Tuto 4 - Valvulopathies Flashcards
Quels sont les différents types de sténose aortique?
- Dégénérescence calcifiante (sénile)
- Bicuspidie aortique
- Rhumatismale
Quelles sont les adaptations du coeur à la sténose aortique?
- Hypertrophie concentrique VG
- Hypertrophie OG pour remplir VG qui est moins compliant (fournit plus de 25% du volume, vs très peu normalement)
Quelle est la couche du coeur la plus vulnérable à l’ischémie?
Couche sous-endocardique
Quelles peuvent être les trouvailles à l’examen physique pour une sténose aortique?
Palpation:
- Diminution et délai dans l’augmentation des pulsations carotidiennes (pulsus tardus et parvus)
- Frémissement palpable a/n des artères carotidiennes
- ↑ vague a du pouls jugulaire
Auscultation:
- Souffle d’éjection systolique crescendo-decrescendo et la fin se fait tard dans la systole (pic tardif)
- B4
- ↓ intensité de B2A et dédoublement paradoxal de B2
Quels sont les critères d’opération d’une sténose aortique?
- Baisse de FE sous 50%
- Un des signes cardinaux:
o Angine (survie 5 ans)
o Syncope (3 ans)
o Insuffisance cardiaque (2 ans)
Quels sont les traitements médicaux (pharmaco et non-pharmaco) possibles pour la sténose aortique?
- ↓ exercice physique intense
- Éviter la déshydratation
- IECA
- Statines (↓ progression de la maladie)
- Diurétiques (palliatif)
PAS nitro!
À quoi la survie post-op d’une chx de sténose aortique est-elle corrélée?
À la fonction ventriculaire avant l’opération. Donc on essai d’opérer avant qu’il y ait IC.
Quelle est la chirurgie de première ligne pour une sténose aortique?
Remplacement valvulaire chirurgical
Dans quels cas choisirait-on une autre chirurgie que le remplacement valvulaire chirurgical pour une sténose aortique?
Valvuloplastie percutanée par ballon:
- Préférable à l’opération chez les enfants et les jeunes adultes, peut également faire un pont vers l’opération chez les gens trop instables.
- On casse la sténose. Récidive dans les 6 mois suivants. Sert à acheter du temps
Remplacement valvulaire percutané:
- Utilisation d’une valve en vallon ou d’une valve qui s’étend d’elle-même; les deux impliquent l’implantation d’une prothèse péricardique (TAVI)
- Remplace la fonction de la valve native, sans devoir enlever cette dernière.
- L’opération est précédée d’une valvuloplastie par ballon qui crée un orifice assez grand pour la prothèse. Pour éviter remplacement à coeur ouvert, on met une valve biologique.
Quand est-il recommandé de donner une valve biologique? Et une mécanique?
Plus mécanique pour un jeune car tolère mieux Coumadin (anticoagulés à vie)
Biologique dure moins longtemps, mais moins de Coumadin nécessaire (1 mois puis on cesse), donc mieux chez personnes âgées.
Quelles peuvent être les étiologies d’une régurgitation mitrale?
- Dilatation de l’anneau par élargissement du VG
- Endocardite entraînant perforation des feuillets ou rupture des cordons infectés
- Prolapsus (+ courant)
- Rhumatismale
- Ischémique (cicatrice ou dysfct muscles papillaires)
De quoi la sévérité de la régurgitation dépend-elle?
- Taille de l’origice
- Gradient de pression entre OG et VG
- Résistance vasculaire périphérique (post charge)
- Compliance de l’OG
V ou F? Une régurgitation mitrale aiguë prédispose à la FA.
Faux. La régurgitation doit être chronique, pour entraîner une dilatation de l’OG et prédisposer à la FA.
Quelle peut être la conséquence d’une régurgitation mitrale chronique sur le ventricule.
Hypertrophie excentrique, peut entraîner IC à la longue
Possible rupture des cordons tendineux, important de réparer
Quels sont les signes cliniques de la régurgitation mitrale à l’examen physique?
Palpation:
- RM chronique: impulsion cardiaque apicale déplacée vers l’aisselle
- Ascension étroite du pouls carotidien (car ↓ débit cardiaque)
- Reflux hépato-jugulaire
Auscultation:
- RM chronique: souffle holosystolique apical qui irradie à l’aisselle ou dans l’aire aortique
- Augmente quand le patient serre les poings (augmente la post-charge)
- Diminue avec Valsalva
- B2p ↑
- B3
- RM aiguë: souffle en decrescendo
- Souffle en cri de goéland
- Clic protosystolique (**pathognomonique du prolapsus, présent chez 2% de la population, surtout jeunes femmes)
Quels sont les traitement médicaux de la régurgitation mitrale?
Pour diminuer les risques de thromboembolie quand FA:
- Coumadin à INR 2-3
- Cardioversion selon contexte clinique et taille de l’OG
Pour diminuer la sévérité d’une RM dans le cas d’une cardiomyopathie dilatée:
- Diurétiques pour ↓ retour veineux
- Bêta-bloqueurs
- IECA
- Digitale
- Thérapie de resynchronisation cardiaque
Si RM aiguë et sévère: Stabilisation d’urgence:
- Diurétiques
- Amines
Rx pour diminuer la précharge et la post charge
Quelles sont les possibilités chirurgicales pour la RM?
Valvuloplastie/annuloplastie chirurgicale (première ligne)
- Permet d’éviter les conséquences à long terme du remplacement
- Maintient la fonction du VG à un degré supérieur
Remplacement valvulaire chirurgical (si chronique, sévère, non-ischémique, si FA, ou FE < 60%)
Annuloplastie mitrale percutanée (déploiement d’un clip qui tire les feuillets de la valve vers le milieu)
V ou F? Les patients avec une sténose mitrale qui développent une FA doivent être sous thérapie d’anti-coagulation à long terme.
Vrai, car stagnation du sang dans l’OG
Quels sont les premiers symptômes d’une SM?
Dyspnée et diminution de la capacité d’exercice. S’ensuit apparition graduelle des Sx de congestion pulmonaire: orthopnée, dyspnée nocturne paroxysmale
Viennent ensuite les Sx d’ICD
Quelles peuvent être les trouvailles à l’examen physique lors de l’investigation pour la SM?
Palpation:
- Tap du VD a/n de la poitrine antérieure gauche (↑ pression VD)
- Vague v augmentée dans le pouls jugulaire (systole auriculaire droite vigoureuse)
Auscultation:
- ↑ B1
- Claquement d’ouverture après B2 (opening snap, intervalle entre B2 et OS inversement proportionnel
à la sévérité de la SM)
- ↑ B2P et dédoublement rapproché de B2
- Roulement diastolique (souffle en decrescendo de basse fréquence)
- Accentuation pré-systolique
Que sont les lignes de Kerley B
Oedème dans le septum pulmonaire visible au Rx. Associé à SM
Quels sont les Tx médicaux pour la SM?
Pour retrouver un rythme normal chez patients avec FA:
- Bêta-bloqueurs (pierre angulaire du Tx): diminue la FC et empêche une accélération à l’effort. Favorise la vidange de l’oreillette G et prévient la congestion pulmonaire
- Bloqueurs de canax calciques
- Digitale
Pour ↓ risque de thromboembolie:
- Coumadin avec INR 2-3
Diurétiques pour congestion
Le Tx médical est utile pour les patients Asx (NYHA 1). Pour patients Sx, une valvuloplastis est indiquée.
Quelles sont les options de Chx pour une SM?
- Valvuloplastie percutanée mitrale par ballon (1ère ligne), surtout pour patients avec HTPulmonaire ou embolie répétée
- Valvuloplastie mitrale chirurgicale (si 1ère ligne pas indiquée). On répare la valve, on brise les sténose, on répare les cordages et les muscles
- Remplacement de la valve → si fct ne peut être améliorée par valvuloplastie. Bcp de complications, opérer slm si SM sévère (ouverture de moins de 1cm2) et symptomatique (NYHA III)
À quelle valvolupathie le syndrome de Marfan est-il associé?
Régurgitation aortique.
Entraîne pathologie de la racine aortique.
Comment l’inflammation peut-elle être liée à la RA?
La syphilis et la spondylite ankylosante peuvent être associées à une infiltration cellulaire, et la cicatrisation de la média de l’aorte thoracique → dilatation aortique → formation d’anévrysme → régurgitation
Quels sont les facteurs influençant la sévérité de la RA?
- Taille de l’origice aortique
- Gradient de pression au niveau de la valve durant la diastole
- Durée de la diastole
Qu’est-ce que la pression pulsée? Expliquer son mécanisme dans un contexte de RA.
Dilatation du VG augmente sa compliance. Le VG peut accomoder + de volume avec une moins grande augmentation de la pression diastolique. Entraîne diminution de la pression transmise à l’OG et à la circulation pulmonaire.
Cependant, en accomodant ++ de volume, la pression diastolique artérielle diminue beaucoup.
La combinaison d’une diminution de la pression diastolique artérielle, causant une faible pression artérielle systémique, et une augmentation du volume d’Éjection par Starling, causant haute pression systolique artérielle, augmente la pression pulsée (différence entre pression systolique et diastolique).
Entraîne sensation désagréable d’une battement de coeur forcé.
Comment une RA peut-elle entraîner de l’angine?
À cause de la diminution de P diastolique aortique, la perfusion coronarienne diminue = diminution d’apport en O2. Combiné à l’augmentation de taille du VF (causant augmentation du stress sur la paroi et la demande en O2), RA peut causer de l’angine/ischémie du myocarde
Quelles sont les trouvailles possibles à l’examen physique pour la RA?
Palpation:
- Pouls bondissant, pathognomonique
- Impulsion hyper-dynamique du VG (expansion systolique et rétraction diastolique exagérées)
- Rougissement → blanchiment de la peau lorsque pression
Auscultation:
- Souffle tôt dans la diastole a/n du sternum gauche, surtout en décubitus ventral et après l’expiration
- Roulement de basse fréquence mi-diastolique
- Forte diminution ou absence de B2A
- Possible B3
Quels sont les traitements possibles pour une RA aiguë?
Traitement médical pour stabiliser le patient, puis opération d’urgence en moins de 24h
- Diurétiques IV
- Vasodilatateurs
- Éviter les bêta-bloquants
Quels sont les traitements médicaux pour une RA chronique?
Traiter les Sx et trouver et traiter leur cause
- Diurétiques si IC
- Vasodilatateurs (IECA): ↓ post-charge si HTA
- Contrôle de la pression systolique (< 140 mm Hg)
- Éviter sport de compétition
Par quelle bactérie la fièvre rhumatismale est-elle causée? Comment affecte-t-elle le coeur?
Streptocoque de groupe A. N’implique pas d’infection bactérienne directe du coeur.
Possiblement le relâchement d’une toxine par les strep
Possiblement le déclenchement d’une réaction auto-immune
Peut atteinte les trois couches du coeur, mais atteinte valve si atteinte endocarde.
Que sont les corps d’Aschoff?
Aire de nécrose fibrinoïde focale entourée par des cellules inflammatoires qui se résorbera, laissant une cicatrice fibreuse. Présente lors de l’atteinte de l’endocarde dans la fièvre rhumatismale.
Comment le diagnostic de la fièvre rhumatismale se fait-il?
Pour diagnostiquer une fièvre rhumatismale, il faut avoir une évidence d’infection streptococcique ET deux critères majeurs ou un critère majeur et 2 mineurs parmi les critères de Jones.
Que sont les critères de Jones?
Critères majeurs: - Joints (polyarthrite) - Obvious (évidence d'infection strep) - Nodules sous-cutanés - Erythème Marginatum - Syndeman Chorea (Chorée) Critères mineurs: - Arthralgie migratoire - Fièvre - Augmentation des réactifs de phase aiguë - Intervalle PR augmenté
Quels sont les Sx et la présentation clinique de la fièvre rhumatismale?
Frissons, fièvre, fatigue, arthralgie migratoire
Quelles sont les mesures de prévention recommandées pour la fièvre rhumatismale?
Primaire: Mesures d’hygiène et autrse mesures prises par la société afin d’empêcher le développement de facteurs de risques. Prophylaxie
Secondaire: Pour prévenir l’apparition d’une récurrence de la fièvre rhumatismale, les patients qui ont eu une fièvre rhumatismale précédente doivent recevoir une petite dose de pénicilline en prophylaxie au moins jusqu’à l’âge adulte.
