Tuberculose Flashcards
Forma de TB que é responsável pela transmissão?
pós-primária
Definição de caso novo e recidiva?
caso novo: paciente nunca recebeu tratamento anti-TB, ou o fez por < 30 dias.
Retratamento: é uma recidiva (após cura confirmada ou tratamento completo), ou então um reingresso após abandono, tendo deixado de tratar a TB por período > 30 dias consecutivos.
Fisiopatologia da TB?
Após inalação ocorre primo-infecção – macrófagos fagocitam o bacilo mas a resposta é lenta (3-6semanas), assim o bacilo invade (bacteremia). Macrófagos e linfócitos T formam o granuloma posteriormente que é o nódulo de Ghon.
Em 90% dos casos ocorre resposta adequada. 5% vai direto pra TB primária. 5% evolui para TB pós-primária após 3 anos.
Formas de tuberculose/síndromes da tuberculose?
Primaria, pós-primária, primária progressiva, miliar, no idoso, no imunodeprimido, extrapulmonar
Características da TB primária?
clássica em crianças pequenas <4 anos, PNM atípica, auto-limitada. Tem forte tendência a adenopatia
Características da TB pós-primária?
- A tuberculose pós-primária é a forma crônica de tuberculose pulmonar.
- Ocorre em infectados a mais de 3 anos. Por razões pouco conhecidas, um ou mais focos bacilares hematogênicos localizados no interstício pulmonar são reativados (focos de Simon). Outras vezes, o paciente é reinfectado (uma nova carga de bacilos). Geralmente, o foco de reativação (ou de reinfecção) bacilar está localizado no segmento posterior do lobo superior
- É típica de indivíduos entre 15-40 anos.
- É a forma responsável pela transmissão da doença na população.
- Ao contrário da tuberculose pulmonar primária, a forma pós-primária não é autolimitada
- A maioria desses pacientes é oligossintomática!
Características da Tuberculose primária do adulto?
- Pode seguir um curso semelhante ao da infância, porém com uma importante diferença: na maioria das vezes, não há adenopatia hilar e/ou mediastinal (a não ser no paciente HIV positivo).
- O adulto é mais propenso à tuberculose pleural primária do que à tuberculose pulmonar primária.
Características da Tuberculose na SIDA?
- Quando o CD4 está acima de 200 células/mm3, a tuberculose pulmonar tende a se apresentar de forma semelhante à tuberculose do imunocompetente, com a forma cavitária predominando no adulto
- Na imunodepressão grave, isto é, CD4 < 200 céls/mm³, a tuberculose pulmonar possui um quadro clinicorradiológico atípico!
Manifestações radiológicas da TB em cada forma?
Tuberculose primária: adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral ao foco primário que geralmente é no lobo médio + infiltrado.
TB pós-primária:
“imagem em escada”, característica desta forma de tuberculose, é a presença de um infiltrado no lobo superior (onde se encontra a cavidade) e de um infiltrado no lobo inferior contralateral, por disseminação broncogênica
Tuberculose na SIDA:
- Na imunodepressão grave, isto é, CD4 < 200 céls/mm³, a tuberculose pulmonar possui um quadro clinicorradiológico atípico!
- Pneumocistose, como um infiltrado intersticial difuso. Derrame pleural e adenopatia hilar/mediastinal
Métodos diagnósticos para confirmar TB?
(1) teste rápido molecular; (2) baciloscopia; e (3) cultura.
Características do Teste rápido molecular – TRM?
★ teste de amplificação gênica que utiliza a técnica de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR). Ele detecta especificamente a presença de DNA do M. tuberculosis (e não de outras micobactérias), ao mesmo tempo em que sinaliza a existência de genes que conferem resistência à rifampicina.
★ Feito em 2 horas.
★ Sensibilidade de 90% e especificidade de 99%;
★ Método de escolha mas geralmente não tem.
★ Usa única amostra de escarro.
★ Não serve parar acompanhar resposta ao tratamento (podemos detectar o DNA de micobactérias mortas, mesmo com tratamento eficaz).
Teste geralmente usado para dar diagnóstico da TB?
Exame microbiológico (BAAR do escarro)/baciloscopia
Como fazer o diagnóstico de TB na criança?
A criança com TB primária é tipicamente paucibacilar e, portanto, o estudo do escarro é geralmente negativo!
Por isso deve-se usar critérios clínicos, radiológicos e pela PT
Usar o score (tá no resumo)
Para ser considerado Tratamento Diretamente Observado (TDO) o paciente deve ter, no mínimo…
24 doses observadas pelo profissional de saúde durante a fase intensiva do tratamento (dois primeiros meses), e 48 doses na fase de manutenção (meses subsequentes).
Esquemas básicos de tratamento da tuberculose?
Esquema básico (idade < 10 anos) – 2RHZ/4RH;
Esquema básico (idade ≥ 10 anos) – 2RH-ZE/4RH (6 meses de R+H, desses os 2 primeiros com R+H+Z+E);
Legenda: R = rifampicina; H = isoniazida; Z = pirazinamida; E = etambutol.
Quanto tempo dura o tratamento da tuberculose?
6 meses no básico, 9 meses para TB meningoencefálica.
Esquema para meningoencefalite?
(idade < 10 anos) – 2RHZ/7RH + corticoterapia;
(idade ≥ 10 anos) – 2RHZE/7RH + corticoterapia.
Esquema na gestante?
usar o esquema básico com adição de piridoxina (vit. B6) 50 mg/dia, a fim de reduzir o risco de toxicidade neurológica da isoniazida para o feto.
Esquema na lactante?
não há contraindicação ao esquema básico durante o aleitamento. Mas o aleitamento está contraindicado na presença de mastite tuberculosa.
Tratamento da TB no nefropata?
se clearence >50 pode dose plena de todos.
Menos do que isso tem particularidades para cada droga.
Obs: rifampicina é dose plena em qualquer clearence
Tratamento da TB no paciente HIV+ que ainda não está usando TARV?
começar pelo tratamento anti-TB, iniciando a TARV duas a oito semanas após… Pacientes com CD4 < 200 ou (se o CD4 não for conhecido) sinais clínicos de imunodeficiência avançada devem iniciar a TARV após duas semanas do início da terapia anti-TB (ex.: no 15º dia)
Droga que trata TB e interage com antiretrovirais…
rifampicina (é indutora do citocroma p450)
mas ela é muito importante no tratamento!
Esquema de TARV no paciente com TB?
Classificar em alto e baixo risco
baixo risco a TARV é TDF + 3TC + EFZ (tenofovir, lamivudina e efavirenz).
Se alto risco TDF + 3TC + RAL (raltegravir).
Obs: Só pode dosar o CD4 e a carga viral trinta dias após o início do tratamento anti-TB, pois a TB ativa, por estimular o sistema imunológico, promove aumento da carga viral e diminuição da contagem de CD4 (fenômeno da transativação heteróloga do HIV).
Por que o etambutol não é usado em crianças pequenas?
pelo risco de toxicidade ocular.
Quais os efeitos colaterais das drogas anti-TB?
Dois grandes grupos: (1) efeitos menores; e (2) efeitos maiores (suspender tratamento).
Quadro dos efeitos no resumo
Droga anti-TB que causa suor e urina alaranjados?
rifampicina
Droga anti-TB que causa prurido ou exantema leve?
isoniazida, rifampicina
Paciente com risco aumentado de efeito colateral:
1- Idade (a partir de 40 anos o aumento no risco é progressivo).
2- Alcoolismo (ingestão diária de álcool > 80 g).
3- Desnutrição (perda > 15% do peso corporal).
4- Hepatopatas.
5- Coinfecção pelo HIV.
Como fazer o acompanhamento do tratamento?
baciloscopias seriadas do escarro, idealmente a cada mês, mas de forma obrigatória no segundo, quarto e sexto meses.
como abordar um contactante de tb
Na avaliação de contactantes, começamos com:
- anamnese + exame físico
— sintomáticos: investigar adoecimento (radiografia + escarro)
— assintomáticos: investigar infecção latente (PPD, principalmente)
- se assintomático, investigamos infecção latente com PPD (prova tuberculínica ou teste de Mantoux)
— < 5mm: não reator = sem infecção. Repetir em 8 semanas para avaliar viragem
— >= 5mm: reator = infecção. Tratar infecção latente
OBS: vacinação com BCG não influencia na análise do resultado
- tratamento de tuberculose latente
— escolha: isoniazida 270 doses a serem feitas em 6-12 meses
— opção: rifampicina 120 doses a serem feitas em 4-6 meses
- recém-nascidos contactantes de bacilíferos
— não vacinar com BCG
— isoniazida 10 mg/kg/dia ou rifampicina por 3 meses
— PPD após 3 meses
> = 5 mm: não vacinar e mais 3 meses de isoniazida ou 1 mês de rifampicina
< 5mm: aplicar vacina BCG e suspender tratamento
Mulher, 78 anos, vem à consulta referindo que seu filho, com quem mora há três meses, teve diagnóstico recente de tuberculose e iniciou tratamento há 2 semanas. Além deles, moram na casa sua filha e mais três crianças, com 9 anos, 6 anos e um recém-nascido com 20 dias. As crianças de 9 e 6 anos foram vacinadas com BCG, mas o recém-nascido não. Todos estão assintomáticos, exceto a avó, que tem tosse crônica. Considerando a resposta ao teste tuberculínico, qual a abordagem recomendada para os contatos?
— Filha: investigar infecção latente
— Crianças: investigar infecção latente
— Recém-nascido: administrar isoniazida 10 mg/kg/dia ou rifampicina por 3 meses e depois fazer o PPD
— Avó: investigar com radiografia de tórax e escarro
é possível iniciar tto empírico para tb
sim
se quadro clínico e alterações radiológicas ALTAMENTE SUGESTIVOS! mesmo que baciloscopia negativa e sem disponibilidade de TRM; Neste caso o manual do Ministério da saúde orienta que o início do tratamento empírico antes do resultado da cultura é opcional a depender do quão forte é a suspeita clínica e o estado do paciente.
Obs = uso levofloxacino causa negativação do baar
Paciente com 2 anos de idade, história de contato domiciliar com avó com diagnóstico recente de tuberculose pulmonar, foi submetido à investigação de contactante com exame clínico de aparelho respiratório normal, radiografia de tórax com laudo normal e PPD reator de 6mm (reator fraco). Nunca foi vacinado com BCG. A conduta MAIS CORRETA:
Iniciar esquema de isoniazida.
no que consiste o baar
baciloscopia (pelo Ziehl Nilsen)
A técnica de Ziehl-Neelsen foi desenvolvida por Franz Ziehl e posteriormente melhorada por Friedrich Neelsen, no final do século 19. Essa técnica de coloração é mais agressiva que a técnica de Gram, sendo usada em bactérias que são má coradas pela coloração de Gram, como por exemplo as bactérias do gênero Mycobacterium e Nocardia.
Existem bactérias que são resistentes à coloração, porém quando coradas, resistem fortemente à descoloração, mesmo quando submetidas a ácidos fortemente diluídos e ao álcool absoluto. Essas bactérias são denominadas de bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR). A característica álcool-ácido-resistente é conferida a essas bactérias devido ao alto teor de lipídeos estruturais na parede celular, que causa uma grande hidrofobicidade, que dificulta a ação de corantes aquosos. Um exemplo de ácido graxo altamente presente na parede celular dessas bactérias é o ácido micólico.
Na técnica de Ziehl-Neelsen, após o processo de coloração da amostra, a fucsina de Ziehl irá corar todos os elementos celulares de vermelho, porém após a descoloração com o álcool, somente os bacilos álcool-ácidos-resistente irão continuar preservando a cor vermelha, os demais elementos celulares na amostra serão descorados. Então, para podermos visualizar os outros elementos celulares (descorados) na amostra, deve-se utilizar azul de metileno, que dará um contraste, deixando os elementos celulares em azul e os bacilos álcool-ácidos-resistentes continuarão em vermelho.
Homem de 27 anos, em tratamento para tuberculose pulmonar (TB), baciloscopia no diagnóstico ++ e teste molecular positivo para Mycobacterium tuberculosis com ausência de resistência à rifampicina. Paciente no final do 2º. mês do esquema básico (EB) preconizado pelo Ministério da Saúde (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) administrado sob observação direta. Neste momento, exibida baciloscopia negativa, teste molecular positivo e com persistência de tosse esporádica. Com base nas melhores evidências, qual é a conduta a ser seguida neste momento?
Mudar para a segunda fase do EB.
O controle de tratamento da Tb é realizado com baciloscopias mensais ou no 2-4-6º mês de tratamento e radiografia de tórax no 2 e 6º mês. Uma baciloscopia positiva no 2º mês indica realização de testes de cultura e sensibilidade antimicrobiana.
Esse paciente está no segundo mês de tratamento, com baciloscopia negativa e melhora clínica. Podemos seguir com o tratamento, sempre reavaliando.
exame q nao serve para seguimento de tb
O teste molecular/ gene expert visualiza partícula de dna vivas ou mortas, logo não serve para seguimento
Como é feito controle do tto para tb
baciloscopias mensais ou no 2-4-6º mês de tratamento e radiografia de tórax no 2 e 6º mês. Uma baciloscopia positiva no 2º mês indica realização de testes de cultura e sensibilidade antimicrobiana.
diagnóstico da tuberculose em crianças
devido à sua característica paucibacilar, deve ser realizado por meio de critérios epidemiológicos e clínico-radiológicos.
