Tuberculose na Infância Flashcards
Epidemiologia
OMS: 10% dos casos acontecem em <15 anos
BRASIL:
<2 anos: 6,4/100 mil
5-14 anos: 4,8 para cada 100 mil
MAIOR INCIDÊNCIA DE BACILÍFEROS: privados de liberdade e moradores de rua
Tuberculose na infância
- Decorre de exposição domiciliar: busca ativa de adulto bacilífero e investigação de crianças comunicantes
- Maior suscetibilidade a infecção: 70-80% de chance em <1 ano
- Maior suscetibilidade ao adoecimento:
<1ano: 40%
5-10 anos: 2% (idade de ouro TB)
>10 anos: 20%
Etiopatogenia e Particularidades nas crianças
- Micobactérias: complexo Mycobacterium tuberculosis
- Transmissão respiratória: gotículas de Flugge e núcleos de Wells (possuem 3 bacilos), ambientes pequenos, aglomerados, pouco arejados e sem iluminação solar
- Interação entre imunidade inata e adaptativa
- Inata: compartimentalização pulmonar, tosse/clareamento mucocicliar, neutrófilos e macrófagos, cels. dendríticas, cels natural killer
- Adaptativa: respostas Th1: IFN-y e citocinas
Particularidades da Etiopatogenia nas crianças - Dificuldade funcional dos macrófagos e citocinas
- Imaturidade funcional das cels dendríticas
- Baixa concentração e efetividade de cels NK
- Predomínio de resposta Th2
- Infecção: aspiração de partículas infectantes
- Ativação imunidade específica: demora cerca de 15 dias -> aparecimento de forma pulmonar
- Disseminação linfo-hematogênicagênica ou por contiguidade -> formas extrapulmonares
- Atraso da resposta imune eficaz -> forma grave (miliar e neurotuberculose)
QUADRO CLÍNICO
- Pouco característico, muito variável
- Pneumonia com dissociação clínico-radiologica (melhora clínica mas piora radiológica), lenta evolução, que não resolve com ATB, complicada, aparição de cavitação ou quadros graves (caquexia, raro),
- Manifestações clínicas: febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias e frequentemente vespertina, irritabilidade, tosse (>2 semanas), perda de peso (ou baixo ganho podenroestatural), sudorese noturna, às vezes profusa; a hemoptise é rara.
- EF: linfonodomegalia e hepatoesplenomegalia
- História típica de contato com adulto infectado (pauci ou multibacilar)
DIAGNÓSTICO BASE-SE EM:
Escore de Pontos de TB em criança ≤10 anos
- Manifestações clínicas (> 2 semanas)
- RXTX
- Contato com adulto bacilífero (nos últimos 2 anos)
- Prova tuberculínica
- Estado Nutricional
SISTEMA DE PONTUAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO em criança ≤10 anos
- ≥ 40 pontos: MUITO PROVÁVEL
- 30 ou 35 pontos: Possível, tto a critério do médico
- < 25 pontos: pouco provável, prosseguir investigação para dx dif ou TB (baciloscopia, cultura, broncoscopia, laboratório)
BACILOSCOPIA
- Na infância há dificuldade de se obter secreções pela expectoração, que permitiria o exame de escarro, e, além disso, a TB costuma ser abacilífera ou paucibacilar na maioria dos casos (80%).
- Crianças internadas: alternativa é a baciloscopia e cultura de lavado gástrico (3 amostras: positivo em 50%) ou escarro induzido
- Negativa da baciloscopia não afasta dx de TB na infância
PROVA TUBERCULÍNICA
- Aplicação intradérmica de PPD na face anterior do antebraço, leitura em 48-27 horas
• não reator - inferior a 5 mm
• reator fraco - entre 5 e 9 mm
• reator forte - 10 mm ou mais - BCG pode influenciar reação, bem como TB prévia ou outras micobactérias ambientais
- Imunossuprimidos podem fazer falso-negativo
- Baixa capacidade de produzir imunoglobulinas na primeira infância dificulta testes.
Testes laboratoriais para detecção de TB
- Testes com antígenos específicos são alternativas (IGRA- interferom gama sérico, caro e incerto) e PCR (Xpert MTB-TB, mais rápido, porém baixa sensibilidade, sempre acompanhado à cultura, e pouco validado em crianças, também detecta resistência à rifampicina, feito com LCR, aspirado pulmonar ou gânglios)
- Baixa capacidade de produzir imunoglobulinas na primeira infância dificulta testes.
RXTX na TBP (PA+P)
Na maioria das crianças, a anormalidadeno RXT mais comum é o aumento mediastinal e/ou linfonodal (50%!!), seguido de opacificação alveolar (20%, doença do espaço aéreo), derrame pleural (8%, >6 anos), cavitação (5%, adolescentes) e TB miliar (5%).
- Opacidade que evolui com cavitação MAIS COMUM EM LOBO SUPERIOR
- Na incerteza diagnóstica, pode-se repetir RXTX em 14 dias. Tal abordagem é desaconselhada em <6m e HIV pelo risco de disseminação da TB.
- Gânglios mediastinais aumentados podem ser causados por leucemia aguda, linfoma, doença pulmonar relacionada ao HIV e histoplasmose, entre outros. Podem fazer sibilos monotônicos na clíncia
- RXTX é importante para diferenciar outras doenças com clínica com sintomas comuns indicativos de doença pulmonar crônica: por fibrose cística, bronquiectasias não císticas, aspiração de corpo estranho, bronquite bacteriana crônica, insuficiência cardíaca e tuberculose pulmonar.
Formas pulmonares e extrapulmonares da TB em Crianças < 15 anos:
Formas pulmonares (85%) - Baciloscopia positiva Formas extrapulmonares (15%) - Linfoganglionar: 65% - Meningoencefalite: 15% - Tuberculose pleural: 5% - Tuberculose osteoarticular: 5% - Tuberculose perianal: Recém Nascido, transmissão congênita ou neonatal
Tuberculose Ganglionar Periférica
- Geralmente cervical unilateral
- Adenomegalia de evolução lenta (>3 semanas) que não responde a ATB
- Consistência endurecida e podem fistulizar (escrófula) possibilitando pesquisa de BAAR
NEUROTUBERCULOSE
MENINGOENCEFALITE TUBERCULOSA
- Fase prodrômica de 1-8 semanas com febre irritabilidade paralisia de pares cranianos
- Evolui com sinais clínicos de hipertensão intracraniana, vômitos, letargia, rigidez de nuca
- LCR: claro, baixa glicose, proteína elevada e pleocitose com predomínio de mononucleares (linfócitos)
Também pode haver comprometimento do parênquima (tuberculoma, abcesso e cerebrite), pode haver hidrocefalia e infartos
TB ÓSTEO-ARTICULAR
- Forma mais encontrada em coluna vertebral (Mal de Pott)
- Dor no segmento atingido e posição antálgica nas lesões cervicais e torácicas, paraplegias e gibosidade
INVESTIGAÇÃO DE CONTACTENTES <10 ANOS
1) Sintomáticos: Investigar TB ativa
a. TB ativa: Tratar
b. TB ativa excluída: prosseguir investigação
2) Sem sintomas: RXTX e PT
a. RX com alterações: prosseguir investigação
b. RX sem alterações: avaliar PT
i. PT ≥5mm: Tratar ILTB
ii. PT 0-4mm: repetir em 8 semanas
1. Sem conversão: alta e orientação
2. Conversão: tratar ILTB
