Tumeurs cérébrales Flashcards
épidémiologie des tumeurs cerveau
50% métastases
25% gliomes
12% méningiomes
autres
pronostic métastase unique cérébrale unique
40$ à 1 an
20% à 2 ans
pronostic gliome et glioblastome
6 à 8 ans
glioblastomes 15 à 18 mois
tumorigénèse mécanisme (3)
– Perte d’expression de gène suppresseur de tumeur
– Surexpression oncogène
– Inactivation gène stabilisateur
instabilité génétique chez tumeurs gliales de haut grade = perte différenciation cellulaire = MC histologiques
- envahissement tissus
- mitoses
- atypies nucléaires
- prolif endovascu
- nécrose
Effet final tumorigénèse
- prolifération accrue
- diminution apoptose (immortalité cellules)
5 oncogènes impliqué dans la prolifération cellulaire
PROLIFÉRATION
- Facteurs de croissance
- Récepteurs de facteurs de croissance
- Protéines de signalisation intermédiaires
- Facteurs de transcription
APOPTOSE
5. Facteurs impliqués dans les voies apoptotiques
cellule gliales définition
cellules primaires du cerveau
définition cancer primaire
provient du parenchyme cérébral
cancer secondaire
métastatique cancer systématique
intra-axiale vs extra-axiale
extra-axiale : part de l’extérieur et comprime structures nerveuses
classification tumeurs
- origine
- primaire
- métastatique - localisation
- intra-axiale
- extra-axiale - histologique (OMS)
- cellule d’origine
- infiltration malignité - moléculaire
- génome, épigénome, transcriptome, protéome
types tumeurs selon classification OMG 2016
- tumeurs diffuses (astrocytaire et oligodendrogliales)
- tumeurs épendymaires
- tmeurs plexus choroïdes
- tumeurs neuronales et mixtes (neuronale/gliales)
- tumeurs des NC et paraspinaux
- méningiomes
- lymphomes
- tumeurs région stellaire
- tumeur métastatique
diagnostic intégré contient…
phénotype et génotype
MC
- masse tumorale
- compression
- HTIC - oedème vasogénique (fond d’oeil papilloedème)
- accumulation liquide et protéines dans espace extracell (bris local BHE)
- effet masse augmenté, HTIC
- tx cortico - déficit neuro focal
- crise convulsive
- HTIC
T installation HTIC
subaigue, crhonique
compensation et décompensation HTIC
compensée : céphalée, papilloedème, peu sx
décompensée : no/vo, somnolence, coma
Investigation de choix
dépistage : TDM
IRM cérébral
- haute définition
- relation anatomoiques
tractographie
IRM des faisceaux longs, corticospinaux…
investigation
- TDM dépistage
- IRM
- systémique (TDM, TEPscan spécifique)
- autres (EEG, exam ophtalmo, IRM spinal si dissémination LCR)
tx l tumeurs
MEDICAL
- corticostéroïdes (décadron) pour oedème vasogénique, dose minimale le moins lgt possible!
- anticonvulsivants
CHIRURGIE
- biopsie stéréotaxique
- craniotomie/résection
effets secondaires anticonvulsivants?
on donne rarement, car bcp d’effets secondaires, on donne si gros effet de masse et qu’on craint une crise épilepsique, on opère puis on arrête rx
on arrête tx cortico selon evolution IRM ou clinique?
clinique
tx stratégies générales
- radiothérapie fractionnée
- radiochirurgie
- chimiothérapie (PO, IV, agents alkylants BHE)
patho spécifiques
- gliomes diffus
2. métastases
gliomes diffus
- chez l’adulte +
- infiltratifs, envahissantes
grade OMG gliome
grade 2 (plus bénin)
- survie 6 à 8 ans
- 35-45A
- croissance lente
- convulsion
grade 3 (anaplasique)
- 45A
- survie 2 à 3 ans
- croissance intermédiaire
- convulsion
grade 4 (haut grade)
- 50-60A
- convulsions plus rares
- survie 1 ans
- extrêmement aggressif
est-il possible de faire résection chx d’une gliome diffus?
résection chx complète impossible, on enlève le plus qu’on peut, mais les résidu progressent en étendue et en grade
Quels grades de gliomes ont des convulsions?
grade 2 et 3 surtout, rares en grade 4
présence mutation IDH.. pronostic gliomes?
présence IDH muté = meilleur pronostic de survie
s’il y a absence de mutation IDH chez tumeur bas grade on tx…
comme un cancer, car mauvais pronostic si absence mutation IDH
pronostic selon présence de co délétion 1p/19q
Survie Médiane = 35 à 60 mois
• Sans co-délétion 1p/19q = 3 à 5 ans
• Avec co-délétion 1p/19q = 10 à 12 ans
MGMT
Enzyme qui répare dommage à l’ADN causé par agents chimiothérapeutiques
gliome grade 2 est-elle une tumeur bénigne? fait-on résection?
pas si bénigne, peut devenir maligne rapidement, donc la plupart vont faire résection maximale sécuritaire sans causer de nouvelles lésions.
on peut pas opérer si est dans région comme aire broca ou aire motrice primaire… mais on peux faire biopsie
grade 3 et 4 sont tx comment?
comme un glioblastomes! (gliome diffus grade 4)
gliomes diffus grade 4 constituent __% des gliomes et surviennent à __ ans
50%
50-60A
localisation GBM
Localisations:
– Hémisphères cérébraux (90%)
• Corps calleux, noyaux gris profonds, tronc cérébral,
(cervelet, moëlle épinière)
MC GBM
• Présentation: – Déficits focaux selon localisation – Convulsions plus rares – Histoire clinique plus courte – Symptômes d’hypertension intracrânienne plus fréquents
GBM sont surtout primaire ou secondaire?
90% primaire : arrive au grade 4 directement! 50-60A
secondaire : a fait toute la progression de grade 2 à 4! âge moyen 40A
Survie GBM selon présence mutation IDH
IDH intact (GBM primaire) - survie 1 an
IDH mutant (GBM secondaire) - survie 2 ans
Un IDH intact est associé à un GBM primaire/secondaire?
primaire
tx GBM
- cortico + IPP
- résection maximale si possible!
tx adjuvant
- radiothérapie
- chimiothérapie témozolomide (agent alkylant PO)
- suivi IRM q 3 mois
Une résection qui vaut qqch correspond à __% de la tumeur visible à l’IRM sans causer de lésion
85% minimum!!!
si récidive? quelles options?
- modification chimio
- réopération
- protocole de recherche
H55A, droitier, céphalées x 1 mois, maladresse hémicorps gauche. que demander?
- HTIC?
- SV? comateux?
ddx
- masses, tumeurs
- hémorragie
- ACV
Investigation et tx tumeurs
investigation
- TDM/IRM cérébral
- TDM pour cancer systémique
tx
- dexaméthasone (cortico)
- pantoloc (IPP)
H58A, droitier, céphalée subite, no/vo, crise convulsive tonico-clonique généralisée
invest
- rechercher SV (HTA et bradycardie = décompensé)
TDM : hématome pariéto-occipital droit ET oedème (pas normal d’avoir les deux après céphalée)
IRM : lésion unique
TDM systémique : nodule pulmonaire lobe sup droit
biopsie transthoracique : adénocarcinome
quelle est la tumeur cérébrale la plus fréquente chez adulte?
20-30%
origine métastases cérébrales?
poumon 50% sein 20% mélanome 5-20% carcinome rénale 5-10% colon 5%
MC métastases
- déficits focaux
- troubles cognitifs
- convulsion 10-20%
- hémorragie (oedème important associé à hématome récent < 6h) = éliminer tumeur sous-jacente
TDM tête avec ou sans contraste
dépistage, avec contraste
IRM tête
- C+
- plus sensible
- nb de lésions
- planif conduite
bilan systémique
- recherche primaire
- staging, éval, pronostic
tx médical métastases
- cortico
- chx
- radiothérapie
- radiochx
- chimio
on fait tx radiotx local ou sur tout encéphale?
tente local! radiochirurgie
Technique d’irradiation stéréotaxique externe utilisant de multiples faisceaux pour donner une dose élevée en une seule fraction à une cible petite et bien délimitée radiologiquement
Contrôle local 80-95%
critères radiochx
Critères*
– Lésions < 4 cm de diamètre – Moins de 4 lésions au total
Réponse chez tumeurs “radiorésistantes” – Mélanome, carcinome rénal, sarcome
pronostic métastases selon tx
- Sans traitement: 6 sem
- Corticostéroïdes: 3 mois
- Radiothérapie: 4-6 mois
- Chx/RC + RT: 9-12 mois
métastase unique
- survie 40% à 1 an
- 20% à 2 ans
taux récidive métastases
- métastase unique : 10-20%
- plus élevé si multiples
progression métastases
- mx intracrânienne chez 1/3
- systémique chez 2/3
NEU-431 Classifier les tumeurs cérébrales.
- origine : primaire vs secondaire
- localisation : intra-axial vs extra-axial
- histologique : cellule origine vs infiltration
- moléculaire : génome, épigénome, transcriptome, protéome
intra-axiale
tumeur dans parenchyme cérébral ou système ventriculaire
extra-axiale
- tumeur situé dans l’espace sous-arachnoïdien ou méninges
- comprimes structure nerveuses de l’extérieur
Classification des tumeurs cérébrales
- gliome
- glioblastome multiforme (GBM)
- méningiomes
- métastases
gliome
intra ou extra axial
localisation?
intra-axiale hémisphère cérébraux 90% - 40% frontal - 25% temporal - 25% pariétal
gliome
infiltration/malignité
- diffus, infiltrants
- envahissant ++
- résection chx complète imposs! reste résidus
grade gliomes
grade 2 3 4
grade 2 gliome
âge et survie
35-45A
survie 5-8 ans
grade 3 gliome
45A
survie 2 à 3 ans
quel stade gliome ont convulsion
grade 2 et 3
grade 4 gliome
50-60A
survie 1 an
très aggressif
marqueur de classification moléculaire gliome
- IDH1/2
- co délétion 1p/19q
- TP53
- méthylation promoteur MGMT
ISH1/2
co délétion 1p/19q
présence mutation = meilleur pronostic
quelle est la différence entre un gliome et un glioblastome multiforme (GBM)
un GBM est un gliome de grade 4! même localisation!
quelle proportion des gliomes sont des GBM?
50%
diffuse et extrêmement agressive
Quel % des GBM sont primaire? et non secondaire (progression de grade 2 à 4)
95%
âge GBM primaire et secondaire
primaire 55 ans
secondaire 39 ans
méningiomes
localisation
extra-axial
méningiomes rapidité évol
lente (bénigne)
% des méningiomes qui sont atypiques ou malins
5-10%
pathogenèse métastases cérébrales
surtout dissémination hématogène
__% des pts avec cancer systémique ont des métastases
20-30%
comme dx métastases
> 2-3 lésions multiples à IRM
localisation métastases cérébrales
jonction substance blanche et grise (typique)
80% supratentorielles
20% infratentorielles
NEU-432 Reconnaître la présentation clinique des tumeurs cérébrales.
- déficit neuro focal+++ (compression et destruction)
- oedème vasogénique
- HTIC
- crise convulsive
- céphalée
- troubles cognitifs
- sx B
- hémorragie
MC métastases varient selon…
- localisation
- vitesse de croissance
- grosseur tumeur
métastases : oedème vasogénique
cause conséquence
bris local BHE = accumulation liquide et protéines dans l’espace extracell = augmente effet masse de la tumeur = HTIC
tx oedème vasogénique
corticostéroïdes (le seul oedème qui se traite avec ça)
métastases : HTIC
compensée vs décompensée
compensée
- céphalée
- papilloedème
- peu sx
décompensée
- no/vo
- somnolence
- coma
HTIC est fréquent chez les patient atteint de…
GBM, car croissance rapide!!!
métastases : convulsion crise
gliome grade 2 ou 3
méningiomes
__% des patients w métastases ont convulsions de novo
10-20%
les GBM présentent __ des convulsion
rarement
métastases céphalées
- changement de pattern
- céphalée de novo
- empire progressivement
- nocturne ou matinale
si oedème important associé à hématome récent< 6h, faut tjs éliminer __
tumeur sous-jacente
quelles métastases ont plus tendance à créer des hémorragies
- métastases pulmonaires (le plus souvent, car fréquentes)
- mélanome
- carcinome des cellules rénales
- carcinome thyroïdien
- choriocarcinome
NEU-433 Distinguer les tumeurs cérébrales bénignes et malignes.
bénignes
- pas infiltrantes
- pas dissémination large SNC
malignes
- extension possible
est-ce que les tumeurs malignes cérébrales s’étendent souvent à l’extérieur du SNC?
rarement
les tumeurs cérébrales bénignes peuvent-elles être mortelles?
oui si :
- région vitale
- excision chx pas possible
NEU-434 Énumérer les néoplasies primaires pouvant donner des métastases cérébrales
- carcinome pulmonaire 50%
- seins 20%
- mélanome 5-20%
NEU-435 Rappeler la prévalence et le pronostic des tumeurs cérébrales.
métastases cérébrales
prévalence 20 à 30% des cancers systémiques
sans tx : 6 semaines
cortico : 3 mois
radiotx : 4-6 mois
chx + RC + RT : 9-12 mois
survie médiane métastases unique
40% à 1 an
20% à 2 ans
taux récidive métastase unique
10-20%
taux récidive métastase multiples
plus élevé
tumeurs primaires du SNC = __% des cancers USA
1,4%
survie moyenne gliome grade 2-3
6-8 ans
survie moyenne GBM
12-18 mois
NEU-436 Rappeler la fréquence des tumeurs selon leur type histologique.
métastases 50% gliomes 25% méningiomes 12% autres 7% adénome hypophysaire 3% schwanomes 3%
NEU-437 Énumérer les principales méthodes d’investigation.
tête
- TDM (dépistage)
- IRM
- IRM fonctionnelle (tractographie)
systémique (tumeur primaire + stagine et pronostic)
- TDM thorax/abdo/pelvis
- TEP scan
- mammographie
- exam dermato
- biopsie
modalité utilisation IRM
injection contraste gadolinium
tractographie
- planif chx
- voir faisceaux corticospinaux, sensitif, voies optiques, capsule interne
- aire broca et wenicke
TDM tête constraste ou non
C- visualisation structures hétérogènes
C+ visualisation néovascularisation tumeur
avantage IRM > TDM
- plus sensible
- éval nb lésion (métastases)
- planif conduite tx
si suspicion crise convulsive, quel modalité dx?
EEG
si adénome hypophysaire suspecté, quelle modalité?
éval endocrino
évaluation axe cranio spinal PRN
- exam ophtalmo
- IRM spinal
NEU-438 Énumérer les différents traitements disponibles pour les tumeurs.
- retrait chx sans causer déficits sérieux
2. radiotx, chimio, radiochx, stéroïdes
quel % de la tumeur doit être retiré pour effet positif?
90%
quand ne fait-on pas la chx?
petites tumeurs bénignes
- suivi IRM en série
- personnes agées
chirurgie indications
- pas de risques de déficits sérieux
- métastase unique
1er choix de chx
craniotomie et résection maximale (totale)
2e choix si résection max par craniotomie imposs
biopsie stéréotaxique : dx histologique
- localisation lésion X, Y, Z
- biopsie aiguille w système navigation
Radiothérapie fractionnée RT
- conventionnelle (2 rayons à travers crâne)
- conformationnelle (changer forme faisceau)
Radiochirurgie (RC)
- irradiation sétérotaxique externe en utilisant de multiples faisceaux pour donner dose élevée de radiotx, en une seule fraction, à une petite cible délimitée
avantages radiochir
avantages
- procédure externe sans incision
- utile pour lésions inaccessibles par chx
- pts EG très mauvais
désavantages
- pas dx étiologiques
- lésion demeure en place
- oedème persistant ou progressif (corticodépendance)
- risque radionécrose
chimiothérapie
agents alkylants = traversent BHE
- PO ou IV
tx médical tumeurs cervicales
- corticostéroïdes
2. anticonvulsivants
corticostéroïdes le plus fréquemment donné
dexaméthasome
effet cortico
diminue oedème vasogénique, dose minimale pour contrôler sx
faut tjs donner dexaméthasone avec…
IPP (éviter ulcères gastriques)
donne-t-on des anticonvulsivants en prophylaxie?
non! et rarement tout court
