Tuberculose

Question 1

Forma de TB que é responsável pela transmissão?

Answer 1

pós-primária

Question 2

Definição de caso novo e recidiva?

Answer 2

caso novo: paciente nunca recebeu tratamento anti-TB, ou o fez por < 30 dias.

Retratamento: é uma recidiva (após cura confirmada ou tratamento completo), ou então um reingresso após abandono, tendo deixado de tratar a TB por período > 30 dias consecutivos.

Question 3

Fisiopatologia da TB?

Answer 3

Após inalação ocorre primo-infecção – macrófagos fagocitam o bacilo mas a resposta é lenta (3-6semanas), assim o bacilo invade (bacteremia). Macrófagos e linfócitos T formam o granuloma posteriormente que é o nódulo de Ghon.

Em 90% dos casos ocorre resposta adequada. 5% vai direto pra TB primária. 5% evolui para TB pós-primária após 3 anos.

Question 4

Formas de tuberculose/síndromes da tuberculose?

Answer 4

Primaria, pós-primária, primária progressiva, miliar, no idoso, no imunodeprimido, extrapulmonar

Question 5

Características da TB primária?

Answer 5

clássica em crianças pequenas <4 anos, PNM atípica, auto-limitada. Tem forte tendência a adenopatia

Question 6

Características da TB pós-primária?

Answer 6

• A tuberculose pós-primária é a forma crônica de tuberculose pulmonar.
• Ocorre em infectados a mais de 3 anos. Por razões pouco conhecidas, um ou mais focos bacilares hematogênicos localizados no interstício pulmonar são reativados (focos de Simon). Outras vezes, o paciente é reinfectado (uma nova carga de bacilos). Geralmente, o foco de reativação (ou de reinfecção) bacilar está localizado no segmento posterior do lobo superior
• É típica de indivíduos entre 15-40 anos.
• É a forma responsável pela transmissão da doença na população.
• Ao contrário da tuberculose pulmonar primária, a forma pós-primária não é autolimitada
• A maioria desses pacientes é oligossintomática!

Question 7

Características da Tuberculose primária do adulto?

Answer 7

• Pode seguir um curso semelhante ao da infância, porém com uma importante diferença: na maioria das vezes, não há adenopatia hilar e/ou mediastinal (a não ser no paciente HIV positivo).
• O adulto é mais propenso à tuberculose pleural primária do que à tuberculose pulmonar primária.

Question 8

Características da Tuberculose na SIDA?

Answer 8

• Quando o CD4 está acima de 200 células/mm3, a tuberculose pulmonar tende a se apresentar de forma semelhante à tuberculose do imunocompetente, com a forma cavitária predominando no adulto
• Na imunodepressão grave, isto é, CD4 < 200 céls/mm³, a tuberculose pulmonar possui um quadro clinicorradiológico atípico!

Question 9

Manifestações radiológicas da TB em cada forma?

Answer 9

Tuberculose primária: adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral ao foco primário que geralmente é no lobo médio + infiltrado.
TB pós-primária:
“imagem em escada”, característica desta forma de tuberculose, é a presença de um infiltrado no lobo superior (onde se encontra a cavidade) e de um infiltrado no lobo inferior contralateral, por disseminação broncogênica
Tuberculose na SIDA:
- Na imunodepressão grave, isto é, CD4 < 200 céls/mm³, a tuberculose pulmonar possui um quadro clinicorradiológico atípico!
- Pneumocistose, como um infiltrado intersticial difuso. Derrame pleural e adenopatia hilar/mediastinal

Question 10

Métodos diagnósticos para confirmar TB?

Answer 10

(1) teste rápido molecular; (2) baciloscopia; e (3) cultura.

Question 11

Características do Teste rápido molecular – TRM?

Answer 11

★ teste de amplificação gênica que utiliza a técnica de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR). Ele detecta especificamente a presença de DNA do M. tuberculosis (e não de outras micobactérias), ao mesmo tempo em que sinaliza a existência de genes que conferem resistência à rifampicina.
★ Feito em 2 horas.
★ Sensibilidade de 90% e especificidade de 99%;
★ Método de escolha mas geralmente não tem.
★ Usa única amostra de escarro.
★ Não serve parar acompanhar resposta ao tratamento (podemos detectar o DNA de micobactérias mortas, mesmo com tratamento eficaz).

Question 12

Teste geralmente usado para dar diagnóstico da TB?

Answer 12

Exame microbiológico (BAAR do escarro)/baciloscopia

Question 13

Como fazer o diagnóstico de TB na criança?

Answer 13

A criança com TB primária é tipicamente paucibacilar e, portanto, o estudo do escarro é geralmente negativo!
Por isso deve-se usar critérios clínicos, radiológicos e pela PT

Usar o score (tá no resumo)

Question 14

Para ser considerado Tratamento Diretamente Observado (TDO) o paciente deve ter, no mínimo…

Answer 14

24 doses observadas pelo profissional de saúde durante a fase intensiva do tratamento (dois primeiros meses), e 48 doses na fase de manutenção (meses subsequentes).

Question 15

Esquemas básicos de tratamento da tuberculose?

Answer 15

Esquema básico (idade < 10 anos) – 2RHZ/4RH;
Esquema básico (idade ≥ 10 anos) – 2RH-ZE/4RH (6 meses de R+H, desses os 2 primeiros com R+H+Z+E);

Legenda: R = rifampicina; H = isoniazida; Z = pirazinamida; E = etambutol.

Question 16

Quanto tempo dura o tratamento da tuberculose?

Answer 16

6 meses no básico, 9 meses para TB meningoencefálica.

Question 17

Esquema para meningoencefalite?

Answer 17

(idade < 10 anos) – 2RHZ/7RH + corticoterapia;

(idade ≥ 10 anos) – 2RHZE/7RH + corticoterapia.

Question 18

Esquema na gestante?

Answer 18

usar o esquema básico com adição de piridoxina (vit. B6) 50 mg/dia, a fim de reduzir o risco de toxicidade neurológica da isoniazida para o feto.

Question 19

Esquema na lactante?

Answer 19

não há contraindicação ao esquema básico durante o aleitamento. Mas o aleitamento está contraindicado na presença de mastite tuberculosa.

Question 20

Tratamento da TB no nefropata?

Answer 20

se clearence >50 pode dose plena de todos.
Menos do que isso tem particularidades para cada droga.
Obs: rifampicina é dose plena em qualquer clearence

Question 21

Tratamento da TB no paciente HIV+ que ainda não está usando TARV?

Answer 21

começar pelo tratamento anti-TB, iniciando a TARV duas a oito semanas após… Pacientes com CD4 < 200 ou (se o CD4 não for conhecido) sinais clínicos de imunodeficiência avançada devem iniciar a TARV após duas semanas do início da terapia anti-TB (ex.: no 15º dia)

Question 22

Droga que trata TB e interage com antiretrovirais…

Answer 22

rifampicina (é indutora do citocroma p450)

mas ela é muito importante no tratamento!

Question 23

Esquema de TARV no paciente com TB?

Answer 23

Classificar em alto e baixo risco
baixo risco a TARV é TDF + 3TC + EFZ (tenofovir, lamivudina e efavirenz).
Se alto risco TDF + 3TC + RAL (raltegravir).

Obs: Só pode dosar o CD4 e a carga viral trinta dias após o início do tratamento anti-TB, pois a TB ativa, por estimular o sistema imunológico, promove aumento da carga viral e diminuição da contagem de CD4 (fenômeno da transativação heteróloga do HIV).

Question 24

Por que o etambutol não é usado em crianças pequenas?

Answer 24

pelo risco de toxicidade ocular.

Question 25

Quais os efeitos colaterais das drogas anti-TB?

Answer 25

Dois grandes grupos: (1) efeitos menores; e (2) efeitos maiores (suspender tratamento).

Quadro dos efeitos no resumo

Question 26

Droga anti-TB que causa suor e urina alaranjados?

Answer 26

rifampicina

Question 27

Droga anti-TB que causa prurido ou exantema leve?

Answer 27

isoniazida, rifampicina

Question 28

Paciente com risco aumentado de efeito colateral:

Answer 28

1- Idade (a partir de 40 anos o aumento no risco é progressivo).
2- Alcoolismo (ingestão diária de álcool > 80 g).
3- Desnutrição (perda > 15% do peso corporal).
4- Hepatopatas.
5- Coinfecção pelo HIV.

Question 29

Como fazer o acompanhamento do tratamento?

Answer 29

baciloscopias seriadas do escarro, idealmente a cada mês, mas de forma obrigatória no segundo, quarto e sexto meses.

Question 30

como abordar um contactante de tb

Answer 30

Na avaliação de contactantes, começamos com:

1. anamnese + exame físico

— sintomáticos: investigar adoecimento (radiografia + escarro)

— assintomáticos: investigar infecção latente (PPD, principalmente)

2. se assintomático, investigamos infecção latente com PPD (prova tuberculínica ou teste de Mantoux)

— < 5mm: não reator = sem infecção. Repetir em 8 semanas para avaliar viragem

— >= 5mm: reator = infecção. Tratar infecção latente

OBS: vacinação com BCG não influencia na análise do resultado

3. tratamento de tuberculose latente

— escolha: isoniazida 270 doses a serem feitas em 6-12 meses

— opção: rifampicina 120 doses a serem feitas em 4-6 meses

4. recém-nascidos contactantes de bacilíferos

— não vacinar com BCG

— isoniazida 10 mg/kg/dia ou rifampicina por 3 meses

— PPD após 3 meses

> = 5 mm: não vacinar e mais 3 meses de isoniazida ou 1 mês de rifampicina

< 5mm: aplicar vacina BCG e suspender tratamento

Question 31

Mulher, 78 anos, vem à consulta referindo que seu filho, com quem mora há três meses, teve diagnóstico recente de tuberculose e iniciou tratamento há 2 semanas. Além deles, moram na casa sua filha e mais três crianças, com 9 anos, 6 anos e um recém-nascido com 20 dias. As crianças de 9 e 6 anos foram vacinadas com BCG, mas o recém-nascido não. Todos estão assintomáticos, exceto a avó, que tem tosse crônica. Considerando a resposta ao teste tuberculínico, qual a abordagem recomendada para os contatos?

Answer 31

— Filha: investigar infecção latente

— Crianças: investigar infecção latente

— Recém-nascido: administrar isoniazida 10 mg/kg/dia ou rifampicina por 3 meses e depois fazer o PPD

— Avó: investigar com radiografia de tórax e escarro

Question 32

é possível iniciar tto empírico para tb

Answer 32

sim
se quadro clínico e alterações radiológicas ALTAMENTE SUGESTIVOS! mesmo que baciloscopia negativa e sem disponibilidade de TRM; Neste caso o manual do Ministério da saúde orienta que o início do tratamento empírico antes do resultado da cultura é opcional a depender do quão forte é a suspeita clínica e o estado do paciente.

Obs = uso levofloxacino causa negativação do baar

Question 33

Paciente com 2 anos de idade, história de contato domiciliar com avó com diagnóstico recente de tuberculose pulmonar, foi submetido à investigação de contactante com exame clínico de aparelho respiratório normal, radiografia de tórax com laudo normal e PPD reator de 6mm (reator fraco). Nunca foi vacinado com BCG. A conduta MAIS CORRETA:

Answer 33

Iniciar esquema de isoniazida.

Question 34

no que consiste o baar

Answer 34

baciloscopia (pelo Ziehl Nilsen)
A técnica de Ziehl-Neelsen foi desenvolvida por Franz Ziehl e posteriormente melhorada por Friedrich Neelsen, no final do século 19. Essa técnica de coloração é mais agressiva que a técnica de Gram, sendo usada em bactérias que são má coradas pela coloração de Gram, como por exemplo as bactérias do gênero Mycobacterium e Nocardia.
Existem bactérias que são resistentes à coloração, porém quando coradas, resistem fortemente à descoloração, mesmo quando submetidas a ácidos fortemente diluídos e ao álcool absoluto. Essas bactérias são denominadas de bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR). A característica álcool-ácido-resistente é conferida a essas bactérias devido ao alto teor de lipídeos estruturais na parede celular, que causa uma grande hidrofobicidade, que dificulta a ação de corantes aquosos. Um exemplo de ácido graxo altamente presente na parede celular dessas bactérias é o ácido micólico.
Na técnica de Ziehl-Neelsen, após o processo de coloração da amostra, a fucsina de Ziehl irá corar todos os elementos celulares de vermelho, porém após a descoloração com o álcool, somente os bacilos álcool-ácidos-resistente irão continuar preservando a cor vermelha, os demais elementos celulares na amostra serão descorados. Então, para podermos visualizar os outros elementos celulares (descorados) na amostra, deve-se utilizar azul de metileno, que dará um contraste, deixando os elementos celulares em azul e os bacilos álcool-ácidos-resistentes continuarão em vermelho.

Question 35

Homem de 27 anos, em tratamento para tuberculose pulmonar (TB), baciloscopia no diagnóstico ++ e teste molecular positivo para Mycobacterium tuberculosis com ausência de resistência à rifampicina. Paciente no final do 2º. mês do esquema básico (EB) preconizado pelo Ministério da Saúde (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) administrado sob observação direta. Neste momento, exibida baciloscopia negativa, teste molecular positivo e com persistência de tosse esporádica. Com base nas melhores evidências, qual é a conduta a ser seguida neste momento?

Answer 35

Mudar para a segunda fase do EB.
O controle de tratamento da Tb é realizado com baciloscopias mensais ou no 2-4-6º mês de tratamento e radiografia de tórax no 2 e 6º mês. Uma baciloscopia positiva no 2º mês indica realização de testes de cultura e sensibilidade antimicrobiana.

Esse paciente está no segundo mês de tratamento, com baciloscopia negativa e melhora clínica. Podemos seguir com o tratamento, sempre reavaliando.

Question 36

exame q nao serve para seguimento de tb

Answer 36

O teste molecular/ gene expert visualiza partícula de dna vivas ou mortas, logo não serve para seguimento

Question 37

Como é feito controle do tto para tb

Answer 37

baciloscopias mensais ou no 2-4-6º mês de tratamento e radiografia de tórax no 2 e 6º mês. Uma baciloscopia positiva no 2º mês indica realização de testes de cultura e sensibilidade antimicrobiana.

Question 38

diagnóstico da tuberculose em crianças

Answer 38

devido à sua característica paucibacilar, deve ser realizado por meio de critérios epidemiológicos e clínico-radiológicos.