Tuto 3-Tumeurs et chirurgies du SNC

Question 1

Quels sont les principes d’évaluation de la coordination?

Answer 1

Préparation :

• Environnement.
• -> Calme, espace suffisant, bien éclairé.
• Préparation du patient.
• -> Doit être bien reposé.
• -> Donner une bonne description de l’exercice, démonstration et expliquer l’objectif recherché.
• -> La fatigue, l’appréhension ou la crainte peut influencer négativement l’évaluation.
• Observations préliminaires.
• -> Fournissent beaucoup d’information.
• -> Selon l’environnement, observer mobilité au lit, soins personnels, déplacements, transferts, marche.
• -> Permet de déterminer niveau d’habiletés et aide requise, instabilité, extrémités spécifiquement impliquées, situation qui augmente ou diminue les atteintes, sécurité et risque de chute, etc.
• -> Sélection des items à évaluer selon les observations.

Évaluation :

• Tests : voir tableaux 6.2 + 6.3 p.200-201
• Compléter les tests de coordination sans équilibre avant les tests d’équilibres.
• Relever si les mouvements sont précis, directs, le temps pris pour compléter la tâche, la différence lorsque la vitesse est augmentée, les effets d’enlever la vision, si la fatigue est présente rapidement, etc…
• Prendre en note les résultats pour observer l’évolution.

Question 2

Quels sont les effets pathologiques d’une tumeur du système nerveux central (SNC) en départageant ses effets initiaux de ses effets tardifs?

Answer 2

Effets initiaux :

• Déficits neurologiques non spécifiques.
• Déplacement physique du tissu cérébral ou de la moelle épinière, ou un léger blocage de circulation du LCR ce qui entraine une augmentation de la pression intracrânienne.

Effets tardifs :
- Déficits neurologiques spécifiques causés par la tumeur qui grossit, elle compresse ou détruit le tissu neurologique (cerveau, nerfs) environnants.

Question 3

Quels sont les principaux symptômes des tumeurs cérébrales et des tumeurs de la moelle épinière?

Answer 3

• Tumeur au cerveau
Les symptômes variant de minimaux (léthargie légère(mild)) à marqués (convulsion, cécité et paralysie) alors que la tumeur progresse.

• Tumeur à la moelle épinière
Les symptômes vont de légers à sévères incluant de la douleur, des déficits sensoriels, de la faiblesse et une paralysie.

Question 4

Pourquoi les tumeurs du SNC n’ont pas tendance à faire de métastases à l’extérieur du SNC?

Answer 4

Tumeur du SNC typiquement ne se métastase pas à l’extérieur du SNC parce qu’il y a un manque de système lymphatique du SNC pour transporter les cellules cancéreuses,

Il n’y a pas de système lymphatique au niveau du SNC, donc les cellules cancéreuses ne peuvent pas être transportés à l’extérieur.

Il arrive toutefois (rare) que les métastases voyagent jusqu’à la moelle épinière par le LCR pour créer des « drop metastasis » causant des complications au niveau de la moelle.

Question 5

Quelles sont les caractéristiques permettant de distinguer une tumeur bénigne d’une tumeur maligne et expliquer pourquoi le terme « bénin » semble moins approprié pour une tumeur du SNC?

Answer 5

Tumeur bénigne

• Croissance lente.
• Relativement non-invasive.
• Moins approprié comme terme pour une tumeur du SNC car :
• -> Invasion d’espace dans les tissus du SNC peut poser une menace sérieuse pour les habiletés/limitations fonctionnelles.
• -> Peut être située à un endroit non atteignable par chirurgie ou être situé dans une aire vitale (pont, bulbe rachidien) : Continue à croitre –> augmente la pression intracrânienne –> déficits neurologiques –> syndrome d’herniation –> mort.
• -> Selon la localisation, même une tumeur avec un taux de croissance lent pourrait devoir être considérée comme maligne.

Tumeur maligne

• Taux de croissance rapide.
• Invasive et infiltrative.
• Module la matrice extra-cellulaire adjacente en scérétrant des substances qui permettre l’invasion des tissus environnants par les cellules de la tumeur.
• Les tumeurs ont la capacité : Angiogénèse : la tumeur crée de nouveaux vaisseaux pour assurer sa vascularisation.

Question 6

Quelle est la proportion de tumeurs bénignes et de tumeurs malignes parmi les personnes ayant survécu à une tumeur cérébrale primaire?

Answer 6

Des survivants d’une tumeur au cerveau :

• -> Tumeurs bénignes : 75%
• -> Tumeurs malignes : 23%
• -> 2% avaient une classification/comportement incertain

Question 7

Pourquoi une tumeur cérébrale se développant lentement peut présenter très peu de manifestations cliniques lors des premiers mois?

Answer 7

Initialement, le cerveau peut avoir une tolérance suprenante aux effets de compression et d’infiltration d’une tumeur, surtout si elle se développe lentement.

Les mécanismes compensatoires permettant d’accommoder l’œdème et de maintenir une pression intracrânienne normale sont LIMITÉS :

• -> Diminution du volume de tissus cérébral.
• -> Diminution du LCR.
• -> Diminution du volume sanguin cérébral.

Lorsque le cerveau ne peut plus compenser, cela entraine une ↑ de PIC menant à des S&S plus évidents. Résultats potentiels d’une augmentation PI :

• -> herniation intracrânienne
• -> herniation à travers le foramen magnum.

Question 8

Quels sont les signes et les symptômes communs des tumeurs cérébrales?

(Signes cliniques initiaux reliés à l’augmentation de la pression intracrânienne, Autres signes initiaux communs et les signes à plus long terme)

Answer 8

Signes cliniques initiaux (reliés à l’augmentation de la pression intracrânienne) :

• Maux de tête (1/3 à ½ des cas)
• -> Généralisé ou derrière les yeux
• -> Typiquement pire le matin.
• -> S’intensifient à l’activité qui tend à augmenter la pression intracrânienne (se baisser, forcer, tousser ou l’exercice).
• -> Peut être causé par l’irritation, la compression ou la traction de structures sensitives comme la dure-mère ou les vaisseaux sanguins.
• Atteinte du NC VI (abducens) :
• -> Très vulnérable à cause de sa localisation à la base du pont qui glisse vers le bas lors d’herniation transtentoriel.
• -> Cause faiblesse du droit latéral et diplopie.
• Nausée, vomissements.

Autres signes initiaux communs :

• Troubles cognitifs (mémoire, jugement, personnalité).
• Léthargie.
• Altération de l’état de conscience et de la cognition.
• Syncope (perte de connaissance brutale et complète liée à une soudaine anoxie cérébrale).
• Fatigabilité.
• Épilepsie (20-50%).
• Changements comportementaux :
• -> Irritabilité.
• -> Affect plat.
• -> Labilité émotionnelle.
• -> Manque d’initiative et de spontanéité.
• Troubles de la vision : souvent élément déclencheur pour aller consulter spécialiste.
• -> Augmentation de la pression intracrânienne –> augmentation de la pression péri-optique –> diminution du drainage veineux de l’aire optique de la tête et de la rétine –> ŒDÈME PAPILLAIRE (œdème du disque optique) (70-75% des cas de tumeur cérébrale) –> diminution de l’acuité visuelle, diplopie, déficits champs visuels, augmentation « blind spot ».

À plus long terme:
À mesure que la tumeur croît, causant une destruction progressive ou dysfonction des tissus, des signes locaux surviennent ainsi que d’autres signes de l’augmentation de la pression intracrânienne :
- Hémiparésie.
- Dysfonction d’un nerf crânien spécifique.
- Aphasie.
- Symptômes visuels.
- Ataxie.

Question 9

Fiche gratuite :), Signes et symptômes d’une tumeur cérébrale à plus long terme..

Answer 9

• Faiblesse.
• Difficulté à avaler.
• Anosmie.
• Incoordination.
• Chez l’enfant, diastase des sutures crâniennes et élargissement de la tête.
• Palsie des nerfs crâniens
• Apraxie.
• Déficits corticaux sensoriels (graphestésie, stéréognosie).
• Dépréciation sensorielle (picotement, chgt orientation spatiale).
• Engourdissements faciaux.
• Perturbations de l’ouïe.

Question 10

Quels sont les principaux symptômes et les principales complications survenant suite à une chirurgie intracrânienne?

Answer 10

• Les complications des chirurgies intracrâniennes peuvent être très sérieuses même fatale, à cause de la fonction significative des structures impliquées.
• Certaines complications post- Chx peuvent s’améliorer, certaines peuvent être permanente

Complications post-opératoires générales :

• Atélectasie.
• Pneumonie.
• Arythmie cardiaque.
• Débalancement des fluides et électrolytes.
• Infection.
• Méningite.
• Troubles gastro-intestinaux.

Principaux symptômes suite à une chirurgie intracrânienne :
- confusion,
- douleur,
- faiblesse,
- mal de tête
Le thérapeute doit observer attentivement le patient pour noter des signes et symptômes significatifs et faire les adaptations appropriées.

Complications post-opératoires de chirurgie intracrânienne :

1. Augmentation de la pression intracrânienne (œdème cérébral ou sang) : complication majeure.
   - Signes & Symptômes : diminution du niveau de conscience, maux de tête, troubles visuels et du discours, faiblesse musculaire ou paralysie, changements pupillaires, convulsion, vomissements, changements respiratoires.
   - Implication physio :
   - -> Élévation de la tête 20-30 degré (est souvent prescrit)
   - -> Positionner le patient de façon à éviter la stase du LCR drainé et enseigner au patient à observer son drainage et être avertit des signes d’infection.
   - -> Dire au patient de ne pas tousser, éternuer, se moucher.
2. Variation de la température corporelle.
   - Hypothermie ou hyperthermie peut survenir.
   - Implication physio :
   - -> Vérifier avec l’équipe de soin dans le doute avant de commencer la thérapie s’il y a des préoccupations en lien avec la température anormale
3. Thrombophlébite profonde.
   - -> 1/3 des patients.
4. Risques de convulsion, écoulement de LCR, infection de plaie.
5. Œdème péri-oculaire, troubles du champ de vision temporaires.

Peut avoir d’autres déficits temporaires résultant de œdème cérébral :
- Déficits de communication, moteurs ou sensoriels.
- Diminution du réflexe de déglutition et de vomissements.
- Diplopie.
- Perte du réflexe cornéen.
- Changements de personnalité.
- Pneumonie Pneumocystis carinii (PCP).
–> Infection pouvant être fatale survenant chez les patients immuno-compromis (ex : usage corticostéroïde).
–> Signes & Symptômes : fièvre, dyspnée avec ou sans toux sèche.
–> Risque d’augmentation de la pneumonie avec stéroïdes.
- Méningite.
–> Irritation des méninges par infection ou sang dans l’espace sous-arachnoïdien
–> Survient typiquement 2 ou 3 jours après la chirurgie.
–> Signes & Symptômes : frissons, fièvre, rigidité nucale, maux de tête, irritabilité, augmentation de la sensibilité à la lumière, diminution du niveau de conscience.
Implication physio : Rester vigilant pour ces autres signes aussi :
–> ecchymoses,
–> ulcères de stress,
–> dysphagie/aspiration,
–> changements respiratoires (rythme anormal et profonde indique ↑ PIC )

Question 11

Quelles sont les les implications pour le physiothérapeute concernant les complications post-opératoires générales?

Answer 11

** ESSENTIEL = Prendre des mesures préventives aux infections –> Se laver les mains. **
1) Température : questionner l’infirmière avant, en cas de grande hausse de température, on ne doit pas trop le bouger.
2) Être à l’affût des troubles dysphagiques, de vision et des signes de méningite.
3) Vérifier la plaie, la pression artérielle, le rythme cardiaque, le patron respiratoire lors des évaluations et des traitements.
4) Observer le patient pendant la thérapie et faire part de nos observations aux infirmiers.
5) Alerter le personnel médical si convulsions ou autres S&S sérieux.
6) Mesures pour diminuer les risques d’augmentation de la pression intracrânienne (PIC) :
- Continuellement surveiller la PIC (valeur normale = entre 0 et 15 mm Hg).
–> Si la PIC ˃ 20 mm Hg et même en haut de 15 mm Hg = URGENCE
–> La PIC peut augmenter avec les mouvements des extrémités et/ou du tronc, la toux, la succion, et certaines manœuvres du thérapeute. On éviter les activités qui augmente la PIC (pas de manœuvre de Valsalva) et on demande au patient d’éviter de tousser, d’éternuer et de se moucher
o ÉLÉVATION de la tête (20-30°), afin d’éviter la stase du LCR.
o Suivre les conseils de positionnements du médecin.
7) Reconnaître les signes d’infection

Question 12

Quelles sont les particularités concernant le positionnement du patient ayant subi une chirurgie intracrânienne?

Answer 12

Mauvais positionnement peut avoir conséquences FATALES! (Pas de niaisage!)

SI ON N’EST PAS CERTAIN DU POSITIONNEMENT, DEMANDER À INFIRMIÈRE

Phase aiguë chirurgie SUPRAtentorielle :

• Éviter d’abaisser la tête & la tête de lit
• Éviter la flexion extrême des MI.
• Garder le cou dans une position neutre.

Chirurgie infratentorielle :

• Patient est gardé couché et doit être tourné toutes les 2h ; OU indication pour élever la tête du lit.
• Éviter de placer le cou en flexion antérieure ou latérale
• Mais habituellement aucune restriction pour tourner le cou.
• Pour tumeurs infratentorielles qui causent des étourdissements = monter la tête du lit graduellement tout en surveillant les signes vitaux.

Chirurgie de la fosse postérieure :
- DL avec un oreiller sous la tête –> protège site chirurgical de la pression et minimise la tension sur la suture.

Décompression par le retrait d’un fragment de crâne :
- Placer le patient du côté non-opéré ou sur le dos pour faciliter l’expansion du cerveau.

Retrait d’une tumeur volumineuse d’un hémisphère :
- Ne pas placer le patient en DL du côté où la masse a été enlevée, pour éviter que le contenu du cerveau ne se déplace par l’effet de la gravité.

Patient instable neurologiquement et avec une pression intracrânienne critique (+ de 20 mm Hg) :

• Éviter les procédures thérapeutiques nécessitant une position DD –> Placer un oreiller sous la tête pour faciliter le retour veineux.
• En DL, éviter une flexion extrême des MI (car augmente la pression intrathoracique pouvant augmenter la pression intracrânienne).

Question 13

Quelles sont les informations importantes à recueillir au dossier médical avant d’entreprendre la réadaptation du patient ayant subi une chirurgie intracrânienne?

Answer 13

Avant d’entreprendre la thérapie, il est important d’aller voir le dossier médical :

• Les chirurgies effectuées
• Connaissance de la tumeur.
• -> Grade, sévérité, comportement, pronostic.
• -> Suivi médical, procédure chirurgicale.
• Les résultats de radiographies
• Les rapports pathologiques
• Les valeurs des laboratoires
• Les rapports des infirmières
• Les valeurs hématologiques :
• -> Anémie peut causer de la fatigue
• -> Leucopénie : ↑ risque infection
• -> Thrombocytopénie : ↑ risque saignement et peut entraîner des hémorragies intra-crânienne

Il est aussi important d’avoir comme informations :

• Échelle de Karnofsky: Indique le niveau d’activité du patient à l’hopital, à la maison et dans la communauté.
• ECOG: Autre outils pour déterminer le niveau de fonction du pt. (échele de 1 à 4)
• PIC
• Pression sanguine
• Signes vitaux

**Il est important de se familiariser avec la terminologie associée au cancer et aux comportements particulier de la tumeur pour pouvoir avoir une bonne communication à l’intérieur de l’équipe soignante.

**Se renseigner sur les stade et étapes des cancers, le pronostic, la prise en charge médicale, tel les types d’opérations, et les différents types de lignes centrales (ex. le Peakline) et dispositifs de surveillance pour faciltité un plan et un bon Tx interdisciplinaire.

Question 14

Quels sont les principes de cotation de l’Échelle de Karnofsky?

Answer 14

Utilisée par les oncologues pour déterminer le niveau d’activité du patient à l’hôpital, dans sa communauté et à la maison.

Facilite la communication dans l’équipe sur l’admissibilité du client pour un retour à la maison avec assistance ou le besoin de soins spéciaux de supervision

Description 1:

• Capacité à réaliser ses activités normales et à travailler
• Soins spéciaux non-requis
• -> 100 %: Normal sans plaintes; pas de signes de maladie.
• -> 90 %: Capacité à fonctionner normalement; s/s maladie mineurs.
• -> 80: Capacité à fonctionner normalement avec efforts ; quelques s/s.

Description 2:

• Incapacité à travailler,
• capable de vivre à domicile, s’occuper de la majorité de ses besoins personnels (presque autonome);
• niveaux d’assistance requis variables
• -> 70 %: Capacité à prendre soin de lui-même, incapable de réaliser ses activités normales ou de travailler (active work)
• -> 60 %: Requiert de l’assistance occasionnelle, peut tout de même subvenir à la plupart de ses besoins personnels
• -> 50%: Requiert fréquemment de l’assistance et des soins médicaux

Description 3:

• Incapacité à prendre soins de soi,
• requiert des soins similaires à ceux en institution ou CH,
• la maladie peut progresser rapidement
• -> 40%: invalide, requiert des soins particulier et de l’assistance particulière
• -> 30%: Invalidité sévère, admission en CH indiquée malgré que la mort ne soit pas imminente
• -> 20%: Hospitalisation nécessaire, Très malade, traitement du support actif nécessaires
• -> 10%: Mourant, processus fatals progressant rapidement
• -> 1%: inconscient
• -> 0%: Mort

Question 15

Quelles sont les précautions et contre-indications à observer lors de l’évaluation et lors du traitement physiothérapique du patient ayant subi une chirurgie intracrânienne?

Answer 15

• Éviter la manœuvre de Valsalva lors des examinations et interventions, entraine une augmentation de la pression intrathoracique –> augmentation PIC
• -> Utiliser un drap et assister le patient pour faciliter les changements de position et ne pas augmenter PIC
• Monitorer durant les activités :
• -> Pression artérielle.(hypotension postural)
• -> Rythme respiratoire.
• -> Rythme cardiaque.
• -> Pression intracrânienne.
• Surveiller étourdissements/perte de conscience.
• Surveiller convulsions, saignements au site d’opération, signe de thrombose veineuse profonde.
• Protéger la peau au site de l’administration de radiothérapie.
• -> Attention aux lésions, pas de chaleur, de froid ou agents topiques.
• -> Lors de la série de traitements et jusqu’à plusieurs semaines suivantes celle-ci, jusqu’à ce que la peau ait bien guéri.
• Surveiller les causes de fatigue et tenter d’identifier les causes possibles.
• -> Myélo-suppression, anorexie, douleur, manque de sommeil, somnolence.
• -> Éviter de sur-stresser le système immunitaire.
• Ne pas secouer ou causer de mouvement brusque du lit, car cela pourrait augmenter la douleur au site.
• Ne pas coucher le patient à plat si la pression intracrânienne est élevée (15 mm Hg et plus).
• Ne pas effectuer de flexion complète à la hanche, car ça augmente la pression intrathoracique.
• Éviter les activités qui augmente la pression intracrânienne comme des exercices rigoureux de résistance ou isométriques.

Question 16

Quelles sont les interventions physiothérapiques susceptibles d’être utilisées lors de la phase aigüe?

Answer 16

• Monitoring constant est impératif : Observer s’il y a des changements neurologiques, comme des convulsions, des saignements au site de chirurgie, des signes d’une thrombophlébite, des changements soudains du statut mental.
• Chimiothérapie peut causer une myélo-supression, radiothérapie peut causer de la fatigue

Phase aigüe :

• Repos au lit (24h de précaution).
• Si le patient est stable : commencer le ROM passif.
• Changement de positions important (utiliser un piqué et aide adéquate pour éviter de faire forcer le patient et augmenter la pression intracrânienne).
• Quand le mouvement jusqu’à la chaise est sécuritaire, mais que les précautions pour PIC ne permettent pas de passer de DD à assis activement, on peut relever le patient avec un drap et l’aide de plusieurs soigneurs pour l’asseoir sans qu’il force.
• Exercice sur le bord du lit peuvent être demandés (s’asseoir et se balancer)
• Vérifier la pression sanguine (hypotension posturale).
• Surveiller les étourdissements/évanouissements.
• Durant les exercices, surveiller : rythme respiratoire, rythme cardiaque, pression intracrânienne.
• Activités général de conditionnement doivent être faites le plus tôt possible pour briser (adresser) le cycle de fatigue induit par le cancer.

Question 17

Quelles sont les interventions physiothérapiques susceptibles d’être utilisées lors de la phase subaigüe et ambulatoire?

Answer 17

• Quand le patient devient plus stable et est dirigé vers des niveaux de soins moins élévés : il est impératif de continuer de monitorer
• Le thérapeute doit monitorer :
  –> Signes vitaux
  –> l’apparition de changements neurologiques,
  –> toute indication négative (adverse) :
  o convulsion,
  o saignement du site de l’opération,
  o signe thrombophlébite,
  o changement soudain de l’état mental.
• Modalité du traitement médical et effets secondaires ont un effet prononcé sur la participation du client dans la thérapie :
  –> Chimiothérapie et radiothérapie peuvent causer une myélosuppression, des nausées, de la fatigue, peuvent temporairement diminuer niveaux d’énergie, nécessitant un ajustement du programme de thérapie (Tx)
  –> Protéger les zones de peau traités en radiothérapie :
  o Pas de chaleur, de froid ou agent topique a/n des zones irradiées lors de la série de traitements et jusqu’à plusieurs semaines post-tx (jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de dommages cutanés)
  –> Continuer de regarder les informations diagnostiques, les rapports de laboratoire et les traitements médicaux reçus, car les modalités de traitement et les effets secondaires ont un effet sur la participation du patient.
• Examination et intervention sont basée sur les déficiences et incapacités identifiés, INTERVENTION importante en réadaptation :
• -> Sécurité lors de la mobilité.
• -> Entraînement à la marche et à l’équilibre (gait and balance)
• -> Protection contre les chutes.
• -> Renforcement.
• -> Décision équipements
• -> Entraînement fonctionnel.
• -> Entraînement de la capacité aérobique.

Le matériel éducatifs écrits sont souvent requis (demandés)

Question 18

Quelles sont les interventions physiothérapiques susceptibles d’être utilisées à long terme?

Answer 18

Gestion à long terme :

• Éducation & enseignement à la famille,
• Tx plus avancés a/n de l’autogestion des soins/santé (self-care) et sécurité [autonomie fonctionnelle],
• retour aux rôles familiaux, retour au travail, retour aux loisirs.
• Plus d’attention est accordé à ce moment à la fatigue relié au cancer, identifié possible causes tels que myolosuppression, anorexie, douleur privation de sommeil, somnolence.
• Modalité traitement inclus :
• -> Chirurgie,
• -> Thérapie radiation
• -> Chimiothérapie et fatigue associée

Question 19

Quelles sont les indications (effet thérapeutique) et les effets secondaires liés à l’utilisation de corticostéroïdes et expliquer pourquoi l’utilisation à long terme de ces médicaments est déconseillée?

Answer 19

Effets thérapeutiques : Prescrits durant la chirurgie et durant la radiation pour réduire l’œdème cérébral. Les symptômes de la pression intracrânienne peuvent être contrôlés par des médicaments anti-inflammatoires (comme du Decadron, du Prednisone ou de l’Hydrocortisone).

Effets secondaires à long terme : incluent plus problèmes non-désirées

• Faiblesse proximale.
• Changements dans le comportement.
• Ostéoporose
• Augmentation de l’appétit.
• Ballonnements.
• HTA.

L’utilisation à long terme est à éviter, et la drogue est typiquement arrêtée après la chirurgie aiguë ou lorsque la gestion des radiation est complétés.

Le thérapeute doit être alerte s’il y a diminution fonction relié à la diminution de la prise de corticostéroïde et en informer le medecin.

Question 20

Quel est l’impact de la prise et de l’arrêt de corticostéroïdes sur le statut neurologique du patient en spécifiant les implications pour le physiothérapeute?

Answer 20

Le médicament améliore grandement la fonction neurologique en diminuant l’œdème. Il peut ainsi diminuer ou éliminer certains symptômes, comme l’hémiparésie, ou tout autre symptôme lié à l’augmentation de la pression intracrânienne ou la compression des tissus environnants.

Impact de la prise du médicament :
- Amélioration de l’hémiparésie

L’arrêt de la prise du médicament :

• Augmentation de l’œdème cérébral.
• -> Les fluctuations de l’œdème cérébral peuvent causer une suite d’amélioration/régression du statut neurologique.
• Récurrence des symptômes présents avant la chirurgie ou la radiothérapie.
• -> Exemple : hémiparésie peut être empirée.

Si les corticostéroïdes sont diminués trop rapidement après la chirurgie ou les traitements radiothérapie, causant œdème péritumoral, on donne une grosse dose suivie par un horaire de sevrage plus graduelle pourrait alléger les symptômes.

Implications pour le physiothérapeute :
• Doit être à l’affut de la diminution de la fonction suite à l’arrêt des corticostéroïdes et doit le rapporter au medecin qui pourrait prendre la décision de recommencer la prise de médicament à une dose plus faible.
• Éviter de créer de faux espoirs et ne pas être trop pessimiste lorsque la performance du patient varie à cause de la fluctuation de l’œdème cérébral.
• Les problèmes de mobilités et les objectifs devrait être planifié avec le client et sa famille, en gardant à l’esprit ce potentiel de symptômes variable provenant des fluctuations œdème.

Question 21

Quelle est l’incidence des tumeurs de la moelle épinière comparativement aux tumeurs cérébrales et identifier les tumeurs de la moelle épinière les plus fréquentes…

Answer 21

Les tumeurs de la moelle épinière sont 6x moins communes que celles du cerveau.

Les plus fréquentes :

1. Neurinome (Schwannome).
2. Méningiomes.
3. Gliomes.

Question 22

Quels sont les principes généraux du système de classification anatomique utilisé pour les tumeurs de la moelle épinière?

Answer 22

Le système de classification est basé sur la relation/emplacement entre la tumeur et la moelle épinière et la dure-mère.

Il comprend les tumeurs :

• Intradurales-intramédullaires. (3e )
• -> Dans la dure-mère, dans la moelle.
• Intradurales-extra-médullaires. (1er )
• -> Dans la dure-mère, hors de la moelle.
• Extradurales-extra-médullaires. (2e )
• -> Épidurales (à l’extérieur de la moelle et à l’extérieur de la dure-mère)

chiffre = Incidence des tumeurs selon emplacement

Question 23

Quelles sont les déficiences et les limitations associées aux tumeurs de la moelle épinière?

Answer 23

Douleur spontanée : causée par l’irritation de la racine nerveuse, souvent pire la nuit.

• Tumeurs intramédullaires : douleur difficile à localiser, profonde, type brûlure dans la région spinale.
• Tumeurs extra-médullaires : douleur radiculaire, coup de couteau, irradiant aux nerfs périphériques, aggravée par toux, éternuements ou effort.

Douleur de la racine nerveuse peut être suivie par :
Changements moteurs :
- Tumeurs intramédullaires : changement au niveau des motoneurones inférieurs a/n de la lésion et peut aussi inclure des changements de motoneurones supérieurs à des niveaux inférieurs.
- Tumeurs extra-médullaires : Faiblesse segmentaire au niveau de la lésion et peut progresser pour endommager la moitié de la moelle épinière (Syndrome de Brown-Séquard) et ensuite un syndrome transverse de la moelle. La faiblesse est caractérisée par des signes de motoneurones supérieurs, incluant spasticité.

Changements sensitifs :
- Tumeurs intramédullaires : Perturbation sensoriel sous la lésion ; certaines sensations préservées et d’autres non (les 2 voies ne décussent pas au même endroit : les voies spinothalamiques décussent dans la commissure antérieur de la moelle épinière tandis que la voie des cordons postérieurs décusse dans le bulbe rachidien). Habituellement la douleur et la température sont atteintes alors que la proprioception et le toucher léger sont préservés.
Les symptômes ressemblent à une syringomyélie, c’est-à-dire une diminution de sensation de douleur et de température sur un ou les deux côtés du corps causé par un dommage aux voies spinothalamiques qui décussent dans la moelle épinière.
- Tumeurs extra-médullaires : Selon la distribution de la racine nerveuse.

Faiblesse des sphincters, l’augmentation de la fréquence d’urine et une incontinence d’urgence peut se développer. Chez les hommes, le développement des troubles sphinctériens est suivi par de l’impuissance.

Autres symptômes :

• Tumeurs intramédullaires.
• -> Œdème papillaire (plus commun dans tumeurs aux régions thoracique et lombosacrale).
• -> Hydrocéphalie.
• -> Augmentation de la pression intracrânienne.
• -> Perturbation de la marche.
• Autres (pas spécifique à intra ou extra-médullaire).
• -> Faiblesse.
• -> Changements sensoriels.
• -> Atrophie.
• -> Hyporéflexie.
• -> Spasticité.
• -> Hyperréflexie.
• -> Perturbations de l’équilibre.
• -> Dysfonctions sexuelles.

Question 24

Quelle est la différence entre le contrôle postural statique et le contrôle postural dynamique?

Answer 24

Contrôle postural statique (stabilité) :

• Habileté à maintenir une stabilité posturale et un alignement normal. Centre de masse est au-dessus de la base de support. La base de support et le centre de masse sont fixes.
• Ex : rester stable dans les postures antigravité : 4 pattes, assis, à genou, chevalier, debout.
• Le thérapeute doit observer :
  1) Position et stabilité de la base de support
  2) Position et stabilité du centre de masse dans la base de support
  3) Le temps que la posture peut être maintenue
  4) Le degré du balancement postural et direction de l’instabilité (stabilité posturale)
  5) Le degré de stabilisation des MI ou MS (main en appui, jambe barrée en extension).
  6) Le nombre d’épisodes et la direction des pertes d’équilibre et le risque de chute.
  7) Niveau et type d’assistance requis (manuel, verbal).
  8) Contraintes environnementales influençant la performance.

Exemple p.386 : Un patient ayant un déficit de contrôle postural statique sera incapable de maintenir une position stable pour plusieurs raisons : diminution de force, débalancements du tonus (hypotonie, spasticité, dystonie), diminution du contrôle volontaire, hypermobilité (ataxie), hypersensibilité sensorielle, augmentation de l’anxiété ou de l’éveil, etc.

Contrôle postural dynamique (équilibre dynamique, mobilité contrôlée) :

• Habileté à maintenir une stabilité posturale et un alignement du corps. Centre de masse est au-dessus de la base de support. Les parties du corps sont en mouvement et la base de support est fixe.
• Ex : Capacité de transférer le poids de côté et d’avant en arrière dans la position assise ou debout sans perdre le contrôle. MS « reaching » au-dessus des postures anti-gravité. MI changeant de position.
• Implique que l’individu puisse déplacer son centre de gravité pour maintenir la stabilité, par des déplacements antéro-postérieurs ou latéraux, et ce, sans perdre le contrôle.
• Le thérapeute doit observer :
  1) L’habileté du patient à modifier sa base de support pour s’accommoder aux changements du centre de masse lorsque les extrémités sont en mouvement.
  2) Degré de stabilité posturale maintenu par les segments avec MEC.
  3) L’amplitude et le degré de contrôle des mouvements aux extrémités.
  4) Contraintes environnementales influençant la performance.

Exemple p.387 : Un patient ayant un déficit de contrôle postural dynamique sera incapable de maintenir une posture durant des mouvements dynamiques des extrémités, sans modifier la base de sustentation ou perdre l’équilibre, pour plusieurs raisons : débalancements du tonus, diminution de l’AA, diminution du contrôle volontaire, hypermobilité, diminution de la coactivation agonistes-antagonistes, diminution de la stabilisation proximale, etc.

Question 25

Qu’est-ce qu’une limite de stabilité?

Answer 25

• Distance maximale à laquelle un individu peut (être capable) ou veut se pencher dans n’importe quelle direction, sans perte d’équilibre ou sans changer la base de support.
• Permet à l’individu de se pencher sur les côtés ou en avant-arrière en position debout sans tomber ou faire un pas
• Le point au milieu de la limite de la stabilité est l’alignement du CdeM
• Influencée par plusieurs facteurs :
• -> Antéro-postérieur : taille et longueur des pieds.
• -> Médio-latéral : largeur du pied et distance entre les pieds. (distance between the feet and height for medial/lateral)
• -> Position du CdeM.
• -> Mouvement (vitesse et déplacement).

Question 26

Différencier les réactions posturales (reactive postural control) de contrôle postural anticipatoire…

Answer 26

• Réactions posturales
Apparaissent en réponse à des forces externes/perturbations agissant sur le corps déplaçant le CdeM ou la base de support. (ex : plateforme d’équilibre, ballon thérapeutique). Les systèmes de rétroaction fournissent les afférences sensorielles nécessaires pour initier une correction.

• Contrôle postural anticipatoire 212

• Définition 1 : Survient en anticipation des forces internes déstabilisantes générées par le corps lui-même. Modelé par les expériences antérieures. Les expériences antérieures de l’individu permettent aux différents éléments du système de contrôle postural de se préparer pour les mouvements à venir.
• Définition 2 : La capacité d’activer des ajustements posturaux en avance par rapport au mouvements volontaires déstabilisant. (pas dans les pages proposées par les profs)

Exemple : en marchant sur une plaque de glace, on anticipe que ça va glisser, donc on se prépare grâce au contrôle postural anticipatoire. Les réactions posturales ont plutôt lieu lorsqu’on n’a pas aperçu la plaque de glace et qu’on doit s’ajuster à la perturbation provoquée par la glace pour ne pas tomber.

Question 27

Quelles sont les stratégies pouvant être utilisées afin d’améliorer la mobilité?

Answer 27

Capacité à changer de position.

Exemples de stratégies :
- Rouler.
- DD → Assis.
- Assis → Debout.
- Équilibre debout :
o Très importante pour la mobilité.
o Imposer des ajustements posturaux continus.
o Au début, le patient peut se supporter avec ses membres supérieurs.
o Lever du talon, balancement latéral/antéro-postérieur, pointes des pieds, squat partiel, flexion hanche, genou.
o Changer la base de support, la position des membre supérieur et la surface de support (stable/instable).
o Travailler les stratégies à la hanche et à la cheville.
- Faire de la MEC, initier des transferts de poids et différentes postures.

Si mobilité diminuée :

• Incapacité à initier ou maintenir le mouvement.
• Mauvais contrôle du mouvement.

Question 28

Quelles sont les stratégies pouvant être utilisées afin d’améliorer le contrôle postural statique?

Answer 28

• Le thérapeute peut sélectionner n’importe qu’elle posture antigravité pour développer la stabilité du contrôle postural.
• Thérapeute varie le niveau d’activités, sélectionne des activités permettant à la fois des succès et défis.
• Sélection des postures à travailler selon 2 critères :
  1) Sécurité et niveau de contrôle du patient.
  2) Importance en termes de tâches fonctionnelles.

Stratégies :

• Le patient se pratique à maintenir activement la position ou la garder en résistant.
• Le thérapeute doit se concentrer sur l’obtention d’une MEC symétrique.
• -> Le patient a souvent une instabilité directionnelle spécifique lors de la MEC d’un côté plus que de l’autre.

1. Se concentrer à récupérer une position centrée en bougeant vers le côté le plus atteint (si le patient se tient plus du côté sain), en position assise et debout.
   - Instruction au patient : Dire au patient de ne pas bouger en position assise ou debout, bien droit, en regardant une cible au loin.
   - Progression : augmenter la durée du maintien.
   - Techniques pour augmenter les contractions des muscles stabilisateurs :
   o Étirements rapides
   o Tapotements
   o Résistance
   o Approximation
   o Contacts tactiles
   o Indices verbaux
   - Pour les patients qui ne peuvent pas stabiliser leur corps activement, débuter avec des contractions isométriques résistées des muscles posturaux antagonistes (ex : technique PNF de stabilisation rythmique).
   - Progression : position assise avec support –> maintien de la position assise active –> positions plus antigravitaires demandant davantage de contrôle postural (être debout) –> augmentation du contrôle du patient.
   - **s’il y a déséquilibre, les activités de stabilité peuvent être couplé avec des activités de renforcement pour les muscles faibles.
2. Utilisation de théra-band pour augmenter le chargement proprioceptif et la contraction des muscles stabilisateurs.
   - -> Exemple : se tenir debout avec un élastique autour des cuisses et maintenir les MI séparer pour travailler et faciliter la contraction des stabilisateurs de la hanche.
   - Quand le contrôle postural statique s’améliore –> Progresser en travaillant la stabilisation sur une surface instable (3)
   - -> Exemple : assis sur un ballon, foam, dynadisc, planche de proprioception.
   - -> Faire des petits sauts sur le ballon permet de faire de l’approximation au niveau des vertèbres, facilite les extenseurs et une posture droite.
   - Progresser en diminuant la base de support (4) (pieds décollés à pieds collés)
   - Thérapie en piscine pour augmenter l’information proprioceptive (ex : pour ataxie).

Question 29

Quelles sont les stratégies pouvant être utilisées afin d’améliorer le contrôle postural dynamique?

Answer 29

Objectif : Utiliser des positions de MEC antigravitaires (assis / à genoux / debout / plantigrade modifiée).

• Débuter avec des mouvements légers de changement de direction impliquant un déplacement du centre de gravité, donc qui implique l’actions des antagonistes. Le patient explorer les limites de stabilité.
  –> Exemple : En position assise, bouger dans toutes les directions le plus loin possible tout en maintenant la position.
  –> La perte d’équilibre se produit lorsque la limite de stabilité a été dépassée, par exemple, lorsque le centre de masse se déplace à l’extérieur de la base de support.
  Pour les patients qui ont de la difficulté à initier un mouvement actif, le thérapeute peut faire des facilitations tactiles ou verbales (facilitation par quick stretch, tapotement, résistance, contacts manuels, commandes verbales dynamiques).
  Progression : augmentation graduelle de l’amplitude de mouvement, diminuer l’assistance pour progresser vers un mouvement actif. Pratiquer dans différentes activités fonctionnelles (différents contextes et dans différentes positions).
• Améliorer les stratégies moteurs est un but important de l’entrainement du contrôle postural (équilibre).
  –> Les stratégies de cheville peuvent être travaillées position debout, en demandant au patient de pratiquer mouvements antéro-postérieur de petites amplitudes à une vitesse lente.
  L’attention est dirigé vers les muscles des chevilles pour bouger le corps (centre de masse) à l’intérieur de la base de support fixe.
  Activation distale –> proximale.
  –> Les stratégies de hanches peuvent être travaillées en position debout, en demandant au patient de faire des transfert de poids ou mouvements antéro-postérieurs (recrute les muscles extenseurs et fléchisseurs de la hanche) et latéraux (recrute les muscles abducteurs et adducteurs de la hanche).
  Stimuler par des mouvements de plus grandes amplitudes (s’approchant de la limite de stabilité) et à une vitesse plus rapide.
  Activation proximale –> distale.
• L’entrainement est progressé en incluant des activités de « reaching » et des stratégies de pas. Les activités doivent être fonctionnellement importantes (orienté vers la tâche) et être motivantes pour le patient. L’entrainement progresse en incluant du « reaching » et des stratégies de pas.
• -> Exemple : Aller chercher une tasse en maintenant une position assise stable. La tasse peut être placer en-avant, en arrière, sur le côté, par-dessus la tête, ou en dessous de la taille.
• Stratégies de pas :
• -> Déplacement du centre de masse hors des limites de stabilité par des perturbations externes pour stimuler les réactions posturales  les stratégies de pas sont des réponses de protection.
• -> Accompagnés d’une activation précoce des ABD de la hanche et d’une co-contraction à la cheville.
• -> Progression : perturbations manuelles de force progressive.
• Favoriser l’utilisation des MS pour développer le contrôle postural avec l’attention dirigée ailleurs. (double-tâche).
• Ballon thérapeutique :
• -> La patient s’assoit sur une ballon thérapeutique et bouge dans différentes directions (avant-arrière, côtés, rond).
• -> Assis sur le ballon et fait des mouvements volontaires de bras/de jambes (ex : élévation des bras ou des jambes alterné) ou fait des mouvements du tronc/de la tête.
• -> Ajout de résistance (élastique/poids).
• La difficulté peut être augmenté (lors du contrôle postural dynamique et statique) en demandant au patient de faire une double-tâche.
• -> Pratiquer une seconde tâche moteur (ex : lancer ou attraper un ballon, frapper un ballon ou kicker un ballon).
• -> Pratiquer une seconde tâche cognitive (ex : épeler un mot à l’endroit puis à l’envers, compter à l’envers en faisant des bonds de trois).

Question 30

Qu’est-ce que le service Parents Plus offert par le centre de réadaptation Lucie-Bruneau? (description, mission et objectif)

Answer 30

La Clinique Parent Plus offre aux parents ou futurs parents présentant une déficience motrice ou neurologique affectant leur capacité fonctionnelle le soutien nécessaire pour faciliter les soins au bébé. Ces services sont offerts jusqu’à ce que l’enfant atteigne l’âge de deux ans.

L’équipe de la Clinique Parents Plus aide principalement le parent :

• À compenser les incapacités affectant les soins physiques prodigués à l’enfant.
• À acquérir un sentiment de compétence parentale.
• À bénéficier d’un environnement favorable à la réalisation de son rôle parental.

Mission :
Offre aux personnes ayant une déficience motrice ou neurologique des services personnalisés, spécialisés et surspécialisés en adaptation-réadaptation, en intégration sociale, résidentielle et professionnelle; des services de soutien à l’intégration, d’aide et d’accompagnement aux familles et aux proches; ainsi que des ressources résidentielles alternatives; le tout, dans le but de permettre leur participation sociale et maximiser leur qualité de vie.

Objectif :

• Favoriser la réalisation des habitudes et projets de vie en vue d’une pleine participation sociale
• La clinique Parents Plus vise à réduire les situations de handicap liées au rôle parental en amenant l’usager à offrir les soins à son bébé âgé de 0 à 2 ans dans un contexte sécuritaire avec les stratégies et équipements appropriés.

Question 31

Quel est la clientèle visé, les services offerts et les interventions spécifiques du service Parents Plus?

Answer 31

Clientèle visé :

• Parents, futurs parents ou grands-parents d’un bébé de moins de 2 ans
• Présentant une déficience motrice ou neurologique qui affecte leur capacité à prendre soin du bébé

Services offerts :

• Évaluation prioritaire en ergothérapie des capacités/incapacités physiques reliées au rôle parental.
• Salle de démonstration et essai d’équipements de bébé adaptés à la condition du parent.
• Évaluation à domicile, recommandation d’équipements adaptés et enseignement des techniques susceptibles de faciliter le rôle parental
• Système de location d’équipements de bébé adaptés (subventionné par les organismes payeurs)
• Suivi clinique durant les deux premières années de croissance du bébé.
• Soutien aux CSSS - mission CLSC.

Interventions spécifiques :

• Identifier les facteurs qui influencent l’organisation des soins à donner au bébé : capacités du parent, facteurs environnementaux, etc.
• Identifier les équipements et les stratégies qui tiennent compte des besoins réels du parent et des objectifs qu’il poursuit pour réaliser son rôle de façon autonome et sécuritaire.
• Transmettre au parent des recommandations relatives à sa condition physique (gestion de l’énergie, hygiène posturale et protection des articulations) qui auront un impact direct dans les soins à offrir au bébé.
• S’assurer de l’utilisation sécuritaire des équipements recommandés en donnant des consignes claires.
• Faire la demande de subvention aux programmes attributeurs (programme AVQ-AVD, SAAQ, CSST).
• Attribuer les équipements recommandés et en faire l’installation selon les besoins.
• Assurer un suivi clinique quelques semaines suivant l’installation des équipements.
• Évaluer périodiquement la situation en fonction de l’évolution de la condition du parent et de la croissance du bébé jusqu’à ses deux ans.

Approches et principes d’intervention :

• Centrée sur la personne, biopsychosociale, écosystémique.
• Principes d’autonomie, de sécurité et de conservation d’énergie.

Question 32

Quel est l’équipe et l’équipement offert par le service Parents Plus?

Answer 32

Équipe :

• Ergothérapeute
• Technicien et mécanicien en orthèse-prothèse
• Agente administrative.

Équipement offert :
Hygiène :
- Attache-chevilles : pour faciliter le lever des jambes lors de la toilette
- Baignoire barbotine : grande cuve munies de roulettes et freins, hauteur ajustable (fauteuil rentre pas en dessou)
- Baignoire otarie : baignoire avec hauteur ajustable (fauteuil roulant rentre en-dessous)
- Coussin de l’Ange : empêche le bébé de roulé
- Toile d’eau : place le bébé sur la toile = facilite le transfert à une main après le bain

Déplacements :

• Ancrage coccinelle : ancrage fauteuil roulant – poussette.
• Bandoulière pour siège d’auto (bébé) : répartie le poids du siège auto
• Cachou mobile : déambulateur adapté pour déplacer le bébé.
• Ceinture double : attaché bébé sur parent en fauteuil roulant
• Coussin biseau : surface stable pour quand bébé est attaché au parent sur fauteuil
• Coussin voyageur : coussin d’allaitement adapté pour en chaise roulante
• Desserte ajustable : table roulante
• Desserte cassonade : table roulante + grande
• Moïse adapté
• Siège de taille Hippychick
• Siège Kangourou : permet à une personne en fauteuil roulant, de se déplacer avec son bébé.

Transferts :

• Toile cigogne : petit matelas souple permettant de déplacer verticalement un enfant qui n’a pas de contrôle de sa tête, d’une surface à une autre.
• Veste Lilou : permet une prise sécuritaire de l’enfant avec 1 seule main (il faut que l’enfant ait un bon contrôle de la tête.

Sommeil
- Lit Ottawa : lit avec hauteur ajustable et ouverture sur le côté.

Sécurité :
- Parc zoozan