Magistraux AVC Flashcards
Quelles sont les cibles d’intervention en physio avec un AVC en aigue, en phase de réadaptation post-avc et lors de la réintégration communautaire?
AIGUE • Prise en charge centrée sur le patient • Travail d’équipe • Mobilisation • Verticalisation • Motricité • Sensation
RÉADAPTATION • Entraînement • Rééducation du contrôle moteur MS et MI • Équilibre • Mobilité, transfert • Marche • Renforcement • Éducation
INTÉGRATION COMMUNAUTAIRE • Entraînement • Équilibre • Mobilité, transfert • Marche • Cardiovasculaire • Renforcement • Éducation • Intégration sociale, activité, retour au travail
De quoi découlent les interventions en physio avec les AVC (clinetèle neuro)?
Découlent de: – l’état des connaissances sur le contrôle moteur – l’apprentissage – la récupération de la fonction – la plasticité du système nerveux – la psychologie, l’environnement...
Quels sont les principes généraux de traitement en rééducation neurologique lors de la rééducation motrice?
• recréer des réseaux : neuroplasticité (use it or lose it)
• L’utilisation approprié du feedback: la facilitation (guidance,
handling) par la stimulation tactile, orale et visuelle…
• Le besoin de RÉPÉTER le mouvement spécifique (300 à
400x/séance)
• L’importance de l’INTENSITÉ de l’exercice
• assez de support au client : capable de faire la tâche demandée
• pas trop pour stimuler le mouvement actif
• Orienté vers la tâche donc observation de la tâche
Quels sont les principes généraux de traitement en rééducation neurologique?
1- Avoir une approche globale 2- Évaluation-Traitement-Évaluation 3- Rééducation motrice 4- Prise en charge du tonus musculaire 5- Stimuler la sensibilité 6- Entraîner la coordination 7- Entraîner l'équilibre 8- Travailler avec l’environnement et la famille
Comment est stimuler la sensibilité?
- La sensibilité superficielle peut être stimulée par la reconnaissance de différents objets, son propre corps et la température
- La sensibilité profonde est stimulée par la mise en charge, la recherche d’alignement, des exercices avec feedback visuel sur la plate-forme de force
Quelles sont les approches variées en neurologie pour améliorer la fonction?
1-Neurofacilitation
• Rood: facilitation ou inhibition
• Bobath: approche neurothérapeutique dynamique
• Brunnstrom: stade de récupération motrice et travailler avec le mouvement volontaire avec ou sans synergie
• PNF: diagonale
2- Rééducation de la fonction
• Orientée vers la tâche:
– tenir compte de chaque système impliqué dans la tâche
– la finalité est la tâche
– tâches répétitives
– développer les stratégies motrices, cognitives et sensorielles pour chaque tâche
• Cette approche inclue les approches de neurofacilitation
3- Approches conventionnelles
• Un programme d’exercice thérapeutique contient des exercices d’ AA, de renforcement, de mobilisations, du positionnement, des techniques compensatoires et un entraînement cardio
Qu’est-ce que l’apprentissage moteur, les stade de celui-ci et les stratégies pour améliorer l’apprentissage moteur?
Définition
• Un ensemble de processus internes associé à la pratique ou l’expérience menant à un changement permanent dans la capacité d’exécuter un mouvement
Stades
• Cognitif: quoi faire?
• Associatif : comment le faire?
• Autonome: comment avoir du succès?
Pratique en masse vs distribuée:
1. Masse:
• pratique > période de repos
• utilisée si le patient manque de concentration
2. Distribuée:
• pratique < période de repos
• utilisée si le patient est facilement épuisable
**Les deux techniques sont efficaces pour améliorer l’apprentissage moteur
Pratique en bloc vs aléatoire:
1. Bloc:
• pratique d’une seule tâche
• meilleure rétention de l’apprentissage à court terme
2. Aléatoire:
• pratique de plusieurs tâches de façon aléatoire
• meilleure rétention de l’apprentissage à long terme
Pratique en partie vs entier: 1. Partie: • pratique des composantes d’une tâche 2. Entier: • pratique de la tâche dans son entier **La pratique en partie permet un meilleur apprentissage moteur que la pratique en entier
Feedback extrinsèque:
• Information disponible durant ou après le mouvement qui provient de l’extérieur
• Exemples:
• Feedback auditif lors d’erreurs produites durant la tâche
• Feedback visuel (ex.: avatar de la personne)
Feedback intrinsèque:
• Information inhérente à la production d’un mouvement et qui provient du corps
• Exemples:
• Organes tendineux de Golgi
• Fuseaux neuro-musculaires
Guidance vs erreur:
1. Guidance:
• Guider le mouvement du patient pour diminuer les erreurs de mouvement et favoriser un mouvement normal
• La technique la plus utilisée par les thérapeutes 2. Erreur:
• Les erreurs permettent au SNC de s’adapter
• Augmenter les erreurs dans l’exécution du mouvement pour favoriser davantage l’apprentissage moteur
• Robots ou appareils
Quelle est la séquence d’intervention en neuro?
Séquence d’intervention
On se demande on est ou dans la ligne de temps
Si en récupération et/ou compensation adaptation
Choisir un objectif fonctionnel:
1. Optimiser la prise en charge du tonus, AA sans dlr
2. Intégrer les pré-requis (force, coord, mvt volontaire…..)
3. Travailler / finaliser notre intervention dans le fonctionnel (orienté vers la tâche).
Si en compensation substitution:
Choisir un objectif fonctionnel:
– Optimiser les pré-requis (force, endurance)
– Travailler le fonctionnel(orienté vers la tâche).
Quelles sont les techniques neuromusculaires utilisées en rééducation neurologique?
Étirement rapide (Quick stretch)
• Un étirement rapide appliqué à un muscle
• Les techniques sont : étirement rapide et le « tapping »
au-dessus du ventre musculaire ou du tendon
• Indication : permet la contraction des agonistes et
l’inhibition des antagonistes
• Base neurophysiologique : l’étirement rapide active les fuseaux neuromusculaires et facilite les terminaisons Ia, permettant aux muscles d’être plus sensibles aux changements de vitesse et à l’étirement
• Contre-indication : un étirement rapide peut augmenter la spasticité
Étirement prolongé
• Étirement maintenu dans une position en longueur du muscle
• Les techniques sont : contacts manuels, les plâtres, les patrons d’inhibitions réflexes (Bobath), les poids mécaniques
• Indication : surtout utilisés chez les muscles antigravitaires
• Base neurophysiologique : activation des fuseaux musculaires (terminaison Ia et II) et les organes de Golgi (terminaison Ib) qui sont sensibles à l’étirement
• Contre-indications : douleur et inflammation
Approximation articulaire
• Une compression articulaire: la force peut être appliquée à travers un contact manuel ou des ceintures de poids, bond sur ballon
• Indication : instabilité des muscles extenseurs dans une mise en charge ou en position tenue (holding), lors d’un pauvre contrôle postural statique, faiblesse des muscles proximaux
• Base neurophysiologique : les récepteurs articulaires sont activés (récepteur de type 1)
• Contre-indication : lorsque présence d’inflammation articulaire
Toucher léger
• Bref contact avec la peau
• Les techniques sont : léger frottement, léger pincement,
rapide stimulation avec la glace…
• Indication : stimuler l’éveil
• Base neurophysiologique : active les récepteurs tactiles qui stimulent le système sympathique. Cette stimulation entraîne l’éveil et les réactions de retrait
• Contre-indications : patient instable et agité (TCC)
Toucher maintenu
• Un contact et une pression maintenue
• Les techniques sont : pression appliquée sur l’abdomen, le
dos, les lèvres et la plante du pied, ventre musculaire
• Indication : lorsque les patients réagissent à toutes les stimulations de l’environnement
• Base neurophysiologique : active les récepteurs tactiles qui stimulent le système parasympathique. Cette stimulation entraîne un effet calmant ou une inhibition générale
• Contre-indication : patient apathique
Glace prolongée
• Application de glace ou de l’eau glacée
• Les techniques sont : immersion dans l’eau glacée, ice
packs, massage avec la glace
• Indication : inhibe le tonus musculaire et les spasmes musculaires douloureux
• Base neurophysiologique : active les thermorécepteurs
• Contre-indications : patient avec un déficit sensoriel, problèmes vasculaires et instabilité autonomique
Un muscle spastique est un muscle faible!!!!
Fiche gratuite :)
Quelles sont les conséquences d’un tonus anormal?
Conséquences
• Limitations du mouvement volontaire
• Limitations fonctionnelles
• Raideurs, contractures…douleurs…
• Diminution du contrôle du tronc, de la nuque et des extrémités…
• Cache souvent une faiblesse qui est un terrain pour l’alignement pathologique (réaction du corps pour produire une pseudo-stabilité)
Ajustements posturaux et activation volontaires sont diminués par :
• Co-contraction musculaire anormale
• Mauvaise séquence de recrutement
• Accroissement du délai d’activation des muscles
• Des modifications secondaires de l’unité muscle-tendon –> pas de contraction réflexe –> raideur
Quels sont les facteurs qui augmentent et diminuent le tonus?
Ce qui l’augmente en général :
– Peur, perception, douleur, fatigue, instabilité (réaction du corps pour se protéger)..
Ce qui le diminue en général : – Limiter l’espace – Stabilisation – Étirements passifs prolongés – MEC – Réalignement des segments (fibres musculaires, articulation, structures neuroméningées, tissus mous)
• Peut dépendre de la position: couchée, assise ou debout
Quels sont les troubles de coordination provenant d’une atteinte centrale?
• Dysmétrie : Diminution de la capacité dejuger lesdistances et l’amplitude des mouvements requis pour atteindre une cible
Hypermétrie : Sur-estimation de la distance
Hypométrie : Sous-estimation de la distance
• Dysdiadococinésie: Incapacitéde produire des mouvements alternés répétitifs de façon rapide, régulière et fluide
Quels sont les pré-requis à la coordination?
• Pré-requis à la coordination:
– PROM
– Force
– Sensitif (proprioception)
Comment s’effectue l’évaluation de la coordination?
Temps requis et qualité de la performance:
• Test doigt-nez :
– Temps pour 5 répétitions
– Nombre de répétitions en 20 sec.
• Test talon-genou :
– Temps pour 5 répétitions
– Nombre de répétitions en 20 sec.
• Test de diadococinésie :
– Test des marionnettes
– Test doigt-nez
Qu’est-ce que le contrôle moteur et les pré-requis à celui-ci?
Définition contrôle moteur
• Compréhension des aspects neurologique, physique et comportemental du mouvement humain
• « Comment on bouge »
• C’est le mouvement volontaire, le mouvement actif
• Prérequis pour un bon contrôle moteur: – Mouvement volontaire (mouvement actif) – Tonus – Proprioception – AA – Force – Coordination
Quels sont les stades de récupération du contrôle moteur au MS selon Brunnstrom?
• STADE 1
– Flaccidité
– Réflexes ostéotendineux absents ou réduits
– Mouvement ne peut être élicité de façon volontaire ou réflexe
– Pas de résistance au mouvement passif
• STADE 2
– Spasticité perçue comme une résistance à la mobilisation passive
– Pas de mouvement volontaire
– Synergies de mouvement peuvent être élicitées par un stimulus facilitateur : ces synergies sont des mouvements stéréotypés de flexion ou d’extension a/n des membres
• STADE 3
– Spasticité est marquée
– Mouvement volontaire se limite à l’exécution des synergies : synergie de flexion prédominante aux MS, synergie d’extension prédominante au MI
– Présence de composantes fortes et faibles dans chaque synergie
• STADE 4
– Spasticité diminue
– Synergies peuvent être inversées si le mouvement prend place d’abord dans la synergie faible
– Mouvements déviant des synergies sont possibles en utilisant les composantes fortes
• STADE 5
– Spasticité s’estompe, mais resurgit lors de mouvement rapide en fin
d’amplitude
– Synergies peuvent être inversées même si le mouvement prend d’abord place dans la synergie forte
– Mouvements peuvent être initiés et effectués via les composantes faibles des deux synergies
– La plupart des mouvements s’orientent vers la fonction
• STADE 6
– Coordination et schèmes de mouvements sont près de la normale
– Spasticité est maintenant absente
– Une grande variété de mouvements reliés spécifiquement à la fonction est possible
– Schèmes anormaux de mouvements, avec mauvais synchronisme, vont resurgir lors d’activités complexes ou rapides
Les parties du corps (tronc, MS et MI) peuvent récupérer à des rythmes différents!!!
Fiche gratuite :)
Comment s’effectue l’évaluation de la récupération motrice?
Évaluation de la récupération motrice (atteinte corticopsinale latéral)
Évaluation de la fonction :
• Chedoke McMaster Stroke Assessment (CMSA): mesure objective qui évalue les changements et prédit la récupération motrice.
- Il se divise en 2 : inventaires des déficiences, inventaires d’activités.
- Est basé sur le concept de la récupération motrice de Brunnstrom
- Valide pour AVC et tumeur cérébrale, non valide pour AVC cérébelleux (car pas d’atteinte corticospinale)
• Fugl-Meyer Assessment : mesure objective de la fonction sensori- motrice, équilibre, sensibilité, amplitude articulaire et douleur
- Valide pour AVC aigu à chronique
- Permet de classifier la sévérité de l’AVC selon le score obtenu
- Score maximal = 226 points
Fiche gratuite :)
• Lors d’une atteinte du cervelet, des noyaux gris centraux la récupération motrice des membres est non stéréotypée
Quelle est l’épidémiologie de MS parétique?
Épidémiologie du MS parétique:
– La douleur à l’épaule
• C’est probablement la condition associée la plus fréquente chez les AVC, donc à évaluer rapidement
• Présente 24 heures post AVC, mais typiquement 2-3 mois post AVC
• 72 % ont des douleurs au moins une fois durant leur réadaptation
• Douleur à l’épaule à 4 mois, haut risque de douleur à 1 an (2009)
• Ralentit l’évolution en réadaptation donc intervenir rapidement
Étiologie de la douleur: Ne provient pas tjrs de la sublux
- Problème moteur ou changement de tonus
- Lésion des tissus mous (DCdR, Bursite, Capsulite, etc)
- Sensibilisation centrale
– La subluxation GH (antéro-caudale +++)
Décentralisation de la tête humérale ou Subluxation de l’épaule hémiparétique
• Une perte d’alignement de la tête humérale dans la cavité glénoïde entraîne des changements dans l’intégrité mécanique de l’articulation (La capsule antérieure possède plein de nocicepteurs en antérieur )
• Fréquence d’apparition très variable selon les études
• Se développe souvent dans les 3 premières semaines
suivant l’AVC (phase flasque)
• Peut être limitant dans la récupération
Légère subluxation car les structures deviennent flasque (muscles, ligaments), donc s’effectue par le poids du bras par la gravité ou spasticité de certains muscles (comme le grand pec, le biceps)
– Le coude
Diminution de la supination (proximale)
– La main oedémateuse
Facteurs contribuants:
• Perfusion du coté hémiparétique en phase aiguë
• Phase flasque : Effet de pompage des muscles, liquide qui stagne
• Lié à l’héminégligence ++ : Se cogne plus, oublie le bras
• Mauvais positionnement
*Met en danger l’avenir de la main fonctionnelle
– Le poignet
• Articulation complexe : diminution de la mobilité du carpe
– Subluxation du lunatum (semi-lunaire) et scaphoide
• Déséquilibre musculaire entre les fléchisseurs et extenseurs :
– trouble du tonus: hyper fléchisseurs et hypo extenseurs
– flexion du poignet
• Douleur et œdème au poignet: secondaire aux microtraumatismes
• À la suite d’un AVC, environ 80 % des personnes récupèrent au membre inférieur, mais moins de 30 % pourront réutiliser leur membre supérieur de façon fonctionnelle…
Car la jambe est en thérapie par contrainte alors que tu peux utiliser l’autre main, de plus il y a beaucoup plus de place pour la main dans le cortex
• La récupération d’une lésion du SNC suit une séquence prévisible similaire à celle que suit le développement de l’enfant
Les muscles qui sont dans aucune synergie sont difficile à recruter!
Dentelé, dorsale, grand rond, extenseurs des doigts
Différence entre muscles spastiques et ms en synergie!
Muscles spastiques vs Muscles en synergies
Membres supérieurs :
o Rétracteurs scapulaires : Rhomboïdes
o ADD, dépresseurs et RI de l’épaule : Grand pectoral, Grand dorsal, Grand rond, Sous-scapulaire
o Fléchisseurs du coude : Biceps, Brachial, Brachioradial
o Pronateurs de avant-bras : Pronateur, Carré pronateur
o Fléchisseurs du poignet et des doigts : Fléchisseurs carpe et doigts
Muscles en synergie: Membre supérieur Synergie de flexion (forte) : o Rétraction et élévation scapulaire ou hyperextension. o Abduction et rotation externe à l’épaule. o Flexion au coude. o Supination de l’avant-bras. o Flexion des doigts et du poignet.
Synergie d’extension (faible) : o Protraction scapulaire. o Adduction et rotation interne de l’épaule. o Extension au coude. o Pronation de l’avant-bras. o Flexion des doigts et du poignet.
Quelles sont les causes de subluxation suite à un AVC?
- Poids du bras qui étire la capsule due au manque de stabilité musculaire
- Rétraction /augmentation du tonus dans le grand pectoral et/ou biceps (LP)
- Mauvais positionnement lors d’activités fonctionnelles
- Transfert inadéquat
Comment savoir si la dlr est liée la sublux?
• Études ne savent pas mettre une corrélation entre subluxation et douleur
– Seulement 18% d’incidence de douleur à l’épaule en phase flasque
• Tests faciles
– Provocation : voir cahier de lab pour détails
– Degré d’AA passive de flexion à l’épaule où la douleur apparaît
(0-30 degrés lié à la sublux)
Changement à la suite d’un AVC:
- Diminution de la stabilité dynamique de l’omoplate
- Diminution de la RE
Diminution de la stabilité dynamique de l’omoplate
• Diminution de espace sous-acromial (abuttement)
• Trouble du tonus perturbe la biomécanique (Spasticité du grand dorsal qui peut diminuer la rotation de la scapula )
• Cyphose dorsale et la mauvaise position de l’omoplate (Spasticité des rotateurs internes —> Abuttement à l’épaule )
Diminution de la RE
• Rotation externe nécessaire pour abd> 90
• En phase spastique: les muscles qui contribuent à rotation interne/add:
– grand pectoral*
– grand rond
– grand dorsal
– Sous scapulaire*
Quels sont les principes de tx de l’épaule au MS?
• Objectifs pour l’épaule :
– Stabilité de l’omoplate
– Centraliser l’articulation glénohumérale
– Améliorer la mobilité articulaire et musculaire
– Favoriser le rotation externe de l’humérus
– Synchroniser le rythme SH
Contrôle moteur en stabilité en proximal important: Besoin d’avoir une stabilité dynamique en proximal pour pouvoir travailler l’extrémité distale.
