. Celui-ci vient diminuer l’affinité pour l’O2 de l’Hb, phénomène responsable de la forme sigmoïdes de la courbe de dissociation.
Les échange d’O2 surviennent à une SaO2 entre 70-95%, entre des PaO2 de 40-95 mmHg
Quelle est la définition de l’anémie hémolytique?
L’hémolyse est la destruction prématurée des GR (<100 jours) qui entraîne une augmentation du taux de dégradation des érythrocytes. L’hémolyse peut être compensée par une augmentation de la production des GR (hyperplasie de la moelle avec réticylocytose) et n’est donc pas toujours accompagnée d’une anémie, qui apparaît seulement lorsque l’hémolyse est trop massive et dépasse la capacité maximale de production de GR.
Qu’est-ce que l’hémolyse intravasculaire? Quelles sont ses conséquences?
- Destruction des GR directement dans la circulation pouvant être causée par:
o dommages mécaniques
o fixation du complément
o parasites intracellulaires
o facteurs exogènes toxiques - Entraîne libération d’une grande qte d’Hb libre dans le sang
o hémoglobinémie
o saturation de l’haptoglobine (dans extravasculaire aussi)
o oxydation de l’Hb en méthémoglobine (methémoglobinémie)
o filtration glomérulaire de l’excédant d’Hb et méthomoglobine
→ hémoglobinurie
→ accumulation de fer dans les tubule rénaux (hémosidérinurie)
→ peut entraîner déplétion en fer
Qu’est-ce que l’hémolyse extravasculaire? Qu’entraîne-t-elle?
- Destruction excessive des GR par les macrophages du système RE
o altération du GR le rendant moins déformable - Recyclage important du fer peut entraîner hémochromatose
- Splénomégalie peut entraîner hyperplénisme
o thrombocytopénie, neutropénie
Quelles sont les manifestations cliniques de l’hémolyse extravasculaire?
- Anémie
- Splénomégalie
- Jaunisse (hyperbilirubinémie non conjuguée)
Quelles sont les manifestations cliniques de l’hémolyse intravasculaire?
- Anémie
- Jaunisse (hyperbilirubinémie non conjuguée)
- Hémoglobinémie (plasma devient rosé ou roge) et hémoglobinurie
- Méthémoglobinémie
- Hémosidérinurie
Sachant que les manifestations cliniques des anémies hémolytiques dépendent toujours de la rapidité d’installation, quelles sont les manifestations propres aux anémies aiguës? Et aux chroniques?
Aiguës:
- Peut provenir d’anémie auto-immune, qui peut donner un tableau aigu et sévère
- Peut entraîner hypotension due à la résistance périphérique diminuée
- Si intravasculaire: fièvre, frissons, douleurs lombaires
Chronique:
- Une sphérocytose héréditaire légère peut donner seulement une petite anémie légère et être diagnostiquée plusieurs années plus tard
- Peut avoir présentation aiguë si décompensation par ↓ production de globules rouges (ex: infection à parvovirus ou déficience en B9): crise aplasique
- Si l’hémolyse est récurrente ou persistante, l’hyperproduction de bilirubine peut favoriser la formation de cholélithiases de pigments
Comment l’hémolyse affecte-t-elle l’équilibre du fer?
- Tendance au manque de fer si hémolyse intravasculaire (peut causer anémie ferriprive)
- Tendance à l’excès de fer si hémolyse extravasculaire (peut causer hémochromatose)
V ou F? Les patients souffrant d’anémie hémolytique ont toujours besoin de suppléments en acide folique.
Vrai, car besoins augmentés
Que recherche-t-on à l’anamnèse en cas de suspicion d’anémie hémolytique?
- Origine ethnique
- Cas familiaux
- Séjours à l’étranger
- Prise de médicaments
- Transfusions antérieures, greffes
- Grossesses
Quels sont les indices devant amener à la suspicion d’une anémie hémolytique?
- Réticulocytose
- Baisse rapide de l’Hb en l’absence de saignements ou de spoliation
- Cellules aux formes anormales sur le frottis
- Ictère ou splénomégalie
Quelles sont les trouvailles paracliniques générales dans l’anémie hémolytique?
- Anémie
- Génétalement normochrome normocytaire
- Microcytaire dans les thalassémies
- Macrocytaire si réticulocytose importante ou carence en folate associée - Signes d’augmentation de la lyse cellulaire
- Hyperbilitubinémie non conjuguée
- Augmentation de l’urobilinogène urinaire
- Diminution de l’haptoglobine sérique*
- Augmentation des AST ou LDH - Signes d’augmentation de production érythrocytaire
- Réticulocytose
- Hyperplasie érythroïde de la moelle osseuse - Érythrocytes endommagés
- Morphologie altérée
- Fragilité osmotique
Quels sont les trois mécanismes par lesquels les médicaments peuvent entraîner une anémie hémolytique extrinsèque?
- Anticorps dirigés contre un complexe médicament-membrane cellulaire du GR. Survient seulement avec des doses massives d’atb.
- Déposition du complément via un complexe médicament-protéine(antigène)-anticorps sur la surface du GR
- Anémie hémolytique auto-immune dans lequel le rôle du médicament n’est pas clair.
Dans chaque cas, l’anémie disparaît graduellement avec le retrait du médicament.
Quelles sont les causes héréditaires d’anémie hémolytique?
Intrinsèque: - Anomalie membrane ou cytosquelette - Anomalie Hb - Défaut enzymatique - Sphérocytose héréditaire/elliptocytose héréditaire - Anémie falciforme - Thalassémies - Déficit en G6PD - Déficit en pyruvate kinase Extrinsèque: - SHU atypique
Quelles sont les causes acquises d’anémie hémolytique?
Intrinsèque: - Hémoglobinurie paroxysmale nocturne Extrinsèque: - Auto-immune: o à Ac chauds ou froids - Allo-immune o anémie hémolytique du nouveau-né o réactions transfusionnelles - Mécanique o microangiopathies (PTT, SHU, CID) o Traumas externes (marathon...) o Valves cardiaques - Médicamenteux (3 mécanismes) - Toxique o métaux lourds o venins - Infections o parasites o bactéries o peut ausis précipiter réaction auto-immune ou crises dans déficit en G6PD
Quelle est l’anémie hémolytique héréditaire la plus fréquente?
Sphérocytose héréditaire.
Autosomal dominant.
Quelle est la pathophysiologie de la sphérocytose héréditaire?
- Mutations diverses causant défaut dans les protéines de l’axe vertical du cytosquelette
o surtout déficience en spectrine ou anyrine, parfois band 3 ou protéine 4.2 - Cette déficience en divers composantes du cytosquelette diminue stabilité de la membrane
- MO produit GR biconcaves mais perte graduelle de fragments de membrane lipidique (non supporté par cytosquelette), perte de fluide intracellulaire menant à la formation de microsphérocytes denses
- Perte de membrane force GR à adopter une forme sphérique moins déformable (diminution surface par rapport à volume)
- GR incapables de passer dans microcirculation splénique: hémolyse extravasculaire
Quelle est la présentation clinique de la sphérocytose héréditaire?
- Varie beaucoup selon la pénétrance et le type de mutation
- Généralement jaunisse fluctuante, splénomégalie, anémie légère à modérée
o plusieurs patients sont asx en dehors des crises, car ont anémie compensée
o certains se plaignent de fatigabilité et de manque de vitalité disproportionnée par rapport à leur anémie - Cholélithiases de pigments sont fréquentes (40-50% des patients): on peut faire cholécystectomie préventive
- Évolution ponctuée par crises aplasiques ou hémolytiques
o crises aplasiques souvent déclenchées par infection parvovirus B19 (attaque précurseurs des GR et produit une aplasie médullaire profonde mais transitoire)
o crises hémolytiques avec aggravation transitoire de l’anémie arrive souvent dans les infections virales ou bactériennes - Risque de macrocytose par manque de folate, car besoins de flate accrus dû à la haute production des GR
Quelles sont les investigations à faire en cas de suspicion de sphérocytose héréditaire?
- Microphérocytes
- CCMH élevé (car très denses)
- Réticulocytose
- Fragilité osmotique et auto-hémolyse corrigée par le glucose
Quel est le traitement pour la sphérocytose héréditaire?
- Splénectomie si Sx proéminents
o corrige l’anémie mais la sphérocytose persiste
o à faire après 4 ans seulement pour éviter sepsis sévère
o attention bactéries encapsulées, faire vaccins!
Qu’est-ce que l’elliptocytose héréditaire?
Condition rare où mutations affectant interactions horizontales entraînent incapacité des hétérodimères de spectrine à s’associer en hétérotétramères
o généralement autosomale dominant
o entraîne instabilité horizontale avec difficulté à reprendre forme biconcave après déformation, ce qui rend les GR moins déformables
- Entraîne hémolyse extravasculaire
- Présentation très hétérogène ressemblant à la sphérocytose (souvent moins sévère)
- Caractérisé par présence d’elliptocytes au frottis sanguin (50-100%) + pas de poïkilocytose + VGM normal
Quelles sont les deux catégories d’hémoglobinopathies?
- Hémoglobinopathies structurelles (production d’une Hb anormale)
o anémie falciforme (drépanocytose) (autosomal récessif)
o hémoglobine C
o hémoglobine C
o hémoglobine instable - Thalassémie (réduction de la synthèse de chaîne alpha ou bêta globine)
Quelle est la pathophysiologie de l’anémie falciforme?
- Substitution d’un acide aminé sur bêta-globine a/n du chromosome 11
o production d’HbS: insoluble et forme cristaux lorsqu’exposé à tension O2 diminuée - HbS polymérise en longues fibres lorsqu’elle est désoxygénée et déforme le GR en drépanocyte
o falciformation (sickling): l’érythrocyte prend une forme de faucille/croissant
o de manière réversible au début, puis après quelques crises, irréversible
o favorisé par
→ CCMH augmenté (par exemple si déshydratation intracellulaire)
→ diminution du pH intracellulaire, car ↑ Hb désocygénée - Drépanocytes sont moins déformables + anormalement adhérents à endothélium causant:
o hémolyse chronique
→ polymères d’HbS endommagent la membrane
→ drépanocytes irréversibles non déformables : hémolyse extravasculaire
→ drépanocytes sont mécaniquement fragiles: hémolyse intravasculaire
o occlusions microvasculaire
→ surtout dans lit vasculaires avec temps de transit allongé (microcirculation, rate, moelle osseuse, tissus inflammés)
→ entraîne infarctus, ischémie et atteintes tissulaires multiples: crée cercle vicieux, car ↑ hypoxie et acidose: ↑ polymérisation
Pourquoi les symptômes d’anémie sont-ils moins élevés qu’attendue dans l’anémie falciforme homozygote?
- Anémie hémolytique modérée à sévères
o symptômes anémiques légers comparés au niveau d’Hb, car HbS a affinité moindre pour O2 donc libération accrue **
Quelles sont les manifestations cliniques de l’anémie falciforme homozygote?
- Anémie hémolytique modérée à sévère
- Crises vaso-occlusives
o épisodes hypoxiques/infarctus causant douleur aiguë, dommage tissulaire
o précipitées par infection, acidose, déshydratation, hypoxie, changement de température, etc.
o entraîne dommage progressif aux divers organes touchés.
→ os: syndrome pied main.
→ hanches, épaules et vertèbres sont aussi souvent affectés
o poumons: syndrome thoracique aigu
→ falcformation a/n des poumons causant dysfonction pneumo
→ cause la plus fréquente de mort après la puberté dans l’anémie falciforme
→ DRS, tachypnée, fièvre, toux, infiltrats pulmonaies, ↓ PaO2
o cerveau: AVC
o rate:
→splénomégalie dans l’enfance, mais s’atrophie rapidement, car infarctus et fibrose entraîne auto-splénectomie. Entraîne susceptiblité accrue aux infections
o reins: IRC
o ulcères MI - Crises de séquestration splénique
o chez enfants < 4 ans qui ont encore rate intacte
o séquestration massive de FR falciforme dans la rate avec pooling de sang
o entraîne splénomégalie, hypovolémie, aggravation aiguë de l’anémie, dlr abdo - Crises aplasiques
o causée par une diminution transitoire de l’érythropoïèse due à infection parvovirus B19 ou manque acide folique
o caractérisé par aggravation subite de l’anémie et ↓ réticulocytes - Crises hémolytiques
o caractérisé par une augmentation de l’hémolyse
o accompagne généralement crise douloureuse
o caractérisé par ↓ Hb mais augmentation réticulocytes.
