Tuto 3 - Anémie hémolytique Flashcards
Quelle est la composition de la membrane des GR?
- 50% protéines
o structure réticulaire de protéines (spectrine et active) sur laquelle des phospholipides se rattachent - 20% phospholipides
o forment la bicouche lipidique
o très vulnérables au stress oxydatif (ROS)
o régénérés via les acides gras plasmatiques (processus ATP-dépendant) - 20% cholestérol
o est en équilibre avec le cholestérol plasmatique
o influencé par activité de l’enzyme léchitine cholestérol acyltransférase (LCAT) - 10% hdrocarbures
o seulement sur la membrane externe - Bicouche lipidique composée de molécules de phospholipides (pas les mêmes selon si couche interne ou externe)
Quelle est la composition de la structure verticale du cytosquelette des GR? En quoi son altération résulte-t-elle généralement?
- Interaction entre spectrice, ankryne, band 3 (qui agit comme échangeur d’anion)
- S’étend verticalement à travers la bicouche lipidique
- Altération résulte généralement en sphérocytose
Quelle est la composition de la structure horizontale du cytosquelette des GR? En quoi son altération résulte-t-elle généralement?
- Interaction entre spectrine, actine, protéine 4,1
- S’étend horizontalement du côté interne de la membrane
- Altération résulte généralement en fragmentation sévère ou en elliptocytose
De quoi la stabilité de la membrane du GR et sa capacité à remplir ses fonctions dépendent-elles? Quelles sont les autres utilités de ce processus?
De son habileté à générer de l’énergie sous forme d’ATP
L’énergie intracellulaire est dérivée du métabolisme du glucose, qui vise à:
- Fournir ATP pour la fonction membranaire
- Maintenir l’Hb dans un état réduit et soluble
o car le Fe+ est oxydé quotidiennement en Fe3+
o Hb contenant du Fe3+ est appelée méthémoglobine et est inactive
- Fournir des niveaux appropriés de 2-3-BPG
Quelles sont les deux voies métaboliques des GR?
- Voie Embden-Meyerhof
- Voie hexose monophosphate (pentose phosphate)
Décrire la voie Embden-Meyerhof.
- 1 molécule de glucose métabolisée → pyruvate → Lactate → 2 ATP + NADH
- Rôle de l’ATP produit: Permet de garder la flexibilité cellulaire et de former un gradient ionique par la Na/K-ATPase pour empêcher le déséquilibre osmotique
- Rôle du NADH produit: Est nécessaire pour l’enzme méthémoglobine réductase qui réduit les Hb oxydés (Fe3+) et Hb réduitse (Fe2+)
- Présence du shunt Luebering-Rapoport:
o génère du 2-3-BPG qui forme des complexes 1:1 avec Hb et qui est important pour la régulation de l’affinité de Hb avec l’oxygène - Résultats de la voie via l’énergie produite:
o Maintien du volume de la forme et de la flexibilité du GR - Solubilité et état réduit de Hb
o Régulation de son affinité pour l’O1 par la synthèse de 2-3 BPG
o ATP nécessaire au métabolisme membranaire
Décrire la voie hexose monophosphate (pentose phosphate)
- 10% de la glycolyse se fait par cette voie oxydative
- Glucose-6-P → 6-phosphogluconate → pentose phosphate
o par l’enzyme glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) - Cette réaction produit du NADPH (se lie à gluthatione) qui est utilisé pour
o réduction du glutathione
→ protège contre stress oxydatif + prévient dénaturation globine
→ nécessite enzyme glutathione réductase (GSH)
o maintenir le fer de l’Hb réduit (Fe2+)
Qu’entraîne un manque de GSH ou de G6PD?
L’hémoglobine dénaturée précipite dans le GR et endommage la membrane et provoque l’hémolyse.
Quelles sont les modifications survenant dans le GR lors de son vieillissement?
- Fragilisation de la membrane et perte de flexibilité
- Accumulation de méthémoglobine
- Accumulation de phospholipides oxydés (↑ phosphatidylsérine sur membrane externe)
Décrire le procédé de destruction normale des GR.
- Généralement après environ 120 jours
- Par hémolyse extravasculaire presque exclusivement
- GR sénescents sont phagocytés par les macrophages du système RE
o destruction de la membrane
o destruction de l’hème par les enzymes lysosomales
→ récupération du fer par la transferrine plasmatique
→ lyse des chaînes de globines et récupération des acides aminés
→ lyse de la protoporphyrine et conversion en bilirubine non conjuguée (sera conjuguée par le foie et excrétée dans la bile) - Si hémolyse intravasculaire (très minoritaire dans la destruction normale)
o Hb libre est liée (pour éviter perte par filtration glomérulaire) soit par:
→ se lie à l’haptoglobine
→ est oxydée en méthémoglobine qui relâche ensuite le groupe hème (se lie avec albumine ou hémopexine)
o le foie lyse ensuite le groupe hème, récupère le fer et produit de la bilirubine
Quel est le rôle de la rate par rapport aux globules rouges?
La structure de la rate est idéale pour tester la viabilité et la flexibilité des globules rouges
- Sang artériel arrive par une artère terminale dans la pulpe rouge splénique
o environnement hypoxique et concentré stress les voies métaboliques (les cellules sénescentes ou endommagées subissent perte de flexibilité)
- Pour regagner circulation GR doivent passer dans des petits pores sinusoïdes
o ces pores ont un diamètre plus petit que celui des GR
o GR rigides restent pris et sont phagocytés par cell RE alentour des sinusoïdes
Quelle est la structure générale de l’Hb?
- Tétramère de 4 chaînes polypeptidiques (globines)
o une paire de chaîne alpha
o une paire de chaîne non-alpha (bêta, gamma ou delta) - Chaque globine contient un groupement hème
o constitué d’une anneau de protoporphyrine avec une atome de fer (Fe2+) - Chaque groupement hème contient un ion ferreux (Fe2+) capable de lier l’O2
o donc chaque molécule d’Hb peut lier 4 molécules d’O2
Que nécessite la synthèse de l’hémoglobine? Où se fait-elle?
- Commence dans les proérythroblastes (sont nucléés, souvent considérés comme GB dans les décomptes, ne contribuent pas au calcul du VGM)
- Continue jusqu’aux réticulocytes, qui produisent encore un peu d’Hb
Nécessite: - Réserves adéquates de fer
- Production normale de protoporphyrine et de globines
Quelles sont les étapes de la synthèse de l’Hb?
- Synthèse de l’hème
o synthèse de protoporphyrine initiée dans la mitochondrie puis continue dans cytoplasme et se termine à nouveau dans la mitochondrie
o incorporation de fer sous contrôle de l’enzyme ferrochélatase (hème synthase) - Synthèse des globines par les ribosomes
o gènes de alpha-globine située sur chromosome 16, bêta, gamma et delta sur chromosome 11 - Assemblage final dans le cytoplasme
Par quoi la synthèse de l’Hb est-elle influencée?
- Stimulation par EPO
- Disponibilité du fer
Quelles sont les caractéristiques de l’HbF?
- Principale forme chez le foetus (à partir de 10-11 semaines de gestation)
- Demeure principale forme jusqu’à 3-6 mois post-naissance, car chaîne gamma remplacée graduellement par chaîne bêta à partir de 28 semaines de gestation
- Donc les foetus et nouveaux-nés ont besoin de globine alpha mais pas de globine bêta
- Affinité plus élevée pour l’O2 que l’HbA (car ne se lie pas avec 2,3-BPG)
- Stress érythroïde (anémie hémolytique sévère, transplantation moelle, etc.) peut stimuler la production de HbF chez l’adulte et faire monter ses niveaux.
Quels sont les facteurs influençant la courbe de dissociation de l’Hb?
Facteurs qui déplacent vers la droite (moins d'affinité, plus grande libération d'O2) - ↑ H+ (effet bohr) - ↑ 2,3-BPG - ↑ CO2 - ↑ température - HbS: anémie falciforme Facteurs qui déplacent vers la gauche: - Diminution des facteurs précédemment augmentés (sauf température) - ↑ CO - HbF
Décrire l’importance du 2,3-BPG.
- Principale petite molécule altérant l’affinité de l’Hb pour l’O2 chez l’humain
- Production stimulée par désaturation de l’Hb (hypoxie, anémie, insuffisance cardiaque)
o soit par une augmentation de la différence artério-veineuse (extraction d’O2) - Se lie à la molécule d’Hb désoxygénée et diminue l’affinité pour l’O2
o permet d’augmenter la libération d’O2 dans les états d’hypoxie
o responsable en partie de la forme sigmoïdale de la courbe - L’HbF n’a pas la capacité de lier le 2,3-BPG
o explique son affinité augmentée pour l’O2
Décrire le processus d’oxygénation de l’Hb.
Les liens alpha1bêta1 et alpha2bêta2 (horizontaux) servent à stabiliser la molécule.
Les liens alpha1bêta2 et alpha2bêta1 (verticaux) permettent un glissement pendant l’oxygénation et la désoxygénation
Pendant la désoxygénation, les chaînes bêta s’éloignent et permettent l’entrée du 2,3-BPG entre elles. Celui-ci vient diminuer l’affinité pour l’O2 de l’Hb, phénomène responsable de la forme sigmoïdes de la courbe de dissociation.
Les échange d’O2 surviennent à une SaO2 entre 70-95%, entre des PaO2 de 40-95 mmHg
Quelle est la définition de l’anémie hémolytique?
L’hémolyse est la destruction prématurée des GR (<100 jours) qui entraîne une augmentation du taux de dégradation des érythrocytes. L’hémolyse peut être compensée par une augmentation de la production des GR (hyperplasie de la moelle avec réticylocytose) et n’est donc pas toujours accompagnée d’une anémie, qui apparaît seulement lorsque l’hémolyse est trop massive et dépasse la capacité maximale de production de GR.
Qu’est-ce que l’hémolyse intravasculaire? Quelles sont ses conséquences?
- Destruction des GR directement dans la circulation pouvant être causée par:
o dommages mécaniques
o fixation du complément
o parasites intracellulaires
o facteurs exogènes toxiques - Entraîne libération d’une grande qte d’Hb libre dans le sang
o hémoglobinémie
o saturation de l’haptoglobine (dans extravasculaire aussi)
o oxydation de l’Hb en méthémoglobine (methémoglobinémie)
o filtration glomérulaire de l’excédant d’Hb et méthomoglobine
→ hémoglobinurie
→ accumulation de fer dans les tubule rénaux (hémosidérinurie)
→ peut entraîner déplétion en fer
Qu’est-ce que l’hémolyse extravasculaire? Qu’entraîne-t-elle?
- Destruction excessive des GR par les macrophages du système RE
o altération du GR le rendant moins déformable - Recyclage important du fer peut entraîner hémochromatose
- Splénomégalie peut entraîner hyperplénisme
o thrombocytopénie, neutropénie
Quelles sont les manifestations cliniques de l’hémolyse extravasculaire?
- Anémie
- Splénomégalie
- Jaunisse (hyperbilirubinémie non conjuguée)
Quelles sont les manifestations cliniques de l’hémolyse intravasculaire?
- Anémie
- Jaunisse (hyperbilirubinémie non conjuguée)
- Hémoglobinémie (plasma devient rosé ou roge) et hémoglobinurie
- Méthémoglobinémie
- Hémosidérinurie
Sachant que les manifestations cliniques des anémies hémolytiques dépendent toujours de la rapidité d’installation, quelles sont les manifestations propres aux anémies aiguës? Et aux chroniques?
Aiguës:
- Peut provenir d’anémie auto-immune, qui peut donner un tableau aigu et sévère
- Peut entraîner hypotension due à la résistance périphérique diminuée
- Si intravasculaire: fièvre, frissons, douleurs lombaires
Chronique:
- Une sphérocytose héréditaire légère peut donner seulement une petite anémie légère et être diagnostiquée plusieurs années plus tard
- Peut avoir présentation aiguë si décompensation par ↓ production de globules rouges (ex: infection à parvovirus ou déficience en B9): crise aplasique
- Si l’hémolyse est récurrente ou persistante, l’hyperproduction de bilirubine peut favoriser la formation de cholélithiases de pigments
Comment l’hémolyse affecte-t-elle l’équilibre du fer?
- Tendance au manque de fer si hémolyse intravasculaire (peut causer anémie ferriprive)
- Tendance à l’excès de fer si hémolyse extravasculaire (peut causer hémochromatose)
V ou F? Les patients souffrant d’anémie hémolytique ont toujours besoin de suppléments en acide folique.
Vrai, car besoins augmentés
Que recherche-t-on à l’anamnèse en cas de suspicion d’anémie hémolytique?
- Origine ethnique
- Cas familiaux
- Séjours à l’étranger
- Prise de médicaments
- Transfusions antérieures, greffes
- Grossesses
Quels sont les indices devant amener à la suspicion d’une anémie hémolytique?
- Réticulocytose
- Baisse rapide de l’Hb en l’absence de saignements ou de spoliation
- Cellules aux formes anormales sur le frottis
- Ictère ou splénomégalie
Quelles sont les trouvailles paracliniques générales dans l’anémie hémolytique?
- Anémie
- Génétalement normochrome normocytaire
- Microcytaire dans les thalassémies
- Macrocytaire si réticulocytose importante ou carence en folate associée - Signes d’augmentation de la lyse cellulaire
- Hyperbilitubinémie non conjuguée
- Augmentation de l’urobilinogène urinaire
- Diminution de l’haptoglobine sérique*
- Augmentation des AST ou LDH - Signes d’augmentation de production érythrocytaire
- Réticulocytose
- Hyperplasie érythroïde de la moelle osseuse - Érythrocytes endommagés
- Morphologie altérée
- Fragilité osmotique
Quels sont les trois mécanismes par lesquels les médicaments peuvent entraîner une anémie hémolytique extrinsèque?
- Anticorps dirigés contre un complexe médicament-membrane cellulaire du GR. Survient seulement avec des doses massives d’atb.
- Déposition du complément via un complexe médicament-protéine(antigène)-anticorps sur la surface du GR
- Anémie hémolytique auto-immune dans lequel le rôle du médicament n’est pas clair.
Dans chaque cas, l’anémie disparaît graduellement avec le retrait du médicament.
Quelles sont les causes héréditaires d’anémie hémolytique?
Intrinsèque: - Anomalie membrane ou cytosquelette - Anomalie Hb - Défaut enzymatique - Sphérocytose héréditaire/elliptocytose héréditaire - Anémie falciforme - Thalassémies - Déficit en G6PD - Déficit en pyruvate kinase Extrinsèque: - SHU atypique
Quelles sont les causes acquises d’anémie hémolytique?
Intrinsèque: - Hémoglobinurie paroxysmale nocturne Extrinsèque: - Auto-immune: o à Ac chauds ou froids - Allo-immune o anémie hémolytique du nouveau-né o réactions transfusionnelles - Mécanique o microangiopathies (PTT, SHU, CID) o Traumas externes (marathon...) o Valves cardiaques - Médicamenteux (3 mécanismes) - Toxique o métaux lourds o venins - Infections o parasites o bactéries o peut ausis précipiter réaction auto-immune ou crises dans déficit en G6PD
Quelle est l’anémie hémolytique héréditaire la plus fréquente?
Sphérocytose héréditaire.
Autosomal dominant.
Quelle est la pathophysiologie de la sphérocytose héréditaire?
- Mutations diverses causant défaut dans les protéines de l’axe vertical du cytosquelette
o surtout déficience en spectrine ou anyrine, parfois band 3 ou protéine 4.2 - Cette déficience en divers composantes du cytosquelette diminue stabilité de la membrane
- MO produit GR biconcaves mais perte graduelle de fragments de membrane lipidique (non supporté par cytosquelette), perte de fluide intracellulaire menant à la formation de microsphérocytes denses
- Perte de membrane force GR à adopter une forme sphérique moins déformable (diminution surface par rapport à volume)
- GR incapables de passer dans microcirculation splénique: hémolyse extravasculaire
Quelle est la présentation clinique de la sphérocytose héréditaire?
- Varie beaucoup selon la pénétrance et le type de mutation
- Généralement jaunisse fluctuante, splénomégalie, anémie légère à modérée
o plusieurs patients sont asx en dehors des crises, car ont anémie compensée
o certains se plaignent de fatigabilité et de manque de vitalité disproportionnée par rapport à leur anémie - Cholélithiases de pigments sont fréquentes (40-50% des patients): on peut faire cholécystectomie préventive
- Évolution ponctuée par crises aplasiques ou hémolytiques
o crises aplasiques souvent déclenchées par infection parvovirus B19 (attaque précurseurs des GR et produit une aplasie médullaire profonde mais transitoire)
o crises hémolytiques avec aggravation transitoire de l’anémie arrive souvent dans les infections virales ou bactériennes - Risque de macrocytose par manque de folate, car besoins de flate accrus dû à la haute production des GR
Quelles sont les investigations à faire en cas de suspicion de sphérocytose héréditaire?
- Microphérocytes
- CCMH élevé (car très denses)
- Réticulocytose
- Fragilité osmotique et auto-hémolyse corrigée par le glucose
Quel est le traitement pour la sphérocytose héréditaire?
- Splénectomie si Sx proéminents
o corrige l’anémie mais la sphérocytose persiste
o à faire après 4 ans seulement pour éviter sepsis sévère
o attention bactéries encapsulées, faire vaccins!
Qu’est-ce que l’elliptocytose héréditaire?
Condition rare où mutations affectant interactions horizontales entraînent incapacité des hétérodimères de spectrine à s’associer en hétérotétramères
o généralement autosomale dominant
o entraîne instabilité horizontale avec difficulté à reprendre forme biconcave après déformation, ce qui rend les GR moins déformables
- Entraîne hémolyse extravasculaire
- Présentation très hétérogène ressemblant à la sphérocytose (souvent moins sévère)
- Caractérisé par présence d’elliptocytes au frottis sanguin (50-100%) + pas de poïkilocytose + VGM normal
Quelles sont les deux catégories d’hémoglobinopathies?
- Hémoglobinopathies structurelles (production d’une Hb anormale)
o anémie falciforme (drépanocytose) (autosomal récessif)
o hémoglobine C
o hémoglobine C
o hémoglobine instable - Thalassémie (réduction de la synthèse de chaîne alpha ou bêta globine)
Quelle est la pathophysiologie de l’anémie falciforme?
- Substitution d’un acide aminé sur bêta-globine a/n du chromosome 11
o production d’HbS: insoluble et forme cristaux lorsqu’exposé à tension O2 diminuée - HbS polymérise en longues fibres lorsqu’elle est désoxygénée et déforme le GR en drépanocyte
o falciformation (sickling): l’érythrocyte prend une forme de faucille/croissant
o de manière réversible au début, puis après quelques crises, irréversible
o favorisé par
→ CCMH augmenté (par exemple si déshydratation intracellulaire)
→ diminution du pH intracellulaire, car ↑ Hb désocygénée - Drépanocytes sont moins déformables + anormalement adhérents à endothélium causant:
o hémolyse chronique
→ polymères d’HbS endommagent la membrane
→ drépanocytes irréversibles non déformables : hémolyse extravasculaire
→ drépanocytes sont mécaniquement fragiles: hémolyse intravasculaire
o occlusions microvasculaire
→ surtout dans lit vasculaires avec temps de transit allongé (microcirculation, rate, moelle osseuse, tissus inflammés)
→ entraîne infarctus, ischémie et atteintes tissulaires multiples: crée cercle vicieux, car ↑ hypoxie et acidose: ↑ polymérisation
Pourquoi les symptômes d’anémie sont-ils moins élevés qu’attendue dans l’anémie falciforme homozygote?
- Anémie hémolytique modérée à sévères
o symptômes anémiques légers comparés au niveau d’Hb, car HbS a affinité moindre pour O2 donc libération accrue **
Quelles sont les manifestations cliniques de l’anémie falciforme homozygote?
- Anémie hémolytique modérée à sévère
- Crises vaso-occlusives
o épisodes hypoxiques/infarctus causant douleur aiguë, dommage tissulaire
o précipitées par infection, acidose, déshydratation, hypoxie, changement de température, etc.
o entraîne dommage progressif aux divers organes touchés.
→ os: syndrome pied main.
→ hanches, épaules et vertèbres sont aussi souvent affectés
o poumons: syndrome thoracique aigu
→ falcformation a/n des poumons causant dysfonction pneumo
→ cause la plus fréquente de mort après la puberté dans l’anémie falciforme
→ DRS, tachypnée, fièvre, toux, infiltrats pulmonaies, ↓ PaO2
o cerveau: AVC
o rate:
→splénomégalie dans l’enfance, mais s’atrophie rapidement, car infarctus et fibrose entraîne auto-splénectomie. Entraîne susceptiblité accrue aux infections
o reins: IRC
o ulcères MI - Crises de séquestration splénique
o chez enfants < 4 ans qui ont encore rate intacte
o séquestration massive de FR falciforme dans la rate avec pooling de sang
o entraîne splénomégalie, hypovolémie, aggravation aiguë de l’anémie, dlr abdo - Crises aplasiques
o causée par une diminution transitoire de l’érythropoïèse due à infection parvovirus B19 ou manque acide folique
o caractérisé par aggravation subite de l’anémie et ↓ réticulocytes - Crises hémolytiques
o caractérisé par une augmentation de l’hémolyse
o accompagne généralement crise douloureuse
o caractérisé par ↓ Hb mais augmentation réticulocytes.
Quelles sont les manifestations cliniques de l’anémie falciforme hétérozygote?
Trait anémie falciforme
- Généralement Asx
- Peut avoir hématurie ou isothénurie (↓ oncentration urine) due à microinfarcissement de la zone médullaire
- Éviter hypoxie et déshydratation
- Attention avec grossesse et anesthésie
Quelles sont les examens paracliniques à faire dans l’investigation de l’anémie falciforme?
- Électrophorèse de l’hémoglobine (absence de HbA, HbF légèrement augmentée)
- Test de falciformation in vitro
Frottis: - Drépanocytes et cellules cibles dans les périodes de crises
- Corps de Howell-Jolly (signes d’atrophie splénique)
Quells sont les traitement pour l’anémie falciforme?
- Éviter les précipitants (déshydratation, infections, stase, froid, hypoxie)
o vaccination pneumocoque, influenza, méningocoque
o prophylaxie de pénicilline
o hydratation vigoureuse si stress, exercice, infection
o bonne nutrition, hygiène et équilibre de vie - Supplémentation en acide folique
- Hydroxyurée pour patients avec symptômes sévères/fréquents
o augmente synthèse d’hémoglobine HbF (limite la libération d’O2)
o effet anti-inflammatoire par inhibition de production de globule blanc - Lors des crises:
o repos
o hydratation vigoureuse
o analgésie agressive
o transfusions seulement si anémie grave
Quelle est la transmision de la déficience en G6PD?
Transmission liée à l’X.
- Mâles atteints ont donc des manifestations cliniques plus sévères
- Procurerait résistance contre les formes léthales de falciparum malaria.
- Jusqu’à 20% dans certains pays d’Asie du sud-est, d’Afrique, du Moyen-Orient
Quelle est la pathophysiologie de la déficience en G6PD?
- Mutations entraînent survie diminuée de l’enzyme glucose-6-phosphate déshydrogénase
o car plus susceptible à protéolyse
o entraîne diminution du niveau d’enzyme avec le vieillissement des cellules - Entraîne déficience de G6PD
o seule source de NADPH dans le GR qui permet de réduire le glutathione et donc de protéger la cellule contre le stress oxydatif
o rend les érythrocytes vulnérables au stress oxydatif
o surtout cellules âgées - Entraîne hémolyse aiguë lors d’exposition à des stress oxydatifs (ex. Rx, infections, fèves fava)
o hémolyse intravasculaire et extravasculaire
→ oxydation cause dénaturation globine et précipitation: corps de Heinz
→ corps de Heinz endommagent la surface du GR. Peut être suffisant pour causer hémolyse intravasculaire ou peut entraîner seulement diminution déformabilité
→ corps de Heinz sont phagocytés par macrophages (entraîne déformation du GR (bites cells)) - Épisodes aigus sont autolimitatifs, car de nouveaux GR sont synthétisés avec des niveaux normaux d’enzyme (surtout dans crise anémie aiguë)
Quelle est la présentation clinique de la déficience en G6PD?
3 principales présentations: asmypto entre les attaques.
- Anémie hémolytique aiguë en réponse à une stress oxydatif
o infections (ROS produits par leucocytes)
o médicaments (dont les anti-malariens)
o fèves fava
o risque le plus grave: IRA
- Jaunisse néonatale
o risque augmenté chez les patients avec déficience en G6PD
o peut êtr sévère et entraîner kernictère si non traité
- Anémie congénitale chronique non sphérocytique (rare). Entraîne anémie chronique légère
Quels sont les tests paracliniques à faire pour l’investigation de la déficience en G6PD?
- Il existe des tests de dépistage et tests de détection directe de l’enzyme sur les GR
- Entre les crises: la formule sanguine est normale
- Durant les crises:
o frottis sanguin: cellules fragmentées, bite cells, sphérocytes, corps de Heinz
o hémoglobinémie/urie, hyperbilirubinémie conjuguée, ↑ LDH, ↓ haptoglobine
Quels sont les traitements pour la déficience en G6PD?
- Cessation/évitement des agents déclencheurs
- Lors d’anémie aiguë sévère, maintenir diurèse élevée +/- transfusions si nécessaire
- Lors d’anémie chronique, souvent supplément de folate et surveillance sont suffisants
Quelle est la pathophysiologie de la déficience en pyruvate kinase?
- Manque d’ATP entraîne rigidification des GR
- Entraîne hémolyse extravasculaire avec anémie de sévérité variable
Quelle est la présentation clinique de la déficience en pyruvate kinase?
- Anémie généralement bien tolérée
o car le blocage métabolique est à la dernière étape de la glycolyse et cause ↑ 2,3-BPG entraînant shift vers la droite de la courbe de dissociation. - Souvent jaunisse néonatale persistante
Quels sont les examens paracliniques à faire dans l’investigation de la déficience en pyruvate kinase?
- Dx par dosage direct de l’enzyme
- Présence de poïkilocytose et prickle cells au frottis
Quels sont les traitements pour la déficience en pyruvate kinase?
- Supplémentation en acide folique pour compenser le turnover augmenté
- Transfusions si nécessaire
- Splénectomie peut être bénéfique chez patients avec manifestations sévères
Quelle est la forme la plus commune des anémie immuno-hémolytiques?
À anticorps chauds.
Plus fréquents chez la femme, se présentent à n’importe quel âge.
Quelles sont les causes possibles d’anémies auto-immunes à anticorps chauds?
- Idiopathique/primaire (50%)
- Secondaire
o LED ou autre maladie auto-immune systémique
o leucémie lymphocytique chronique, lymphomes
o médicaments (dont méthyldopa (antihypertenseurs): stimule production d’auto-anticorps contre Ag du système Rh)
Quelle est la pathophysiologie des anémies auto-immunes à Ac chauds?
- Liaison d’anticorps (généralement IgG) aux globules rouges et parfois de C3 (s’y lie aussi)
- FR liés sont reconnus par macophages (ont récepteur pour partie Fx de Ig)
- Entraîne perte de la membrane, sphérocytose progressive et séquestration splénique
- Entraîne hémolyse extravasculaire
Quelle est la présentation clinique des anémies auto-immunes à Ac chauds?
- Anémie hémolytique extravasculaire pouvant être très sévère
- Installation souvent brutale
- Pattern de rémission et rechute
- Anémie aiguë + jaunisse + splénomégalie
Quels sont les tests paracliniques à faire dans l’investigation de l’anémie auto-immune à Ac chauds?
- Test de Coombs (indirect?) positif aux IgG et/ou au complément
o Ac parfois psécifiques au système Rh
o Acticorps mieux détectés à 37°C - Sphérocytose proéminente dans le sang périphérique
Quels sont les traitements pour l’anémie auto-immune à Ac chauds?
- Adresser la cause s’il y a lieu
- Hydratation
- Transfusion de GR en urgence
o problèmatique si Ac non spécifique car tout donneur est incompatible
o on donne du sang quand même pour maintenir patient en vie dans l’immédiat
o à éviter le plus possible si patient stable - Corticostéroïdes
o en première ligne
o permet de diminuer le phénomène immunitaire
o rechutes fréquentes
o meilleure réponse si Ac IgG, moins bonne si complément - Splénectomie
o en deuxième ligne
o ne guérit pas la maladie, mais bénéfique car retire site majeur d’hémolyse
o entraîne susceptiblité aux infections envapsulées
o on essaie de l’éviter chez l’enfant - Anticorps monoclonaux (anti-CD20: tiruximab)
o en deuxième ligne
o il y a des CD20 à la surface des lymphocytes B - Immunosuppression
o en troisième ligne
o cyclophosphamide, azathioprine, cyclosporine - Supplément d’acide folique si hémolyse importante
o pour éviter crise aplasique due à déficience en folate
Quelles sont les causes possibles d’anémie auto-immune à anticorps froids?
- Idiopathique/primaire (forme chronique)
- Secondaire
o infections (forme aiguë post-infectieuse)
→ mycoplasma pneumoniae
→ EBV, CMV, influenza
→ mononucléose infectieuse
→ néoplasie lymphoïde
→hémoglbinurie paroxysmale au froid
Quelle est la pathophysiologie de l’anémie à Ac froids?
- Liaison d’anticorps (généralement IgM) et du complément aux GR
o surtout aux extrémités où la température est plus froide - Les IgM se détachent quand le sang recircule vers température plus chaude
o mais complément reste attaché au GR entraîne hémolyse extravasculaire
o parfois activation importante du complément entraîne hémolyse intravasculaire
Quelle est la présentation clinique de l’anémie auto-immune à Ac foids?
- Anémie hémolytique chronique aggravée par le foid
- Hémolyse mixte (intra et extravasculaire)
- Agglutination au froid aux extrémités entraînant obstruction vasculaire avec
o acrocyanose
o phénomène de Raynaud
Quels sont les examens paracliniques à faire dans l’investigation de l’anémie auto-immune à Ac froids?
- Test de Coombs direct positif et montre complément C3d sur surface des GR
- Test de Coombs indirect positif et montre Ac froids
- Sphérocytose (moins marquée qu’à Ac chauds)
Quels sont les traitements pour l’anémie auto-immune à Ac froids?
- Garder le patient au chaud
- Traiter la cause sous-jacente s’il y a lieu
- Ac monoclonaux peuvent etre utiles (anti-CD20), surtout si maladie lymphoproliférative associée
- Aucune utilité pour splénectomie et corticostéroïdes
Quelle est la pathophysiologie de l’érythroblastose foetale (anémie hémolytique du nouveau-né)?
- Sensibilitsation (alloimmunisation) de la mère à des Ag du foetus qu’elle n’a pas
o via passage des GR du foetus dans la circulation maternelle, via
→ hémorragie foeto-placentaire durant l’accouchement
→ durant le 3e trimestre
Entraîne production d’anticorps anti-D (ou autres) par la mère
o d’abord anticorps IgM qui ne peuvent pas traverser la membrane placentaire
o puis plus tard Ac IgG pouvant la traverser - Si grossesse subséquente, IgG anti-D traversent placenta et attaquent GR du foetus RhD+
- Hémolyse extravasculaire chez le bébé
o anémie pouvant entraîner décompensation cardiaque et insuffisance hépatique
→ entraîne oedème généralisé culminant en anasarque foeto-placentaire
o dégradation de l’Hb ++ → cause jaunisse avec risque de kernictère
Quelles sont les manifestations cliniques de l’anémie hémolytique du nouveau-né?
- Maladie sévère: anasarque foetoplacentaire (hydrops foetalie)
o dysfonction hépatique + décompensation cardiaque entraîne oedème généralisé
o entraîne le plus souvent mort intra-utérine - Maladie modérée: nouveau-né très anémique
o anémie, jaunisse, pâleur, tachycardie, oedèmes et hépatosplénomégalie
o hyperbilirubinémie peut causer kernictère neuro si mal contrôlé
→ encéphalopathie entraînant séquelles neuro, spasticité, surdité
→ cessation de la clairance maternelle de bilirubine + activité non-optimale des enzymes de conjugaison hépatiques cause aggravation post-natale - Maladie légère: anémie légère avec ou sans ictère
Quels sont les trouvailles à l’investigation de l’anémie hémolytique du nouveau né?
- Anémie variable avec réticulocytose
- Hyperbilirubinémie
- Bébé RhD+ et test de Coombs direct est positif
- Érythroblastes dans le sang périphérique dans cas modérés-sévères (érythroblastose)
Quels sont les traitements pour l’anémie hémolytique du nouveau-né?
Avant la naissance si détection d’anti-D chez la mère:
- Suivi étroit et quantification du niveau d’anti-D (corrèle avec sévérité de la maladie foetale)
- Amniocentèse si anomalie développement et transfusions intra-utérine au besoin
Après la naissance:
- Transfusions d’échanges
- Photothérapie
o dégradation de la bilirubine par photo-oxydation
o réduit le risque de kernictère
Quels sont les éléments de prévention de l’anémie hémolytique du nouveau-né?
- Toutes les femmes enceintes devraient avoir un dépistage au moins deux fois pendant leur grossesse
o détermination de leur groupe ABO et Rh
o Coombs indirect pour détecter anticorps dans le sérum - Toutes les femmes RhD négatives sans anticorps doivent recevoir prophylaxie à anti-D
o on donne petite quantité d’anti-D (vaccin Whinrho) à 28 semaines et max 72h après accouchement si bébé RhD+
o prévient formation d’anti-D par la mère en neutralisant GR du foetus qui traversent la membrane placentaire - Prophylaxie anti-D aux femmes RhD- qui ont événements potentiellement sensibilisants:
o terminaison thérapeutique ou avortement spontané, grossesse ectopique
o procédures diagnostiques anténales invasives
o transfusions
o traumas
Quelle est la pathophysiologie de la réaction transfusionnelle hémolytique?
Réaction ABO:
- Activation complément
- Hémolyse intravasculaire
- Réaction rapide
Quelle est la pathophysiologie des anémies hémolytiques microangiopathiques?
- Anémie hémolytique intravasculaire d’origine mécanique
- Turbulene et forces de cisaillement entraînent fragmentation des érythrocytes
Quelles sont les causes possibles d’anémie hémolytique microangiopathiques?
- Surfaces anormales (valve prosthétique ou circuit extracorporel)
- Malformaitons artérioveineuses
- Microangiopathies
o PTT
o SHU
o CIVD
o Hypertension maligne sévère
o Vasculites
o Cancer disséminé - Trauma externes
o hémoglobinurie de marche (dommage des GR entre les petits os du pied)
Quelle est la pentade clinique du PTT?
- Thrombocytopénie
- Anémie hémolytique microangiopathique
- Atteinte neurologique
- Insuffisance rénale
- Fièvre
Quels sont les trouvailles au frottis sanguin dans les anémies hémolytiques microangiopathiques?
- Schistocytes**
- Helmet cells
- Triangle cells
- Burr cells
Que sont les anticorps naturels?
- Anticorps retrouvés dans le plasma de patients qui n’ont pas l’antigène correspondant et n’ont jamais été transfusés ou eu de grossesse
- Généralement IgM (ne traverse pas placenta)
- Réagissent de manière optimale à 4°C (anticorps froids)
- Les anticorps anti-A et anti-B du groupe ABO en sont des exemples
Que sont les anticorps immuns?
- Anticorps développée en réponse à l’exposition à des antigènes que le sujet n’a pas
o par transfusion ou passage transplacentaire durant grossesse - Généralement IgG (parfois IgM se développent, surtout au début de la réaction)
o seulement les IgG peuvent traverser le placenta - Réagissent de manière optimale à 37°C (anticorps chauds)
- L’anticorps anti-RhD en est un exemple
Quelles sont les étapes de la séparation des produits sanguins?
- Légère centrifugation du sang complet
- Culot globulaire (300mL) et plasma riche en plaquettes (200mL)
- Centrifugation du plasma riche en plaquette donne concentré plaquettaire et plasma pauvre en plaquettes
- Congélation du plasma pauvre en plaquettes puis centrifugation quand décongélation donne cryoprécipité et plasma congelé
Quelles sont les indications de transfusion érythrocytaire?
Hb > 100g/L: Transfusion rarement nécessaire
70-100 g/L: Probablement utile si SouS d’ischémie
<70 g/L: Tout probablement utile
<60 g/L: Transfusion recommandée*
*Les jeunes patientes à faible risque d’ischémie cardiovasculaire peuvent parfois tolérer des niveaux d’Hb très bas
Pourquoi les plaquettes sont-elles plus à risque d’infection que les autres produits sanguins?
Car elles sont conservées à température pièce.
Quelle est la principale différence entre les contenus du plasma congelé et du plasma frais congelé?
Le frais congelé contient plus de facteur V et VIII que le congelé
Quelles sont les indications pour le cryoprécipité?
Thérapie de emplacement du fibrinogène:
- CIVD
- Saignement associés à l’urémie
- Maladie de von Willebrand
- Hémophilie A
Quels sont les recombinants actuellement disponibles?
- Facteur VIIa
- Facteur VIII
- Facteur IX
- Thrombine alpha
Quels sont les tests effectués sur chaque don de sang chez Héma-Québec?
- Groupe ABO et Rh
- Recherche d’Ac irréguliers anti-hématies
- Recherche de l’HbsAg
- Recherche anti-HBc
- Recherche des anticorps dirigés contre le BIH, virus HTLV, hépatite C
- VDLR (syphilis)
- Recherche antigène P24 (VIH)
- TAN pour l’hépatite C, l’hépatite B et le VIH
- Occasionnellement anticorps dirigés contre le CMV
- Dépistage virus du nil occidental par TAN
Quelles sont les épreuves pré-transfusionnelles effectuées par l’hôpital?
- Groupe ABO et Rh du receveur
- Recherche d’allo-anticorps dans le sérum du receveur
- Croisement du sérum du receveur et de l’unité de sang à transfuser
Quel est le tableau clinique de la réaction hémolytique immune immédiate?
Le plus souvent due à une incompatibilité ABO.
- Fièvre et frissons (signe le plus fréquent)
- Douleur a/n du dos
- Hypotension, choc
- Hémoglobinurie, IRA
- Saignements inexpliqués, CIVD
Quelle est la conduite à tenir en vas de réaction hémolytique immune immédiate?
- Cesser la transfusion et débuter perfusion de NaCl 0,9%
- Traitement de soutien
o traiter hypotension et choc
o prévention de l’IRA par hydratation vigoureuse et maintien d’un bon d ébit urinaire
o traiter la CIVD - Vérifier identité du patient / correspondance entre bracelet et nom sur produit sanguin
- Retourner sac de sang accompagné d’un nouveau tube de sang à la banque de sang
o refaire analyse sur échantillon pré-transfusionnel
o analyses immunologiques sur l’échantillon post-tranfusionnel
Quelle est la définition de la réaction hémolytique immune retardée?
- Apparition d’hémolyse 2 à 13 jours après une transfusion érythrocytaire
- Causé par l’augmentation du titre d’un allo-anticorps non détectable avant la transfusion
Quelles sont les manifestations lciniques de l a réaction hémolytique immune retardée?
- Chute de l’Hb post-transfusion
- Ictère
- Fièvre
Quelles sont les causes possibles de réactions hémolytiques non immunes?
- Sang exposé à températures extrêmes
- Ajout d’un Rx au culot globulaire
- Transfusion avec soluté hypotonique
- Pression excessive appliquée sur le sac lors de la transfusion
- Anomalies intrinsèques, héréditaires des hématies du donneur.
Bref, c’est rare.
Quel est l’effet secondaire le plus fréquent des transfusions?
Réactions fébriles non hémolytiques
Quels sont les mécanismes possibles des réactions fébriles non hémolytiques?
- Anticorps du recevoir dirigés contre:
o antigènes HLA des leucocytes transfusés
o cellules/protéines transfusées - Des facteurs solubles (comme les cytokines) dans le plasma du produit transfusé
o relâché durant le storage plaquettaire - Contamination bactérienne du produit sanguin
o contamination peut provenir de la peau du donneur ou de l’environnement ou au moment de la manipulation. Peut être prévenu par la déviation des premiers ml de sang lors du don et par la détection par culture des concentrés plaquettaires à Héma-Québec
o plus fréquent lors de la transfusion de plaquettes (car t° pièce) - Intolérance aux protéines transfusées
Quelle est la conduite à tenir lors de réactions fébriles non hémolytiques?
- Éliminer réaction hémolytique et contamination bactérienne du produit transfusé
- Thérapie symptomatique (anti-pyrétiques, stéroïdes, anti-histaminiques)
Quelles sont les étiologies de l’oedème pulmonaire cardiogénique? Quelles sont les mesures de prévention à tenir et le traitement?
- Altération de la fonction cardiaque du receveur
- Vitesse de transfusion excessive
Prévention: - Identifier les patients à risque
- Transfuser lentement (4 heures)
Traitement: - Cesser transfusion
- Diurétiques
- O2 prn
Quelle est la définition de l’oedème pulmonaire non cardiogénique (TRALI)?
- Oedème pulmonaire bilatéral survenant 2-6h après la transfusion sans signe de surcharge
- Plus fréquent chez donneurs de sexe féminin multipares
Quelle est la pathophysiologie de l’oedème pulmonaire non cardiogénique (TRALI)?
- Anticorps anti-HLA dans le plasma du receveur ou du donneur
o les anticorps sont plus fréquents chez les donneurs féminins multipares - Présence de lipides biologiquement actifs dans le produit sanguin transfusé
o entraîne activation des leucocytes - Crée dommages endothéliaux et épithéliaux
Quelles sont les manifestations cliniques et le traitement du TRALI?
Manifestations cliniques: - Apparition soudaine d'une hypoxémie, dyspnée, fièvre et hypotension artérielle - Se résout généralement en 24-72h Traitement: - Traitement de support comme ARDS o ventilation mécanique si indiqué
Dans quels cas une infection virale chez un porteur peut-elle être manquée et transmise à un receveur?
En cas d’infection chez un porteur asymptomatique (VIH, HBV, HCV, HTLV (human T-cell leukemia virus), CMV, malaria, chaga)
Quels sont les avantages et les indications des transfusions d’échange?
Avantages:
- Retrait des GR incompatibles: limite l’élévation de la bilirubine
- Retrait de la bilirubine liée à l’albumine
Indiquée chez le nouveau né qui présente
- Anémie hémolytique du n-né avec élévation de la bilirubine > 0,5mg/dL/h
- Bilirubine > 20mg/dL
- Bilirubine >15mg/dL pour >36 heures
- Selon jugement, envisager pour: prématurés, septicémies, hypoxie et acidose, capacité de liaison de la bilirubine diminuée
Quels sont les avantages potentiels et les inconvénients de l’autotransfusion?
Avantages: - Diminution du risque d'infection virale post-transfusionnelle - Diminution des effets secondaires du sang allognéique - Diminution de l'utilisation de sang allogénique par la banque de sang - Tranquillité d'esprit du receveur Désavantages: - Ratio coût bénéfices élevé - N'élimine pas les risques suivants: o contamination bactérienne o erreur ABO o oedème pulmonaire cardiogénique o transfusion de sang allogénique
Comment détecte-t-ton la polychromatophilie?
- Présence d’hématies prenant coloration bleuté lors de la coloration au bleu de méthylène (signifie réticulocytose)
- Signifie présence de chromatine
Présent si GR immatures dans le sang périphérique
(érythroblastose et hyperréticulocytose)
Quels sont les éléments du bilan hémolytique de base?
- BIlirubine
- LDH
o enzyme présente dans les GR et libérée lors de leur destruction
o on peut aussi assister à une augmentation de l’AST qui est aussi présente dans les GR (toutefois pas l’ALT, ce qui distingue des atteintes hépatiques) - Haptoglobine
o quand l’haptoglobine est saturée, l’Hb s’accumule dans le sang
→ entraîne Hb pouvant causer une nécrose tubulaire aiguë
Quel est le but du Coombs direct?
Détection de la présence d’Ac liés in vivo aux GR du patient
- Si suspicion d’anémie hémolytique auto-immune, de réaction transfusionnelle, d’anémie hémolytique du nouveau-né
o aussi pour test de compatibilité pré-transfusion
Quelle est la technique pour le Coombs direct?
- Les GR d patient sont lavés pour enlever des globulines non liées
- On ajoute les Ac anti-globulines (anti-IgG, anti-C3d ou polyspécifique)
- On examine le spécifique pour la présence d’agglutination
- Quand on détecte les IgG, il faut ensuite les identifier
- On utiliser l’élution (éluat) des anticorps
- On dissocie d’abord les anticorps de la surface des GR in vitro dans un milieu acide
- On ajoute ensuite l’éluat à un panel de GR contenant des Ag connus
- Cela permet de voir les IgG est dirigé contre Ag précis ou contre tous les antigènes
Quel est le but et la technique du Coombs indirect?
But: détection d’Ac circulants dans le plasma du patient
Technique:
- Incubation du plasma du patient avec des GR normaux lavés
- On fait ensuite un Coombs direct sur ces GR pour voir liaison d’Ac in citro
- Agglutination signifie que le sérum d’origine (du patient) contenait des anticorps qui ont lié les GR in vitro.
Permet la détermination du groupe sanguin du patient, la présence d’Ac chez le femme enceinte et savoir si patient a anémie auto-immune à anticorps froids
V ou F? Le dépistage des hémoglobinopathies au Canada n’est pas recommandé, à moins d’un risque sévère.
Faux. Maintenant fait chez tous les nnés.
Fondement: Prophylaxie à la pénicilline chez les enfants atteints d’anémie falciforme permet d’éviter nombre de septicémies à pneumocoque.
Qu’est-ce que l’hémovigilance?
Organisme de santé publique qui recueille les informations sur la transfusion et les infections et dnnent ces informations au gouvernement
- Surveillance à toutes les étapes de la chaîne transfusionnelle du donneur au receveux
- Surveillance épidémiologique des effets indésirables associés aux produits sanguins
Comité d’hémobigilance:
- Relève de la direction de la santé publique du Québec
- Se rapporte directement au ministre de la santé du Québec
- Composé d’hématologues, d’éthiciens, d’épidémiologiste, de microbiologiste, etc.
- Avise le MSSS des risques liés à la transfusion sanguine, les infections transmissibles par voie sanguine et toute nouvelle information pertinente sur les produits sanguins (info transmises mondialement)
